REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Introducción Sistema Respiratorio

Pulmón.

Bomba respiratoria.

Centros respiratorios.

Vías de conducción.

Estructuras óseas del tx.

Músculos respiratorios

Falla Respiratoria

Falla Pulmonar:

Falla intercambiador -> Hipoxemia.

Falla ventilatoria -> Hipercapnea.Depresión central.Fatiga.Defecto mecánico

Enfermedades Respiratorias Crónicas

Grupo de enfermedades de variada etiología, con síntomas respiratorios permanentes, que acompañan al niño por toda una vida o por un largo periodo de esta.

Todas motivan alta frecuencia de controles y tratamientos prolongados, que muchas veces son de alto costo.

Enfermedades Respiratorias Crónicas

OMS

La actividad física regular es el mayor componente en la PREVENCION del incremento global de Enfermedades Crónicas (Enfermedades Respiratorias Crónicas, Cardiovasculares, Diabetes y algunos tipos de cáncer como el rectal y el de mamas).

Al menos el 60% de la población global no alcanza a realizar la recomendación mínima de 20-30’ de ejercicio moderado 3-5/semana.

La inactividad física aumenta los costos médico. EEUU estima un gasto de U$75 billones/año).

Historia

Inicio finales del siglo XX en pacientes tuberculosos.

Amplio desarrollo científico en los últimos 30 años.

Los cuestionarios de calidad de vida han permitido demostrar la validez de la rehabilitación respiratoria.

RHB Respiratoria - Definición

Prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad.

ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.     

Objetivos

Reduccion de los síntomas.

Disminuir reagudizaciones del cuadro base.

Mejorar la calidad de vida.

Aumentar la capacidad funcional.

Aumento de la participación en actividades fisicas y sociales.

Reducir costos y utilización de recursos.

Indicaciones

Pacientes con deficiencia respiratoria cronica que a pesar del tratamiento medico optimo padecen de: Disnea. Capacidad de ejercicio reducida. Restricción en actividades habituales.

Se necesita un paciente altamente motivado.

No existe criterio especifico de función pulmonar.

Criterios de inclusión

Paciente con enfermedad respiratoria crónica y sintomático (fundamentalmente con disnea, aun despues de tratamiento medico).

Capacidad de ejercicio reducida.

Se debe encontrar en un periodo de estabilidad clinica.

Con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión

Criterios de inclusión

Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa, por ejemplo, neoplasias, enfermedad cardíaca severa o enfermedades osteomusculares.

Pacientes sintomaticos aun después de un tratamiento medico optimo

Hospitalizaciones frecuentes

Disminución en su calidad de vida.

Manejo integral

Equipo multidisciplinario. Médico. Asistente Social. Kinesiólogo. Enfermera. Terapeuta Ocupacional. Psicólogo. Nutricionista.

Evaluación

Evaluación Clínica:

Examen Físico Toráxico.

Exámenes de laboratorio.

Imagenología

Evaluación especifica

Exámenes de función pulmonar: Flujometria. Espirometría; curva

flujo-volumen. Test de provocación

bronquial con metacolina.

Test de provocación bronquial al ejercicio.

Estudio de resistencia de la vía aérea.

Evaluación especifica

Evaluación de la tolerancia al ejercicio: Test de marcha de 6

minutos. Test de carga

incremental. Test de carga

constante. Disnea. Calidad de vida

Evaluaciones de la Fuerza Muscular Inspiratoria

Métodos Invasivos:

Presión transdiafragmatica (Pdi)

Electromiografía (EMG).

Métodos No Invasivos:

Presión Inspiratoria Máxima (PiMax).

Pimometro

PIM – Maniobra de Muller

Presión generada en la boca durante un esfuerzo inspiratorio máximo con la vía aérea ocluida o semiocluída, a partir de la capacidad residual funcional o el volumen residual.

Evaluación Muscular Inspiratoria

Indicaciones:

Espirometría con CVF disminuida

Disminución de la Capacidad para realizar ejercicios.

Malformaciones de la Caja Torácica.

Evaluación Pre-operatoria.

Weaning de la Ventilación Mecánica

Evaluación Muscular Inspiratoria

Indicaciones: Hipoventilación

Administración prolongada de

Esteroides sistémicos

Evaluación de Intervenciones:

Farmacoterapia

Entrenamiento

Descanso de músculos respiratorios

Técnica de PiMax

Posición del paciente

Uso de pinza nasal

Labios del paciente firmemente adosados a pieza bucal

2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta a CRF o VR

Técnica de PiMax

Bloquear con un dedo rama inspiratoria de la válvula.

Desde CRF o VR solicitar una inspiración rápida y profunda que sea mantenida a lo menos un 1 seg.

Permitir un 1 minuto de descanso.

Obtener un mínimo de dos esfuerzos aceptables. (No más de 5% entre ellos).

Imprescindible máximo aliento del operador.

Valores de referencia

Black L, Hyatt R; AM REV RESPIR DIS Vol 99. 1969

¿por qué la fuerza no es el mejor predictor de deterioro?

Los Músculos Respiratorios (diafragma) funcionan continuamente.

La Fuerza evalúa características de inmediatez.

La Resistencia / Fatiga evalúan características de largo término.

Disfunción Muscular Inspiratoria

Debilidad (Weakness): Perdida de la capacidad de un músculo

para generar la máxima presión que por naturaleza le corresponde. (< 60 cmH2O)

Fatiga: Incapacidad de los músculos

inspiratorios para continuar desarrollando presiones adecuadas y mantener una ventilación alveolar normal

(< 20 cmH2O).

Evaluación de la resistencia

Pruebas inespecíficas: Capacidad ventilatoria máxima sostenida.

Pruebas especificas: Tiempo limite antes de la fatiga.

Test de incremento de carga cada 2 minutos.

Válvula de Martin

Principios del entrenamiento muscular

Sobrecarga progresiva.

Especificidad

Reversibilidad

CONSIDERAR CAPACIDAD FISICA INICIAL

Determinantes respuestas entrenamiento

Capacidad inicial del Paciente

Modalidad de Entrenamiento

Intensidad, frecuencia y duración de las sesiones

Duración total del Programa

Nivel de Supervisión Cumplimiento

Factores Sobrecarga Progresiva

Intensidad: Fuerza: 70 – 90% de carga máxima. Intensidad: 60 – 65% de carga máxima. PIM: 30% PiMax.

Reposo: 2 a 3 minutos entre cada serie. Recuperación tisular adecuada 2 a 3 días.

Factores sobrecarga progresiva

Volumen de entrenamiento: Trabajo mecánico total realizado durante un

ejercicio o una sesión de entrenamiento Multiplica el número total de series, repeticiones y la

carga aplicada Ej: Pimax-> 60cmH2O; FR 12/min -> 3 series de

3’c/u con 20cmH2O 12 x 3’ = 36 x 3 (series) = 108 x 20cmH2O = 2160

cmH2O.

Frecuencia: 2 a 3 sesiones por semana.

Duración del programa: 10 a 12 semanas.

Entrenamiento Físico

Tipo : Entrenamiento Aeróbico de extremidades inferiores

Recomendación: El entrenamiento de extremidades inferiores mejora la tolerancia al ejercicio y está recomendado como parte de los programas de rehabilitación en pacientes EPOC

Grado de Evidencia: A

Pulmonary Rehabilitacion Joint ACCP/AACVPR Evidence – Based guidelines Chest 1997 ; 112 1363-96

Intensidad del entrenamiento El entrenamiento físico de baja intensidad no

genera incremento en las enzimas musculares.

Se creía falsamente que los pacientes con EPOC no eran capaces de sostener niveles de ejercicio requeridos para lograr efectos con el entrenamiento.

La carga critica sostenible en pacientes con EPOC se encuentra aproximadamente en el 80% de la capacidad máxima.

Entrenamiento con válvula umbral

Determinar Pimax Carga: Generalmente

30% Pimax 2-4 series de 2- 5 min.

con 2 min. descanso entre c/u

2-5/semana Al menos ocho semanas Control

semanal/quincenal

Resultados Aumentan la tolerancia al ejercicio Disminuyen las hospitalizaciones Mejoran resultados en cuestionarios de

calidad de vida. Mejoría en la fuerza y resistencia de los

músculos respiratorios. Disminución de la disnea. Retarda comienzo de la fatiga. Mejoría en el proceso de weaning. Lacasse et al. LANCET; 1996:348

GRACIAS