Fernando Neves HugoDepartamento de Odontologia Preventiva e Social

PPG-Odontologia, FO-UFRGS

REVISÕES SISTEMÁTICAS

REVISÕES SISTEMÁTICAS

� Introdução�Conceitos básicos�As meta-análises como delineamento em As meta-análises como delineamento em pesquisa

�Metodologia e análise de dados�Revisões sistemáticas em Saúde Pública

HISTÓRICO

Não são novidade e vem sendo usadas nas ciências naturais há algum tempoalgum tempo

Em saúde: Effectivenessand efficiency: Random reflectionson health services(1972)

Archie Cochrane

INTRODUÇÃO

Profissionais, pesquisadores e gestores do setor saúde tem que lidar com umaquantidade exagerada de informações

INTRODUÇÃO

A pergunta é como avaliar, dentre todaessa informação, qual evidência é útil e tem qualidade para uma tomada de decisão?

INTRODUÇÃO

Uma das maneiras é avaliando evidências pormeio de revisões sistemáticas, pois elasrepresentam uma maneira eficiente de integrar informação e prover uma base integrar informação e prover uma base racional para tomada de decisões

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a Saúde Pública tem avançado na direção do estabelecimento de

protocolos para ações e intervenções em SaúdePública com base em evidências

Emergência da Saúde Pública baseada em evidências

ATS Alocação de recursos

A HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS

RevisõesRevisõessistemáticassistemáticas

Estudos Estudos Vieses

Vieses

SeleçãoAferiçãoConfusãoIntervençãoSeguimentoAnáliseInterpretaçãoPublicação Estudos Estudos

randomizadosrandomizados

Estudos Estudos in in vitrovitro -- Pesquisas em animaisPesquisas em animaisExperiência pessoal Experiência pessoal

Estudos de coorteEstudos de coorteEstudos de casos e controlesEstudos de casos e controles

Estudos transversais (prevalênciaEstudos transversais (prevalência))

Estudos ecológicosEstudos ecológicosEstudos de séries de casosEstudos de séries de casos

Vieses

Vieses

++

Publicação

MAS EM SAÚDE PÚBLICA?

EficáciaEfetividadeCustos

e

Frequência&

Distribuição

Determinantes&

ConsequênciasSegurança

Saúde PúblicaBaseada em Evidências

Políticas

eGestão

O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?

�Um tipo de delineamento de pesquisa�Estudo secundário cujo objetivo é reunir estudos semelhantes, avaliando-os criticamenteestudos semelhantes, avaliando-os criticamente

�Maximiza o poder de estudos individuais

SAÚDE PÚBLICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

� 3 tipos de inferências:� Probabilidade (ECR, tomada de decisões clínicas)� Plausibilidade (inferências de causalidade por meio de estudos observacionais que tenham grupos de estudos observacionais que tenham grupos de comparação)

�Adequação (tendência, progresso de indicadores)

O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?

�São consideradas a evidência de melhor nível de evidência para tomada de decisão em cuidados clínicos em saúdecuidados clínicos em saúde

O QUE SÃO REVISÕES SISTEMÁTICAS?

Uma RS é uma revisão da literatura que tem como foco:

IdentificarEstimarSelecionarSintetizar

Toda evidência de qualidade que seja relevante para o tópico em questão

TIPOS DE REVISÃO SISTEMÁTICA

� Tratamento� PrevençãoEtiologia

� Prevalência� DiagnósticoEconômica� Etiologia

� Prognóstico� Econômica

PASSOS

1. Definir a questão

2. Verificar todos os estudos (pretensão???) que abordam a questão

3. Avaliar os estudos para selecionar aqueles relevantes3. Avaliar os estudos para selecionar aqueles relevantes

4. Avaliar a qualidade dos estudos

5. Calcular os resultados para cada estudo (e combiná-los quando apropriado)

6. Interpretar os resultados

META-ANÁLISE

A meta-análise é o uso de métodos estatísticos para sumarizar os resultados de estudos semelhantes

REVISÃO SISTEMÁTICA META-ANÁLISE

� Coleta de informação� Revisão/Avaliação da informação

� Apresentação dos resultados

� Técnica estatística queenvolve:� Extração de dados� Combinação de dados

REVISÃO SISTEMÁTICA X META-ANÁLISE

resultados

PLANEJANDO UMA RS – PROTOCOLO

Importante para definir os métodos empregados na realização da RS

Objetivos:Objetivos:Ter um documentos escrito com o plano da revisão

Diminuir viéses (busca, seleção, extração de dados e avaliação)

PROTOCOLO

A formulação do problema é fundamental para o desenvolvimento de uma RS e deve abordar as escolhas às quais os profissionais de saúde estão submetidosestão submetidos

PROTOCOLO

�Uma questão clínica bem definida deve especificar:

Population Intervention Comparison OutcomeP I C O

PROBLEMA

�Exemplo:�Qual a efetividade de selantes na prevenção da cárie dental?

PROBLEMA

Paciente Intervenção Comparação desfechO

dica Como eu descreveria um grupo de pacientes parecidos com os

Qual intervenção principal estou considerando?

Qual é a principal alternativa para comparar com a intervenção?

O que está exposição pode afetar?

parecidos com os que interessam para o problema que eu quero abordar?

intervenção?

exemplo Em crianças e adolescentes

...o selante de fossas e fissuras...

...quando comparado ao não selamentoou materiais de outra classe...

...é eficaz na prevenção de cárie na dentição permanente?

BUSCA

� Sensibilidade (buscas em locais além do óbvio)�Minimizar viéses� Eficiência

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA

�Extração dos dados�Realizado por dois pesquisadores

�Em caso de discordância, referee!

�Formulário�Papel ou eletrônico?

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA

�Minimizar viéses�Possíveis fontes:

�RandomizaçãoAlocação�Alocação

�Mascaramento�Perdas (intenção de tratar)

EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE

� Selecionando osestudos:� Questão PICO

EXTRAÇÃO DOS DADOS - ELEGIBILIDADE

Identificar� Quando da avaliaçãodos resumos:

Estudos queprovavelmentesão relevantes

Estudosirrelevantes

EXTRAÇÃO DOS DADOS

� Informaçõesessenciais

AVALIANDO A QUALIDADE

EXTRAÇÃO DOS DADOS

ANÁLISE - SÍNTESE

� Descrição dos estudos que foram incluídos na RS

Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasisfor patients with Cancer treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic Review.

ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS

� Odds Ratio (OR)� Risco Relativo (RR)� Redução de Risco Absoluta (ARR)Número Necessário para Tratar (NNT)� Número Necessário para Tratar (NNT)

� Diferença entre médias (padronizada ou ponderada)

ANÁLISE-MEDIDAS DICOTÔMICAS

� ARR = RR teste – RR grupo controle� Fração do efeito atribuível a intervenção

NNT = 1/ARR� NNT = 1/ARR�Descreve o número de pacientes que precisaríamos tratar para prevenir um único caso

ANÁLISE-MEDIDAS CONTÍNUAS

� Tamanho da amostra

�Médias

� Desvios-padrão

� Calcular a medida de efeito de cada tratamento e combiná-las!

COMBINANDO ESTUDOS

�Médias ponderadas:�Dar mais peso aos estudos que contribuem mais para o total

Tamanho amostral�Tamanho amostral�Taxa de eventos

MODELOS DE EFEITOS FIXOS MODELOS DE EFEITOS ALEATÓRIOS

� Variabilidade se deve apenas ao acaso

� Apenas variação intra-estudo

� Heterogeneidade não

� Efeito basal diferente paracada estudo

� Considera variaçãoadicional entre estudos

� ICs mais largos

� Na prática, isso significa considerar que, se todos os estudos fossem suficientemente grandes, seus resultados seriam

ANÁLISE-SÍNTESE

� Heterogeneidade nãoafeta o IC

� ICs mais largosseus resultados seriam similares

EFEITOS FIXOS EFEITOS ALEATÓRIOS

� RR de Mantel-Haenszel� OR de Mantel-Haenszel� RD de Mantel-Haenszel� OR Peto

� DerSimonian & Laird� RR� OR� RD

MODELOS PARA VARIÁVEIS DICOTÔMICAS

MODELOS PARA VARIÁVEIS CONTÍNUAS

�Efeitos fixos e aleatórios:�Diferença média ponderada�Diferença média padronizada�Diferença média padronizada

ANÁLISE-SÍNTESE

A combinação estatística de estudos incluídos pode ser calculada e apresentada em um Forest Plot

Helen V. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents (Cochrane Review)

ANÁLISE-SÍNTESE

HETEROGENEIDADE

�Variabilidade entre os estudos nas medidas de efeito dos tratamentos�Heterogeneidade clínicaHeterogeneidade metodológica�Heterogeneidade metodológica

�Heterogeneidade estatística

HETEROGENEIDADE

�Heterogeneidade clínica�Descreve diferenças clínicas em relação aos estudos

Características dos participantes�Características dos participantes�Dose, intensidade, tempo de intervenção�Definição de desfechos

HETEROGENEIDADE

�Heterogeneidade metodológica�Descreve clínicas em ao modo como os estudos foram conduzidos

Grupos paralelos ou estudo cruzado�Grupos paralelos ou estudo cruzado�Randomização por clusters ou indivíduos�Qualidade do estudo�Análises

HETEROGENEIDADE

� Se as diferenças clínicas e metodológicas entre os estudos forem muito grandes, será que eles devem ser combinados?

� Considerar a importâncias dessas diferenças no efeito do tratamento!

HETEROGENEIDADE

�Heterogeneidade estatística�Será que há mais variação entre os efeitos de diferentes estudos sobre uma mesma intervenção do que nós esperaríamos em intervenção do que nós esperaríamos em função do acaso?

HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA

�Como identificar?�Examinando o Forest plot (os IC se sobrepõe?)�Teste qui-quadrado

HETEROGENEIDADE ESTATÍSTICA

Worthington & Clarkson. Prevention of Oral Mucositis and Oral Candidiasis for Patients with Cancer Treated with Chemotherapy: Cochrane Systematic Review, 2002

HETEROGENEIDADE

�O que fazer nos casos em que houver heterogeneidade?

�Usar modelos de efeitos aleatórios�Realizar análise de sensibilidade (subgrupos)�Usar meta-regressão (ex: o quanto a dose está relacionada com a extensão do benefício)

FINALIZANDO

�Implicações?�Segunda opinião formativa em APS�ATS�ATS�Alocação de recursos???

fnhugo@yahoo.com.brfernandoneveshugo@gmail.com

http://eodontoufrgs.blogspot.com/

OBRIGADO!