revisioni protesiche d'anca
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Dott. Massimo De Zerbi Responsabile
U.O. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Privato Accreditato SSN
Domus Nova – RavennaConsulente
U.O. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Privato Accreditato SSN
Villa Erbosa - Bologna ( Responsabile: Prof. Roberto Binazzi )
LE REVISIONI PROTESICHED’ANCA
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FALLIMENTI diPROTESI TOTALI D’ANCA
1960 - 1980
• 10 – 30 % entro 10 anni
• 0 – 3 anni post-op INFEZIONE
• 3 – 8 anni post-op FALLIMENTO STELO
• > 8 anni post-op MOBILIZZAZIONE COPPA ( USURA PE )
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CAUSE DI FALLIMENTO PROTESICO
-Infezione-Usura del PE-Malposizionamento-Errato Planning Pre-op-Trauma – Rottura di una componente protesica-Protesi dolorosa
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QUADRO CLINICO-STRUMENTALE
-Dolore-Zoppia-Limitazione ROM-Dismetria-Eventuali sintomi correlati di infezione
-Rx (segni precoci e tardivi)-Scintigrafia (Tc – Leucociti marcati)-Angiografia – Angio-TAC (2D – 3D)-Esami laboratorio
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TRATTAMENTO
MEDICO - FISIOTERAPICO
-Protesi dolorose (non chiaramente mobilizzate)-Pz con ASA elevato -(Infezioni)
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TRATTAMENTO CHIRURGICOPRECOCE
IN TUTTI GLI ALTRI CASI
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COSA FARE?
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MOBILIZZAZIONI SETTICHE
MOBILIZZAZIONI ASETTICHE
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MOBILIZZAZIONI SETTICHE
-Rimozione protesi-Spaziatore antibiotato o Girdlestone con biglie di cemento antibiotato-Terapia antibiotica mirata protratta-Reimpianto protesico a distanza
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MOBILIZZAZIONI ASETTICHE
-Totali-Solo cotile-Solo stelo
SOSTITUZIONE DELLA O DELLE COMPONENTIMOBILIZZATE
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ACCURATO PLANNING PRE-OP
-Bone stock – bone loss-Tipologia della protesi da espiantare(tipo, modello, cementazione, osteo-integrazione)-Rapporti anatomici alterati
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
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TIPO 1
CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
Tipo 2A Tipo 2B Tipo 2C
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
Tipo 3A Tipo 3B
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Cosa fare?
-Componente acetabolare da 1^ impianto press-fit-Componente acetabolare da 1^ impianto press-fit + viti-Componenti acetabolari filettate-Anelli di rinforzo e cotili cementati-Componenti acetabolari con fissazione conica iliaca-Innesti ossei o sostituti-Fattori di crescita
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Paprosky 2A
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Paprosky 1
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Follow up a 3 anni
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Paprosky 1
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Post-op F.U. 6 anni
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Paprosky 2B
F.U 5 aa
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
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CLASSIFICAZIONE DI PAPROSKY
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REVISIONI FINE ANNI 80’
- DOLORE ANTERIORE di COSCIA
- “STRESS SHIELDING”
PROBLEMI
IN COMPLESSO, TECNICA INAFFIDABILE
STELO LORD
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BOLOGNA 1988INTERNATIONAL MEETING
SULLE REVISIONI
- E. Habermann, L.Borden, D. Hungerford, T. Hedley (USA)
- Heinz Wagner (Germania), Gerald Lord (Francia)
- R. Kotz (Austria)
- Robin Ling, Graham Gie (UK)
- Tom Sloof (Olanda)
- Philip D. Wilson (USA)
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BOLOGNA 1988INTERNATIONAL MEETING
SULLE REVISIONI
2 GRANDI IDEE INNOVATIVE
- FISSAZIONE DISTALE NON CEMENTATA
- “IMPACTION GRAFTING” CEMENTATO
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Prof. H.WAGNER
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1992
WAGNER CONICAL STEM
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WAGNER STEM1992 - 98
• RIPRESA MOLTO RAPIDA
• PROTOCOLLO POST-OP IDENTICO AI CASI PRIMARI (CARICO TOTALE A 4 SETTIMANE)
• ECCELLENTE RICOSTRUZIONE OSSEA
(NON INNESTI)
• 62 % di RISULTATI SODDISFACENTI (HARRIS Score TROPPO SEVERO !!)
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STELO WAGNERECCELLENTI RISULTATI CLINICO-RADIOGRAFICI
MA…
• COLLO TROPPO VALGO ( 145°)
• OFFSET INSUFFICIENTE (specialmente per le misure più grandi)
• DIFFICILE AGGIUSTAMENTO della LUNGHEZZA dell’ARTO ( NON MODULARE)
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FISSAZIONE CONICA - PUNTI CHIAVE
1) VIA TRANS-FEMORALE - chirurgia più facile operazione più breve – meno perdite
ematiche - rimozione anatomica di TUTTO il cemento e del tessuto fibroso - l’ osteotomia funge da stimolo per la ricostruzione ossea - corretta misura di stelo minore o nessuna “subsidence”
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FISSAZIONE CONICA - PUNTI CHIAVE
1) VIA TRANS-FEMORALE - chirurgia più facile operazione più breve – meno perdite
ematiche - rimozione anatomica di TUTTO il cemento e del tessuto fibroso - l’ osteotomia funge da stimolo per la ricostruzione ossea - corretta misura di stelo minore o nessuna “subsidence”
2) IMMEDIATA COMPLETA STABILITA’ MECC. - carico totale precoce (3 - 21 giorni post-op)
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FISSAZIONE CONICA - PUNTI CHIAVE
1) VIA TRANS-FEMORALE - chirurgia più facile operazione più breve – meno perdite
ematiche - rimozione anatomica di TUTTO il cemento e del tessuto fibroso - l’ osteotomia funge da stimolo per la ricostruzione ossea - corretta misura di stelo minore o nessuna “subsidence”
2) IMMEDIATA COMPLETA STABILITA’ MECC. - carico totale precoce (3 - 21 giorni post-op)
3) OFFSET e MODULARITA’ - tensionamento dei tessuti molli più preciso - ridotta percentuale di LUSSAZIONI ( 9.5% 2.5%)
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RESTORATION MODULAR
RISULTATI CLINICI (HARRIS SCORE)
- follow-up medio 7,1 anni (5,6 – 9)
- SODDISFACENTI 25 (83 %)
- DISCRETI 4 (13 %), CATTIVI 1 (3 %)
- LA META’ CAMMINA SENZA APPOGGI
- NESSUN CASO DI RE-REVISIONE
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RESTORATION MODULAR
RISULTATI RADIOGRAFICI
1) Buona ricostruzione ossea - 26 casi (87 %)
2) Non grande ricostruzione ossea, ma stelo perfettamente stabile. Osteoporosi – 4 casi (13%)
3) Chiara mobilizzazione, da rioperare - 0
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RESTORATION MODULAR
“SUBSIDENCE”
77 % NESSUNA o < 5 mm
14 % 5 – 10 mm
9 % > 10 mm
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1) non è lo stelo che va GIU’, … è il Femore che RISALE !!
4) “SUBSIDENCE” con STELI CONICI
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FEMUR
“UP-RISING”
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1) non è lo stelo che va GIU’, … è il Femore che RISALE !!
2) siccome lo stelo è un cono all’interno di altro cono (il femore), si blocca alcuni mm più in basso.
4) “SUBSIDENCE” con STELI CONICI
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1) non è lo stelo che va GIU’, … è il Femore che RISALE !!
2) siccome lo stelo è un cono all’interno di un altro cono (il femore), si blocca alcuni mm più in basso.
3) si presenta nei primi 6-8 mesi, poi si arresta.
4) negli Steli CONICI S. NON E’ SINONIMO di MOBILIZZAZIONE, anzi raramente è di rilevanza clinica.
4) “SUBSIDENCE” con STELI CONICI
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21 mmPaprosky 3-B (4)
Vanc. B - 3
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21mm
Subsidence
=
NOLOOSENING
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1988
1999
T 3 STEM
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1988
1999
T 3 STEM
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CONCLUSIONI• CON LA FISSAZIONE CONICA DISTALE
CAMBIO RADICALE NELLA PROGNOSI DELLE REVISIONI
• PROTOCOLLO POST-OP IDENTICO AGLI INTERVENTI PRIMARI
• ECCELLENTE SOPRAVVIVENZA DEGLI IMPIANTI A 10 ANNI (NESSUNA RIMOZIONE DI T3, MT3 O CONE CONICAL )
• I RISULTATI CLINICI SONO BUONI, MA ALCUNI CASI VALUTATI CON HARRIS DISCRETI O PERFINO CATTIVI SONO SODDISFACENTI CONSIDERANDO LE CONDIZIONI PRE-OP
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CONCLUSIONI
• PROBLEMA DI UN PUNTEGGIO SPECIFICO PER LE REVISIONI
• LEARNING CURVE
• CONTROINDICAZIONE AGLI STELI CONICI = SEVERA OSTEOPOROSI FEMORALE
• GRANDE VERSATILITA’ DELLA TECNICA
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Grazie