rezumat busuioc sergiu

Upload: razvan-mocanu

Post on 13-Oct-2015

80 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • UNIVERSITATEA DE M EDICIN I FARM ACIE GR. T . POPA IA I

    F A C U L T A T E A D E M E D I C I N G E N E R A L

    DIAGNOSTIC I TRATAMENT N CHISTUL HIDATIC HEPATIC

    REZUMAT

    COORDONATOR PROF. DR. CRISTIAN DRAGOMIR

    DOCTORAND DR. SERGIU BUSUIOC

    IA I 2011

  • Obiectiv

    Chistul hidatic hepatic este o parazitoz produs prin dezvoltarea tumoral chistica n organism a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus. Dei este o afeciune cunoscut i studiat de muli ani, ca o boal beign, totui prin evoluia destul de complex are o gravitate deosebit deoarece chistul hidatic are o influen nefavorabil asupra ntregului organism prin aciunea toxico-alergica. Chistul hidatic hepatic, o boala deosebit de polimorf, rmne n continuare la fel de grava, datorit frecvenei complicaiilor.

    Am analizat, n lucrarea de fa, 254 pacieni, operai ntre anii 2004 i 2010 n clinicile de Chirurgie ale Spitalului de Urgen Sf. Ioan i Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Sf. Spiridon din Iai.

    Obiectivul principal al acestei lucrri este de a analiza i a stabili un algoritm modern de diagnostic i terapeutic al chistului hidatic hepatic, care sa permita chirurgului alegerea celor mai adecvate ci de abord i gesturi chirurgicale, cu cele mai mici riscuri pentru pacient i cu o evoluie favorabila rapida.

    Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este nsa departe de a fi bine codificat i continu sa fie subiectul a numeroase contradicii medicale. Astfel numeroasele metode terapeutice chirurgicale cunoscute pna n prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de literatura de specialitate, fiind dificil de apreciat valoarea unui procedeu operator care se dovedete a fi eficient n anumite statistici dar care genereaza complicaii i reintervenii n altele. Aceste divergene apar n principal din polimorfismul structural i evolutiv pe care l dezvolt chistul hepatic hidatic.

    A. PARTEA GENERAL

    1. INTRODUCERE

    Echinococoza la oameni este o zoonoz cauzat de forma larvar (metacestode) a viermilor lai din genul echinococus, ce se gsesc n intestinul subire al unor carnivore. La oameni, infecia este cauzat de ingestia oulelor de parazit de la animalele infectate.

    Dintre numeroasele boli determinate la om de parazii, hidatidoza (boala hidatic, echinococoza sau chistul hidatic) face cu precdere parte din acelea care au cele mai severe i variate implicaii att n patologie ct i printre problemele de sntate public.

  • Dup cum se tie, Romnia este o zon endemic a acestei boli. n ultimii ani s-a observat o cretere a incidentei, ceea ce dovedete c respectarea normelor de igien sanitar nu este riguroas, precum i creterea alarmant a numrului de cini vagabonzi. Pe lng o proporie de letalitate nc crescut (2 %) boala impune o asisten medical laborioas, costisitoare i mai ales de lung durat. Internrile repetate se nsoesc de concedii medicale prelungite i destul de frecvent sunt minate de incapacitate temporar sau definitiv de munc. Nu trebuie apoi neglijat faptul c boala lovete i n copii i determin n regiunile endemice cazuri de infantilism hidatic.

    2. BOALA HIDATICA: ETIOPATOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE

    2.1 ETIOPATOGENIE

    Agentul etiologic al bolii, Taenia echinococcus, este un parazit mic, de 3-5 mm, care din punct de vedere sistematic aparine genului Echinococcus, care este ncadrat n clasa Cestoda, subclasa Cestoidea, supraordinul Eucestode, ordinul Ciclofilide, familia Taeniidae, genul Echinococcus (Rudolphi, 1801). Acest gen cuprinde patru specii diferite:

    1. Echinococcus granulosus (Batsch, 1786);

    2. Echinococcus multilocularis (Leuckart, 1863);

    3. Echinococcus oligarthus (Diesing, 1863);

    4. Echinococcus vogeli (Rausch, 1972).

    Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce mbolnviri la om, dar dou dintre ele se disting prin importana deosebit pe care o au n patologie: E. granulosus, care determin hidatidoza chistic sau unilocular, i E. multilocularis, responsabil de hidatidoza alveolar sau multilocular.

    Sub forma s adult, parazitul Echinococcus granulosus triete n intestinul subire al unor animale carnivore, care den rolul de gazde definitive i din care fac parte n primul rnd cinele, apoi pisica, lupul, acalul i vulpea.

    2.2 EPIDEMIOLOGIE

  • E granulosus are o distribuie global, cu o prevalen maxim n Eurasia (n special bazinul Mediteranean - afectnd ri ca: Grecia, Italia, Spania, Romnia, Federaia Rus i rile limitrofe, i China), n nordul i estul Africii, Australia i America de Sud.

    n Romnia, incidena maxim este n Dobrogea Ardeal i regiunile muntoase, cu o medie naional de 5,6/100000 de locuitori.

    3. ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI

    Ficatul, fiind considerat o gland anex a tubului digestiv, a fost mprit n lobi i lobuli, ns necesitile chirurgiei hepatice au impus reconsiderarea organizrii clasice a ficatului, aceasta efectundu-se n dou moduri: orizontal i vertical.

    Anatomia segmentara (funcionala) a ficatului este definita prin distributia i relaiile ntre cele trei vene hepatice i cei patru pediculi glissonieni care se intrepatrund alternativ.

    Segmentarea orizontal este condiionat de distribuia triadei portale. Ficatul este mparit n 2 jumti asimetrice: dreapt i stng.

    Ficatul prezint opt portiuni independente numite segmente. Fiecare din cele 4 sectoare este mprit n cte 2 segmente: - sectorul paramedian stng: lobul stng clasic al ficatului, alctuit din 2 segmente: segmentul III (anterior) i segmentul II (posterior); - sectorul paramedian stng: cuprinde lobul ptrat i lobul caudal al lui Spiegel; prezint 2 segmente: anterior IV i posterior I; - sectorul paramedian drept i superior poriunea cuprins ntre scizura principal i cea dreapt; este divizat n dou segmente: segmentul V (anterior) i segmentul VIII (posterior); - sectorul lateral drept i inferior: cuprinde 2 segmente: VI (anterior) i VII (posterior).

    4. DIAGNOSTICUL CLINIC

    Manifestrile clinice ale chistului hidatic necomplict sunt, n general, minime, de aceea diagnosticul precoce al afeciunii este aproape imposibil, el devenind simptomatic numai pe msura apariiei complicaiilor care intervn n apariia sa. n acest context se disting doua faze clinice:

  • Faza asimptomatic sau cu simptomatologie nespecifica manifesta prin o eventual

    Faza pretumoral, prezentnd semne ale lui Dieulafoy, n care diagnosticul clinic poate fi sugerat de un sindrom alergic minor, intermitent, asociat cu semne de suferin biliar de tip diskinetic (dispepsie nespecific, greuri, vrsturi biliare, diaree) prezent dup unele statistici n 80 % din cazuri.

    Faza tumoral (perioada de stare) care intervine dup o evoluie ndelungat a bolii, devine evident rareori nainte de 2-3 ani (dup 6 luni diametrul chistului este de 2 cm). n general tumoarea devine evideniabil dup 10-15 ani de dezvoltare.

    5. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

    Diagnosticul hidatidozei, n mod analog cu al altor boli parazitare, comport n general dou mari etape obligatorii care cuprind:

    1) o etap de orientare, creia trebuie s i adugm i examenele paraclinice

    2) o etap biologic n care trebuie s separm:

    examene nespecifice de orientare;

    examene de probabilitate;

    examene de certitudine.

    Aceste dou mari etape nu pot fi separate n diagnosticul hiadatidozei, cci este imposibil s stabilim un diagnostic de certitudine fr a avea informaii clinice, epidemiologice, paraclinice, completate cu investigaii de laborator.

    6. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

    Mult vreme, diagnosticul de laborator i probele biologice erau socotite singurele metode de investigaie paraclinic. n ultimul timp, metodele de investigaie moderne i-au ctigat un loc binemeritat n panoplia mijloacelor de diagnostic ale chistului hidatic. Cele mai folosite metode sunt:

  • Fig. 1. Chist de dimesiune medie/mare (10,5/7,7 cm)

    6.1 EXAMENUL RADIOGRAFIC

    Examenul radigrafic simplu apare util i concludent n cazul unor semne directe n hidatidele cu contrast natural (plmn, os, muchi, chisturile calcificate, cele cu coninut hidroaeric sau chisturile feei diafragmatice a ficatului). Alteori, imagini de calcificri semilunare sau circulare n aria ficatului traduc fidel prezena chisturilor parial calcificate. Un alt semn important l reprezint ridicarea cupolei diafragmatice, provocat de dezvoltarea chisturilor convexitii hepatice.

    6.2 ECOGRAFIA

    Ecografia reprezint o schimbare major n diagnosticul hidatidozei hepatice. Astzi este folosit curent, fiind o metod simpl, neinvaziv, foarte exact, puin costisitoare i repetitiv. Ea are valoare diagnostic n aproape 89% din cazuri. n prezent ecografia este prima metoda imagistic de diagnostic a chistului hidatic hepatic la un suspect i singura metod de screening a populaiei cu risc de chist hidatic sau recidiv.

    Gharbi (1981) i apoi WHO-IWGE (2001) au mprit imaginile chitilor n 5 grupe ecografice.

    6.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT

    Tomografia computerizat (T.C.) i tomodensitometria sunt metode recente, foarte utile. T.C. are avantajul inspectrii oricrui organ (plmnul nu poate fi explorat ecografic), detectrii chisturilor mici localizate extrahepatic, localizrii precise a chisturilor, i cteodat, diferenierii chisturilor prazitare de cele neparazitare. Msurarea densitii chistului este un instrument adiional n diferenierea chisturilor parazitare de celelalte i n urmrirea postchemoterapie.

  • n caz de chist hidatic hepatic complicat, la T.C. se evideniaz semne caracteristice de ascensiune, de comprimare a cilor biliare, de compresiune pe vena port i vena cav, prezena unui exudat pleuretic. Rezultatele obinute prin T.C. sunt foarte valide (90-95% acuratee). Cu toate acestea, este o metod mai rar folosit, datorit costurilor relativ ridicate i concurenei cu metoda ecografic.

    Dintre celelalte metode de investigare imagistic, RMN-ul d imagini de mare acuratee, permite diferenierea chisturilor vii de cele moarte, dar este costisitoare i nu ofer avantaje majore care s o impun n explorarea imagistic a chistului hidatic hepatic, iar colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (MRCP), este o medod de vrf n diagnosticul icterului mecanic, prezentnd avantaje chiar i fa de ERCP, prin faptul c e neinvaziv, lipsit de complicaii i nu necesit substan de contrast. Aceste metode nu au intrat n practica curent pentru investigarea CHH.

    7. TERAPEUTICA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

    Boala este polimorf prin faptul c medicul ajunge s opereze ntr-un anumit stadiu i este complex prin diversitatea extrem a localizrilor n grosimea parenchimului hepatic sau n diversii lobi. Repercusiunile vasculo-biliare i parenchimatoase ale chistului, rsunetul asupra cilor biliare extrahepatice, asupra marilor vase i asupra organelor vecine difer mult dup topografia i faza evoluiv.

    Cavitatea posthidatic, punct de plecare al tuturor complicaiilor post-operatorii, constituie problema cheie a chirurgiei chistului hidatic hepatic. Tehnica adoptat trebuie s vizeze n primul rnd impiedicarea persistentei ei. Aceasta se produce n urma complicaiilor retenionale secundare refluxului bilio-hematic din interior i ineficienei evacurii lui.

    n scopul tratrii cavitii reziduale au fost elaborate numeroase tehnici chirurgicale, care se pot grupa n dou mari categorii: metode conservatoare, care las pe loc perichistul dup extragerea parazitului i metode radicale, care au ca obiectiv principal nltuarea, mpreun cu parazitul, a esutului fibros creat n ficat de dezvoltarea acestuia. Se consider c indicaie chirurgical au C.H.H. complicate sau nu, dac sunt corticalizate i pacientii au o stare general acceptabil, fiind capabili sa suporte intervenia chirurgical. Chisturile mici sub 4 cm localizate profund n parenchimul hepatic, pot fi tratate medicamentos i monitorizate (operate, aceste chisturi mici pun probleme dificile de identificare i abord, care pot fi ns depite cu ajutorul ecografiei

  • intraoperatorii). Chisturile calcificate, asimptomatice, pot fi inute sub supraveghere, far tratament, mai ales dac examenul CT confirm moartea parazitului.

    n ultimii ani i-au fcut din ce n ce mai mult loc n arsenalul terapeutic abordul celioscopic al CHH metodele minim invazive (PAIR, REvac, radiofrecvena), cu rezultate promitoare, pentru cazuri atent selectate.

    B. PARTEA PERSONAL

    1. DATE GENERALE

    n aceast lucrare am fcut un studiu retrospectiv n care am analizat 254 pacieni, operai ntre anii 2004 i 2010 n clinicile de Chirurgie ale Spitalului de Urgen Sf. Ioan i Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Sf. Spiridon din Iai.

    Au fost inclui n lotul de studiu pacienii aduli (peste 18 ani), care prezentau chist hidatic cu localizare strict hepatica. Cei cu localizari multiple (multiorgan) sau cu localizri extrahepatice nu au fost inclui n lot.

    La aceti pacieni s-au evaluat: vrsta, sexul, motivele internrii, antecedentele personale patologice, datele imagistice, tehnica chirurgical folosit, complicaiile preoperatorii (comunicari bilio-chistice sau ruptur intraperitoneal, morbiditatea, durata spitalizrii, recurena bolii i mortalitatea.

    Fig. 2. Repartiia pacienilor operai n Clinicile Chirurgie I i Urgente n perioada 2004-2007

    URGENE CHIR I 0 10 20 30

    2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

    10 14 16 6 7 11 15 23 21 26 28 21 24 22

    URGENE CHIR I

  • Pentru a nu influena rezultatele studiului am preferat s consider pacienii provenii din cele dou clinici ca un grup comun de studiu, astfel nct rezultate nu vor fi prezentate n functie de clinica unde au fost operati.

    n lotul studiat au fost 137 femei (reprezentnd 54% din cazuri) i un numar de 117 barbai (46% dintre cazuri) din totalul de 254 de pacieni,

    SEX FEMININ MASCULIN TOTAL NUMAR CAZURI 137 117 254

    PROCENT 54% 46% 100% Tabel nr. 1 Distributia grupului de studiu n functie de sexe

    Fig. 3. Repartiia pe grupuri de vrst a lotului de studiu

    Se poate remarca cu uurin din graficul de mai sus c n grupele de vrst 41-50 ani pn la 61-70 ani, distribuia pacienilor este aproape egal, reprezentnd ntre 16.14% i 18.4% din cazuri. Cele mai puine cazuri s-au nregistrat la extremele lotului i anume ntre 18 i 30 ani i n grupa 71-83 ani (35 i respectiv 29 pacieni 31.7% i 11.8%).

    2. DIAGNOSTIC CLINIC Cnd s-au studiat motivele pentru care pacienii s-au prezentat la medic, s-

    a putut remarca c durerea aprut n hipocondrul drept a fost cea mai ntlnit simptomatologie, dei au fost numeroi pacieni care prezentau n acelai timp icter sau sindrom dispeptic.

    0 10 20 30 40 50 60

    18-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-83 ani

    35 57 41 46 46 29

    Repartitia pe grupe de varsta

  • Fig. 4. Repartiia nr de cazuri n funcie de simptomatologia la intenare

    3. INVESTGAII IMAGISTICE I DE LABORATOR

    n studiul de fa s-au efectuat bila biologic complet (hemoleucograma, probe funcionale hepatice i renale, grup sanguin) i control echografic la toi pacienii operai artnd o senzitivitate de 96.3%. CT a fost a doua metoda de investigare imagistic n ordinea frecvenei utilizrii (n = 148, 46%), cu senzitivitate de 96.5%.

    Cholangiografia RMN nu a fost utilizat de rutin, fcndu-se la doar 24 pacieni (9.9%). Indicaiile pentru cholangiografia RMN au fost prezena icterului n timpul examinrii clinice, evaluarea bilirubinei serice i fosfatazei alcaline, i alte ictere obstructive. Acest examinare a demonstrat o senzitivitate de 98%.

    Fig. 5. Representarea grafic a cazurilor cu eozinofilie

    211

    66 120

    58 10 31

    67 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

    Numar de cazuri

    47%

    50% 3%

    Eozino:ilie

    Superior Normal Inferior

  • Testul statistic t Student aplicat variabilei eozinofilie, n funcie de metoda chirurgical folosit (considernd doar metoda clasic i cea laparoscopic), ne indic diferene semniflcative ntre medii dup metoda chirurgical folosit (t=3,909; p=0,043). Cu toate acestea, faptul c nivelul de semnificaie din acest caz (0,043) este foarte apropiat de nivelul de referin (0,05), aceste diferene pot fi i aleatoare, datorate numrului mai mic de bolnavi operai laparoscopic comparativ cu lotul operat prin metoda clasic.

    O alt analiz biologic utilizat la toi pacienii a fost dozarea bilirubinei n preoperator. Aceasta s-a facut la toi pacienii imediat dup internare.

    BILIRUBINA TOTAL NUMAR DE CAZURI PROCENTAJ

    NORMAL 211 93.1%

    PESTE NORMAL 43 16.9%

    TOTAL 254 100%

    Tabel nr. 2. Repartiia gupului de studiu n funcie de valorea bilirubinei

    Dac ncercam s repartizm pe segmente hepatice pacienii n funcie de dimensiunile chitilor, remarcm o distrubuie relativ uniform, fr semnificaie statistic (p=0.734)

    Dimensiune chiti Segment hepatic

    < 6 cm 6 -9 cm > 9 cm I - II 6 26 12 III 3 22 15 IV 5 30 14 V 2 19 17 VI 4 23 0

    VII - VIII 6 29 13

    Tabel nr 3 Distribuia chitilor per segment hepatic

    Remarcm ca n segmental VI s-au gasit cei mai puini chiti de mari dimensiuni, n celelalte segmente, acetia avnd distrubuie aproape egal. Deasemeni n segmental IV au fost decelate cele mai multe cazuri cu chiti de dimensiuni medii.

  • 4.NUMRUL I LOCALIZAREA CHISTILOR N FICAT

    4.1 NUMRUL CHITILOR n ce priveste numrul de chisti per pacient, situatia lotului studiat ne

    arat o predominenta clara a chistilor unici (209 cazuri) fa de 45 cazuri de chisti multipli (18%). Dintre chistii multipli, majoritatea s-au gasit n lobul drept hepatic (25 cazuri), urmati ce lobul stng hepatic (13 cazuri), iar bilateral s-au decelat 7 cazuri.

    Numr cazuri Procentaj Chisti unici 209 82%

    Chisti multipli 45 18% Tabel nr. 4 Repartiia n funcie de multiplicitatea chistilor

    4.2 LOCALIZARE Explorarea imagistic ne ajut s alegem calea de acces optim, prin

    aprecierea poziiei, volumului, structurii interne a chistului, stadiul evolutiv i prezena eventual a complicaiilor. Aceleai explorari ne pot indica de asemeni i natura acestor complicaii, facnd totodata parte din arsenalul trapeutic mpotriva bolii hidatice.

    Fig. 6. Repartiia cazurilor n functie de segmentele ficatului

    0 20 40 60 80 100

    120 140 160

    I-II III IV V VI VII-VIII 44 40 49 38 27

    148 Numr de pacieni/segment hepatic

  • 5. TIPURI DE ABORD CHIRURGICAL

    n ceea ce privete tehnica chirurgical folosit, n 215 dintre cazuri abordul a fost clasic prin laparotomie, celioscopia a fost folosit n cura a 26 pacieni cu CHH, nregistrndu-se deasemeni i 12 cazuri de conversie. ntr-un singur caz s-a folosit drenajul percutan.

    Fig. 7. Distribuia pe ani a tipurilor de tehnic utilizate

    Se poate observa cu uurint din graficul de mai sus, tendinta exponenial de utilizare a tehnicilor laparoscopice. Pe de alt parte se remarc i stagnarea n utilizarea tehnicilor minim invazive. Acest fenomen vine n contrast cu tendinta, la scara globala, unde aceste tehnici au o utilizare din ce n ce mai extins.

    6. EVALUAREA CHISTULUI HIDATIC COMPLICAT

    Pe perioada studiului efectuat n Clinicile de Chirurgie de la Spitalele Sf. Ioan i Sf. Spiridon, la cei 254 pacieni admii n studiu, am evaluat deasemeni i complicaiile asociate bolii hidatice.

    Am mprit lotul de studiu n trei grupuri n funcie de tipul de complicaii prezentate. Astfel n aceast perioad 12 pacieni au prezentat perforaie intraperitoneal a CHH (grupul I), iar ali 43 pacieni au fost diagnosticai cu complicaii biliare, acetia constitiund grupul II i n grupul III au fost introdui pacienii cu chist hidatic necomplicat (199 cazuri).

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    2004 2006 2008 2010

    Laparotomie

    Coelioscopie

    Conversii

    Drenaj minim invaziv

  • Grup de studiu (complicaii) Numr pacieni

    Grup I 12

    Grup II 43

    Grup III 199

    Tabel nr. 6 Repartiia pe grupuri de studiu n funcie de complicaii

    Cea mai frecvent complicaie a fost ruptura chistului, n cile biliare sau intraperitoneal, urmat de reacie anafilactic i icter. Racia anafilactic a fost raportat n 1% pn la 18% din cazurile cu ruptur intraperitoneal, acestea avnd un puternic potenial letal.

    Icterul este cel mai important semn al rupturii intrabiliare, acesta variind de la 7% pn la 35% din cazuri. n prezena complicaiile trebuie luat n consideraie de urgen un gest chirurgical.

    Procentajele de rupturi intrabiliare sau de perforaii peritoneale raportate la cazurile necomplicate au fost de 21 i respectiv 6%.

    Fig. 8. Repartizarea grupurilor de studiu n fucie de poziie

    Vrsta medie (+deviaia standard) a pacienilor cu perforaie i ruptur intrabiliar a fost de 36.32 11.86 i respectiv 50.26 13.88. Aceasta a fost statistic diferit fa de celelalte grupuri (p=0.001).

    O treime dintre cei 254 pacieni operai pentru CHH, au prezentat complicaii. Cnd am comparat vrsta, n funcie de apariia complicaiilor

    0 20 40 60 80 100 120 140 Super:icial

    Profund

    10

    2

    24

    19

    122

    77

    Grup III

    Grup II

    Grup I

  • chistului hidatic, acest variabil s-a dovedit a fi un factor important n grupul cu perforaie intraperitoneal a chistului (p=0.001).

    Trauma este cel mai frecvent factor etiologic ce produce perforarea chistului. n chitii situai superficial i la cei de mari dimensiuni, lipsa esutului hepatic mprejurul chistului pentru a-l proteja mpotriva eventualelor traume, poate fi una dintre explicaiile pentru care acetia se rup mai uor.

    Pe lng vrst, diametrul chistului i poziia acestuia (superficial sau profund), sunt de asemeni factori semnificativi din punct de vedere statistic (p=0.001, respectiv 0.017).

    7. TRATAMENT CHIRURGICAL Obiectivul major n tratarea bolii hidatice este inactivarea i ndeprtarea

    parazitului. Inactivarea se obtine prin injectarea n interiorul chistului a unei substane scolicide iar pentru evacuarea parazitului au fost inventate mai multe suluiii terapeutice.

    n studiul realizat, un procent covritor dintre cazuri au fost inactivate prin utilizarea de ser hiperton. De fapt, doar 5 cazuri dintre cele 254 analizate n studiul de fa, reprezentnd 1.96% dintre cazuri.

    Fig. 9. Procentaj cazuri inactivate cu ser hiperton

    7.1 TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE Rmne dintotdeauna aceeai controvers i anume dac s tentm

    tratamentul conservator (n ciuda criticilor privind rata destul de mare de

    98.02% 1.98% Procentaj chisturi inactivate cu ser hiperton

    Ser hiperton Alte metode

  • recidive i morbiditatea postoperatorie ridicat) sau s optm per primam pentru chirurgie.

    Din cei 254 pacieni inclui n studiu, un numr de 215 au fost operai prin laparotomie ca prim intenie, 27 coelioscopic, iar la un numr de 12 pacieni a fost tentat celioscopia, ca pe urm s fie preferat conversia la tehnicile clasice. Un singur pacient a fost tratat prin puncie percutan.

    Fig. 10. Operculectomie nceput cu ajutorul croetului electric

    La toi pacienii ce au prezentat complicaii ale CHH, s-a utilizat tehnici open. Au fost folosite tehnici ca: perichistectomia parial (PP) cu capitonal, PP cu omentoplastie, PP cu drenaj sau rezecii hepatice.

    Cea mai frecvent aleas metod pentru cura chirurgical a pacienilor cu CHH a fost PP cu drenaj, indiferent de grupul din care au facut parte cazurile respective.

    n ordine descresctoare au mai fost folosite urmtoarele procedee chirurgicale: perichistectomia, cu un total de 26 pacieni din cele trei grupuri, PP cu omentoplstie, iar hepatectomia i PP cu capitonaj au fost utilizate cu aproximativ aceeasi frecven.

  • Fig. 11. Proceduri chirurgicale utilizate

    Rezecia hepatic a fost utilizat ca procedur terapeutic n cura chistului hidatic hepatic n 14 cazuri. Dintre acestea cele mai numeroase au fost din grupul pacienilor fr complicaii ale chistului i anume 10 pacieni (reprezentnd 5,26%). din celelalte dou grupuri de studiu, au fost operai optndu-se pentru aceast metoda 3 pacieni (8,1% din pacieni) din grupul celor cu comunicare cu arborele biliar i unul care prezenta ruptura chistului n cavitatea peritoneal.

    Proceduri chirurgicale adiionale Grup I Grup II Grup III

    Colecistectomie i drenaj pe tub Kehr 2 29 6

    Colecistectomie i ERCP +sfincterotomie 1 5 2

    Colecistectomie 5 9 53

    Explorare ci biliare (Fogarty/Dormia) 2 12 6

    Coledoco-duodeno anastomoz 0 3 0

    Tabel nr 7 Numr cazuri la care s-a asociat o procedura chirugical complementar

    0 20 40 60 80 100 120 140 PP i drenaj

    PP i omentoplastie

    PP i capitonaj

    Perichistectomie

    Rezecie hepatic

    4 1 1 2 1

    22 2 4 6 3

    138 15

    9 18

    10 Grup III Grup II Grup I

  • Dintre pacienii cu chist fisurat n cavitatea peritoneal, doar la un numr foarte limitat din cazuri a fost nevoie sa se recurga la proceduri adiionale, i anume 2 pacieni au avut drenaj pe tub Kehr dup coledocotomei prealabil, iar la un singur pacient s-a asociat i sfincterotomie.

    Pentru pacienii din grupul II (fistul biliar) situaia este diferit. 67.4% dintre pacieni (29 cazuri) au suferit o colecistectomie urmat de drenaj pe tub Kehr i 10.2% (5 pacieni) au avut nevoie de ERCP i sfincterotomie.

    La cei din grupul III, situaia este asemntoare cu cei din grupul I, i anume, din cei 199 pacieni cuprini n grupul fr complicaii, 6 au avut drenaj pe Kehr asociat i 2 sfincterotomie dup ERCP.

    Acesta situaie este semnificativa statistic (p

  • Fig. 12. Imagine intraoperatorie dup deschiderea chistului se observ veziculele fiice ce trebuie aspirate sau evacuate cu o lingur

    8. TRATAMENTUL MEDICAL

    nc din 1993, recomandrile pentru tratamentul medicamentos al hidatidozei const n administrarea a 10 mg/kg corp/zi, ncepnd imediat postoperator i continund pemtru 3 luni fra ntrerupere.

    Pn la aceast dat recomandrile de administrare erau de trei luni cu administrare continua timp de 20 de zile urmate de o pauz de 10 zile fr administrare. n ultimii ani ins, administrarea medicamentului se face conform schimei expuse mai sus, cu control lunar al probelor funcionale hepatice i, de asemenea, o hemoleucogram.

    n studiul de fa, la schema de tratament recomandat de WHO-IWGE n postoperator, toi pacienii grupului au primit aceeai doz zilnic (de 10 mg/kg corp) timp de o saptamna nainte de operaie.

  • Aceast atitudine preoperatorie a fost utulizat de chirurgii romni n scopul de a preveni o eventual hidatidoz secundar prin contaminare intraoperatorie.

    9. COMPLICAII

    Eficiena procedurilor chirurgicale n curarea materialului hidatic din arborele biliar rmn controversate. Unii autori prefera drenajul cu tub n T, n schimb, alii au raportat c choledochoduodenostomy larg scade morbiditatea i mortalitatea. n studiul nostru, ratele de complicaie la pacienii cu anastomoz bilioenterica i tub Kehr au fost 21% i 27%, respectiv.

    Cele mai frecvente complicatii chirurgicale au fost infectarea plgilor i fistule biliare. Fistule biliare externe au fost dezvoltate la 15 (5,9%) pacieni. Procedurile endoscopice au fost folosite nu numai n scopuri de diagnostic, ci de asemenea i pentru tratament.

    Fig. 13. Numrul de pacieni ce au prezentat complicaii chirurgicale

    Cele mai multe complicatii chirurgicale au fost infectarea plgilor (n = 21) i fistule biliare (n = 12), diferena dintre grupuri a fost semnificativ (P = 0,001). Cauza cea mai frecvent de infectare ale plgilor, n grupul perforare peritoneala au fost

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    4 2

    0 2 3

    0

    7 8

    1 2 5

    1

    10

    2 2 3

    8

    3

    Grup I Grup II Grup III

  • leziunile asociate, care au fost observate la 10 pacieni. Au fost perforaii ale intestinului subire i colonului n cinci cazuri, n plus, leziuni pancreatice, splenice, i renale au fost nregistrate la cte un singur pacient.

    La ali doi pacieni a fost nregistrat apariia unui hematom retroperitoneal. 43 dintre pacienii nu au prezentat fistule biliare externe dup drenajul cu tub Kehr i deasemenea la niciunul din cei cu anastomoza biliodigestive sau sphincteroplastie, din grupul de ruptur intrabiliar.

    Tuburile Kehr au fost eliminate dup cholangiografie de control, care a fost fcut dup o perioad medie de 12 zile postoperator. n cazul n care fistula nu s-a nchis dup tratamentul conservator, a fost efectuat sfincterotomie endoscopic dup o perioad medie de 19 zile. Au fost 5 cazuri n care resturi de chist si vezicule fiice s-au regsit la nivelul canalului biliar distal i n 4 cazuri pacienii au prezentat stenoz papilar.

    10. RECIDIVA

    Recurenele au survenit n 14 cazuri din grupul fr perforaie (3,8%). n comparaie cu ratele raportate n literature de specialitate, frecvena de reapariie n acest studiu este sczut. Cauza de acestui lucru poate fi utilizarea de rutin a albendazolului pentru 3 luni postoperator. Ratele de recuren nu au fost semnificativ mai mari n grupul cu perforare peritoneal sau n cazurile de ruptur intrabiliar, n comparatie cu cazurile noncomplicate (p = 0.132). Recidivele bolii hidatice sunt de obicei din cauza eliminarii necorespunztoare a coninutului chistic, scurgeri de lichid chistic intraoperator, chisturi nedetectate, leziuni satelite sau reinfestrii.

  • Fig. 14. Numrul de recurene per grup de studiu

    De remarcat, lucru oarecum de ateptat c procentajul cel mai mare de recidiv a bolii s-a nregistrat n gupul I cazuri care au prezentat fisur intraperitoneal. Aceasta s-a nregistrat la 3 cazuri, reprezentnd 25% din cazuistica grupului.

    Pacienii readmii n studiul de fa, din cauza bolii recurente au revenit, n general, dup o lung perioad de timp i cea mai mare parte au fost din zonele rurale. O alt constatare clinic ce sugereaz reinfestare este prezena de CHH cu acelai sediu. Acesta situaie a fost remarcat la 4 din 14 cazurile recurente.

    11. DURATA DE SPITALIZARE

    Analiza zilelor de spitalizare ne-a aratat c la nivelul ntrgului lot de pacieni, 73% dintre pacieni au avut peste 19 zile de internare, 48% au avut peste 25 zile de internare i un sfert au avut peste 30 zile de internare - timpul de internare fiind aadar destul de ridicat.

    Timpul de internare post-operatoriu este de asemenea ridicat: trei sferturi dintre pacienti au fost internati post-operator mai mult de 10 zile, jumtate dintre ei - mai mult de 19 zile i 25% - mai mult de 24 zile.

    Cu toate acestea, numai 5% dintre pacienti au fost spitalizai peste 40 de zile, dintre care 31 zile post-operator.

    0 50 100 150 200

    Grup I Grup II

    Grup III

    9 37

    185

    3 6

    14 Numr cazuri Recurene

  • Jumtate dintre femei au fost internate peste 19 zile, dintre care post-operatoriu 17 zile. i 53% dintre brbai au fost internati mai mult de 29 de zile, dintre care post-operator 21 de zile.

    25% dintre femei au fost internate mai mult de 30 de zile, la brbai durata fiind putin mai lung (36 de zile) - dintre care post-operator 26.4 zile (femei) i 28.5 zile (brbai). Nu s-a decelat o diferen semnificativ statistic ntre timpul de spitalizare i repartiia pe sexe a pacienilor (p=0.648).

    n ceea ce privete tipul de intervenie, trei sferturi dintre pacienii cu conversii au avut peste 15 zile de spitalizare - dintre care 10 post-operator, dintre cei cu coelioscopii 75% au avut peste 11,2 zile - dintre care doar 6.7 post-operator deci semnificativ mai puine, i 75% dintre cei cu intervenii clasice au avut peste 21 zile ntre care 15 zile post-operator - deci un timp de internare mai lung.

    Jumtate dintre pacientii cu coelioscopii au stat n spital mai mult de 16,8 zile (12,5 zile post-operator), iar un sfert dintre ei au stat n spital mai mult de 19,6 zile (13 zile post-operator) evideniindu-se astfel c interveniile coelioscopice au necesitat timpul de spitalizare cel mai scurt.

    Evalund aceeai parametric pentru interveniile la care s-a practicat conversia la tehnica open, jumtate dintre pacienti au stat n spital mai mult de 25,7 zile, dintre care 18 zile post-operator. i 25% dintre acetia au stat n spital mai mult de 29 zile, dintre care 23,6 zile post-operator. Timpul de spitalizare cel mai lung s-a nregistrat n cazul interventiilor clasice: 50% dintre pacienti au stat in spital mai mult de 28 zile - 21 zile post-operator. i 25% au stat n spital mai mult de 35 zile - din care 27 zile post-operator.

    Metodda Durata medie de spitalizare

    Abatere medie p

    Clasic 28,18 0.76 Laparoscopic 18.15 1.35

  • 12. DISCUII Studiul este retrospectiv i se ntinde pe o perioad de 7 ani (2004

    2007) i se refer la 254 pacieni internai i tratai n servicii de chirurgie din Iai.

    n lotul analizat din punct de vedere demografic, precum i dup sex i grupe de vrst,diferenele n funie de sexe sunt mici, dar este interesant c dup mediul de provenien nu exist diferene semnificative ntre mediul rural (cum ar fi de ateptat) i mediul urban.

    Tabloul clinic (motivele internrii) este dominat de durere, greuri-vrsturi i distensia abdominal, manifestrile alergice au fost ntlnite doar n proporie de 12,3 %. Se constat deasemenea o diferen a predominenei simptomelor n funcie de sex. S-a ncearcat o corelaie ntre simptome i grupe de vrst, dar statistica nu indic rezultate semnificative.

    Examenele imagistice de elecie sunt ecografia (cu sensibilitate de 96,3%) i CT (96,5% sensibilitate).

    Este de remarcat ca n medie, valoarea bilirubinei s-a situat la limita superioar a intervalului considerat normal (cu mentiunea ca am luat n considerare valorile normale ale laboratoarealor celor doua clinici). Media pe intregul lot studiat a fost de 1.72 cu un minim de 0.27 i un maxim de 24.5. Nu au existat diferente semnificative statistic, ntre metoda chirurgicala utilizata i valoarea bilirubinei.

    Pe de alt parte s-a gasit eozinofilia crescut la mai puin de jumtate din cazuri

    n privina localizrii n segmente hepatice, segmentele cel mai des afectate au fost VII i VIII. Se poate face o cerelaie ntre frecvena simptomelor la internare i localizarea chitilor: durerea a fost cu att mai frecvent ntlnit cu ct chitii au fost localizai mai anterior i mai spre stnga, iar prezena icterului n localizrile paramediane drepte i stngi.

    Din punct de vedere al dimensiunilor chtilor, predomin cazurile cu chiti cu diametrul de 6-9 cm 136 pacieni (53,5%). Se poate face o corelaie ntre mrimea chitilor i localizare i se constat c cei cu dimensiuni mici (sub 6 cm diametru) sunt localizai mai frecvent n segmentele laterale n partea stng i postero-lateral drept, pe cnd chitii de dimensiuni medii i mari au o dispoziie aleatorie.

    Dac ncercm s facem o corelaie ntre dimensiunile chitilor i anii de studiu se constat c cei cu diametru mare (peste 9 cm) au o distribuie inegal n perioada studiat, n timp ce chitii mici sau medii au o distribuie relativ uniform.

  • Corelat cu mediul de provenien i sexul pacienilor, univezicularitate a dovedit o inciden crescut la barbai i multivezicularitatea la femei. Din nou o constatare interesant, contrar ateptrilor, att timp ct ficatul la femei este mai rar afectat de scleroz, deci mai elastic, favoriznd dezvoltarea chistului i deci univezicularitatea.

    Dintre complicaiile chitilor la internare, s-a constat ruptura n cile biliare (43 pacieni) i n peritoneu (12 pacieni). Nu s-a putut stabili statistic nicio corelaie ntre vreuna dintre aceste complicaii i sexul pacienilor.

    n schimb exist o corelaie cu vrsta: rupturile intraperitoneale sunt mai frecvente la vrtste tinere (de cauze traumatice) iar comunicrile biliare la vrste mai naintate. Pentru apariia acestor complicaii, factori favorizani au fost mrimea i poziia chistului.

    Doar un procent foarte mic dintre pacieni au avut intervenii chirurgicale n antecedente n legatur direct cu boala hidatic. Dintre acetia, cei mai muli s-au ncadrat n grupul III de studiu (cel fr chist hidatic complicat).

    Trauma este cel mai frecvent factor etiologic ce produce perforarea chistului. n chitii situai superficial i la cei de mari dimensiuni, lipsa esutului hepatic mprejurul chistului pentru a-l proteja mpotriva eventualelor traume, poate fi una dintre explicaiile pentru care acetia se rup mai uor.

    Pe lng vrst, diametrul chistului i poziia acestuia (superficial sau profund), sunt de asemeni factori semnificativi din punct de vedere statistic.

    Tendina la nivel global n momentul actual, n ceea ce priveste metodele de tratament chirurgical, este spre tehnicile miniinvazive (chirurgie laparoscopic sau puncie percutan). Pe de alt parte vocile care susin supremaia metodelor radicale (perichistectomia total sau rezeniile hepatice), sunt de prere c acestea sunt singurele n msur s asigure vindecarea total a bolnavilor cu chist hidatic. Acetia din urm au ca argument numrul mare de complicaii postoperatorii aprute dup tehnicile miniinvazive.

    Cea mai frecvent aleas metod pentru cura chirurgical a pacienilor cu CHH, dup metoda clasic, a fost PP cu drenaj, indiferent de grupul din care au facut parte cazurile respective.

    n acest studiu, rezeciile hepatice au fost efectuate numai n cazul n care mai multe chisturi au fost localizate ntr-un singur lob, amplasate periferic i perichistectomia a fost efectuat n cazul n care chisturile au fost departe de structurile majore vasculare i biliare ale ficatului.

    Trebuie ns fcut meniunea c rezeciile hepatice sunt intervenii laborioase, posibil cu evoluie nefast. Nevoia de infrastructura tehnic i experiena chirurgical

  • insuficient n domeniul chirurgiei hepatice, limiteaz aceste tratamente n centre mici, n special n rile n curs de dezvoltare.

    Chisturile subcapsulare relativ mici pot fi gestionate prin rezectie atipic, cu o margine de esut hepatic sntos, dar aplicarea de rutin a prichistectomiei i rezeciei hepatice pot crete complicaiile operatorii, cum ar fi hemoragiile, morbiditatea i mortalitatea postoperatorie.

    Recidivele bolii hidatice sunt de obicei din cauza eliminarii necorespunztoare a coninutului chistic, scurgeri de lichid chistic intraoperator, chisturi nedetectate, leziuni satelite sau reinfestrii.

    Se observ c exist diferene mari ntre duratele de spitalizare n funcie de cele trei metode analizate: durata medie a intenrii n cazul metodei clasice este de 26,18 zile. n cazul metodei laparoscopice este de 18,15 zile, iar n cazul conversiei de 23,24 zile. Este evident, constatare ce este n concordan cu literature de specialitate, ca timpul de spitalizare este mult mai mic dup interveniile laparoscopice. Pentru a avea ns rezultate bune dup laparoscopie este necesar o atent selecie a cazurilor.

    13. CONCLUZII 1. Hidatidoza este o parazitoz frecvent ntlnit, raspndita pe arii geografice ntinse, care determin complicaii majore n organismul uman.

    2. Datorit polimorfismului parazitozei, prin fenomenele toxice generate, dezvoltarea echinococozei alveolare se transform ntr-o boala agresiv.

    3. Diagnosticul prezumtiv de hidatidoz trebuie confirmat prin explorari paraclinice.

    4. Hidatidoza este foarte frecvent ntilnit n perioada de stare i devine o urgent cnd apar complicaiile (perioada de debut este rar diagnosticat).

    5. Cea mai frecvent metod imagistic i la ndemna n diagnosticarea chistului hidatic rmne ecografia.

    6. Diagnosticul de certitudine se pune prin tehnici calitative, imunoelectroforeza, i cantitative, reacia imunenzimatic ELISA i reacia de hemaglutinare indirect.

    7. Tratamentul de elecie al chistului hidatic rmne tratamentul chirurgical.

  • 8. Dintre complicaiile cele mai des ntlnite citm: complicaii biliare, ruptura chistului, suprainfecia chistic, aderene la organele vecine.

    9. Se observa o tendin de cretere de la an la an a utilizrii tehnicii laparoscopice, astfel dac n primii ani ai studiului se ntalneau foarte rar interveniile laparoscopice pentru chistul hidatic, spre sfritul perioadei de studiu, aceasta ncepe s egalizeze numrul cazurilor operate clasic.

    10. Riscul de perforaie peritoneal crete cu vrsta mai tnar, localizarea superficial, i dimensiunile mai mari de chitilor.

    11. Vrsta mai naintat, chisturile multiple i mai mari, i localizarea bilobar sunt stabilite ca factori predispozani pentru ruptura intrabiliar.

    12. Cauza cea mai frecvent de infectare a plgilor, n cazul n care chistul este perforat n cavitatea peritoneal este repprezentat de leziunile asociate.

    13. Chirurgul trebuie sa aleag metoda cea mai eficient de tratament n funcie de particularitatea i complicaiile chistului hidatic astfel nct complicaiile s fie minime i rezultatele maxime (tratamentul este individualizat pentru fiecare chist hidatic).

    14. Interventiile conservatoare sunt indicate cnd abordul chistului este dificil, cnd topografia pediculilor nu permite o tehnic radical, cnd hidatitoza s-a complicat cu fistule biliare i cnd evoluia postoperatorie poate fi de multe ori nefavorabil.

    15. Folosirea tratamentului laparoscopic n cazuri bine selecionate duce la rezultate foarte bune n ce privete suferina postoperatorie a bolnavului i scurtarea duratei de spitalizare. Apariia complicaiilor tip fistul biliar crete durata de spitalizare care devine comparabil cu cea din chirurgia clasic.

    16. Fistulele biliare post- operatorii cu debit redus nu necesit tratament special, ele evolund de regul favorabil. n cazul fistulelor post- operatorii cu debit biliar mare sau cu o evolutie ndelungat, atitudinea optim este efectuarea unei sfincterotomii endoscopice.

    17. Complicaii post-operatorii sunt mai ridicate i sejururile de spitalizare mai lungi n grupul tratat cu drenaj dect n grupul care nu a fost practicat de drenaj.

    18. Complicaii infecioase, pot fi explicate printr-o cretere a infeciei nosocomiale, ca urmare a ederii

    19. Pentru complicaiile chistului nu a existat nici o diferenta in ratele de recuren i ori spitalizare

    20. Durata medie de spitalizare, rata de recuren a bolii i rata complicaiilor fac din chistul hidatic hepatic o boala cu cost social crescut prelungite spital.

  • BIBLIOGAFIE

    1. ABUESHY SA. Clinical characteristics, diagnosis and surgical management of hydatid cysts. West Afr J Med. 2006 AprJun;25(2):14452.

    2. ADAMEK B, WILCZEK K, WICZKOWSKI A. Echinococcus granulosusdiagnostics and therapy problemscase report Pol Merkur Lekarski. 2006 May;20(119):5602.

    3. AKHON O, KAMILOLU M. A, SOMUNCU I, UUREL M.S, CETINER S. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long term results. AJR 1999; 172: 91-96.

    4. AKHON O, OZMAN M.N, DINCER A, JAYEK I, AYHAN G. Liver hydatid disease: long term results of percutaneous treatment. Radiology 1996; 198:259-64.

    5. ANGELESCU N. Tratat de patologie chirurgical, vol.II, Ed. Medical, Bucureti, 2001, pag. 18401848.

    6. ARJHANSIRI K, CHAROENRAT P, KITSUKJIT W. Anatomic variations of the hepatic arteries in 200 patients done by angiography. J Med Assoc Thai. 2006 Sep; 89 Suppl3:1618.

    7. ACHIE I, Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice, Editura Medical, Bucureti, 2000

    8. BADIU GH, EXARCU TH - Fiziologie. Ed. D idacti c i Pedagofic, Bucureti, 1993,235-262

    9. BL, O. - Chistul hidatic hepatic. n Chirurgia laparoscopic, editia a 2-a, sub redactia lui Duca S., ed. Paralela 45 (Cluj-Napoca), 2003, pag. 370-374. 6.

    10. BARDAC OD: Clasic i modern n chistul hidatic hepatic. Editura Mira Design. Sibiu .2002. 11. BARROS JL. - Hydarid disease of the liver. The Am J Surg 1977; 597600. 12. BASKARAN, V., PATNAIK, P.K. - Feasibility and safety of laparoscopic management of

    hydatid disease of the liver. JSLS, 2004, 8:359. 21. 13. BEZZI M, TEGGI A, DE ROSA F, CAPOZZI A, TUCCI G, BONIFACINO A, ARGELINI

    L. Abdominal hydatid disease: US findings during medical treatment. Radiology 1987; 162:91-95.

    14. BONIFACINO R, DOGLIANI E, CRAGI P.S. Albendazole treatment and serological follow- up in hydatid disease of bone. Int orthop. 1997; 21 (2): 127-132.

    15. BOTEA F, SARBU V, DIMA S, IUSUF T, UNC O, TOLDISAN D, PASARE R. The role of intraoperative ultrasound in the diagnosis and treatment of hydatid liver disease Chirurgia. 2006 NovDec;101(6):5938.

    16. BOIANU A.M: Chistul hidatic toracic, Tipografia UMF Cluj Napoca, 1995, 911 17. BOUREE P, Hydatidozis: Dynamics of Transmission, World J. Surg, 2001, 25, 1:4. 18. BOURNUZ M - Parazitologie medical. 1981, 101-104 19. BOUZIDI, A. - Kyste hydatique du foie. Encycl. Md. Chir. Hpatologie. Editions

    Techniques (Paris), 1993. 10. 20. BRTUCU E, ULMEANU D, BOTA D, MAVRU M,, Opiuni terapeutice n chisturile

    hepaticecentrale ale lobului drept, Chirurgia, Bucureti, 1995, vol. XLIV,3,2941. 21. BURLUI D., ROCA M. Chirurgia chistului hidatic hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977,

    pag. 810

  • 22. BUSIC Z, LEMAC D, STIPANCIC I, BUSIC V, CAVKA M, MARTIC K. Surgical treatment of liver echinococcosisthe role of laparoscopy Acta Chir Belg. 2006 NovDec;106(6):68891.

    23. BUTTENSCHOEN, K., CARLI BUTTENSCHOEN, D. - Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. Langenbecks Arch. Surg., 2003, 3 CHIRA R, MIRCEA PA, UTEU M, VLEAN SIMONA, ONEA DIANA, KEREKES TUNDE, OLINIC N. Hematom hepatic posttraumatic abcedat tratat prin drenaj percutan ecoghidat, Revista romn de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2

    24. CIRENEI A, BERTOLDI I: Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J Surg 2001 Jan; 25(1): 8792[Medline].

    25. CLAVIEN PA, BARKUN J, DE OLIVEIRA MLET ALL. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187196.

    26. COBO F, YARNOZ C, SESMA B, FRAILE P, AIZCORBE M, TRUJILLO R, DIZA-DE-LIANO A, CIGA M.A. Albendazole plus priziquantel versus albendazole alone as a pre-operative treatment in intra-abdominal hydatidosis caused by echinococcus granulosus. Tropical Med. Parasitol 1998; 3(6): 462-466.

    27. CONSTANSTINESCU P, CARACA TR, DlMITRIU C Echinococoza peritoneal secundar asociat cu echinococoza plurivisceral. Leziune operatorie a ramurii stngi a venei porte. Chir. 1963, 1, 105- 109

    28. COSTACHE M. Omul Perfeciune i perfectibilitate, esenial de biologie uman aplicat Ed.Universitii Lucian Blaga Sibiu 1999.

    29. Costache M., Seres Sturm L., Anatomia omului vol.IV, Ed. Univ. Lucian Blaga Sibiu 2001 30. CRIPPA FG, BRUNO R, BRUNETI E, FILICE C Echinococcal liver cysts: treatment with

    ecoguided percutaneous puncture PAIR for echinococcal liver cysts, Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999 Dec; 31 (9):88492

    31. D.BRATU, A.D.SABU, D.SABU Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepaticprezentare de caz ,,Acta Medica Transilvanica, Anul 2005 Nr. 2 p 57.

    32. D.BRATU, A.SABU, D.SABU, A.DUMITRA, A.COMAN, C.LUPUIU Limitele laparoscopiei n tratamentul chistului hidatic hepatic Prezentare de caz, Sibiul Medical, vol.18, Nr.1, 2007

    33. D.BRATU, A.SABU, D.SABU, A.DUMITRA, D.BELEAN, A.COMAN, Chirurgia laparoscopic versus chirurgia clasic n tratamentul chistului hidatic hepatic Sibiul Medical vol 18, Nr.1, 2007, p. 70.

    34. D.SABU, L.COCORA, O.BARDAC, A.ANTA, D.BRATU, M.ANTONESCU, Noiuni actualizate de hidatologie Sibiul Medicalvol XIV,1 2003, 12

    35. DAVIS A, PAWLOWSKI Z.S, DIXON H. Multicenter trials of benzimidazole-carbamates in human echinococcosis. Bull World Health Org 1986; 64 : 333-388.

    36. DEGER E, HOKELEK M, DEGER BA, TUTAR E, ASIL M, PAKDEMIRLI E. A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: percutaneous albendazole sulfoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol 2000; 95: 248-254.

    37. . DIMANCHE GH, PANAITESCU D - Microbiologie i parazitologie medical. Ed. Uranus, Bucureti, 1994, 11 2- 11 6

  • 38. DIMATEO G, BORE A, CHIARICI S, CAPUANO L. G, DE ANTONIO E, LANZI G, CAMPANA, Hepatic echinococcus disease:our experience over 22 years. Hepato-Gastroenterology. 1996; 43: 1562-1565

    39. DUDEA S. Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie, Revista romn de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2, pag. 75.

    40. DUMAS R, LE GALL P, HASTIER P, BUCKLEY MJ, CONIO M, DELMONT JP. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy. 1999;31:242247.

    41. ERZURMLU K, KOKELEK M, GONLUSEN L, AMAN VERMEZ R. The effect of albendazole on the prevention of secondary hydatidosis Hepatogastrocenterology 2000; 47: 247-250.

    42. ERZURUMLU K, SAHIN M, SELCUK M.B, YILDIZ C, KESIM M. Intra cystic application of mebendazole solution in the treatment of liver hydatid disease. Preliminary report of two cases. Eur Surg Res1996; 28(6): 466-470.

    43. FABIANI P, IANNELLI A, CHEVALLIER P, et al: Longterm outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of the liver. Br J Surg 2005 May; 92(5): 5967[Medline].

    44. FIAMINGO P, TEDESCHI U, VEROUX M, et al: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg Endosc 2003 Apr; 17(4): 6236[Medline].

    45. FILIPPOU D, TSELEPIS D, FILIPPOU G: Advances in Liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec 5;[Medline].

    46. FLISSER A: Larval cestodes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections. Parasitology. Vol 5. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998: 53960.

    47. FRANCHI C, DI VICO B, TEGGI A. Long-term Evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole Carbamates.Clinical infectious disease 1999; 29: 304-309.

    48. FURCEA L, POP F, IANCU C, BALA O, RADU H, GRAUR F, TOMUS C, VLAD L. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid cyst at the 3rd Surgical Clinic, Cluj Napoca Chirurgia (Bucur). 2007 JanFeb;102(1):316.

    49. Scand J Infect Dis 1997; 29: 638-640. 50. GEORGESCU, S.O., DUBEI, L., TRCOVEANU, E., BRADEA, C., LZESCU, D.,

    CRUMPEI, F., STRATAN, I. - Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:249. 16.

    51. GH. DIMACHE, DAN PANAITESCU. Bacteriologie, virusologie i parazitologie medical. Edit. Carol Davila 2004

    52. GHARBI HA., HASSINE W, BRAUNER M.W, DAPUCH K. Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology 1981; 139: 459-463.

    53. GHERMAN I, Boala hidatic, hidatidoza, echinococoza sau chistul hidatic, n Gherman I, Airinei R: Dou boli parazitare grave: trichineloza i chistul hidatic, Ed. ALL, Bucureti, 1994, 7981

    54. GIL-GRANDE L.A, RODRIGUEZ-CAABERIO F, PRIETO J.G, et al. Randomised controlled trial of efficacy of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. LANCET 1993; 342: 1269-72.

  • 55. HOUIN R: Current Situation of Echinococcosis in Europe. Symposium on Environmental Adaptation of Echinococcus. Sapporo, Hokkaido, Japan, August 1820, 1998.

    56. HRUBNYK, V.V., CHETVERIKOV, S.H., SABRI, A.KH. - The use of laparoscopic technique in the treatment of hepatic echinococcosis. Klin Khir., 2001, 7:19. 15.

    57. IONESCU V, NICOLAE , Orientri n programul naional de supraveghere, diagnostic i combatere a perazitozoonozelor n Romnia Revista romn de parazitologie, 1995,V,1: 3839.

    58. IRINEL POPESCU ( sub redacia ) Chirurgia ficatului vol.I, Editura Universitar ,,Carol Davila Bucureti2004

    59. IWASE, K. et al.- Laparoscopic deroofingfor symptomatic liver cysts: report of a case. Surgery Today. Jpn. J. Surg., 1994, 24:641. 14

    60. LAGROT F, CORlAT P, CRECO J - Les conditions de la reussite dans le traitement des kystes hydatiques du foie par la resection du dome saillant. Lyon Chir. 1963, 59, 2, 303-307

    61. LAGROT F, CORlAT P, PINET - Deductions therapeutiques de I'etude radiologique des kystes hydatiques calcifies. Lyon Chir. 1967, 63,3, 419-422

    62. LAM KS, FARAJ A, MULHOLLAND R.C, FINCH R.G. Medical decompresion of vertebral hydatidosis. Spine 1997; 22 : 2050-2055.

    63. LEMMER ER, KRIGE JE, PRICE SK, GIRDWOOD All. Hydatid cyst in the head of the pancreas with obstructive jaundice. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 1368.

    64. LEWALL D.B, MC CROKELL SJ. Rupture of echinococcal cysts: Diagnosis, classification and clinical implications. AJR 1986; 146 (2): 391-4.

    65. LUCHI S, VINCENTI A, MESSINA F, PANENTI M, SCASSO A, CAMPATELLI A. Albendazole treatment of human hydatid tissues. Scand J infect Dis 1997; 29: 165-167.

    66. LUPACU GH, PANAITESCU D: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1968, 4964.

    67. MITREA L. Hidatidoza la om i animale. Edit. Premier 1999 68. MONCEF GARGOURI et al. Percutaneus treatment of hydatid cystis (Echnococcus

    Granulosus)Cardiovascular and International Radiology, vol.13, nr. 3/may ,1990, pag. 169173.

    69. MORENO GONZALEZ E, MENEUDIAZ JC, MORENO ELOLA A. Echinococcal cysts: personal approach to the surgical treatment of echinococcal cysts. In: Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:10431045.

    70. NAKAMURA S., TSUZUKI T. Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gyn. Obst., 1981; 152: 4350

    71. NICULESCU V., MATUSZ P., MOTOC A., ROU C., NICULESCU M. Variabilitatea morfologic a sistemului de ducte biliare intrahepatice, Al IXlea Simpozion de Anatomie, Craiova, 2930, 1992, vol. Simpozion, p.100

    72. NUTMAN T.B et aj. Harrison's priciples of internal medicine 14th edition, Mc Graw-Hill 1998; 1224-1227.

    73. OCHIENG- Mitula P.J, Burt D.B. The effects of ivermectin on the hydatid cyst of echinococcus granulosus after direct injection at laparatomy. J Parasitol 1996: 82 (1): 155-157.

  • 74. OLTEANU G. Parazitozoonoze - Probleme la sfritul de mileniu n Romnia, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1999, 87

    75. PAPILIAN V. Ficatul, n Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureti 1998, 151165.

    76. PRIAN I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998, 1112. 77. PCU Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe",

    Timioara, 2002 78. PODAR C., RADU GH., Zoonoze, Ed Tipomur, Trgu-Mure, 1999, 124-128 79. POP, F., ORTEANU, H., LEUC, D., ZDREHUS, C. - Laparoscopic surgery of an

    hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145. 5. 80. POPA F Chirurgie, vol I i II, Editura Naional, 2000 81. POPESCU I, Actualiti n chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureti, 1998, pag.177192. 82. POPESCU I, PIETRREANU D, BRAOVEANU V: Consideraii asupra tehnicii

    Couinaud de rezecie hepatic. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996 83. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KOSA, A. - Chirurgia laparoscopic a

    ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307. 7. 84. PREKETES A. P., MORRIS D. L.: Hydatid disease. Current Practice in Surgery. March

    1994 ; 6,1 ,52-58 85. PRICU A - Chirurgie, voI. II, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994, 152-170 86. PROCA E - Tratat de patologie chirurgical, vol. VIII, Ed. Med. Bucureti , 1984 87. PAPILIAN V. Ficatul, n Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureti 1998,

    151165. 88. PRIAN I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998, 1112. 89. PCU Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe",

    Timioara, 2002 90. PODAR C., RADU GH., Zoonoze, Ed Tipomur, Trgu-Mure, 1999, 124-128 91. POP, F., ORTEANU, H., LEUC, D., ZDREHUS, C. - Laparoscopic surgery of an

    hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145. 5. 92. POPA F Chirurgie, vol I i II, Editura Naional, 2000 93. POPESCU I, Actualiti n chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureti, 1998, pag.177192. 94. POPESCU I, PIETRREANU D, BRAOVEANU V: Consideraii asupra tehnicii

    Couinaud de rezecie hepatic. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996 95. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KOSA, A. - Chirurgia laparoscopic a

    ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307. 7. 96. PREKETES A. P., MORRIS D. L.: Hydatid disease. Current Practice in Surgery. March

    1994 ; 6,1 ,52-58 97. PRICU A - Chirurgie, voI. II, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994, 152-170 98. PROCA E - Tratat de patologie chirurgical, vol. VIII, Ed. Med. Bucureti , 1984 99. ROUX M, CASAUBON A - Kystes hydatiques fistulises dans les voies biliaires. Sem. Hop.

    Paris 1974, 50,41 ,2544-2547 100. RUNGE VM, WELLS JW, WILLIAMS NN. Hepatic abscesses: magnetic resonance

    imaging finding using Gadolinium BOPTA, Investigative Radiology, 1996, 31-12, 781 101. SABU D, ANTA A, BRATU D, ANTONESCU M Diagnostic i tratament al chistului

    hidatic hepatic, Acta Medica Transilvanica 2003

  • 102. SABUD, DRGHINESCU M, IUGULESCU M, AVGHERINO S, MATEI C, STADNICOV O, STOICA T - Hepatic hydatid cyst in minimally invasive surgery. Chirurgia, 92(1):59-65,1997

    103. SAEED I, KAPEL C, SAIDA L.A, WILLINGHAM L, NANSEN P: Epidemiology of Echinoccocus granulosus in Arbil province, northen Iraq, 19901998, J. Helminthol 2000 Mar, 74(1):838.

    104. SAKAGUCHI H et al. Cystic echinococcosis in immigrant from Peru: first case treated with percutaneous treatment in Japan. Parasitol Int. 2007 Sep;56(3):20710. Epub 2007 Mar 1.

    105. SAKHRI J, BEN ALI A, LETAIEF R, DERBEL F, DAHMANE Y, BEN HADJ HAMIDA R - Hydatid cysts of the Iiver ruptured iota the thorax: which app roach should be first choice? Annale s de Chirurgie, 50(3):284, 1996

    106. SAKHRI J, LEFAIEF R, BEN ALI A, DERB EL F, SNENE M - Les fistu les bilio-bronchiques d' origine hydatique. Apropos de 14 cas. Lyon Chir 90:442-6, 1994

    107. SALAMA H, FARID ABDEL-WAHAB M, STRICKLAND GT Diagnosis and tratment of hepatic hydatid cysts with the aid of echo-guided percutaneous cyst puncture Clinical Infectious Diseases, Egypt, 2 1(6):1372-6, 1995 Dec

    108. SETLACEK D - Actualiti n patologia i chirurgia ficatului. Ed. Med. Suc, 1983,184198

    109. SETLACEK D, NICULIU GH, STANCESCU N, POPA GH Obstrucia coledocian dup interventiile pentru chist hedatic hepatic. Chir. Buc 1967,2, 105III

    110. SEVEN R, BERBER E, MERCAN S, et al: Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000 Jul; 128(1): 3640

    111. SEVER M, SKAPIN S - Laparoscopie pericystectomy of Jiver hydatid cyst. Surgical Endoscopy 9(10):1125-6, 1995 Oct

    112. SHAMBESH, M.A, CRAIG, P,S., MacPHERSON, C.N , ROGAN. M.T., GUSBI. AM, Echtuish, E.F.: An extensive ultrasound and serologie study to investigate the prevalence of human cistic echinococcosis in northcm Libya. Am J Trop Med Hyg 1999 Mar .60(3): 462-8

    113. SHIMSONY, A.; Epidemiology of Emerging Zoonoses in Israel, Emerging Infectious Diseases, April-June 1997,3,2,229-239

    114. SILES-LUCA S, M., GOTTSTEIN, B.: Molecular tools for the diagnosis of cystic and alveolar echinococcosis Tropical Medecine and International Health, 2001, 6,463 -475.

    115. SIMICI P, RAIU O, ANGELESCU N, PUNESCU V, POPA FL, CIRIC GH Valoarea anastomozelor perichisto-digestive in tratamentul chistului hidatichepatic. Conferina inter judeean de chirurgie cu tema:" Probleme ale chistului hidatic". Constanta. 5-6 oct 1979

    116. SIMONETTI G; PROFILI S; ORLACCHIO A: Percutaneous treatment of hepatic cysts by aspiration and sclerotherapy. Cardio vasc-Intervent-Radlol. 1993; 16(2):81-4

    117. TAGLIA COZZO S, DANIELE GM- La papillootomie complemetaire dans le traitement chirurgical des kystes hydatique du foie. Buletin de la Societe Internationale de Chir. 1974. 5-6

    118. TAN A, YAKUT M, KA YMAKCIOGLU N, OZERHAN IH, CETINER S, AKDENIZ A - The results of surgical treatment and percutaneous drainage of hepatic hydatid disease.lntemational Surgery, 83(4):314-6, 1998 Oct-Dec

  • 119. TRCOVEANU, E. - Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic. n Elemente de chirurgie laparoscopic, vol. II, sub redactia lui Trcoveanu E., Ed. Polirom (Iasi), 1998, 14-16. 4.

    120. TARHAN, N.C., AGILDERE, A.M., GUR, G., BOYACIOGLU, S., HASTE MRCP and MRI findings in alveolar echinococcosis of the liver. Australasian Radiology, 2001, 45,496-500

    121. TASEV V - Hepatic echinococcosis the complicated forms. The clinical picture, diagnosis and treatment. Khirurgiia, 50(6):329,

    122. TASEV V- Sclerosing cholangitis afier the surgical treatment of hepatic echinococcosls. [Review] [35 refs] Khirurgiia, 51(1):475 0, 1998

    123. TASEV V, IONKOV A - Intraoperative echography in the diagnos is and treatment of minor intraparenchymal cysts in multiple hepatic echinococcosis a report on 3 cases. Khirurgiia, 51(3):257, 1998

    124. TASEV V, POLEGANOVA - The Nd YAG laser in the treatment of hepatic echinococcosis. Khirurgiia (Sofia), 51(1):22-4, 1998

    125. When. H., Craig P.S.: Immunoglobul in G subclass responses in human cisticand alveolar echinococcosis. American Joumal of Tropical Medicine and Hygiene, 1994, 5 1: 74 1-748.

    126. WHO In formal working group on echinococcosis. WHOclassification of ultrasound images incystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings- Echinonet.1997

    127. WU X, XIN W, ZHAO SY - 37 patients with hepatic hydatid cyst rupturing into choledochus. Chung-Hua wai Ko Tsa Chih [Chinese Joumal of Surgery], 35(5):279-80, 1997

    128. YAHYA AI, PRZYBYLSKI J, FOUD A - Anaphylactic shoc k in a pat ient with ruptured hydatid Iiver cyst owing to trivial abdominal trauma. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 42(6):423-4, 1997

    129. YAMASHITA K, FUR UYA K, NAMIENO T, SATO N, SHIMAMURA T, UNE Y, UCHINO J - Intraperitoneal disseminat ion probably caused by needle biopsy ofalveolar echinococcosis ofthe liver: experimental study. World J of Surg, 21(8):856-9,1997