revista annals d’urologia 2009-28

Annals d’UrologiaAny 2009-1N.28ÒRGAN OFICIAL DE DIFUSIÓ DE LA SCU

2

Annals d’Urologia 2009-1, Num. 28, novembre de 2008


Editorial

Societat Catalana d’Urologia

presidentDr. Joaquim Ristol i Pont

Vice-president 1erDr. Lluis Gausa i Gascón

Vice-president 2onDr. Joan Areal i Calama

secretAriDr. Enric Trilla Herrera

tresorerDr. Miquel Puyol Pallás

VocAl BArcelonA 1erDr. Miguel Angel López Pacios

VocAl BArcelonA 2onDr. Josep Ma. Caballero Giné

VocAl tArrAgonADr. Manel Prados Saavedra

VocAl lleidADr. Joan Ramon Bordalba Gómez

VocAl gironADr. Ramon Domingo i Farrerons

VocAl de residentsDra. Esther Gómez Lanza

VocAl d’ActiVitAts professionAlsDr. Josep Pagà i Carbonell

VocAl d’ActiVitAts científiqUesDr. Josep Segarra i Tomás

codirecció AnnAlsd’UrologiADr. Antoni Pont i SalvadóDr. Carles Pellicé i Vilalta

comité científicJosep Segarra Maria José Ribal Glòria Nohales Joan Palou Josep Comet

disseny i pAginAcióDr. Antoni Pont i SalvadóEli Sainz

ISSN 1886-6549 Títol clau:: Annals d’urologia (Internet)Titol abreviat:: Annals urol. (Internet)

[email protected]

els diJoUs de cAn rUti: cirUrgiA lÀser en directeAl Servei d’Urologia de l’Hospital Universitari “Germans Trias i Pujol”,ens hem proposat realitzar sessions quirúrgiques adreçades a donar a conèixer les

diferents aplicacions del làser en la cirurgia del tram urinari inferior.

Aquestes sessions tindran lloc el tercer dijous de cada mes, si és feiner,des de les 15:30 a les 20:00 hores. L’assistència és gratuïta i és limitada a 6 persones

per sessió.

Aquestes sessions s’inclouen en l’apartat de Formació Continuada de la Societat Catalana d’Urologia.En benefici de l’organització es demana que les inscrip-

cions es facin de manera electrònica mitjançant el formulari que teniu junt amb el calendari

Si la sessió a la que preteneu assistir estès complerta, teniu la possibilitatd’escollir-ne una altra sobre el calendari.

Dr.Josep Ma. Saladié

Cap de Servei del Hopsital Universitàri Can Ruti de Badalona


3


XIII SImpoSI de lA SocIetAt cAtAlANA d’UrologIA. mArÇ de 2009. comUNIcAcIoNS orAlS.

predIccIÓ de l’AFectAcIÓ UNI-BIlAterAl eN lA peÇA de proStAtectomIA rAdIcAl. ImplIcAcIÓ eN lA preSerVAcIÓ delS FeIXoS NeU-roVAScUlArSc. raventós Busquets. Hospital Vall d’Hebron

proStAtectomIA rAdIcAl perINeAl, mAteIXoS reSUltAtS oNcolÒgIcS I FUNcIoNAlS eN lA NoStrA SÈrIeruiz- domínguez. Hospital germans trias i pujol

crIoterApIA Y proStAtectomÍA rAdIcAl eN cÁNcer de prÓStAtA locAlIZAdoH. Ascaso. fundació puigvert

doSIS mÍNImA AdAptAdA de rAdIoterApIA eXterNA 3d coNFormAdA eN FUNcIÓN del grUpo de rIeSgo eN pAcIeNteS coN cÁNcer de prÓStAtA locAlIZAdoi. Henriquez lopez. Hospital Universitario sant Joan, reus. oncologia radioterapia. servicio de Urologia

eStUdI SoBre l’ASSocIAcIÓ eNtre el tAmANY proStÀtIc I FActorS proNÒStIcS de lA BIÒpSIA trANSrectAl.r. Boix orri. HUgtip

el cÁNcer de prÓStAtA dIAgNoStIcAdo por UN eSQUemA de BIopSIA eXteNSIVA eS clINIcAmeNte releVANtemaialen del canto. servicio de Urologia. servicio de radiodiagnóstico*. Hospital del mar. Barcelona.

eXpreSIÓN ImmUNoHIStoQUÍmIcA de ptoV1 como predIctor de cÁNcer eN pAcIeNteS coN pIN de Alto grAdo AISlAdo eN lA BIopSIA proStÁtIcABallesteros cf. Hospital Vall d’Hebron

INFlUÈNcIA del VolUm proStÀtIc eN el grAU tUmorAl: UN ArteFActe derIVAt de lA BIÒpSIA o UNA reAlItAt.mir c. servei Urologia. Hospital Vall d’Hebron. Universitat Autònoma Barcelona

proStAtectomIA rAdIcAl lApAroScÒpIcA eN HoSpItAl geNerAl. SÈrIe INIcIAl.m. crego. Hospital general de granollers

Articles

AproXImAcIÓ terApÈUtIcA A lA recUrrÈNcIA locAl del cÀNcer reNAlm. pascual queralt, J. palou redorta, A rosales Bordes, f. rodríguez escovar, g. Urdaneta pignalosa, JA peña, o rodriguez faba, Jm gaya sopena, H. Villavicencio mavrichfundació puigvert

Sumari

4



Articles; Article de Revisió/Actualització

Figura 3. Peça quirúrgica després de l’exèresi. A l’esquerra es veu el segment hepàtic extret, i a la dreta la recurrèn-cia tumoral.Setze mesos després del tractament radical el pa-cient es manté lliure de malaltia..

discUssió:La recurrència local del càncer renal sense metàs-tasi representa un 1.8 % del total de recurrències . Aquesta xifra augmenta a 37% si parlem de recu-rrència local global (pacients amb i sense metàs-tasi) . En casos de sèries autòpsiques de malalts morts per càncer renal, la presència de recurrència local és del 41% .

Aquesta recurrència local pot ser secundària a re-secció incompleta del tumor primari, presència de remanents microscòpics en fossa lumbar o a per-sistència tumoral en ganglis limfàtics .

La forma d’aparició de la recurrència pot ser per troballa casual en algun dels controls rutinaris del pacient, o bé per manifestacions clíniques, com és el nostre cas. De vegades són símptomes sistèmics

AproXImAcIÓ terApÈUtIcA A lA recUrrÈNcIA locAl del cÀNcer reNAlm. pascual queralt, J. palou redorta, A rosales Bordes, f. rodríguez escovar, g. Urdaneta pignalosa, JA peña, o rodriguez faba, Jm gaya sopena, H. Villavicencio mavrichfundació puigvert

introdUcció:El càncer renal representa un 2-3% dels càncers. N’existeix una major incidència en els països desenvolupats, degut al major diag-nòstic de masses renals de forma incidental per l’elevat ús de tècniques d’imatge per altres motius i a l’augment de la longevitat. El tractament quirúrgic (nefrectomia radical o nefrectomia parcial) és la teràpia més eficaç. La recurrència local del càncer renal postne-frectomia és un esdeveniment poc habitual. Hi ha informació limitada a la literatura respecte a la forma de presentació, tractament i resultats posteriors .Es presenta un cas de recurrència local postnefrectomia i una revisió dels resultats publicats així com la forma de seguiment dels pa-cients operats per tumor renal per a conseguir una detecció precoç d’aquestes recurrències.

cAs clínic:Pacient baró de 68 anys que va arribar al nostre centre a l’abril del 2007 amb un dolor lumbar dret i clínica d’astènia i pèrdua d’uns 10 kg de pes durant els últims mesos. Aportava una RM abdo-minal que mostrava una massa de 16 x 12 cm en topografia de fossa lumbar dreta, amb un àrea de necrosi interna, i que en la seva extensió transver-sal desplaçava anteriorment la vena cava inferior, que es trobava molt estenosada, des del nivell de l’hili renal fins la porció intrahepàtica, sense obser-var-se trombosi venosa. A nivell de paret posterior es va observar infiltració del múscul psoas. No es va objectivar invasió hepàtica per contigüitat ni lesions focals suggestives de metàstasis. (Figura 1 i 2). Els estudis d’extensió (Rx tòrax i gammagrafia òssia) van ser negatius i analíticament els resul-tats van ser: Hb 89, VSG 109, plaquetes 495.000, FA 141, LDH 349, GGT 134.

Figura 1. RM. Tall coronal. En fossa lumbar dreta presèn-cia de massa de 16 x 12 cm amb un centre necròtic, i que desplaça cranealment el fetge sense produir-ne infiltra-ció. Ronyó esquerre dintre de la normalitat.

Figura 2. RM. Tall transversal. Presència de gran massa a nivell de fossa lumbar dreta que desplaça anteriorment la vena renal i la vena cava inferior, sense produir trom-bosi. Infiltració de psoas per la cara posterior.

Entre els antecedents patològics provinents d’un altre centre eren de destacar:- Nefrectomia radical dreta (febrer 2004). Anatomia patològica: Carcinoma renal de cèl•lules clares i papil•lar. Grau 2. pT3a. Nx. M0.- Laparotomia mitja exploradora (nov-embre 2006) per recidiva local de 6 cm de diàme-tre en fossa lumbar dreta, sense exèresi quirúrgica en un altre centre.

Donat que l’estudi d’extensió va ser negatiu, al maig del 2007 es va optar per un tractament qui-rúrgic. Es va realitzar una incisió en hemichevrón ampliada, i es va dur a terme una exèresi de la massa retroperitoneal amb hepatectomia parcial (Figura 3). Els resultats de l’anatomia patològica foren de carcinoma renal de cèl•lules clares, grau 4. Fetge lliure de tumor. Linfadenectomia (6 gan-glis), negativa.


5


com astènia, pèrdua de pes. Altres vegades són símptomes locals com dolor lumbar o abdominal, oclusió intestinal o fins i tot s’han descrit casos d’hemorràgia digestiva alta .

Les sèries publicades són amb pocs malats (entre 10 i 30) (Taula 1). S’observa una morbilitat i un sa-gnat quirúrgic no menyspreable; sovint es tracta de cirurgies complexes.

Taula 1. Revisió de sèries publicades sobre trac-tament quirúrgic de recurrència local del càncer renal.

Els resultats de supervivència a l’any són entre 55 i 66% i als 5 anys del 28-33% (Taula 2). Aquells pacients en què la recurrència local s’hagi diag-nosticat per la simptomatologia, tenen una major probabilitat de resecció incompleta i pitjor super-vivència que aquells diagnosticats en un control rutinari.

Taula 2. Taula de supervivència després de tractament quirúrgic de recurrència local del càncer renal.

Segons aquestes dades de la literatura, i l’experiència del nostre centre, el tractament d’elecció en la recurrència local del càncer renal és l’exèresi quirúrgica completa a pesar de l’elevat risc de complicacions postquirúrgiques. La radio-teràpia és un tractament que tot i que fa uns anys es va utilitzar, no ha demostrat eficàcia. Pel que fa a la immunoteràpia i a fàrmacs antiangiogènics, cal dir que actualment són tractaments expe-rimentals, no curatius i que encara no han estat validats en casos de recurrència. 1

El seguiment dels malalts intervinguts de càncer renal té com a objectiu identificar les metàstasis

i les recurrències locals en l’estadi més precoç possible per poder fer-ne una resecció quirúrgi-ca, que és l’estàndard de tractament. A l’hora de fer aquest seguiment no existeixen uns protocols consensuats.

Skolarikos i cols recomanen realitzar en tots els casos (pT1, pT2 i pT3) dos controls anuals durant 3 anys que incloguin: exploració física, radiogra-fia de tòrax i analítica amb hemoglobina, fosfa-tassa alcalina i creatinina. Seguidament aquests controls es recomanen anualment. En els pT2 es pot realitzar una TC abdominal opcional cada dos anys, però en els tumors pT3 s’ha de fer una TC abdominal cada 6 mesos durant els 2-3 primers anys, perquè hi ha un risc augmentat de recurrèn-cia local, i a continuació cada 2 o 3 anys. Segons les Guies Europees d’Urologia 2008, el

que es proposa com a predictor de metàstasis i recurrència és el Mayo Scoring System (Taula 3), el qual inclou factors anatòmics: tamany tumoral, estadi, invasió venosa i invasió limfàtica; i factors histològics: grau de Furhman i necrosis tumoral. Cada un d’aquests factors té una puntuació i això ens permet classificar els tumors renals en tres grups de risc (alt, mig i baix). D’aquesta manera als pacients que pertanyen al grup de baix risc la TC només està justificada en cas de simptomato-logia clínica; en els de risc mig i alt es recomana realització de la TC de forma més o menys periòdi-ca però sense establir unes dates fixes.

Característiques PuntuacióEstadi tumoralpT1a 0pT1b 2pT2 3pT3-pT4 4Tamany tumoral<10 cm 0>10 cm 1Extensió ganglionarpNx/pN0 0pN1-pN2 2Grau nuclearGrau 1-2 0Grau 3 1Grau 4 3Necrosi tumoralAbsència de necrosi 0Presència de necrosi 1

Taula 3. Mayo Scoring System: risc baix 0-2, risc mig 3-5, risc alt > 6.

Montie proposa un seguiment per a tots els malalts de: analítica sanguínia, exploració física i radiografia toràcica cada 6 mesos durant els dos primers anys, i després anyal. En tots els casos re-comana TC anual.En el nostre centre el seguiment que fem és de ECO abdominal, analítica i radiografia de tòrax cada 6 mesos durant els dos primers anys i des-prés anualment, excepte en els tumors T3, G3 o N1 que es realitza com a prova d’imatge una TC anyal. Creiem que s’ha de tenir en compte i adaptar el seguiment al risc de metàstasis i/o recurrència local. Aquest esquema bàsic s’apropa al planteja-ment de la Mayo Scoring System.

Actualment es poden tenir en compte diferents factors pronòstics per determinar risc de recurrèn-

6



1 B. Ljungberg, DC Hanbury, MA Kuczyk, et. al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. EAU 2008. Pág 2-27.2 Alter A.J., Uehling D.T., Zwiebel W.J.. Computed tomography of the reetroperitoneum following nephrectomy. Radiology, 1979; 133: 663-668. 3 Parienty, R. A., Pradel, J., Richard, F. et al: Local recurrence after nephrectomy for primary renal cancer. Prog Clin Biol Res 1984: 100: 409.4 DeKernion JB, Ramming KP, Smith RB. The natural history of metastatic renal cell carcinoma: a computer analysis.. J Urol. 1978 Aug;120(2):148-52.5 Harish K, Raju SL, Nagaraj HK. Recurrent renal cell carcinoma presenting as gastrointestinal bleed. A case report. Minerva Urol Nefrol. 2006 Mar;58(1):87-906 David Esrig, Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. Experien-ce with fossa recurrence of renal cell carcinoma. J Urol. 1992 Jun;147(6):1491-4. 7 Itano NB, Blute ML, Spotts B, Zincke H . Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrectomy. J Urol. 2000 Aug;164(2):322-5 8 Schrodter S, Hakenberg OW, Manseck A, Leike S, Wirth MP. Outcome of surgical treatment of isolated local recurrence af-ter radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 2002 Apr;167(4):1630-3.9 Göğüş C, Baltaci S, Bedük Y, Sahinli S, Küpeli S, Göğüş O. Isolated local recurrence of renal cell carcinoma after radi-cal nephrectomy: experience with 10 cases. Urology. 2003 May;61(5):926-9

cia i progressió :PFactors anatòmics: tamany tumoral, invasió ve-nosa, invasió de càpsula renal, afectació adrenal, invasió limfàtica i metàstasi a distància.PFactors histològics: Grau nuclear de Fuhrman, subipus histològic, presència de canvis sarcoma-toides, invasió microvascular , necrosi tumoral i invasió de ductus colectors.PFactors clínics: estat general del pacient, simpto-matologia, anèmia, recompte plaquetar.PFactors moleculars: anhidrassa carbònica, factor de creixement endotelial, Ki67, p53, etc.Però el que es tracta és de simplificar amb les da-des més habituals perquè es pugui establir una forma fàcil i pràctica per determinar el grup de risc.

conclUsions:La recurrència local aïllada és poc freqüent, gene-ralment va associada a disseminació metastàtica. El tractament quirúrgic agressiu és l’única pos-sibilitat curativa, aconseguint una supervivència global als 5 anys de fins al 30%.Per aconseguir una exèresi el més radical possible de vegades cal disposar d’un abordatge multidis-ciplinar (col•laboració amb cirurgia toràcica, cirur-gia plàstica, o cirurgia general), segons el cas.Cal un seguiment periòdic d’aquests pacients en funció del risc de recurrència i de progressió.

BiBliogrAfiA: 10 Sandhu SS, Symes A, A’Hern R, Sohaib SA, Eisen T, Gore M, Christmas TJ. Surgical excision of isolated renal-bed recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma. BJU Int. 2005 Mar;95(4):522-5.11 Levy DA, Slaton JW, Swanson DA, Dinney CP. Stage specific guidelines for surveillance after radical nephrectomy for local renal cell carcinoma. J Urol 1998; 159:1163-7.12 Steven C. Campbell, Andrew C. Novick. Management of local recurrence following radical ephrectomy or partial nephrec-tomy. Urol Clin North America. 1994; 21(4):593-99.13 Tanguay S, Pisters LL, Lawrence DD, Dinney CP. Therapy of locally recurrent renal cell carcinoma after nephrectomy. J Urol. 1996 Jan;155(1):26-914 Skolarikos A, Alivizatos G, Laguna P, de la Rosette J A Review on follow-up Strategies for Renal Cell carcinoma after nephrec-tomy. Eur Urol. 2007 Jun;51(6):1490-500;15 Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et. al. Prediction of pro-gression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003; 97(7):1663-1671.16 James E. Montie, . Follow-up after partial or total ne-prectomy for renal cell carcinoma. Urol Clin North Am. 1994 Nov;21(4):589-92.17 Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, et. Al. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol 2005; 173(6):1853-1862.18 Dall’Oglio MF, Ribeiro-Filho LA, Antunes AA, et. al. Micro-vascular Tumor invasion, Tumor Size and Furhman Grade: A pathological triad for progrnostic evaluation of renal cell car-cinoma.. J Urol. 2007 Aug;178(2):425-8


7


resUltAdos:De los 92 casos analizados, 40 de ellos recurrieron (43.5%), 17 progresaron (18.5%) y 14 fallecieron a causa de la enfermedad (15.2%). Los análisis de supervivencia con test del rango “log-rank” reve-laron que una expresión en membrana de EZRIN menor al 20% se asoció significativamente con un aumento en la progresión (p=0.009), y una supervivencia global y cáncer-específica menor (p=0.006). Una asociación cercana a la significan-cia estadística se encontró en cuanto a la recurren-cia de la enfermedad (p=0.06). Cabe destacar que los bajos patrones de expresión proteíca de EZRIN en la membrana se correlacionan de una manera significativa (p=0.033) con altas tasas de prolife-ración medidas con la coloración Ki67.

pAtroNeS de eXpreSIÓN proteÍcA de eZrIN SoN predIcto-reS de progreSIÓN eN tUmoreS de VejIgA t1g3 trAtAdoS coN Bcg.Urdaneta g1, palou J1, Algaba f1, Herrera e2, rodriguez o1, Huguet J1, s. esquena, rosales A1, sagristà r1, Villavicencio H1, san-chez-carbayo m2.1fundació puigvert, Barcelona, españa; 2grupo de marcadores tumorales, centro español para la investigación del cáncer, madrid, españa.

introdUcción y oBJetiVos:La instilación endovesical con Bacilo de Calmet-te-Guérin (BCG) es el tratamiento estándar para reducir y retrasar la recurrencia de los tumores de vejiga de alto riesgo no músculo invasivos. Sin embargo, no está claro aún qué pacientes son más susceptibles de responder a la BCG. Las proteínas ERM (Ezrina, Radixina y Moesina) y Merlina están estrechamente relacionadas con la superfamilia de proteínas de la banda 4.1 que, cuando se ac-tivan, interaccionan con proteínas de membrana y del citoesqueleto actínico. Las proteínas ERM regulan las actividades celulares como la supervi-vencia, la adhesión y la migración/invasión, crean-do complejos organizados entre la membrana y el citoesqueleto y dominios especializados en la membrana. El objetivo de este trabajo es evaluar el rol de la expresión de EZRIN en la progresión del los tumores de vejiga T1G3 tratados con BCG.

métodos:Los patrones de expresión proteíca de EZRIN se analizaron en especimenes de tumores de vejiga no músculo-invasivos T1G3 pertenecientes a 92 pacientes tratados con BCG. La media de segui-miento fue de 84.5 meses (rango: 3-173 meses). Se creó TMA de tejido específico que contenía tres muestras representativos de los especimenes tumorales de estos pacientes. Los patrones de expresión proteíca de EZRIN se cuantificaron por inmunohistoquímica en este TMA. Las tasas de proliferación se cuantificaron por medio de la co-loración Ki67. La recurrencia y progresión a tumo-res músculo invasivos y las tasas de supervivencia global y cáncer específica se analizaron utilizando

conclUsions:El análisis por inmunohistoquímica revela que la expresión en membrana de EZRIN se asocia con el resultado clínico de los pacientes con tumores T1G3 que han recibido tratamiento con BCG. Los patrones de expresión de EZRIN se asocian con progresión tumoral en pacientes con tumores T1G3. La expresión diferencial de EZRIN discrimina los pacientes que responderán a la BCG de aque-llos que podrían requerir un abordaje terapéutico más agresivo.

XIV SImpoSI de lA SocIetAt cAtAlANA d’UrologIA. mANreSA, NoVemBre de 2008. comUNIcAcIoNS orAlS.

8



compArAcIÓ eNtre elS SIStemeS de clASSIFIcAcIÓ de grAU tUmorAl WHo 1973 Y WHo 2004 eN el cÀNcer VeSIcAl eN relAcIÓ A lA SeVA ASSocIAcIÓ A cIS, recUrrÈNcIA I progreSSIÓ eN tUmorS tAlaia sos, Joan palou, Antonio rosales, guillermo Urdaneta, ferran Algaba*, Artur oliver **, salvador esquena, Humberto Villavicen-cio .servei d’Urologia, patologia* i Hematologia**, fundació puigvert, Universitat Autònoma de Barcelona.

introdUcció i oBJectiUsEl nou sistema de classificació de grau de la WHO 2004 millora la variació interobservador entre pa-tòlegs.L’associació a carcinoma in situ (CIS) és un factor pronòstic de recurrència i progressió en càncer no músculo- invasiu, i la incidència real del CIS en aquests tumors és desconeguda, ja que les biòpsies vesicals múltiples randomitzades no es fan rutinàriament en tots els tumors primaris. Globalment, el pronòstic dels tumors Ta és bona, però alguns són d’alt grau o estan associats a CIS. Evaluem l’associación dels tumors Ta a CIS, les taxe de recurrència i progressió comparant els sistemes de classificació WHO del 1973 amb els de 2004.

mAteriAl i mètodesHem realitzat un estudi retrospectiu de 289 pa-cients. 88,5% eren homes amb tumor vesical Ta primari, amb una mitjana d’edat de 72 anys, i sotmesos a RTU complerta i biòpsies múltiples normatitzades vesicals. En cap d’ells es va realitzar una re- RTU. La mitjana de seguiment van ser 42 mesos ( 39 a 42). Tots els tumors es van classificar tant per al WHO 1973 com per al WHO 2004. La re-currència es defineix com reaparició de tumor no músculo- invasiu, i la progressió es defineix com aparició de tumor músculo-invasiu (≥ pT2). Les variables quantitatives s’evaluen en mitjanes (DE) i les variables qualitatives en percentatges. Les diferències entre variables es calculen amb el test de Chi quadrat i l’associació entre variables amb l’anàlisi univariant de Cox.

resUltAtsLa incidència global del CIS va ser del 15%. La in-cidència del CIS va ser del 6,3% per als G1, 9,2% per als G2 i del 48,1% en els G3 (p< 0,0001). Amb la nova classificació, la incidència de CIS va ser del 3,6% en els tumors de baix grau y del 35,8% per als d’alt grau (p< 0,0001) La recu-rrència va ser similar per als diferents Graus i classificacions (de 32,6 fins a 37,5%). La progressió va ser del 0% en els G1, de 3,5% en els G2 i 11,5% en els G3 (p< 0,001); es va tro-bar una diferència significativa entre els G2 i G3 (p= 0,041, HR 3,4, IC 95% 1,05-11,34) i també entre els G3 i els G1 (p= 0,002, HR 5,1 IC 95% 1,69-11,01). Amb la nova classificació la pro-gressió va ser de 0% per als LPMN, 2,4% en els

tumors de baix grau i 7,4% en els tumors d’alt grau (p=0,057); es va trobar una diferència quasi significativa entre els tumors d’alt grau i els de baix grau (p=0,06). En els pacients amb CIS es va trobar una taxa de progressió del 9,1%.

conclUsionsEs va trobar una diferència estadísticament signi-ficativa en la incidència de CIS en funció del grau tumoral en ambdues classificacions (p< 0,0001). Les taxes de recurrència van ser similars en amb-dues classificacions. El grau tumoral segons la WHO 1973 sembla més discriminatòria a l’hora de predir la progressió (p=0,001) que la del WHO 2004 (p= 0,057).



9


dIFereNcIAS eN lA INcIdeNcIA, HIStologÍA Y HÁBIto tABÁ-QUIco eN pAcIeNteS coN cÁNcer de VejIgA eN relAcIÓN Al géNerodaniel ruiz-tagle, Joan palou, sergi sabaté*, oscar rodriguez, cristina darnes***, lluisa perez***, Jordi Huguet, ferran Algaba**, Humberto Villavicenio. servicios de Urología, Anestesia*, Anatomía patológica** y documentación médica***, fundació puigvert, Universitat Autònoma de Barcelona, españa.

oBJetiVos:Evaluar la relación entre el sexo masculino y fe-menino con el hábito tabáquico en pacientes españoles con cáncer de vejiga y establecer las diferencias anatomopatológicas de los tumores y su asociación con el carcinoma in situ en relación al género y tabaco.

pAcientes y métodos:Estudio retrospectivo de los registros incluyendo todos los pacientes con tumor inicial vesical (N: 2465) diagnosticados en nuestro centro entre 1998 y septiembre del 2008. A todos se les practi-có biopsias múltiples randomizadas de la mucosa vesical junto a la resección transuretral (RTU). En la base de datos se incluye: Edad, sexo, hábito tabáquico, histología, estadio y grado tumoral, además de su asociación a cancer in situ (Cis). Se excluyen los pacientes con información incom-pleta y con histología “Tx” en la primera RTU. Las variables cuantitativas se expresan en mediana y las cualitativas en porcentajes. Las diferencias en medias fueron calculadas usando la T de Studer y la asociación con variables cualitativas utilizando la prueba de Chi cuadrado.

resUltAdos:La relación Hombre:mujer fue 6.7. La edad media fueron 70 años, 70 para hombres y 75 en mujeres. En relación al tabaco, 40,2% de los hombres era fumador y sólo el 15,5% de las mujeres. Pero, el 44,1% de los hombres y el 9,0% de las mujeres eran exfumadores (p=0,0001). Globalmente los tumores eran 72,6% no musculoinvasivos y 27,4% infiltrantes. De acuerdo al género, no existen dife-

rencias en la incidencia de carcinomas uroteliales (96%). El estadío tumoral fue similar entre hom-bres y mujeres, desde 40,5 a 45,2% de Ta, 30,9 a 24,3 T1, 25,0 a 28% T2, 1.3 a 0.6% T3 y 0.8 a 0.6 % T4. El grado también fue similar desde 11.9 a 14.3 % G1, 37.1 a 42.1% G2 y 49.7 a 42.4% G3. Hubo diferencia en la presencia de Cis asociado (desde 13.9 % en hombres a 9.0% en mujeres; p=0.016). En cuanto al uso de tabaco, existe una incidencia similar de los patrones histológicos, presencia de Cis, estadio y grado comparando a los fumadores y no fumadores.

conclUsión:Esta es una de las mayores series de pacientes en que se analizan diferencias asociadas al sexo. Hay

una diferencia importante de la ratio hombre:mujer y una diferencia en la incidencia de taba-quismo en pacientes con cancer de vejiga en rela-ción al género. No existen diferencias en cuanto a histología, estadio y grado.También existe una diferencia en la incidencia de Cis entre hombres y mujeres, no mencionada en otros estudios anteriores, dado que las biopsias multiples de mucosa vesical no se realizan habi-tualmente en forma rutinaria.


10



introdUcció i oBJectiUs:Aproximadament el 10% dels pacients amb càncer de bufeta no-múscul invasiu (NMICB) presentarà T1G3 en el momento del diagnòstic. La principal preocupació és que alguns dáquets pacients pu-guin progresar a malaltia músculo- invasiva quan són tractats de forma conservadora. Per contra, la cistectomía inmediata pot ser un sobretracta-ment en un nombre significatiu de pacients. Ac-tualment, els pacients amb tumor de altgrau són tractats amb BCG endovesical. La cis-tectomia tardana en el moment de la progressió disminueix la supervivència càncer específica. La recurrencia als tres i sis mesos ha estat avaluada com un factor pronòstic límit, per diferents autors, per a procedir o no a la cistectomía radical abans de la progressió.Avaluem la recurrencia, com a baix o alt grau, i el temps de recurrència com a factor pronòstic de progressió.

mAteriAl i mètodes:De 146 pacients, 87.7% homes, amb càncer de bufeta primari T1G3 van ser tractats mitjançant una RTU(resecció transuretral) i múltiples biòpsies de la bufeta (BMN) seguit de BCG sense tractament de manteniment (Connaught 81 mg/50 ml) un cop a la setmana durant 6 setmanes). No es va realitzar re-RTU.Concomitantment un 65.1% dels pacients també presentaven CIS (carcinoma in situ). La recurrència

el tempS I el grAU de lA prImerA recUrreNcIA deSpréS del trActAmeNt AmB Bcg eN elS pAcIeNtS AmB tUmor prImArI de BUFetA t1g3 SÓN FActorS proNÒStIcS útIlS de progreSSIÓ.rosa sagristà, lampe menuhin*, Joan palou, sergi sabaté **, Jordi Huguet, rosa sagristà, oscarrodríguez, ferran Algaba ***, Humberto Villavicencio.servei Urologia, Anatomia patològica i *** ** departament d’Anestesiologia de la fundació puigvert, Universitat Autònoma de Barcelona, departament d’Urologia radboud University medical center, nijmegen, països Baixos *

es va definir com a recurrència NMICB de la malal-tia després del tractament amb BCG, mentre que la progressió es va definir com a múscul-invasiva (> pt2). El seguiment va consistir en cistoscòpia i citologia cada 3 mesos els primers 2 anys i cada 6 mesos després. Les variables quantitatives van ser avaluades per la mitjana(SD) i les variables qualitatives en percentatges. Les diferències es van calcular amb la prova t-stu-dent i l’associació amb variables qualitatives amb la prova Chi2.

resUltAts:Després d’una mitjana de seguiment de 94 mesos (rang 4-176) 34,9% (51/146) van recòrrer com a NMIBC. Setze pacients van recòrrer com a tumors

de baix grau, i només en un dels casos va recòrrer com a malaltia múscul-invasiva. Trenta-cinc pa-cients van recòrrer com a tumors d’alt grau i el 20% van progressar. En les recidives dált grau, hi va haver progressió del 50% per aquells que recurrien als 3 mesos vs 11,1% als sis mesos o més tard (p = 0,023). Hi ha una clara disminució de la progressió de les recurrències després dels 6 mesos.

conclUsió:Les recurrencies dált grau als tres mesos de segui-ment després del tractament amb BCG en pacients amb T1G3 primari de bufeta és un factor pronòs-tic de progressió. Les recidives als sis mesos o més tard, tenen una molt baixa probabilitat de progre-ssió. Per avaluar la decisió de cirurgia radical en els pacients que recurreixen, el tall als tres mesos és millor que als sis.



11


introdUcció i oBJectiUsEs considera que l’administració de Mitomicina-C (MMC) endovesical en el postoperatori immediat dels tumors vesicals no infiltrants de la muscular pròpia (TNIMP) en redueix el risc de recidiva a la primera cistoscòpia. Volem determinar si aquesta disminució es fa palesa a la sèrie de tumors resse-cats en el nostre centre als que se’ls va administrar MMC respecte dels que no se’ls va administrar.

mAteriAl i mètodesHem revisat de forma retrospectiva els TNIMP in-tervinguts al nostre centre des de gener de 2004, analitzant en cada cas les seves característiques, l’administració o no de MMC i la presència de reci-diva a la primera cistoscòpia.

resUltAtsEntre gener de 2004 i agost de 2008 hem por-tat a terme 290 resseccions de TNIMP, dels quals 87 (30%) varen ser pTa, 188 (64.8%) varen ser pT1, 7 (2.4%) pTx i 8 (2.8%) pT0. Cinquanta-un d’aquests varen ser classificats com tumors de baix risc (18.2%), 57 com de risc intermig (20.4%) i 172 com a tumors d’alt risc (61.4%). A 143 se’ls va administrar MMC postoperatòria (57%), men-tre que a 108 no (43%). En els 3 mesos posteriors a la intervenció a 18 pacients se’ls va administrar MMC endovesical (6.4%), a 169 BCG (61%) i a 90 no se’ls va administrar tractament (32.6%). A la primera cistoscòpia als 3 mesos no es va detectar tumor a 207 casos (82.5%), mentre que 44 havien recidivat (17.5%). L’administració de MMC va de-mostrar prevenir de forma significativa la recidiva

l’AdmINIStrAcIÓ de poStoperAtÒrIA mItomIcINA-c dISmINUeIX el rISc de recIdIVA A lA prImerA cIStoScÒpIA eN elS tNImp de rISc INtermIgBestard Vallejo Je., gómez lanza e., delgado gm., cecchini rossell ll., orsola de los santos A., morote robles J. servei d’Urologia. Hospital Universitari de la Vall d’Hebron. UAB. Barcelona.

tumoral als 3 mesos (p=0.04), si bé aquesta dis-minució fou a expenses dels tumors de risc inter-mig (p=0.03) mentre que no disminuïa de forma significativa el risc derecidiva en els altres dos grups.

conclUsions L’administració de MMC en el postoperatori im-mediat és especialment important en els tumors múltiples i més grans de 3 cm, que són els que poden incloure’s en el grup de risc intermig.


12



introdUcció:Existeix controvèrsia en els factors pronòstics de recurrència i progressió dels tumors no mus-culoinvasius de bufeta urinària. Si considerem únicament els tumors T1G3, encara resulta més difícil donat que les séries són petites i de poc seguiment. La presència de Cis concomitant, multifocalitat i tamany tumoral s’han conside-rat com a factors pronòstics en pacients T1G3. El tractament amb BCG intravesical és la forma més efectiva per a reduir el risc de recurrència i de progressió en aquests malalts. En el nostre centre realitzem biòpsies múltiples incloent uretra pros-tàtica en tots els malalts amb tumor primari no musculoinvasiu.Avaluem els factors pronòstics de recurrència i progressió en pacients amb T1G3 tractats amb BCG , tenint un llarg període de seguiment.

mAteriAl i mètodes:Anàlisi retrospectiu de 146 pacients amb tumor primari T1G3. Edad mitja 64.9 +/- 9.05 anys (25-81). 128 homes i 18 dones. Tots ells sotmesos a RTU completa amb biòpsies de bufeta urinària incloent uretra prostàtica. Tots els pacients van tenir múscul en la biòpsia. No es va realitzar cap reRTU. Tots van anar a teràpia d’inducció intravesi-cal amb BCG (Connaught 81 mg) sense teràpia de manteniment. Avaluem el moment d’aparició de la primera recurrència i progressió cap a un estadi superior (T2 o major, o malaltiametastàsica) considerant els seguents factors:

FActorS proNÒStIcS de recUrrÈNcIA I progreSSIÓ eN cÀNcer de BUFetA UrINÀrIA t1g3 trActAt AmB Bcg: cIS eN UretrA proStÀtIcA I gÈNere.gaya Jm, palou J, sylvester r*, rodríguez o, Huguet J, parada r, pascual m, Algaba f**, Villavicencio,H.Urologia i Anatomia patològica** .fundació puigvert. Barcelona. *eortc data center, Brusel.les, Bèlgica.

edat, sexe, tamany, multiplicitat, aspecte tumo-ral (papil.lar o sòlid), subestadis (T1a, T1b, T1c), Cis concomitant i Cis en uretra prostàtica. Anàlisi estadístic: El temps fins a l’aparició de la recurrèn-cia o progressió es va calcular utilitzant el test de logrank i la regressió de Cox.

resUltAts:Un cinquanta per cent van tenir tumors múltiples, 28.1% d’ells amb tamany superior a 3 cm, 28.1%d’aspecte sòlid, 65.1% amb Cis concomitant i 10.3% amb Cis en uretra prostàtica. Amb una mi-tjana de seguiment de 9 anys, 65 (44.5%) dels pa-cients van presentar recurrència i 25 (17.1%) van presentar progressió. En l’anàlisi univariant, les dones (HR 2.3, 95% IC 1.25-4.22, p=0.006) i els homes amb Cis en uretra prostàtica (HR 2.4, 95% CI 1.16-4.95, p=0.01) van tenir una major recu-rrència. Aquests factors també va ser significatius en l’analisi multivariant. Pel que es refereix a la progressió, les dones (HR 2.4, 95% CI 0.96-6.04,

p=0.05) i els homes amb Cis en uretra prostàtica (HR 4.35, 95% CI 1.65-11.5, p=0.001) van tenir una pitjor evolució en l’anàlisi univariant. Aquests factors van ser també significatius en l’anàlisi mul-tivariant.La recurrència en la primera cistoscopia de segui-ment va ser significativa en els dos anàlisis: univa-riant (p = 0.001) i multivariant (p = 0.009).

conclUsions:En els pacients T1G3 tractats amb BCG, la multi-plicitat, el tamany tumoral, l’aspecte tumoral i la presència de Cis concomitant no van ser factors pronòstics de recurrència i progressió. Els únics fac-tors de recurrència i progressió a la presentació ini-cial foren: sexe femení o presència de Cis en uretra prostàtica. És molt important realitzar una biòpsia d’uretra prostàtica en els tumors primaris d’alt grau no musculoinvasius per a tenir una bona informa-ció pronòstica per a cada pacient.



13


eStrAtÈgIA optImItZAdA de trActAmeNt del tUmor VeSIcAl Agt1: SegoNA rtU (o rertU) poSt Bcg d’Acord AmB el mIcroeStAdIAtge o proFUNdItAt d’INVASIÓ de lA lÀmINA proprIA (t1 A/B)

oBJectiUs:Optimitzar l’ús de la reRTU en tumors vesicals inicial d’alt grau d’acord amb la profunditat d’afectació de la làmina propia (LP) i aprofitant el paper de la BCG, així com determinar els factors predictius de troballes positives després de la in-ducció amb BCG.

pAcients i mètodes:138 pacients amb AGT1 inicial han estat pros-pectivament assignats, d’acord a la profunditat d’invasió de la làmina propia, a una reRTU (T1b) o a una cistoscòpia/citologia (T1a) després de 6 in-sitl.lacions de BCG (als 3m de la RTU diagnòstica). Qualsevol troballa a la segona RTU o a la cistos-còpia post BCG ha estat considerada positiva. El valor predictiu d’11 variables clíniques i patològi-ques ha estat estudiat amb la Chicuadrada, U de Mann-Whitney i mitjançant l’analisi multivariant de regressió logística.

resUltAts:138 pacients (14 dones), amb una edat mitja de 69a han estat estudiats. El 42% dels casos eren T1a i el 58% T1b. La mida tumoral i el CIS s’associaren significativament amb troballes positives, pre-sents en un


Anna orsola,lluís cecchini, carles X raventós, enric trilla, Jaques planas, inés de torres(*), stefania landolfi(*), Juán morote.servei d’Urologia i Anatomia patològica(*) del Hospital de la Vall d’Hebron, Barcelona..

14



ANÀlISI deScrIptIVA de lA SÈrIe de NeoBUFeteSortotÒpIQUeS Al NoStre ceNtre. eStUdI compArAtIU AmBcoNdUcteS IleAlS.muñoz rodríguez, J; Vigués Julià, f; muñoz seguí, J; contreras garcía, J; garcía navarro, A;lorente garcía, d; suárez novo, Jf; camps lloveras, n; Aguiló lucia, f; franco miranda, e.Hospital Universitari de Bellvitge.

oBJectiUs:Valorar la supervivència càncer-específica i com-plicacions sofertes en malalts sotmesos a cistecto-mia i reconstrucció amb neobufetes ortotòpiques en el nostre centre i fer un estudi comparatiu amb els malalts amb conductes ileals.

mAteriAl i mètodes:Entre l’any 1990 i 2007, es van realitzar 717 cis-tectomies per tumor vesical al nostre centre. Només en 58 d’aquestes es va realitzar una neo-bufeta ortotòpica (54 tipus Studer, 2 Padovanes i 1 Camey I i 1 Camey II). D’altra banda s’han realitzat 541 conductes ileals tipus Bricker en el mateix període. Un 34 % dels pacientes amb neobufetes van presentar un pT3(a i b), éssent l’estadi local més freqüent, mentre que el 86 % van ser pN0. En el cas dels malalts amb Bricker només el 62 % van ser pN0. Globalment, el 59 % dels pacientesvan presentar un tumor òrganconfinat, éssent del 32 % en el cas dels pacientes amb Bricker. L’edat mitjana dels malalts amb neobufeta fou de 60.34 anys, mentre que els malalts amb Bricker és de 64.65 anys. Els malalts amb neobufeta presenten una estada hospitària mitjana de 25 dies, mentre que en el cas del Bricker és de 19.7 dies. El segui-ment mitjà fou de 95,7 mesos en els malalts amb neobufeta i 104,5 en els Bricker.resUltAts:El 55 % dels malalts amb neobufeta es troben lliures de malaltia en el moment de tancar la revi-sió, mentre que només el 32 % dels Bricker es tro-ben a la mateixa situació. La supervivència càncer específica en els malalts amb neobufeta és clara-ment superior respecte als malalts amb Bricker.

Les taxes de complicacions inmediates i posteriors són similars en ambdós grups i es situen al voltant del 40 %. La taxa de reintervencions inmediates és del 12 % en el cas de les neobufetes i del 16 % en el cas dels Brickers. La taxa de reintervencions posterior es situa al voltant del 22 % en neobufe-tes i 18 % en Brickers. En el postoperatori inme-diat hem tingut 3 éxitus de malalts amb neobufe-tes. En 5 malalts es va reconvertir la neobufeta en altra derivació en el postoperatori inmediat: 4 en urostomía cutània i un a ureterosigmoidostomia per fistules urinàries i/o digestives i en un cas per necrosi de la neobufeta. Només un cas va requerir la reconversió a Bricker en el postoperatori poste-rior per un abscés pèlvic.

conclUsions:Els malalts sotmesos a cistectomia i neobufeta ortotòpica presenten una millor supervivencia càncerespecífica que els malalts amb Bricker, amb un similar taxa de reintervencios i complicacions. Això és degut, principalment, a que en el nostre centre és una població molt sel•leccionada amb malalts que a priori presenten millor pronòstic i una menor comorbilitat.



15


VAlor de lA QUImIoterÀpIA AdjUVANt eN lA SUperVIVÈN-cIA cÀNcer-eSpecÍFIcA de pAcIeNtS AFectAtS de cArcINomA UrotelIAl No ÒrgAN-coNFINAt SotmeSoS A cIStectomIAmuñoz rodríguez, J.; Vigués Julià, f.; suárez novo, Jf.; lozano palacio, f.; garcía navarro, A.;muñoz seguí, J.; garcía del muro, J.*; Jiménez colomo, l.*; franco miranda, e.servei d’Urologia. Hospital Universitari de Bellvitge. *servei d’oncologia mèdica. institut català d’oncologia.

oBJectiUs:Valorar si la quimioteràpia adjuvant (QA) augmen-ta la supervivència càncer-específica en pacients afectats de carcinoma urotelial no òrganconfinat (TUNO) sotmesos a cistectomia.

mAteriAl i mètodes:Entre 1995 i 2006, s’han practicat 475 cistecto-mies radicals per carcinoma urotelial en el nostre centre. 272 cistectomies van presentar un TUNO, el 93 % d’aquestes van mostrar invasió més en-llà de la capa muscular (pT3 i pT4), el 45 % van presentar adenopaties patològiques. Un 65 % dels pacientes afectats de tumor no òrganconfi-nat van mostrar Cis i també el 65 % van presentar permeació linfàtica. El 91.7 % dels pacients afec-tats de TUNO van ser homes. Un 77 % d’aquestos pacients van presentar un tumor músculo-invasiu en el moment del diagnòstic de carcinoma uro-telial, i només el 23.6 % d’aquestos presentaren progresió des d’un tumor no músculo-invasiu. L’edat mitjana dels pacients afectats de TUNO fou de 65.12 anys (interval de 38 a 83 anys). La mitjana de dies d’ingrés dels pacients va ser de 18.9 dies (amb una desviació estàndard de 13.31 dies). El 60 % d’aquestos pacients van rebre qui-mioteràpia adjuvant.

resUltAts:Al realitzar l’anàlisi univariant, valorant els pa-cients afectats de TUNO sotmesos o no a quimio-teràpia adjuvant trobem diferències estadísti-cament significatives en els dos grups al valorar els dies d’ingrés, l’edat, la permeació linfàtica,

l’extensió local i la presència d’adenopaties pato-lògiques.. Els pacients que no van rebre quimio-teràpia adjuvant presentaren una mitjana de dies d’ingrés i una edat superior, mentre que presen-taven menor proporció d’adenopaties patològi-ques. També presentaven una major proporció d’absència de permeació linfàtica.. No vam trobar diferència entre ambdós grups al valorar el sexe i presència de Cis. Al comparar la supervivència càncer-específica entre ambdós grups de pacients sotmetsos o no a quimioteràpia adjuvant, tro-bem que els pacients afectats de TUNO sotmesos a quimioteràpia postcistectomia presenten una supervivència càncer-específica major que qui no la reberen.Al realitzar l’anàlisi multivariant, únicament

l’extensió ganglionar i el tractament amb qui-mioteràpia adjuvant presentaren diferències estadísticament significatives en relació a la supervivència càncer-específica. La presència d’extensió ganglionar es mostra com un factor desfavorable en relació a la supervivència cànce-respecífica, mentre que el tractament adjuvant amb quimioteràpia és un factor favorable per millorar la supervivència en pacients afectats de TUNO.

conclUsions:A la nostra sèrie, la quimioteràpia adjuvant va augmentar la supervivència càncer-específica de pacients afectats de carcinoma urotelial no òrganconfinat sotmesos a cistectomia.


16



lA ecogrAFÍA VeSIcAl coNtrAStAdA coN mIcroBUrBUjAS de HeXAFlUorUro de AZUFre o SoNoVUe® eN el dIAgNÓStI-co de tUmorAcIÓN VeSIcAl.sánchez caba me, nicolau c*, garcía larrosa A, sebastia m *, Buñesch l*, salvador r*, franco de castro A, corral molina Jm, peri cusi ll, garcía cruz e, ribal mJ, Alcaraz A.servicio de urología, Hospital clinic y provincial, Barcelona. (*)servicio de radiología, unidad genitourinaria, Hospital clinic y provin-cial de Barcelona.Hospital clinic i provincial, Barcelona.

introdUcciónLa ecografía vesical convencional puede ser no concluyente en diagnóstico de tumoración vesi-cal sobretodo en los pacientes con hematuria macroscópica asociada a coágulos debido a que ciertos coágulos pueden confundirse con implan-te vesicales. Por otro lado, la cistoscopia flexible puede ser infructuosa debido a que la presencia de hematuria dificulta la visualización directa. La utilización del contrate endovenoso y visualiza-ción de la captación endovesical puede contribuir en el diagnóstico preoperatorio.

oBJetiVoEvaluación prospectiva de la ecografía vesical con contraste endovenoso (SonoVue®) en el diag-nostico de tumoración vesical en pacientes con hematuria franca.

mAteriAl y método Entre octubre de 2007 y febrero de 2008 hemos analizado 35 casos de pacientes con hematuriamacroscópica y sospecha de tumoración vesical. A todos los pacientes, previo a la cistoscopia y resección transuretral, se les realizó una ecografía basal (Sequioa 512 Siemens) y una ecografía con contraste tipo CEUS (de las siglas en inglés Con-trast Enhaced Ultrasound) 5 a 10 minutos tras la administración en bolus endovenosa de 2.4ml de SonoVue® (Bracco) cuyo principio activo son las microburbujas de hexafluoruro de azufre. Se ana-lizó la sensibilidad y la especificad en la detención de tumoración vesical de la técnica, definida como la presencia de hipercaptación de una lesión papi-lar, sésil o engrosamiento parietal hipercaptante

en la ecografía contrasta. El tamaño de las lesiones encontradas osciló entre 0.4 y 9cms.

resUltAdos:De los 35 casos el resultado anatomo-patológico definitivo fue carcinoma de células transicionales (n=26), hiperplasia papilar, ausencia de tumora-ción o T0 (n=6). CEUS coincidió en el resultado fi-nal en términos de presencia o ausencia de tumo-ración en 31 de los 35 pacientes obteniéndose un rendimiento diagnóstico del 88.6%, una sensibili-

dad del 88.5% (23/26) y una especificad del 88.95 (8/9). El rendimiento diagnóstico de la ecografía no contrastada o convencional fue 54.3% (19/35).

conclUsión:La ecografía vesical contrastada con Microburbujas de Hexafluoruro de Azufre (SonoVue®) presenta un alto rendimiento diagnóstico y precisión diagnós-tica en los paciente con hematuria franca, siendo especialmente útil en los casos de ecografía bása-les no concluyentes por presencia de coágulos.



17


trAtAmIeNto eNdoScÓpIco de lAS eroSIoNeS VeSIcAleS Y UretrAleS de mAllAS poSt cIrUgÍA ANtINcoNtINeNcIAJulián Azuero, cristina gutiérrez, fernando rodríguez, carlos errando, pedro Arañó, Humberto Villavicenciofundació puigvert

introdUcciónEl tratamiento de la incontinencia urinaria por insuficiencia esfinteriana femenina con técnicas mínimamente invasivas que requieren el uso de materiales sintéticos ha aumentado en los últimos años. Una de las complicaciones más temidas de dichas técnicas es la erosión vesical y/o uretral de estos materialesPresentamos nuestra experiencia mediante abor-daje endoscópicomAteriAl y métodos:Ocho pacientes fueron intervenidas en nuestro centro tras presentar erosiones de material sin-tético: 1Safyre, 1 TOT (Pogres), 1 Remeex y 4 TVT. 4 pacientes presentaban erosiones en vejiga, 2 pacientes en uretra y 2 pacientes en ambas loca-lizaciones. 6 pacientes (75%) presentaron clínica irritativa e infecciones de repetición de forma inmediata tras la cirugía. Las pacientes fueron sometidas a resección endoscópica completa de la malla intravesical (hasta grasa) permitiendo la reepitelizacion posterior sobre la antigua localiza-ción de la cinta; en las pacientes con malla intrau-retral se procedió a su extracción endoscópica.

resUltAdos:Definimos éxito como la desaparición de los sínto-mas miccionales irritativos y la ausencia de malla visible en los controles posteriores. Tras un segui-miento medio de 26 meses (2-53) de las 8 pacien-tes sometidas a tratamiento endoscópico, 6 (75%) fueron consideradas éxito de tratamiento tras una (4 pacientes) o varias resecciones. El tratamiento endoscópico fracasó en 2 pacientes (25%) que re-quirieron abordaje abierto (1 Safyre y 1 Goretex). Todas las pacientes presentan actualmente ausen-

cia de clínica irritativa y/o dolor con persistencia de incontinencia de esfuerzo en 4 pacientes.

conclUsión:El abordaje endoscópico para el tratamiento de erosiones intravesicales e intrauretrales tras ci-rugía antiincontinencia puede considerarse como una alternativa eficaz y segura con escasa mor-bilidad. Las técnicas endoscópicas permiten la realización de varias resecciones sin comprometer posteriores abordajes más agresivos.


18



tANcAmeNt AUtoplÀStIc de leS FÍStUleS VeSIco-VAgINAlS AmB lA tÈcNIcA de gIl-VerNettarragón s., rijo e., o. Bielsa gali, Hernández H., fumadó ll., nohales g., cortadellas r.,Arango o.servei d’Urologia de l’Hospital del mar, Barcelona.

oBJectiU:Presentar la nostra experiència en el tractament quirúrgic de les fístules vesico-vaginals mitjançant el tancament autoplàstic amb penjoll vesical pos-terosuperior descrit per Gil-Vernet i cols. el 19891.

mAteriAl i mètodes:Del 1985 fins el 2008 han estat intervingudes un total de 33 pacients d’edats compreses entre els 28 i els 80 anys, per fístules vesico-vaginal secun-dàries a intervencions ginecològiques o obstètri-ques. En 23 casos s’havia realitzat histerectomia abdominal, en 4 histerectomia vaginal, en 4 casos més histerectomia radical i en 2 casos part instru-mentat traumàtic. En 11 de les pacients la fístula va ser considerada complexa degut a la seva lo-calització, al tamany i nombre d’orificis o intents previs de correcció quirúrgica. El diagnòstic es va efectuar en tots els casos mitjançant l’exploració física, el test de colorant a bufeta “dye test”, la cis-toscòpia i la urografia intravenosa. En la majoria es va realitzar cistouretrografia miccional seriada.

resUltAts:En totes les pacients es va realitzar la tècnica de Gil-Vernet obtenint un 100% d’èxits amb tanca-ment de la fístula en el primer intent quirúrgic sense requerir la interposició de cap tipus de pen-joll. 17 (55%) de les pacients van requerir antico-linèrgics postoperatoris per hiperactivitat vesical “de novo”.

conclUsions:Recomanem com a primera opció terapèutica per a qualsevol tipus de fístula vesico-vaginal el tan-cament autoplàstic amb penjoll vesical posterosu-perior descrit per Gil-Vernet.

BiBliogrAfiA: 1. GIL-VERNET JM, GIL-VERNET A, CAMPOS JA: New surgical approach for treatment ofcomplex vesicovaginal fistula. J Urol, 1989; 141-513. 2. O. ARANGO TORO, R. CARRERAS COLLADO, M.HERRERO POLO y cols.: Cierre autoplástico de las fístulas vesico-vaginales con colgajo vesicalposterosuperior (Operación de Gil-Vernet). Actas Urol, Junio 1997; 604-608.



19


progrAmA de BotoX A lA FUNdAcIÓ pUIgVerti. pozuelo, e. cordeiro, f. rodríguez-escovar, g. Urdaneta, d. ruiz-tagle, f. salas, c. gutierrez, c. errando, p. Araño, H. Villavicenciofundació puigvert, Barcelona

oBJectiUs:L’ús de la Toxina Botulínica s’ha plantejat en el tractament de la bufeta hiperactiva, del dolor vesical i de la disinèrgia vesico-esfinteriana. Aquest fet ha derivat en l’augment de l’ús de la Toxina Botulínica. Analitzem la nostra casuística valorant l’efectivitat i les complicacions.

mAteriAl i mètodes:Revisem 55 tractaments amb Toxina Botulínica tipo A (BOTOX) de forma retrospectiva des de Set-embre de 2007 fins a Setembre de 2008. Es va se-guir el protocol d’Arlandis. S’ha realitzat un segui-ment de 2 setmanes a 6 mesos. Es va realitzar una anàlisi de la millora subjectiva, de FMD, de FMN, del qüestionari de OAB-q-SF y de l’urgència.

resUltAts:Es van realitzar 31 tractaments amb BOTOX en detrusor hiperactiu idiopàtic, 17 en detrusor hi-peractiu neurògen, 2 en disinèrgia vesico-esfinte-riana, 3 en hipoacomodació, 1 en ileocistoplàstia i 2 en cistopatia intersticial. Com a complicacions en el post-operatori inmediat, es van observar 5 hematuries i 3 retencions agudes d’orina. A les dues setmanes, s’observa una millora subjectiva total en el 50% i parcial del 27%, disminució de la puntuació del 49% en el qüestionari de OAB-q-SF, del 29% en FMD, 44% en FMN i un 56% de desaparició de la urgència. Com a complicacions: 1 episodi de RAO, 9 infeccions d’orina i una reintro-ducció del tractament amb anticolinèrgics. Als dos mesos s’observa descens del 25% FMD, del 20%

FMN, 59% desaparició de la urgència i una millo-ra subjectiva total del 47% i parcial del 28%. Als 6 mesos millora del 32% FMD, del 53% en FMN, 33% desaparició de la urgència i una millora sub-jetiva parcial del 50% i total del 50%.

conclUsions:S’observa que el tractament amb BOTOX és uti-litzat cada cop més en diferents patologies uro-lògiques.S’observa una millora important en els tractaments encara que existeixen també alguns fracasos. Donat que és un procés efectiu i ben to-lerat augmenta la seva acceptació per part dels pacients. D’altra banda, s’ha de tenir en compte que aquest és un tractament d’eficàcia temporal i ,per tant, requereix d’intervencions repetides.

Aquesta circumstància s’ha de tenir en compte pel problema asistencial degut a l’acúmul de malalts a reintervenir. Paraula clau: bufeta hiperactiva, BOTOX


20



mÁQUINA de perFUSIÓN reNAl pUlSÁtIl: eVAlUAcIÓN pre-trASplANte de rIÑoNeS coN rIeSgo de VIABIlIdAd dISmI-NUIdA de doNANteS eN mUerte cereBrAl Y A corAZÓN pA-rAdo.molina A, peri l, delafuente V, ruiz A, paredes d, garcía-cruz e, oppenheimer f, gutiérrez r, campistol Jm, manyalich m,. Alcaraz A. servei d’Urologia. Hospital clínic i provincial de Barcelona.

introdUcción.La decisión de implantar el riñón se basa en una cuidadosa evaluación de la funcionalidad renal pretrasplante. Ello adquiere particular relevancia en riñones cadavéricos con riesgo de viabilidad disminuida (RVD) procedentes de donantes con criterio expandido: muerte cerebral (MC) con fac-tores de riesgo cardiovascular como HTA, diabetes mellitus, aterosclerosis severa y/o mayores de 60 años; así como también los generados a corazón parado (CP). La evaluación de la viabilidad ex-vivo empleando la máquina de perfusión renal pulsátil hipotérmica (MPRPH) aporta parámetros funcio-nales complementarios en los casos que precisan biopsia renal (BR) preimplante y mejora las condi-ciones de preservación del órgano.

mAteriAl y métodos.Estudio prospectivo comparativo de Julio 2004 a Diciembre 2007, que incluyó 292 riñones genera-dos y extraídos de donantes con RVD: 206 proce-dentes de ME y 86 de CP. Un riñón se preservó con la MPRPH y el contralateral en preservación estáti-ca fría (PEF) a 4ºC como grupo control. Los criterios de aceptación del riñón para trasplante incluían MPRPH con Resistencia Renal (RR) 70ml/min y, en caso de indicación de BR, un score ≤ 3. Se compa-ró la viabilidad renal entre los riñones evaluados y preservados con la MPRPH y los PEF diferenciando los donantes en ME y a CP y los resultados del tras-plante renal (TR). Se estudiaron las siguiente va-riables: índices de resistencia renal, flujo arterial,

tiempo de isquemia fría, retraso en la función del injerto, días de ingreso, evolución de los niveles de creatinina.

resUltAdos.De las distintas variables evaluadas, se encontra-ron diferencias estadísticamente significativas en: índices de resistencia final y flujo arterial en riñones trasplantados vs descartados; tiempo de isquemia fría en riñones MPRPH respecto a PEF; días de ingreso en riñones con MPRPH respecto a PEF en el grupo de CP. No hubo diferencias en la función renal al año, en la supervivencia del in-

jerto y en el retraso de la función del injerto. En ambos tipos de donantes, el porcentaje de riñones aptos para TR evaluados con la MPRPH es seme-jante a la de los PEF. conclUsiones.La MPRPH complementa la información funcio-nal renal y permite mejorar la preservación del injerto presumiblemente por reducir los daños asociados a la isquemia preservación. Además, en riñones con RVD con TIF más prolongados permite mantener la calidad del injerto. Debe evaluarse el posible impacto en la glomerulopatía crónica del injerto.



21


introdUcciónCada vez es más frecuente que pacientes con in-suficiencia renal terminal presenten lesiones arte-riales que dificultan la realización de un trasplante renal. El uso de prótesis vasculares y el implante del injerto renal sobre estas prótesis de forma combinada es una posible opción terapéutica.

mAteriAl y métodos.En nuestro centro hemos practicado un total de 3132 trasplantes renales hasta septiembre del 2008, 5 de los cuales han ido precedidos en la misma intervención del implante de una prótesis vascular. Revisamos las características, complica-ciones, seguimiento de los pacientes y evolución del injerto renal.

resUltAdos La edad media de los pacientes fue de 54 años (48-59). 3 pacientes presentaban calcificaciones extensas del territorio aortoilíaco y esplénico y los 2 pacientes restantes presentaban aneurismas de la aorta infrarenal. 3 injertos se realizaron sobre prótesis vascular de Dacron y 2 sobre criopreser-vados aortoilíacos.Diuresis inmediata en cuatro pacientes. NTA en un paciente con sangrado intenso durante la in-tervención.No se registró ninguna complicación infecciosa ni de la viabilidad del injerto renal durante el posto-peratorio inmediato. En 3 pacientes se detectó la

trASplANte reNAl SoBre prÓteSIS VAScUlArgarcía larrosa, A: sánchez caba, m; goicoechea, i; molina, A; campillo, p; Bohórquez, A; ciudin, A; pérez, m; trejo, A; ribal, mJ; gutié-rrez del pozo, r; Álvarez-Vijande, r; Alcaraz, A. servicio de Urología. Hospital clínic. Barcelona.

presencia de un hematoma junto al injerto renal de un diámetro medio de 3,8 cm (1,8-7), sin san-grado activo, que se manejaron satisfactoriamente de forma conservadora.Estancia media de 14 días (8-20). Creatinina media al alta de 1,37 mg/dl. El tiempo medio de segui-miento ha sido de 57,8 meses (18-132). 4 de los pacientes presentaban una cifra media de creati-nina en la última visita de 1,53 mg/dl (0,87-2,4). El paciente restante presentó disfunción crónica del injerto a los 12 años de su implante, recibiendo un nuevo trasplante sobre la misma prótesis (in-jerto criopreservado). Seguimiento posterior de 9 meses sin complicaciones. Al segundo paciente

portador de un criopreservado se le detectó un aneurisma de 1 cm en la rama izquierda de este bifurcado a los 12,5 años de su implante, siendo el injerto renal funcionante. Reparación mediante la interposición de una prótesis de Gore-Tex.

conclUsiones El implante renal sobre prótesis vascular es una opción válida en pacientes seleccionados, con buena evolución del injerto renal a largo plazo. Debe prestarse especial atención en prevenir las teóricas complicaciones hemorrágicas derivadas de la intervención.


22



NeFrectomÍA derecHA lApAroScÓpIcA eN doNANte VIVo. eXperIeNcIA de 6 AÑoS eN el HoSpItAl clINIc de BArceloNAAmaury trejo, gabriel restrepo, elena ticozelli, federico openheimer, rafael gutiérrez, Antonio Alcaraz Hospital clínic - Universitat de Barcelona

resUmen:Según el registro Norteamericano de trasplantes, el trasplante renal de donante vivo tiene mejoresresultados que el de cadáver, tanto a nivel de su-pervivencia del injerto como del receptor. En mar-zo de 2002 se inició el programa de nefrectomía laparoscópica de donante vivo (NLDV) en nuestro centro, pionero de esta técnica en España. Presen-tamos nuestra experiencia en la NLDV derecha y la relación de ésta con la evolución del injerto.

mAteriAl y metodos:Estudio retrospectivo, observacional, longitudinal y analítico, de las NLDV. Determinar la razón por la que se eligió el RD. Determinar si tiene resultados iguales, mejores o peores que el izquierdo en la evolución del paciente trasplantado. Se compara-ron 20 NLDV derechas y 20 izquierdas.

resUltAdos:Entre Marzo del 2002 y Abril del 2008, se han realizado un total de 114 NLDV. 94 (82.5%) son izquierdas y 20 (17.5%) derechas. De estas 20 se decidió elegir el RD del donante en los siguientes casos: 19 (95%) de ellas debido a que el RI tenía pedículo arterial múltiple y 1 (5%) por la exis-tencia de una placa de ateroma en el ostium de la arteria renal derecha que provocaba estenosis. Complicaciones: 3 pacientes (2 en la derecha y 1 en la izquierda). Tiempo de isquemia caliente: RD 2 min 12 seg. Y RI 2 min 22 seg. Los niveles de creatinina sérica al ingreso (RD) tuvo una media-na de 6.5 mg/dL y al mes postrasplante de 1.49 mg/dL. RI : 7 mg/dL al ingreso y 1.49 al mes. La mortalidad en la nefrectomía fue del 0%.

conclUsiones:Concluimos que el realizar NLDV derecha, no au-menta la morbimortalidad ni en el donante ni en el receptor por lo que el elegir el riñón izquierdo o el derecho para un trasplante, depende del estu-dio anatómico y clínico.



23


introdUcción:Cuando un injerto renal fracasa en su primer y se-gundo intento se puede llevar a cabo un tercer y hasta cuarto trasplante renal (TR). La cirugía me-diante abordaje iterativo es difícil y se asocia a un mayor índice de complicaciones tanto vasculares como de otro tipo.

mAteriAl y metodos:Entre 1981 y 2008 hemos realizado 3026 TR. Revi-sión retrospectiva de los 56 terceros y cuartos tras-plantes sin incluir a los ortotópicos. Revisar si en el momento del retrasplante hubo trasplantectomía y si hubo diferencia entre las complicaciones en los que se les hizo trasplantectomía más nuevo injerto y a los que no.

resUltAdos:De 56 terceros y cuartos, se realizaron TR más trasplantectomía intraoperatoria en 12 pacien-tes (21.4%), uno trasplantectomía bilateral más homoinjerto aortobifemoral y trasplante sobre el homoinjerto, 44 pacientes (78.6%) sin reali-zarles trasplantectomía intraoperatoria. 35 tras-plantes en FID: 26 (74.3%) sin trasplantectomía intraoperatoria. A 21 pacientes trasplante en FII: 18 (85.7%) no hubo necesidad de realizar tras-plantectomía. Trasplantectomía simultánea: 1 hipotensión refractaria no atribuible a choque por sangrado y 1 lesión vascular que se corrigieron. 5 cuartos trasplantes (4 no requirieron trasplantec-tomía). Sin trasplantectomía: 1 lesión de la vena renal a nivel del seno corregida en el momento, 1 per-foración de colon ascendente que requirió hemi-colectomía derecha, 1 sangrado intraoperatorio,

complIcAcIoNeS QUIrúrgIcAS eN terceroS Y cUArtoS trASplANteS reNAleS eN relAcIÓN A trASplANtectomÍA SImUltÁNeAgabriel restrepo, Amaury trejo, federico oppenheimer, rafael gutiérrez, Antonio AlcarazHospital clínic - Universitat de Barcelona

1 lesión de la arteria renal corregida con parche de teflón. Se presentó dificultad técnica en la di-sección secundario a la fibrosis y adherencias de injerto previo.

conclUsion:Trasplantectomía intraoperatoria en terceros y cuartos trasplantes no se requiere en todos los pacientes. En nuestra serie, se realizó en el 21.4% y no aumentó el porcentaje de complicaciones. En pacientes con terceros y cuartos trasplantes no siempre está indicado un implante ortotópico. Complicaciones durante el retrasplante se presen-taron más en los que no se les realizó trasplantec-tomía.


revista annals d’urologia 2009-28

Health & Medicine