RINITIS ALERGI

PENDAHULUANRinitis alergi penyakit inflamasi yang banyak ditemui prevalensi : bervariasi, 15 20 %Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC) di Indonesia: 0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%-39,7%(13-14 th) , 10-20% % dewasaPrevalensi terbesar usia 15-30 tahun prevalensi pada usia sekolah dan produktif penurunan kualitas hidup fisik, emosional, gangguan bekerja dan sekolah, gangguan tidur malam hari akibat sumbatan hidung, sakit kepala, lelah, penurunan kewaspadaan dan penampilan Prev. me : f.lingkungan ( alergen,polutan ), perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi

FAKTOR RISIKOGenetik & riwayat keluarga atopiSensitisasi pd masa kehidupan diniPaparan alergen tinggiPerubahan gaya hidup, pe sos.ek ( gaya hidup barat )Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO, gas buang kendaraanFaktor infeksi pd masa neonatus ( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene hypothesis )

RINITIS ALERGIDefinisiKelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore, gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)

PATOFISIOLOGITerdiri dari 2 tahap :Tahap sensitisasiReaksi alergi, terdiri dari 2 fase :Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak kontak alergen sampai 1 jam setelahnyaReaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan berlangsung 24-48 jam

HISTAMIN

mersg reseptor H1 pd saraf vidianus mersg serabut halus C tak bermielin gatal Mersg sel goblet, kelenjar, peningkatan permeabilitas kapiler hipersekresi ( rinore ) vasodilatasi hidung tersumbat ( RAFC ) Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2, LTC4, LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin Gene Related Factor

bersin

KLASIFIKASIDahulu, menurut sifat berlangsungnya :Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever)Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)Saat ini menurut WHO-ARIABerdasarkan terdapatnya gejala :Rinitis alergi intermitenGejala terdapat < 4 hari/minggu atau < 4 mingguRinitis alergi persistenGejala terdapat > 4 hari/minggu dan > 4 minggu

Berdasarkan tingkat ringan beratnya penyakit:Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari :gangguan tidurgangguan aktifitas sehari-hari/malas/olahragagangguan pekerjaan atau sekolahGejala dirasakan menggangguSedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal di atas

DIAGNOSISAnamnesis Gejala rinitis alergi :bersin-bersin (> 5 kali/serangan)rinore (ingus bening encer)hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti)gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telingamata gatal, berair atau kemerahanhiposmia/anosmiasekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk kronikadakah variasi diurnal frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit (intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala, pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan tidurGejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan

Gejala RAKeluhan terberat pada pagi hari

Faktor penyebab keluhan terberat pd pagi hariPengaruh circadian rhythms1Peningkatan pajanan thd alergen indoor dan outdoor Konsentrasi Pollen tinggi pd pagihari2Konsentrasi Histamin dan mediator inflamasi Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. At: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm

ANAMNESISCari kemungkinan alergen penyebabKeterangan mengenai tempat tinggal, lingkungan sekolah & pekerjaan serta kesenangan / hobi penderita Riwayat pengobatan ( respon perbaikan & efek samping ), kepatuhanRiwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan

PEMERIKSAAN FISIKAnak-anak : Allergic shiner, Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies, Geographic tongue ( alergi makanan ), Cobble stone appearance, Penebalan lateral pharyngeal bands ( PND ) Rinoskopi anterior Mukosa edema, basah, pucat-kebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening dan encer konka inferior hipertrofiNasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anteriorTanda dermatitis atopiCari kemungkinan komplikasi : sinusitis, polip, otitis media efusi

PEMERIKSAAN PENUNJANGIn vivo :Tes kulit : Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi testIntradermalSET (skin end point titration) In vitro : IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostikIgE spesifikSitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPBDPL : eosinofil meTes Provokasi : tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin, penelitianRadiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) : Tidak untuk diagnosis rinitis alergiIndikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif

PRICK TEST

Banyak dipakai sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat, cukup amanTes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset Membuktikan telah terjadi fase sensitisasiTes (+) ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast IgE pada epikutan

PENATALAKSANAANTujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan kualitas hidup, m(-) ES obat, edukasi, mengubah jalannya peny / terapi kausalCARA :Penghindaran allergen (avoidance) dan eliminasiEdukasi Medikamentosa/farmakoterapiImunoterapiPembedahan (jika perlu) untuk mengatasi hipertrofi konka, komplikasi rinosinusitis dan polip hidung

ALLERGEN AVOIDANCE & ELIMINASITerapi ideal : hindari kontak dengan alergen dan eliminasi edukasiPencegahan primer mencegah tahap sensitisasiPencegahan sekunder mencegah gejala timbul, dgn cara menghindari alergen dan terapi medikamentosa (Studi ETAC )Pencegahan tersier mencegah komplikasi atau berlanjutnya penyakit

TERAPI MEDIKAMENTOSAObat teratur, tdk saat dibutuhkan, mengontrol inflamasi ( MPI/Minimal Persistant Inflammation ), me(-) komplikasiPemberian : individual berdsrkan klasifikasi rinitis alergi (intermiten, persisten, ringan, sdg/berat )

TERAPI MEDIKAMENTOSAAntihistamin Antagonis yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 Mengurangi gejala bersin, rinore, gatalAntihistamin ideal :Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-)Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping SSP (-)Efek ke jantung (-) Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lamaTidak ada efek takifilaksis

TERAPI MEDIKAMENTOSAAH generasi I (klasik) :Lipofilik menembus SDO efek pada SSP sedasi, lemah, dizzines, ganguan kognitif dan penampilan Efek antikolinergik mulut kering, konstipasi hambatan miksi, glaukomaDifenhidramin, klorfeniramin maleat (CTM), hidroksisin, klemastin, prometasin dan siproheptadin

TERAPI MEDIKAMENTOSAAH generasi II (non-sedatif)Lipofobikefek SSP minimal, efek antikolinergik(-)Kelompok I : terfenadin, astemisol kardiotoksik, ditarik dari peredaranKelompok II : loratadin, setirisin, fexofenadin,desloratadin,levosetirizinAH topikal : Azelastin, levocabastinUntuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada hidung dan mata

TERAPI MEDIKAMENTOSAKombinasi Antihistamin-DekongestanBanyak digunakanLoratadin/feksofenadin/setirisin + pseudoefedrin 120 mgIpratropium BromidaTopikal, antikolinergik Efektif mengatasi rinore yang refrakter terhadap kortikosteroid topikal/antihistaminES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan

TERAPI MEDIKAMENTOSAKortikosteroidKortikosteroid topikalPilihan pertama untuk rinitis alergi persisten sedang-berat efek antiinflamasi jangka panjangMula kerja lambat (12 jam), efek maksimum beberapa hari sampai mingguBudesonide, beklometason, fluticason,mometason furoat, triamcinolon acetonideDosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hrKortikosteroid oralJangan gunakan sebagai pengobatan lini ITerapi jangka pendek (3 5 hr). Dosis tinggi, tapp offPada rinitis alergi berat yang refrakter

Efek kortikosteroid topikal :Mengikat reseptor glukokortikoid di sitoplasmaMenghambat transkripsi genetikEfek antiinflamasi :Menghambat uptake & pbtk sel APCMe (-) jumlah eosinofil & mediator kimianyaMe (-) influks sel inflamasi pd mukosaMe (-) pengel pro-inflam.mediator kimia & hiperesponsif mukosaMenghambat sintesis & pengel.mediator kimia : histamin, sitokin,leukotrien, kemokin

TERAPI LAINNYAImunoterapi: Respon (-) terhadap terapi medikamentosaPenghindaran alergen tidak dapat dilakukanTerdapat efek samping dari pemakaian obat sublingual, suntikan Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi berat dan kauterisasi sudah tidak menolong, sinusitis & polip nasi

CysLT reseptor antagonis (zafirlukast)Leukotrien reseptor antagonis ( montelukast)5-LO inhibitor (Zileuton) : asma, rinitis alergi Kombinasi AH + antileukotrien : RAAnti IgE ( recombinant humanized monoclonal antibody , Omalizumab ) : subkutan 3- 4 mggFosfodiesterase inhibitor : mhbt degradasi sAMP Vaksinasi dg peptidaT regulatorCuci hidung dg lar.NaCl fisiologis atau air laut isotonik

ARIA At-A-GlancePocket Reference 2007

**Specific mechanisms underlying the Chronobiology of AR are speculative.