doi:10.1016/j.anchir.2005.05.003

Annales de chirurgie 130 (2005) 436–439

http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

Revue de presse des Annales

Disponible sur internet le 31 mai 2005

Neuroendocrine hepatic metastases : does aggressive management improve survival ?

Touzios JG ; Kiely JM ; Pitt SC ; Rilling WS ; QuebbemanEJ ; Wilson SD ; Pitt HA. Ann Surg 2005; 241: 776-785.

Introduction – Buts de l'étude : La survie chez les pa-tients ayant une tumeur carcinoïde et des tumeurs endocrinesdu pancréas est significativement meilleure que celle obser-vée en cas d'adénocarcinome des mêmes organes. Cepen-dant, la survie et la qualité de vie sont diminuées chez lespatients ayant des métastases hépatiques (MH) endocrines.Au cours des dernières années, il a été montré qu'un traite-ment agressif des MH endocrines améliorait les symptômes.Peu de données sont disponibles, cependant, pour documen-ter le gain de survie permis par cette approche. Le but de cet-te étude était de déterminer si un traitement agressif des MHendocrines améliorait la survie.

Méthodes : Les données des patients ayant une tumeurcarcinoïde (n = 84) et une tumeur endocrine pancréatique(n = 69) traités dans notre institution de juin 1990 à juillet2004 ont été revues. Quatre-vingt quatre patients avaient unetumeur maligne et des MH étaient présentes chez 60 de cespatients. Parmi ces 60 patients, 23 n'ont pas reçu un traite-ment agressif de leurs MH, 19 ont été traités par une résec-tion hépatique et/ou une tumorectomie, et 18 ont été traitéspar chimioembolisation intra-artérielle (CEIA) fréquem-ment (n = 11) associée à une hépatectomie et/ou une tumo-rectomie. Ces groupes ne différaient pas en termes d'âge, detype tumoral, et d'extension tumorale intra-hépatique.

Résultats : La survie médiane et à cinq ans était de20 mois et de 25 % dans le groupe traitement non-agressif,> 96 mois et 72 % dans le groupe hépatectomie/tumorecto-mie, et 50 mois et 50 % pour le groupe CEIA. La survie dansles groupes hépatectomie/tumorectomie et CEIA était signi-ficativement meilleure (p < 0,05) comparativement au grou-pe traitement non-agressif. Les patients ayant unenvahissement hépatique > 50 % avaient une moins bonnesurvie (p < 0,001).

Conclusions des auteurs : Ces données suggèrent qu'untraitement agressif des MH d'origine endocrine amélioreréellement la survie, que la CEIA accroît la population despatients susceptibles d'être traités par cette attitude agressi-ve, et que ceux ayant un envahissement hépatique > 50%pourraient de ne pas bénéficier de cette attitude.

Commentaires de la rédaction : Les MH endocrines sontrares, ce qui ne facilite pas la mise au point d'études métho-dologiquement solides. De plus, la survie spontanée des pa-tients ayant des MH endocrines est longue, ce qui ne facilitepas la mise en évidence d'un gain de survie apporté par lestraitements. Cette étude est une pierre de plus à l'édifice quitente de démontrer depuis plusieurs années que la chirurgieaméliore la survie des MH endocrines. La prise en comptede l'évolutivité spontanée de ces tumeurs (par la mesure dela croissance tumorale en imagerie ou de l'activité mitotiqueen histologie) aurait permis une meilleure démonstration.

A two-stage hepatectomy procedure combined with portalvein embolization to achieve curative resection for initiallyunresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases.

A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases

Jaeck D , Oussoultzoglou E ; Rosso E ; Greget M ;Weber JC ; Bachellier P. Ann Surg 2004, 240 : 1037-1051.

Introduction : L'hépatectomie droite combinée à la ré-section des métastases du foie gauche restant, réalisée aprèsembolisation portale (EP), expose au risque de croissancedes métastases gauche pendant la période qui suit l'emboli-sation portale droite et qui aboutit à l'hypertrophie hépatiquegauche. C'est la raison pour laquelle le principe d'un« blanchiment » du futur foie restant, suivi d'une embolisa-tion portale droite par voie percutanée, puis d'une hépatecto-mie droite plus ou moins élargie, a été développé et appliqué.

Patients et méthodes : De décembre 1992 à avril 2003,33 patients avec des MHCC bilobaires et non résécables ontété sélectionnés pour cette stratégie. L'intervention n° 1 a étéle traitement par résection ou destruction par radiofréquencedes métastases du foie gauche (de 1 à 11, médiane 3). Le ges-te n°2 a été l'EP droite percutanée (2 à 5 semaines après). Legeste n°3 a été une hépatectomie droite stricte ou élargie, dequatre à six semaines en moyenne après l'EP.

Résultats : La mortalité opératoire était nulle. La morbi-dité de la première résection, de l'EP, de la 2e résection, étaitrespectivement de 15,1, 18,1, et 56,00 % La procédure com-plète a été réalisée pour 25 des 33 cas. La survie à un et troisans était respectivement de 70,00 et 54,4 % pour ces 25 cas.

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Conclusion des auteurs : Pour des patients sélection-nés, porteurs de MHCCR bilobaires non résécables, larésection en deux temps combinés à l'EP peut-être réaliséede façon sûre avec une survie à long terme comparable àcelle observée chez les patients porteurs de métastasesinitialement résécables.

Commentaires de la rédaction : Ce travail strasbour-geois est impressionnant, notamment par la qualité des ré-sultats obtenus (13 patients sont indemnes de récidive à19 mois de recul moyen). Il existe bien sûr une hypersélec-tion initiale très probable, tenant à la durée de la chimiothé-rapie préopératoire, et à la proportion importante depatients qui ont été référés secondairement. De plus, une« sélection intermédiaire » est intervenue pendant le délairelativement long qui existait entre la première et la 2e inter-vention, puisque la progression métastastique a fait écarterde la stratégie huit patients sur 33. Malgré une indiscutablemaîtrise de la technique chirurgicale (mortalité nulle), lesauteurs soulignent eux même un taux de morbidité impor-tant. L'analyse des facteurs pronostiques a montré l'influen-ce du nombre de métastases hépatiques gauche sur le risquede récidive, de même que la constatation de nouvelles métas-tases à gauche lors de la réintervention, et de la découvertede localisations extrahépatiques au cours du premier geste,même lorsque ces localisations étaient résécables. Ce tra-vail rétrospectif très documenté contribue à défendre une at-titude résolument agressive vis-à-vis des MHCCR, mêmeinitialement non résécables, tout en soulignant les limites etles risques de cette option. Une réévaluation de cette sérieavec un recul plus important chez ces patients tous sous chi-miothérapie en postopératoire sera du plus haut intérêt. Onnote que les auteurs plaident pour une chimiothérapie appli-quée pendant la période intermédiaire, c'est-à-dire pendantla phase d'hypertrophie du futur foie restant, et pour unechimiothérapie postopératoire adjuvante.

Laparoscopic Heller Myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failure of Botox or dilatation

Rosemurgy A ; Villadolid D ;Thometz D ; Kalipersad C ;Rakita S ; Albrink M ; Johnson M ; Boyce W. Ann Surg.2005; 241: 725-735.

Introduction – Buts de l'étude : La myotomie de Hellerpar laparoscopie est réalisée depuis une dizaine d'années,mais la plupart des séries ont rapporté peu de patients avecun recul limité. Le but de cette étude a été de rapporter lesrésultats de la myotomie de Heller par laparoscopie chez unnombre important de patients.

Méthodes : Depuis 1992, 292 patients ont eu une myo-tomie de Heller par laparoscopie et ont été suivis prospec-tivement. Une fundoplicature a été associée en cas dehiatus élargi, ou de volumineuse hernie hiatale, pour ren-forcer la suture d'une plaie œsophagienne, ou systémati-quement dans une période récente. Avec un recul moyen de32 mois, les symptômes ont été scorés par les patients selon

l'échelle de Likert (fréquence : 0 = jamais, à 10 = à chaquefois que je mange/toujours ; sévérité : 0 = non gênant, à10 = très gênant).

Résultats : Avant la myotomie, 79 % des patients ont euun traitement par Botox ou dilatation : 52% ont eu du Botox,59 % ont eu une dilatation, et 36 % ont eu les deux. Uneouverture de la muqueuse œsophagienne est survenue chez4 % des patients, et une fundoplicature a été réalisée chez30 %. Les complications ont été rares. La durée médianed'hospitalisation était de un jour. Après myotomie, la fré-quence et la sévérité des symptômes liés à l'achalasie et le re-flux ont diminué significativement. Quatre vingt huit pourcent des patients considéraient que leurs symptômes étaientnettement améliorés ou avaient disparu, et 90 % considé-raient que leur évolution était satisfaisante ou marquée parune amélioration. Quatre-vingt treize pour cent pensaientqu'ils accepteraient une nouvelle myotomie si nécessaire.

Conclusions des auteurs : La myotomie de Heller par la-paroscopie peut améliorer de façon sûre et durable les symp-tômes de type dysphagie tout en réduisant également lessymptômes de reflux. La durée de séjour est très courte et lasatisfaction des patients très élevée avec un suivi prolongé.La myotomie de Heller par laparoscopie est fortement con-seillée chez les patients avec une achalasie symptomatiqueet est efficace même après les échecs de la dilatation et/ou duBotox.

Commentaires de la rédaction : Il aurait été souhaitableque le seul décès de la série soit signalé dans l'abstract etnon seulement en bas d'un tableau ! De même, on peut êtreétonné que la comparaison entre les patients ayant eu ungeste antireflux (le plus souvent une valve antérieure) et lesautres ne porte que sur les seuls symptômes, ce qui expliquepeut-être l'absence de différence observée entre les deux va-riantes techniques dans cette étude. La durée d'hospitalisa-tion est « à l'américaine », probablement non transposableà la France avant plusieurs années, mais souligne le carac-tère peu agressif du geste.

Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients

Sicklick JK ; Camp MS ; Lillemoe KD ; Melton GB ; YeoCJ ; Campbell KA et al. Ann Surg 2005;241:786-795.

Introduction – But de l'étude : La diffusion de la cholé-cystectomie laparoscopie (CL) a entraîné une augmentationde l'incidence des plaies de la voie biliaire principale (PVBP).Malgré la fréquence de ces plaies et la complexité de leur priseen charge, la littérature comporte peu de publications sur ungrand nombre de cas concernant la prise en charge périopéra-toire. Une étude rétrospective monocentrique de 200 patientsa alors été menée dans le service de chirurgie de l'hôpital JohnHopkins (Baltimore, Maryland).

Méthode : De janvier 1990 à avril 2003, une base de don-nées prospective de tous les patients ayant une PVBP était

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tenue à jour. Les données recueillies permettaient l'analyserétrospective de la prise en charge périopératoire.

Résultats : Deux cents patients étaient traités pour unePVBP après CL durant les 13 années de l'étude. Il y avait150 femmes avec un âge moyen de 45,5 ans (médiane44 ans). Cent quatre vingt huit patients venaient d'un autrehôpital. L'intervalle moyen entre la PVBP et le transfertétait de 29,1 semaines (médiane 3 semaines). Cent neuf pa-tients (58 %) étaient transférés au cours du premier aprèsleur PVBP du fait d'une complication aiguë : fuite biliaire,bilome, ou ictère. Vingt cinq patients n'avaient pas eu deréparation dans le centre de Baltimore. Trois patients(1,5 %) sont décédés du fait d'un retard de transfert à l'ori-gine d'un état septique non contrôlé. Vingt deux patientsayant une anastomose biliodigestive conservée ont eu unedilatation d'une sténose anastomotique. Au total,175 patients ont eu une reconstruction biliaire définitiveavec 172 héaptico-jéjunosotomies, trois anastomoses bilio-biliaires termino-terminale. Dans ce groupe, trois patientssont décédés durant la période postopératoire (1,7 %),75 patients (42,9 %) ont eu au moins une complication pos-topératoire. Les complications les plus fréquentes étaientl'infection de paroi (8 %), l'angiocholite (5,7 %), et les ab-cès et bilomes (2,9 %). Des complications mineures étaientobservées chez 5,7 % des patients. La cholangiographiepostopératoire précoce révélait une fuite anastomotiquechez 4,6 % des patients et une extravasation du produit à lasortie du trajet du drainage biliaire à travers le dôme hépa-tique chez 10,3 % des patients. Les interventions postopé-ratoires ont consisté à réaliser des drainages percutanésd'abcès chez neuf patients (5,1 %) et à l'insertion de prothè-se biliaire par voie transhépatique chez quatre patients(2,3 %). Aucun patient n'a nécessité une réintervention chi-rurgicale. La durée moyenne du séjour postopératoire étaitde 9,5 jours (médiane 9 jours). Le délai de l'intervention,les symptômes, et l'histoire de la maladie avant la répara-tion biliaire n'influençaient pas la fréquence des complica-tions ou la durée d'hospitalisation.

Conclusions des auteurs : Cette série représente la plusimportante série monocentrique publiée sur la prise encharge péri opératoire des PVBP. Même si les complica-tion sont fréquentes après réparation biliaire, la majoritépeut être traité sans réintervention chirurgicale. Le trans-fert rapide dans un centre spécialisé comprenant des chirur-giens hépatobiliaires expérimentés et des radiologuesspécialisés est nécessaire pour espérer obtenir des résultatsfavorables.

Commentaires de la rédaction : Impressionnante sérievenant d'un centre mondialement réputé. Cette étude sur ungrand nombre de patients montre bien que le traumatismeiatrogène de la VBP reste une complication grave (seul unpatient sur deux avait des « suites simples » entre des mainsexpertes). Ce travail insiste (si besoin en est) sur la néces-saire prise en charge de cet accident dans des centres spé-cialisés pouvant offrir aux patient non seulement l'expertisechirurgicale nécessaire mais aussi un éventail de moyens

diagnostiques et thérapeutiques non opératoires (radiologieinterventionnelle, endoscopie interventionnelle). La prise encharge des complications après réparation biliaire n'est pasobligatoirement chirurgicale, mais reste fondée sur lesgestes percutanés ou endoscopiques.

2003 Report of the intestine transplant registry. A new era has dawned

Grant D ; Abu-Elmagd K ; Reyes J ; Rzakis A ; Langnas A ;Fishbein T ; Goulet O ; Farmer D.Ann Surg 2005; 241: 607-613.

But de l'étude : L'intestin a été un organe plus difficile àtransplanter que les autres organes solides. Nous analysonsici les résultats du registre mondial afin de déterminer les ré-sultats actuels de la greffe intestinale.

Méthodes : L'ensemble des centres connus ayant un pro-gramme de greffe intestinale ont participé. Les survies despatients et des greffons ont été obtenues par la méthode deKaplan-Meier, en utilisant le test statistique de Wilcoxon.

Résultats : Soixante et un programmes ont fourni desdonnées portant sur 989 greffes chez 923 patients. Quatrepatients ont été perdus de vue. Le grêle court a été l'indica-tion principale de greffe intestinale. Soixante et un pour centdes patients avaient un âge ¢ 18 ans. Dans ce groupe, unnombre proportionnellement plus important de greffe com-binée (foie + grêle) a été réalisé. Plus de 80 % des patientsactuellement survivants ont stoppé la nutrition parentérale etrepris une activité quotidienne normale. Une analyse multi-variée concernant les patients des cinq dernières annéesmontrait que la greffe de patients attendant l'intervention àdomicile, l'âge du receveur, l'immunosuppression de l'induc-tion de la réponse anticorps, et l'expérience du centre degreffe intestinale (avec au moins 10 patients opérés) étaientassociés à une meilleure survie du patient. La survie du gref-fon à un an de 81 % était obtenue chez les patients traités parglobulines anti-thymocytes et avec un traitement d'entretienpar tacrolimus.

Conclusions des auteurs : La transplantation est un trai-tement efficace pour les patients présentant une insuffisanceintestinale terminale, et ne pouvant supporter la nutrition pa-rentérale. Grâce aux nouveaux protocoles d'immunosup-pression la survie à un an des greffons et des patients serapprochent de celles observées dans la greffe hépatique.Des progrès dans la survie des patients sont attendus par l'en-voi rapide des patients pour la greffe, et ce du fait de la pé-nurie de greffons et de la constatation que la survie estmeilleure quand les patients sont encore en suffisammentbon état général pour attendre la greffe à domicile.

Commentaires de la rédaction : L'histoire de la greffed'intestin grêle est déjà très ancienne. Mais malheureuse-ment, les mauvais résultats initiaux ont considérablementfreiné son développement. Ainsi, aujourd'hui, moins de1000 greffes ont été faites dans le monde ! Si les résultatsobtenus sont encore inférieurs à ceux observés dans la greffe

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de foie, les progrès des traitements immunosuppresseurs, etnotamment l'arrivée du FK506 ont transformé la donne. Onpeut donc dire qu'en 2005, la greffe intestinale reste certestoujours l'affaire de quelques centres ultra spécialisés, maisque le recours plus précoce à la transplantation d'intestin,chez des patients en bon état général, encore à domicile de-vrait permettre d'améliorer la survie des patients.

Perianal Crohn disease. Predictors of need for permanent diversion

Galandiuk S ; Kimberling J ; Al-Mishlab TG ; StrombergAJ. Ann Surg 2005 ; 241 : 796-802.

But de l'étude : Les fissures, fistules, abcès et sténosesanales sont des manifestations anopérinéales de la maladiede Crohn (MC). Il n'existe pas de facteurs prédictifs d'échecdes techniques de conservation sphinctérienne et de recoursà la diversion fécale définitive.

Méthodes : Parmi 356 patients avec MC, 24 % (86)avaient une maladie anopérinéale (âge : 14–83 ans). Lesfemmes étaient un petit peu plus atteintes que les hommes.Les critères cliniques étaient analysés pour rechercher desfacteurs de risque de stomie définitive.

Résultats : La MC avec atteinte périnéale avait uneatteinte limitée du grêle ou de la région iléocolique dans23 % des cas ; les autres patients avaient une MC colorectale.Quatre vingt six patients ont eu 344 interventions. Quarantedeux patients (49 %) ont finalement eu une stomiedéfinitive ; parmi eux il y avait 21/32 patients (66 %) avecsténose anale et 12/20 femmes (60 %) avec fistule rectova-ginale. Une analyse univariée des facteurs cliniques de

risque de stomie définitive a été réalisée. Les facteurs signi-ficativement associés à ce risque étaient une MCcolique (p = 0,0045 ; odds ratio (OR) = 5,4), l'absence derésection iléo-caecale (p = 0,0147 ; OR = 0,4), et la présenced'une sténose anale (p = 0,0165 ; OR = 3,0). En régressionlogistique, la présence d'une MC colique et une sténoseanale étaient des facteurs prédictifs de stomie définitive.L'OR associé avec le risque de stomie définitive était de dix(p = 0,0345) en cas de MC colique mais en absence de sté-nose anale. En présence d'une MC colique et d'une sténoseanale, l'OR était de 33 (p = 0,0023).

Conclusions des auteurs : La prise en charge de la MCpérinéale reste difficile. Environ la moitié des patientsauront un jour besoin d'une stomie définitive, et encore plusfréquemment en cas de MC colique et de sténose anale. Laconnaissance de ces facteurs de risque doivent aider non seu-lement les patients mais aussi les chirurgiens à optimiser laprise en charge thérapeutique.

Commentaires de la rédaction : La maladie de Crohnanopérinéale est d'évolution imprévisible. Les patients ontainsi toujours au-dessus de leur tête l'épée de Damoclès dela stomie définitive. Malgré les progrès des traitementsmédicaux, et notamment l'apport de l'infliximab, on voitdans ce travail qu'environ un patient sur deux va avoir unjour besoin d'une stomie définitive. Si ce chiffre est sûre-ment un peu plus élevé que d'autres données de la littéra-ture (qui sont plutôt entre 20 et 40 %), il montre bien lagravité de cette atteinte anopérinéale de la MC. De plus,cette étude démontre clairement que l'association d'une at-teinte anopérinéale à une MC colique (cas malheureuse-ment le plus fréquent) et à une sténose anale augmente lerecours à l'iléostomie définitive.