Rheumatoid arthritises betegek rehabilitációja a biológiai terápia korában

Tamási LászlóBAZ.Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház

Szent Ferenc Kórháza Miskolc

ORFMMT XXXII.KongresszusaMiskolc, 2013.aug.

A Rheumatoid arthritis jellemzői

� A leggyakoribb rokkantsághoz vezető mozgásszervi betegség

� A betegek élettartamát 7-10 évvel megrövidíti

� Súlyossága megegyezik a három coronariát érintő szívbetegséggel,a szervi manifesztációval társuló diabetessel és a IV.st. Hodgkin kórral

� A lefolyása alatt számos társbetegséggel kell számolni (pl.osteoprosis,anaemia,tumor, secunder arthrosis)

� Az akcelerált atherosclerosis a legsúlyosabb társbetegség , mely napjainkban a leggyakoribb halálok

Betegségaktivitás és betegség kimenetel

Gyulladás x intenzitás x idő= ízületi destrukció

Ízületi destrukció = funkciókárosodás

Funkciókárosodás Rokkantság

A RA kezelésének megváltozott szemlélete

� A kezelés a lehető legkoraibb időpontban

(window of opportunity )

� Agressziv kezelés

� Szoros beteg(ség) ellenőrzés

� A kezelés ineffektivitása esetén azonnal terápia váltás

+

� Hatékony szerek állnak rendelkezésre

� CÉL a teljes remisszió

A rheumatid arthritises beteg rehabilitációjának sajátosságai

.

idő

A betegség kezdeteegészséges, vagymás betegségben is szenvedő betegben

Gyógyszeres kezelések

Rehabilitációsprogram

egészségi állapot

A betegségaktivitás objektív meghatározása

DAS 28 = 0,56 x √TJC +0,28 x √SJC +0,7 x In(ESR) + 0,014 x VAS

Ahol:

TJC - nyomásérzékeny ízületek száma ( 28 ízület mérése alapján)SJC – duzzadt ízületek száma ( 28 ízület mérése alapján )ESR ( vvt. süllyedés mm/h-ban)VAS – a beteg értékelése betegsége állapotáról

Bár a képlet bonyolult, ma már kézi kalkulátorok állnak rendelkezésre

Van Gestel AM et al. Arthritis Rheum 1998.41(10)1845-1850Van Gestel AM et al:Arthritis Rheum 1996;39(1) 34-40

AAAA betegség aktivitásának mérése( ACR kritériumok)

� A mérés alapjául szolgáló paraméterek:

– Nyomásérzékeny ízületek száma– Duzzadt ízületek száma

+ az alábbi ötből három megléte- Ízületi fájdalom csökken- Általános állapot a beteg szerint javul- Általános állapot az orvos szerint javul- A funkcionális állapot javul- A vörösvértest süllyedés vagy a CRP szint csökken

� A fenti paraméterek kiindulási értékhez mért csökkenésének mértéke szerint

ACR 20 válasz: a kiindulási értékhez képest 20 %-os csökkenésACR 50 válasz : 50 %-os csökkenésACR 70 válasz: 70 %-os csökkenés

Felson DT et al: Arthritis Rheum 1995;38(6) :727-735

A kimeneti eredmények mérése

� Radiológiai progresszió ( Sharp score)� Health Assesment Questionare (HAQ)� SF-36 életminőség teszt� Rheumatoid Arthriis Quality of Life( RAQoL) � Barthel index, FIM

Emellett!!� A beteg szempontjábol fontos mutatók

-fáradékonyság- gyengeség- szorongás, depresszió - aggodalom a jövőtől - norm.életvitelhez való visszatérés kérdése

Heller J.E,Sadck, N.A: Current Opinon Rheumatol 19,101, 2007Rupp I et al J Rheumatol33,228,2006

A RA kezelési sajátosságai

• A korai diagnosztika és korai DMARD terápia alapvető fontosság

� A korai diagnosztika és korai DMARD terápia alapvető fontosságú a kimenetben

� A betegség diagnosztizálása idején és a terápia megválasztásakor már bizonyos prognózist is fel kell állítani

� A beteget élete végéig kezelni, gondozni kell

� Nem csupán az ízületi betegégre, hanem a társbetegségekre is figyelni kell

� Alapvetően megváltozott a terápia várható eredményessége a biológiai terápia alkalmazása óta

A kezelési stratégiák – irányelvek alapján

�EULAR recomendations forthe management of early arthritis:Ann Rheum Dis 2007 66: 34-45

�Treating rheumatoid arthritis to target:the patient versionof the international recommendations. de Wit MPT, Smolen JS, Gossec L, van der Heijde DMFM. Ann Rheum Dis 2011;70:891-895.

�EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Smolen JS,Landewé R,Breedveld FC.Ann Rheum Dis 2010; 69 : 964-975.

�Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biologicaldisease modifying antirheumatic drugs:a systemic literature review informingthe EULAR recommendationsfor the management of RA

JI Nahm et al.: Arthritis Rheum 2010:69, ,6 976

�EULAR evidence-based recommendations on the management of systemicglucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Hoes JN,JacobsJWG,BoersM, et alAnn Rheum Dis 2007;66:1560-1567

�A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazásaReumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium Magyar reumatológia, 2009,50, 68-93.

A biológiai terápia célpontjaiA biológiai terápia célpontjaiA biológiai terápia célpontjaiA biológiai terápia célpontjai

APC

T sejt

LFA-3

MHC II

CD8

ICAM-1

CD2

CD28

CD4

T sejt receptorCD3

LFA-1

B sejtCD20 CD27

B sejt

Antigén prezentáció

Cytokinek

Tolerancia

Angiogenesis

Adhezió

Apoptosis

Metalloproteináz

Őssejt terápia

Génterápia

Intracellularis jelátvitel

T sejt

Biológiai terápia a gyulladásos ízületi betegségekben

� TNF –alfa gátlás

/ remicade, etanercept,adalimumab, golumimab, certolizumab/

� IL-6 gátlás

/ tocilizumab /

� B-sejt ellenes antitest

/ rituximab /

� Costimulálcio gátlás

/ abatacept /

+ új készítmények vizsgálat alatt ( JAK-kináz gátlók)

Biosimiler szerek

A rehabilitáció célja

• jó életminőség

• független élet

• esélyegyenlőség

Team munka

� Beteg� Háziorvos� Szakorvos ( reumatologus,rehabilitációs és más szakmák

szakorvosai is)� Ortopédsebész� Gyógytornász, fizioterápeuta,masszőr� Nővér, asszisztens� Ergoterapeuta� Szociális segítő� Diétás nővér� Psychoterapeuta� Család

Állapothoz szabott kezelés

� AKUT SHUB

� a gyógyszeres terápia elsődleges melynek kiegészítőjeként:

� nyugalomba helyezés

� korrekcios pihentető sín

� kryotherápia

� soft laser th.

� KRÓNIKUS szak

� torna,izületvédelem

� gyógyszeres iontoforesis

� rekeszes galvánáram

� víz alatti ultrahang(0,7-1 W/cm)

� soft laser th.

� Balneoth.:csak remisszióban-fokozatosság elve )

� ergoterápia-horgas fogást elősegítő használati eszközök

A systemic review of the effectiveness of adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoidarthritis in adults and ab economic evaluation of their cost-

effectivenessChen YF et al.: Health Technol Asses 2006 nov.1

29 RCT meta-analízise

Numbers Needed to Treat ACR 20 adalimumab 3,6

etanercept 2,1

infliximab 3,2

ACR50 adalimumab 4,2

etanercept 3,1

infliximab 5,0

ACR 70 adalimumab 7,7

etanercept 7,7

infliximab 11,1

Valamennyi szer sig. hatásosabb volt a a Mtx monoterápiánál,

különösen Mtx naiv betegekben

Efficient management of rheumatoid arthritis significantlyreduces long-term funkcional disabilityTanaka et al:Ann Rheum Dis 2008 :67:1153

� 2275 RA-s beteget vontak be a vizsgálatba Mérték a betegség aktivitást és a funkcionális állapotot 6 havontaÁtl. betegség tartam: 9,5 év

Ind. DAS28: 4,0 átl. J-HAQ score :0,79sig. korr. Avg DAS28 és a végső J- HAQ p<0,001DAS 28 < 2,6 sign.kedvezőbb funkcionális kapacitiás

� Long- term course and outcome of functional capacity in RADrossaers-Bakker KW . Et al: Arthritis Rheum 1999, 42,9, 1854

A DAS score sign. korrelált a HAQ indexxelA Sharp score a betegség kezdetén gyengén korrelált a HAQ scorral,azonban egy év múlva sig. korrelatiot észleltekA betegség aktivitás a legfontosabb jelzője a funkcióképességnek

Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate inearly, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magneticresonance imaging evidence of synovitis and damage , with

sustained benefit after infliximab withdrawalQuinn et al. Arthritis Rheum 2005:52:27

2 éves RCT vizsgálatba 20 korai RA-es rossz prognózisú beteget vontak be ( bet.tart:< 6 hónap)

Mtx vs. Mtx+Infliximab egy év után vizsgálták

sign. jobb MRI score értékek ( nincs új erosio)az ACR 50 %-ot elérők aránya 78 % (40 %)

ACR 70 % 67 % (30 % )sign.jobb funkcionális eredmény (p<0.05 )

Egy évvel a th.befejezése után a betegek 70 %-ában megmaradt az eredmény (átl.DAS28: 2,05 )

Megmaradt a HAQ és RAQoL sig. különbsége is (p<0,05)

Combined step-by step rehabilitation of the patients presentingwith early-onset rheumatid arthritis

Orlova : Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2013 Jan-Feb;(1):44-50.

�34 beteget kezeltek 6 hónapon át gyógyszeres th + rehab-program vs.26 beteg gyógyszeres th.45 perc nagyízületi torna gyógytornásszal45 perc foglalkozásterápia10 x 15 perc kryoterápia, - 60 C (csukló,térd, boka)90 perc oktatási program Eredmények : Ízületi fájd. :70 %

DAS28: 31,9 %HAQ 75,8 %RAPID3 60,1 % Kéz szorító erő:44,9 %Quadriceps izomereje:88,7 %A boka flexios ereje 70,2 %

�Effectiveness of rehabilitative programme inimroving fatigue and functionin RA patients treated withbiologicDi Guiola et al.:Clin ExpRheumatol. 2013 Mar-Apr;31(2):285-8

Functionális és laboratoriumi eredmények sign. javultak 38 komplex kezelésben részesült betegben ( DAS,TJC,SJC,Global status, HAQ )

Decrease in orthopaedic operations, including total jointreplacements in patients with RA between 2001 and 2007:

data fromJapanese outpatients in a single institute-based largeobservational cohort (IORRA)

Momohara et al.: Ann Rheum Dis 2010 69 1, 312

Befolyásolja a biológiai terápia a munkaképességet ?

Effect of the early use of the anti-tumor necrosis factorAdalimumab on the prevention of job loss in patients with early

rheumatoid arthritisBejarano et al. Arthritis Rheum 2008:59:1467

• RCT Mtx + adalimumab vs Mtx 56 hét

Mtx + Ada - munkaképtelenség 75-ből 14 beteg

Mtx 73-ból 29 beteg (p=0,005 )

Mtx Mtx+ Ada

ACR 20 % 54,8 71,6 %

ACR 50 % 45,2 56,0 %

ACR70 % 37,7 50,7 %

DAS28 < 2,6 36,1 48 %

HAQ vált - 0,4 - 0.7

RAQoL vált - 4,7 -7,6

Munkaképtelenség sign.magasabb volt a Mtx csoportban (p=0,092)

(Az ACR válaszkészség hasonló volt mint a PREMIER és ASPIRE studyban)

Patients with rheumatoid arthritis treated with tumor necrosis factorantagonists increase their participation in the workforce: potencial forsignificant long-term indirekt cost gains (data from population –based

registry)Augustsson J et al: Ann Rheum Dis. 2010:69:126-131

� 594 RA-es beteget 5 éven át követtek a svéd STURE adatbázis alapján

infliximab 52,9 %, etanercept 34,5 %, adalimumab 12,6 % kezelés

Kiinduláskor az átl. munkaidő 20 munkaóra / hét

6 hónap múlva átl, + 2,4(1,3-3,5) munkaóra /hét növekedés

1 év múlva +4(2,4-5,6) munkaóra (/hét

2. évben + 6,3(3,6-8,9) munkaóra/hét

5.évben +6,6 óra (3,3-10) munkaóra/hét

• Az indirekt költség 40 %-kal csökkent

� The effect of biological agent on work participation in RA patientsWeMM et al, Arthritis Rheum 2012, 71 161

19 RCT 11 259 biologikummal kezelt beteg adatai

A vizsgálatok 50%-ában javult a foglalkoztatottság szemben a DMARD-dal

( ellentétes adatok , betegcsoportok heterogenitása)

Melyek a munkaképesség vesztés prediktorai ?

Svéd adatbázisból 3029 RA-es 1 éves betegségtartamú beteget választottak ki

Vizsgálták a 3 év alatt bekövetkező munkaképesség vesztést71 % maradt tejes munkaidőben foglalkoztatott36 % részlegesen munkaképtelen18 % teljes mértékben

• Prediktorok: magas kezdeti HAQmagas DAS 28magasabb életkor alacsony képzettség,

(WE, CRP, duzzadt ízületi szám nem !)

Predictors of work disability during the first 3 years after diagnosis in a national rheumatoid arthritisinception cohort Olofsson et al.: Ann Rheum Dis 2013. mar 21Prognostic model for functional outcome in early rheumatoid arthritis Bansback et al.:

Sikeres rehabilitáció elmaradhatatlan feltétele a beteg hozzáállása.

Igen fontos, hogy a beteg ember is motivált legyen saját funkcióinak javításában.

A terápiás - rehabilitációs algoritmus

Dg

Korai

Biológiai Th

Korai synovectomia Ortopédiai műtétek

Felvilágosítás Állapotfelmérés

Rendszeres ellenőrzés gondozás

Életmódtanácsok Ízületvédelem Társbetegségek kezeléseOtthonápolás Kórházi

BetegKlub Ambuláns

Loká

lis in

j

Köszönöm a figyelmet