CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIAPROF. DR. LUIS FRANCESCOLI

REVISION BIBLIOGRA

Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del Astrágalo

Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor)Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor)

MONTEVIDEO

NICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIAPROF. DR. LUIS FRANCESCOLI

REVISION BIBLIOGRAFICA

Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del Astrágalo

Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor) Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor)

MONTEVIDEO – URUGUAY 2012

NICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de

Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del AstrágaloOsteocondrales del Astrágalo

CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

REVISION BIBLIOGRAFICA

Principales Estrategias de Tratamiento QPrincipales Estrategias de Tratamiento QPrincipales Estrategias de Tratamiento QPrincipales Estrategias de Tratamiento QAplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor) Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor

Palabras clave Osteochondral; Osteochondritis; Lesion; Talus; Arthroscopy; Mosaicplasty; Graft; Transplantation; Chondrocyte

Introducción Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios aspectos de esta afección: la terminología empleada, la etiopatogenia, imagenológico, las clasificacionesel que nos ocupa en el presente trabajo.Objetivo La presente revisión bibliográfica se centra tratamiento quirúrgico Material y M étodosperíodo de la búsqueda criterios de inclusióestrategias terapéuticasResultados Sólo uno de los estudios representan series de casos con un Nivel de Evidencia IVmenos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultadosConclusión No se puedeAlgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en fude las lesiones, así como a las demás. La microfractura artroscópicapequeñas y en estadiodeben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral auimplantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura tamseguir considerando

����INTRODUCCION

El astrágalo, situado dentro del complejo articular del tobillo, articula por encima con la tibia, por debajo el calcáneo, y adelante con el escafoideslocalización estratégica media entre la pierna y el pie, su papel biomecánico es esencial para distribuir las fuerzas, encontrándose muy expuesto a lesiones, ya que está sometido a tensiones considerables durante la posición de pie, la locomoción y las actividades físicas1. Dentro de las fracturas del astrágalo, osteocondrales ocupan un lugar muy especial en términos de su diagnóstico y su manejo terapéutico.análisis es bastante complejo ya que si bien los autores están de acuerdo en la separación clásica entre las fracturas fragmentarias y totales, un cierto número de clasificaciones más o menos complejas han tratado de conciliar todos los aspectosfinalmente, la clasificación propuesta por Hawkins (1970)3, que sigue siendo una referencia hoy en día, sólo cubre las fracturas con separación totaltanto, las fracturas descritas como osteocondrales deben buscarse dentro de las fracturas fragmentarias. A lo largo de la historia, estas lesiones han recibido varios nombres, prestándose a confusión:

CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI

Principales Estrategias de Tratamiento QPrincipales Estrategias de Tratamiento QPrincipales Estrategias de Tratamiento QPrincipales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico uirúrgico uirúrgico uirúrgico Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del AOsteocondrales del AOsteocondrales del AOsteocondrales del A

(Docente Supervisor)

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios aspectos de esta afección: la terminología empleada, la etiopatogenia, la fisiopatología,

las clasificaciones y el tratamiento. Este último punto, a su vez lleno de zonas grices, es el que nos ocupa en el presente trabajo.

La presente revisión bibliográfica se centra en el análisis de lasquirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo

étodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando bases de datosperíodo de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Después de aplicar los criterios de inclusión, fueron seleccionados un total de 11 estudios que evalúan las estrategias terapéuticas quirúrgicas.

Sólo uno de los estudios incluídos presenta un Nivel de Evidencia Irepresentan series de casos con un Nivel de Evidencia IV. Todos presentan un seguimiento de al menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados

No se pueden dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científicalgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del

cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en función del estadio y/o del tamaño de las lesiones, así como de la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior

microfractura artroscópica parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más tadios iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados

deben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral autólogo, aloinjerto osteocondralimplantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura tam

considerando el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas.

l astrágalo, situado dentro del complejo articular del la tibia, por debajo con

escafoides. En esta localización estratégica media entre la pierna y el pie,

ra distribuir las muy expuesto a lesiones, ya

que está sometido a tensiones considerables durante ción y las actividades

galo, las fracturas ocupan un lugar muy especial en

términos de su diagnóstico y su manejo terapéutico. Su s bastante complejo ya que si bien los

autores están de acuerdo en la separación clásica entre las fracturas fragmentarias y totales, un cierto

ficaciones más o menos complejas han tratado de conciliar todos los aspectos2 y,

ropuesta por Hawkins , que sigue siendo una referencia hoy en día,

sólo cubre las fracturas con separación total1. Por lo uras descritas como osteocondrales

las fracturas fragmentarias. A lo largo de la historia, estas lesiones han recibido varios nombres, prestándose a confusión:

osteocondritis, osteocondrosis, fractura osteocondral, etc. La Mesa Redonda de la Société orthopédique de l’Ouest1,4 sugiere abandonar el término “osteocondritis”, ya que no hay inflamación objetiva en estas lesiones, como la terminación “término “osteonecrosis” prevaleceActualmente existe esta tendencia a adoptar porconvención la denominación de losteocondrales del astrágaloencontrado algunos estudiosaplicando el término “osteocondritis”. AnatomíaAnatomíaAnatomíaAnatomía1 El astrágalo, un hueso corto compacto, tiene 3/5 partes cubiertas con cartílago, unido a sus huesos adyacentes sólo por formaciones capsulares y ligamentosas. Es muy particular en que no presenta inserciones musculares, lo que explica la relativa escasez de su vascularización, los problemas de estabilización en las fracturas de este hueso, así como la frecuencia de las lesiones directamente articulares y por lo tanto el alto riesgo de artrosis, pseudoartrosisnecrosis. Se reconocen tres partes:� el cuerpo es posterior y voluminoso. Este articula con

la mortaja tibioperonea cuya cara superior convexaencaja en el pilón tibial, la faceta medial en el

uirúrgico uirúrgico uirúrgico uirúrgico Osteocondrales del AOsteocondrales del AOsteocondrales del AOsteocondrales del Astrágalostrágalostrágalostrágalo

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios

isiopatología, el diagnóstico . Este último punto, a su vez lleno de zonas grices, es

las principales opciones de existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo.

bases de datos on-line. El de 2012. Después de aplicar los

que evalúan las principales

presenta un Nivel de Evidencia III, los otros 10 Todos presentan un seguimiento de al

menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados. dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica disponible.

lgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del nción del estadio y/o del tamaño

la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más

iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados tólogo, aloinjerto osteocondral o mediante

implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura también deberían incitar a el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas.

osteocondrosis, osteonecrosis, lesión o

La Mesa Redonda de la Société orthopédique de abandonar el término

“osteocondritis”, ya que no hay inflamación objetiva en estas lesiones, como la terminación “-itis” implicaría. El término “osteonecrosis” prevalecería en su lugar. Actualmente existe esta tendencia a adoptar por

la denominación de lesiones osteocondrales del astrágalo, aunque hemos encontrado algunos estudios recientes que siguen

el término “osteocondritis”.

un hueso corto compacto, tiene 3/5 partes cubiertas con cartílago, unido a sus huesos adyacentes sólo por formaciones capsulares y ligamentosas. Es muy particular en que no presenta inserciones musculares, lo que explica la relativa

ización, los problemas de estabilización en las fracturas de este hueso, así como la frecuencia de las lesiones directamente articulares y

sgo de artrosis, pseudoartrosis y partes:

y voluminoso. Este articula con la mortaja tibioperonea cuya cara superior convexa

pilón tibial, la faceta medial en el

maléolo tibial, y la faceta lateral en el maléolo del peroné. Su cara cóncava inferior coincide con la superficie articular del calcáneo. Sus dos procesos posteriores están separados por el surco del tendón del flexor largo del dedo gordo. Sus procesos laterales situados en la parte anterolatesuperficie inferior representan un tope óseo opuesto del calcáneo durante la eversión del pie. Las lesiones descritas en el presente trabajo se refieren a lacúpula;

� el cuello es frágil. Es la unión entre el cuerpo y la cabeza del astrágalo. No tiene ninguna superficie cartilaginosa y está perforado con múltiples orificios vasculares pequeños;

� la cabeza está cubierta de cartílago. Se articula con el escafoides adelante y por debajo con la superficie articular anterior del calcáneo. Se inclina comparación con el cuerpo 150° haci(ángulo de declinación), 120° hacia abajo (ángulo de inclinación), y 45° en pronación (ángulo de rotación)(Fig. 1).

Fig. 1. Astrágalo. Ángulo de inclinación (arriba, a la derecha):hueso visto por su cara lateral; ángulo de declinación (a lizquierda): el hueso visto por su cara superior; ángulo de rotación (abajo y a la derecha): el hueso visto de frente; ab:de la cabeza; ac: eje del cuerpo; xx: eje de la superficie articular de la cabeza. Imagen tomada de: Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. 3a ed. Madrid: Panamericana; 1999.48 VascularizaciónVascularizaciónVascularizaciónVascularización1 La vascularización de esta área debe ser bien conocida para comprender el riesgo de necrosis relacionadalos sitios de fractura, pero particularmente para guiar al cirujano en la elección de los abordajes quirúrgicos. El suministro de sangre principal y terminalel hueso a través de las caras dorsal, lateral e inferior del cuello. Sin embargo, existen muchas variaciones anatómicas vasculares y son relativameTres troncos vasculares irrigan el astrágalo:� arteria tibial posterior, retromaleolar medial. Aporta

algunas ramas posteriores que penetran el hueso en sus inserciones capsulares, anastomosándose en una red posterior con las colaterales de peronea. En particular, bajo el maléolo, da lugar a la arteria del seno del tarso, y el principal suministro de sangre del cuerpo del astrágalo;

� arteria tibial anterior, a este nivel la arteria dorsal del pie. Proporciona varias ramas que penetran en el cuello dorsal y lateralmente, y más particularmente a una rama lateral, que, después de dar lugar a algunas ramas que vascularizan la cabeza, penetra el

maléolo tibial, y la faceta lateral en el maléolo del peroné. Su cara cóncava inferior coincide con la

del calcáneo. Sus dos procesos s por el surco del tendón

flexor largo del dedo gordo. Sus procesos laterales situados en la parte anterolateral de su

un tope óseo opuesto del calcáneo durante la eversión del pie. Las lesiones

se refieren a las de la

el cuello es frágil. Es la unión entre el cuerpo y la cabeza del astrágalo. No tiene ninguna superficie

osa y está perforado con múltiples orificios

la cabeza está cubierta de cartílago. Se articula con y por debajo con la superficie

articular anterior del calcáneo. Se inclina en 150° hacia adentro

(ángulo de declinación), 120° hacia abajo (ángulo de inclinación), y 45° en pronación (ángulo de

Astrágalo. Ángulo de inclinación (arriba, a la derecha): el

ángulo de declinación (a la ángulo de rotación ab: eje del cuello y

eje de la superficie articular Ruiz Liard A. Anatomía

La vascularización de esta área debe ser bien conocida l riesgo de necrosis relacionada con

los sitios de fractura, pero particularmente para guiar rujano en la elección de los abordajes quirúrgicos.

terminal penetra en el hueso a través de las caras dorsal, lateral e inferior del cuello. Sin embargo, existen muchas variaciones anatómicas vasculares y son relativamente frecuentes.

troncos vasculares irrigan el astrágalo: arteria tibial posterior, retromaleolar medial. Aporta algunas ramas posteriores que penetran el hueso en sus inserciones capsulares, anastomosándose en una red posterior con las colaterales de la arteria peronea. En particular, bajo el maléolo, da lugar a la arteria del seno del tarso, y el principal suministro de

este nivel la arteria dorsal del pie. Proporciona varias ramas que penetran en el cuello dorsal y lateralmente, y más particularmente a una rama lateral, que, después de dar lugar a algunas ramas que vascularizan la cabeza, penetra el

seno del tarso para anastomosarse con la arteria del seno del tarso;

� arteria peronea, que da sólo unas pocas ramas que corren posterior y lateralmente.

HistoriaHistoriaHistoriaHistoria1,5,6 � En 1738, Monroe7 fue el primero en describir la

presencia de un cuerpo extraño en la articulación talocrural después de una lesión.

� En 1888 se descubrió la patología, Konigutilizó el término “osteocondritis disecante” pardefinir una lesión que afectabasubcondral en el acetábulo femoral medial. Kappisparece haber sido el primero en describir la misma patología en el tobillo mientras trabajaba con cuerpos extraños intraarticulares. En 1932, en Francia, Rendu10 informó una fractura intraarticular fragmentaria, y luego, en 1951, Delahayesu tesis sobre la osteocondritis disecante basado en tres nuevas observaciones. En ese momento, él había encontrado sólo 58 observaciones en la literatura mundial.

� En 1959, Berndt y Hartyobservaciones y varios experimentos cadavéricos y propusieron una definición de la enfermedad, incluyendo una clasificación quereferencia hasta la actualidad.muchos autores informaron observaciones dien referencia a Berndt y Harty a pesar de su análisis bastante mecanicista y simplista.

� A partir de 1960, la enfermedad llegó a ser conocida a través de la publicación de series amplias de pacientes. Besson y Weelinger fueron los primeros en reportar 12 casos en 1967Kouvalchouk y Watin-Augouard deben ser reconocidos por haber publicado la mayor investigación en 1984, haciendo hincapié en el término impropio “osteocondritis disecante”, al que se prefiere sustituir por el térosteocondrales de la cúpula del astrágalo”. También propusieron un tratamiento específico de curetaje y relleno con material óseo14,15

publicaron los resultados de una serie de 102 observaciones16. En 1986, Parisieet al.18 fueron los primeros en describir microfractura artroscópica, seguido, en 1988, en Francia, por Frank et al.19

� En la década de 1990, los estudios de imagen comenzaron a explotar. El uso de la radiografía estándar, la tomografía computarizada, y la gammagrafía ósea no hicieron progresar el conocimiento de la enfermedad, pero el desarrollo de la TC, luego rápidamente la artroanalizar la extensión de las lesiones subcondrales con una precisión muy alta, tratamiento quirúrgico. Poco despuédemostró ser valiosa, a pesar de una cierta tendencia a magnificar las lesiones sin necesariamente proporcionar una análisis fino del cartílago.

� Doré y Rosset, quienes dirigieron de la Société orthopédique de l’Ouestdesarrollaron la clasificación distinguen tres formas: fractura, osteonecrosis y geoda4.

anastomosarse con la arteria del

arteria peronea, que da sólo unas pocas ramas que corren posterior y lateralmente.

fue el primero en describir la presencia de un cuerpo extraño en la articulación

después de una lesión. la patología, Konig8 primero

el término “osteocondritis disecante” para definir una lesión que afectaba el cartílago y el hueso subcondral en el acetábulo femoral medial. Kappis9

ero en describir la misma patología en el tobillo mientras trabajaba con cuerpos extraños intraarticulares. En 1932, en

informó una fractura intraarticular fragmentaria, y luego, en 1951, Delahaye11 defendió su tesis sobre la osteocondritis disecante basado en tres nuevas observaciones. En ese momento, él había encontrado sólo 58 observaciones en la literatura

En 1959, Berndt y Harty12 publicaron 220 observaciones y varios experimentos cadavéricos y propusieron una definición de la enfermedad, incluyendo una clasificación que se utiliza como

la actualidad. En los próximos años, muchos autores informaron observaciones dispersas en referencia a Berndt y Harty a pesar de su análisis bastante mecanicista y simplista.

enfermedad llegó a ser conocida a través de la publicación de series amplias de pacientes. Besson y Weelinger fueron los primeros en

ar 12 casos en 196713. Kouvalchouk et al., y Augouard deben ser

reconocidos por haber publicado la mayor investigación en 1984, haciendo hincapié en el término impropio “osteocondritis disecante”, al que se prefiere sustituir por el término de “lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo”. También propusieron un tratamiento específico de curetaje y

14,15. En 1990, Gérard et al. publicaron los resultados de una serie de 102

. En 1986, Parisien17 y luego Pritsch fueron los primeros en describir la

, seguido, en 1988, en

En la década de 1990, los estudios de imagen comenzaron a explotar. El uso de la radiografía

ía computarizada, la artrografía y la gammagrafía ósea no hicieron progresar el conocimiento de la enfermedad, pero el desarrollo de la TC, luego rápidamente la artro-TC han permitido analizar la extensión de las lesiones subcondrales con una precisión muy alta, y a su vez, avanzar en el tratamiento quirúrgico. Poco después, la RM también demostró ser valiosa, a pesar de una cierta tendencia a magnificar las lesiones sin necesariamente proporcionar una análisis fino del cartílago. Doré y Rosset, quienes dirigieron La Mesa Redonda

ciété orthopédique de l’Ouest sobre el tema, la clasificación “FOG”, en la que se

ractura, osteonecrosis y

EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología5,6 La edad promedio de aparición de las lesiones osteocondrales del astrágalo generalmeencuentra entre los 20 y los 30 años de edad. Son bilaterales en el 10% de los casos, con un ligero predominio en el sexo masculino. Estas lesiones se observan en un 6,5% de los esguinces de tobilloembargo, esta incidencia puede ser subestimada ya que muchas de estas lesiones pueden ser subclenmascaradas por otras lesiones asociadas mevidentes del pie y el tobillo o perdidas debido a las limitaciones en las exploraciones radiolconvencionales21. ClasificacionesClasificacionesClasificacionesClasificaciones1 En la actualidad existe una gran cantidad de sistemas de clasificación basados en diversos aspectos de la lesión analizados mediante estudios de imagen y/o artroscopía, siendo los de mayor relevancia los detallados a continuación. Clasificación de Berndt y Harty (1959)12 A partir de una experiencia biomecánica con miembros amputados sometidos a movimientos forzadosconsideraban los diversos aspectos lesionales como variaciones anatómicas y evolutivas de una lesión de origen traumático (Fig. 2). Al reproducir fracturas fragmentarias del astrágalo, llegaron a la conclusión de que todas las lesiones de la cúpula del astrágalo tienen un origen traumático cuatro estadios lesionales que, en su descripción, sólo se refieren en realidad a localizaciones laterales� Estadio I. Compresión del hueso subcondral;� Estadio II. Fragmento osteocondral parcialmente

desprendido; � Estadio III. Fragmento osteocondral completamente

desprendido pero no desplazado; � Estadio IV. Fragmento osteocondral completamente

desprendido y desplazado.

Fig. 2. Clasificación de Berndt y Harty. Imagen tomada de: PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of Osteochondral Lesions of the Ankle. Am J Sports Med.Feb;38(2):392-404. Como deficiencias de esta clasificación se destacaque muchas imágenes radiológicas noesta clasificación y algunos autores ponen de relieve las diferencias radiográficas entre las lesiones traumáticas y aquellas en las que no se registran

n de las lesiones galo generalmente se

os de edad. Son bilaterales en el 10% de los casos, con un ligero predominio en el sexo masculino. Estas lesiones se observan en un 6,5% de los esguinces de tobillo20. Sin

subestimada ya que muchas de estas lesiones pueden ser subclínicas, enmascaradas por otras lesiones asociadas más evidentes del pie y el tobillo o perdidas debido a las limitaciones en las exploraciones radiológicas

xiste una gran cantidad de sistemas de clasificación basados en diversos aspectos de la

analizados mediante estudios de imagen y/o siendo los de mayor relevancia los

A partir de una experiencia biomecánica con miembros amputados sometidos a movimientos forzados, onsideraban los diversos aspectos lesionales como

variaciones anatómicas y evolutivas de una lesión de Al reproducir cuatro tipos de

del astrágalo, llegaron a la conclusión de que todas las lesiones de la cúpula del

y describieron estadios lesionales que, en su descripción, sólo

a localizaciones laterales. ompresión del hueso subcondral;

ragmento osteocondral parcialmente

ragmento osteocondral completamente

completamente

Imagen tomada de: O'Loughlin

Kennedy JG. Current Concepts in the Diagnosis and Am J Sports Med. 2010

Como deficiencias de esta clasificación se destacan no se ajustan a

lgunos autores ponen de relieve las diferencias radiográficas entre las lesiones

no se registran

antecedentes traumáticos22,23

un quinto estadio para incorporar las lesiones quísticas, que representaban el 73% de los casosexistencia de formas familiares o de formas atraumáticas debe hacer pensar en otras hipatogénicas Clasificación “FOG” (1995) Doré y Rosset, estudiando las series de la SOO basada en 169 casos, proponen una nueva cradiológica llamada “FOG”, blesional (fractura [F], secuestrogeoda [G]) y las relaciones de la lesión con el cuerpo del astrágalo (situación respecto a la superficiecondensación alrededor del fragmentodistinguirse tres formas posibles:� Forma “F” (fractura). Este f

asocia a ninguna modificación de la matriz ósea, condensación o quiste (Fig. 3)reciente o evolucionada, en este último caso con un aspecto levemente lítico. En la serie de la SOO, las formas “F” representaban 18% de los casosse localizaban en la zona anterolateral y eantecedente traumático era constante

Fig. 3. Clasificación “FOG”: forma “F”. Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554

� Forma “O” (osteonecrosis)necrótico con la presencia de un secuestromatriz ósea subyacente está modificada, con una línea radiolúcida de condensaciónmicroquistes. En las serierepresentaban el 75% de los casosningún antecedente traumáticolocalizaban en la parte medial del astrágalo

Fig. 4. Clasificación “FOG”: forma “O”. Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554

� Forma “G” (geoda, quiste óseo)

caracteriza por la inexistencia de un fragmento libre y de secuestro. Sin embargo, simagen quística intraósea radiolúcicuerpo del hueso. En las representaban el 7% de los casos (una cifra mucho

22,23. En 1993 se le añadió un quinto estadio para incorporar las lesiones quísticas, que representaban el 73% de los casos24. La existencia de formas familiares o de formas atraumáticas debe hacer pensar en otras hipótesis

studiando las series de la SOO basada , proponen una nueva clasificación

llamada “FOG”, basada en el aspecto ecuestro osteonecrótico [O],

elaciones de la lesión con el cuerpo ituación respecto a la superficie,

condensación alrededor del fragmento)4. Pueden formas posibles:

Este fragmento aislado no se asocia a ninguna modificación de la matriz ósea,

(Fig. 3). La fractura puede ser , en este último caso con un

En la serie de la SOO, las 18% de los casos, el 87,5%

se localizaban en la zona anterolateral y el antecedente traumático era constante;

Clasificación “FOG”: forma “F”. Imagen tomada de:

Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop (5):554-66.

steonecrosis). Presenta un aspecto necrótico con la presencia de un secuestro (Fig. 4). La matriz ósea subyacente está modificada, con una línea radiolúcida de condensación asociada a

series, las formas “O” 75% de los casos, el 66% no tenía

ningún antecedente traumático y el 70% se localizaban en la parte medial del astrágalo;

Clasificación “FOG”: forma “O”. Imagen tomada de:

Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop 2010 Sep;96(5):554-66.

quiste óseo). Esta forma se nexistencia de un fragmento libre y

. Sin embargo, se advierte una marcada imagen quística intraósea radiolúcida (Fig. 5) en el

series, las formas “G” 7% de los casos (una cifra mucho

menor que en otras series)24. Los autores ven en estas formas geódicas un caso especial, que se asemeja a las lesiones quísticas descritas por Kouvalchouk14,15;

Fig. 5. Clasificación “FOG”: forma “G”. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.

Se critica de esta clasificación el hecho de no tener en cuenta el estado del cartílago, sabiendo que esto condiciona la conducta terapéutica y el pronóstico.

Clasificación de Ferkel (1990)25 Se basa en la artro-TC, la cual proporciona una visión bastante detallada de la cubierta cartilaginosa, así como la extensión lesional en el hueso subcondral. Se distinguen cuatro estadios: � Estadio I. Quiste subcondral con superficie articular

intacta; � Estadio IIa. Quiste subcondral con cartílago abierto; � Estadio IIb. Cartílago abierto, fragmento no

desplazado; � Estadio III. Quiste subcondral, fragmento no

desplazado; � Estadio IV. Fragmento desplazado. Clasificación de Anderson y Crichton (1989)26 Se basa en la RM, la cual sería menos precisa para el análisis del cartílago y los adelantos de la artro-RM no han confirmado las esperanzas depositadas en esta técnica a finales de la década de 1990. Una clasificación bastante parecida a la de Ferkel es la de Anderson y Crichton respecto a la RM: � Estadio 1. Compresión trabecular; � Estadio 2a. Quistes subcondrales; � Estadio 2b. Fragmento no desprendido; � Estadio 3. Fragmento desprendido no desplazado; � Estadio 4. Fragmento desplazado. Sistema de Clasificación Bristol43 Se basa en la RM. Fue descrita por Hepple et al. Se distinguen cinco grados: Grado I. Lesiones condrales únicas; Grado IIa. Lesiones condrales asociadas con fracturas subcondrales y edema en la estructura del hueso circundante; Grado IIb. Lesiones condrales asociadas con fracturas subcondrales pero sin edema en la estructura del hueso circundante; Grado III. Fragmento condral elevado pero no desplazado; Grado IV. Fragmento condral elevado y desplazado; Grado V. Desarrollo de un quiste subcondral.

Clasificación de Cheng y Ferkel (1995)27 La llegada de la artroscopía al tratamiento de estas lesiones a finales de la década de 1980 incorporó un elemento “palpatorio” adicional muy interesante. Se basa en el aspecto quirúrgico de la lesión y se proponen seis estadios: � Estadio A. Cartílago liso y blando; � Estadio B. Cartílago rugoso; � Estadio C. Fibrilación y fisuras; � Estadio D. Válvula o hueso descubierto; � Estadio E. Secuestro no desplazado; � Estadio F. Fragmento desplazado. Clasificación de Mintz y Tashjian (2003)28 Es una clasificación RM-artroscópica, realizada a partir de un estudio retrospectivo de 54 pacientes con una sensibilidad del 95%, especificidad del 100%, VPN del 88% y VPP del 100%. Se distinguen seis estadios: � Estadio 0. Cartílago normal; � Estadio 1. Cartílago intacto con señal de RM

anómala; � Estadio 2. Fisuras o lesiones fibrilares cartilaginosas

con hueso intacto; � Estadio 3. Desprendimiento cartilaginoso o hueso

subcondral expuesto; � Estadio 4. Fragmento cartilaginoso libre no

desplazado; � Estadio 5. Fragmento libre desplazado. EtiopatogenEtiopatogenEtiopatogenEtiopatogeniaiaiaia1,5,6 Se han propuesto un gran número de hipótesis sobre el origen de estas lesiones osteocondrales: simplemente la abundancia de nombres utilizados refleja esta confusión. Existen formas traumáticas con fractura atribuible a cizallamiento real, como Bernt y Harty12 demostraron, pero no se deben desechar los otros mecanismos fisiopatológicos, es decir, la posibilidad de una lesión sin una historia traumática, preferentemente situada en el lado medial29. Estas formas necróticas sugieren otras etiologías: vascular o sinovial, con o sin un contexto microtraumático, hiperpresión localizada, etc. Teniendo en cuenta la clasificación “FOG” dada por Doré y Rosset, se reconoce un mecanismo de cizallamiento para las fracturas osteocondrales en las formas “F”, pudiendo las fracturas ser nuevas o evolucionadas en función del momento del diagnóstico. ¿Pero, cuál sería el mecanismo en juego en las otras formas? En las formas de tipo “O”, un fragmento de cartílago con un espesor variable del hueso subcondral con necrosis avascular se aísla del resto del hueso. El cartílago en contacto con el líquido sinovial permanece normal. Puede ser continuo (no hay comunicación entre la cavidad de la articulación y el surco que rodea el secuestro), o discontinuo, con todas las posibilidades intermedias entre fisura y un fragmento libre en la articulación. Repetidos traumatismos o microtraumatismos pueden resultar en la individualización de un fragmento osteocondral no desplazado. Aislado de su base ósea, podría evolucionar ya sea hacia la pseudoartrosis con la aparición de un secuestro correspondiente a su

necrosis o hacia la consolidación de la fractura30. Las transiciones desde la forma “F” a la forma “O” argumentan a favor de la etiología traumática de las formas “O”, en particular en las lesiones laterales. Sin embargo, durante una lesión por inversión, la contusión del ángulo superomedial del astrágalo bajo la tibia secundariamente puede convertirse en el lecho de una lesión “O”, que pudo no ser diagnosticada hasta mucho más tarde, cuando el traumatismo inicial se ha olvidado. Esta hipótesis, como la hipótesis de la hiperpresión medial, al no implicar un traumatismo como causante de la fractura, parece útil para explicar estas ubicaciones. Algunos autores han demostrado que el centro de distribución de la presión en la articulación talocrural está ligeramente medializado. Tales tensiones podrían ser la causa de modificaciones metabólicas asociadas con microfracturas, que podrían terminar en necrosis localizada y la aparición de un fragmento de tipo “O” o un quiste óseo. Esta teoría podría explicar las lesiones mediales, en ausencia de una historia traumática y lesiones bilaterales que se pueden producir en el retropié varo. Las lesiones tipo “G” también podrían derivarse de tensiones excesivas en el lado medial de la cúpula del astrágalo, asociadas con modificaciones vasculares o metabólicas, lo que lleva a la necrosis profunda más lejos del hueso subcondral que en las lesiones tipo “O”.

Las formas Las formas Las formas Las formas ““““FFFF””””, generalmente laterales,, generalmente laterales,, generalmente laterales,, generalmente laterales, derivan derivan derivan derivan de traumatismos, mientras que las formas “O” y de traumatismos, mientras que las formas “O” y de traumatismos, mientras que las formas “O” y de traumatismos, mientras que las formas “O” y “G”, generalmente mediales, resultan de otras “G”, generalmente mediales, resultan de otras “G”, generalmente mediales, resultan de otras “G”, generalmente mediales, resultan de otras causas. Es probable que las formas “F” y “O” causas. Es probable que las formas “F” y “O” causas. Es probable que las formas “F” y “O” causas. Es probable que las formas “F” y “O”

esténesténesténestén relacionadas.relacionadas.relacionadas.relacionadas. DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico1,5,6 Clínica Generalmente se presenta como un tobillo doloroso asociado a otros signos y síntomas totalmente inespecíficos (dolor en una localización que no siempre guarda relación con el sitio de la lesión, bloqueo, resalto [click], inestabilidad, tumefacción) con limitación moderada de las amplitudes articulares. Es fundamental conocer si existió un antecedente traumático, ya que en general se trata de pacientes jóvenes y deportistas. Así, a continuación de un esguince, este diagnóstico debe descartarse para no atribuir los dolores a simples secuelas ligamentarias, sin olvidar que las asociaciones lesionales son frecuentes.

Imagenología El diagnóstico se basa en los estudios de imagen: � Radiografía. Las radiografías simples siguen siendo

indispensables. Se debe contar con un frente de cuello de pie con 20° de rotación interna para mostrar claramente la cúpula del astrágalo, y con un perfil de cuello de pie;

� Centellograma óseo. A pesar de que no establece el diagnóstico, sigue siendo un examen a veces útil en la exploración de un dolor inexplicable en el retropié o mediopié;

� TC. La TC, pero particularmente la artro-TC, sería el método de elección para analizar en detalle la trama

ósea y la cubierta cartilaginosa proporcionada por la artrografía (Fig. 6). Es obligatorio efectuarla con cortes milimétricos con reconstrucción y permite confirmar o establecer un diagnóstico (ya que esta fractura es difícilmente visible en la radiografía), localizar un cuerpo extraño, demostrar un secuestro o una geoda, determinar la extensión o la profundidad de una necrosis. La presencia de una fisura, su profundidad y la persistencia en los distintos cortes son signos indirectos del carácter estable del fragmento, que es un elemento esencial de la valoración preterapéutica31,32. Sin embargo, la artro-TC, a pesar de su superioridad potencial, es una especie de excepción francesa: los autores en otras partes, excepto Ferkel, tienen poca experiencia con ella;

Fig. 6. Artro-TC, corte coronal; forma “O” en el sector superomedial. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.

� RM. También se utiliza para el diagnóstico, pero el análisis óseo es menos preciso que con la TC (Fig. 7 a, b). Ambos exámenes proporcionan resultados similares33, aunque la RM puede ser superior para el diagnóstico26 y se puede observar una mayor superficie y profundidad en lesiones mediales en comparación con lesiones laterales34. A pesar de que su interpretación puede ser delicada, tiene sus propias ventajas en el suministro de información tanto sobre componentes articulares y extraarticulares. También puede detectar modificaciones vasculares sin fractura subyacente y en ciertos casos distinguir entre una lesión reciente y una antigua;

Fig. 7. A, B. RM en T1 y T2; forma “O” en el sector lateral. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.

En la práctica, el procedimiento depende del contexto. En traumatología, el estudio básico es la radiografía simple35, complementada en caso necesario con una TC. En el contexto crónico de un tobillo doloroso, si las radiografías proporcionan un diagnóstico y si la cirugía parece necesaria, la artro-TC sigue siendo el examen que mejor puede analizar la localización y extensión de una lesión, así como la cubierta cartilaginosa. También puede ser útil para el seguimiento a mediano y largo plazo. Si por el contrario, la radiografía inicial es normal, la RM parece preferible para el diagnóstico. También se pueden evaluar tanto las estructuras articulares y extraarticulares. Se puede completar con una artro-TC si, a pesar del diagnóstico, sigue siendo insuficiente en la planificación de cualquier cirugía que pueda ser necesaria. EvoluciEvoluciEvoluciEvolución y pronósticoón y pronósticoón y pronósticoón y pronóstico1 La evolución de estas lesiones es totalmente imprevisible. Muy a menudo no existe paralelismo entre el tamaño de lesión y la intensidad de los signos funcionales. Sin embargo, se advierte un carácter evolutivo global, pues estas lesiones, cualquiera que sea su magnitud, forman el lecho de una artrosis del tobillo, a la que por otra parte pueden asociarse. TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento En la actualidad existe una gran variedad de opciones terapéuticas para las lesiones osteocondrales del astrágalo: manejo conservador, tratamiento ortopédico y cirugía en todas sus formas. Dentro del tratamiento quirúrgico se destacan las técnicas de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica); el transplante osteocondral autólogo; el aloinjerto osteocondral y; por último, las técnicas más recientes que implican la implantación de condrocitos autólogos y el transplante de células derivadas de la médula ósea. Todas estas técnicas parecen lograr buenos resultados si se analizan individualmente, aunque no está claro si existe superioridad de alguna técnica cuando se analiza su aplicación según determinadas características de la lesión (estadio, tamaño, etc.) o del paciente (edad, sexo, duración de los síntomas, etc.).

����OBJETIVO

La presente revisión bibliográfica se centra en las principales opciones de tratamiento quirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo, analizando indicaciones de las distintas modalidades terapéuticas y resultados obtenidos sobre todo en cuanto a funcionalidad y dolor.

����MATERIAL Y METODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo las siguientes bases de datos: PubMed, Biblioteca Virtual en Salud y Timbó (Trama Interinstitucional Multidisciplinaria de Bibliografía Online). El período de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Se utilizaron las siguientes palabras clave: osteochondral; osteochondritis; lesion; talus; arthroscopy; mosaicplasty; graft; transplantation; chondrocyte. Todo estudio que reportara información sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo fue considerado potencialmente relevante y seleccionado para un análisis primario. Se prestó atención específica a los estudios que describían los parámetros de resultados clínicos después del tratamiento quirúrgico. Fueron identificados un total de 32 estudios de tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo. Los resúmenes de los 32 estudios fueron evaluados en un screening primario. Se extrajeron los datos sobre las características del estudio y su diseño, Nivel de Evidencia, características del defecto del cartílago, técnica quirúrgica, procedimientos quirúrgicos asociados, seguimiento clínico, y los resultados del tratamiento. Se prestó especial atención a la extracción de los datos que describen la eficacia clínica de la reparación del cartílago articular, incluyendo scores de función del tobillo, escalas de dolor, y datos cualitativos de reparación del cartílago en la RM postoperatoria, o información histológica de la reparación del cartílago. Se incluyeron sólo los estudios que informaban sobre el tratamiento quirúrgico. Se evaluó el Nivel de Evidencia según lo publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume)36. Todos los estudios prospectivos aleatorizados y controlados (Nivel I y II) y todos los estudios prospectivos o retrospectivos con o sin grupos de control (Nivel III y IV) fueron aceptados para su inclusión en el estudio si proporcionaban mediciones clínicas sobre el resultado con un seguimiento de ≥1 año después de la cirugía. Además, fueron excluidos los estudios con lesiones osteocondrales de otras regiones (por ejemplo, la rodilla). Varias herramientas se han utilizado para el análisis de los resultados en los estudios incluidos en esta revisión bibliográfica: American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score (AOFAS)(Fig. 8), cuestionarios de satisfacción subjetiva, escala analógica visual (VAS) para el dolor, score de Karlsson-Peterson, nivel de actividad de Tegner, escala de Sefton de estabilidad articular, SF-12 Health Survey, score MOCART.

Fig. 8. Fig. 8. Fig. 8. Fig. 8. American Orthopaedic Foot and Ankle Society AnkleAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society AnkleAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society AnkleAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle----Hindfoot Score (AOFAS)Hindfoot Score (AOFAS)Hindfoot Score (AOFAS)Hindfoot Score (AOFAS)

Pain (40 points)Pain (40 points)Pain (40 points)Pain (40 points) � None 40 � Mild, occasional 30 � Moderate, daily 20 � Severe, almost always present 0

Function (50 points)Function (50 points)Function (50 points)Function (50 points) Activity limitations, support requirement

� No limitations, no support 10 � No limitation of daily activities, limitation of recreational activities, no support 7 � Limited daily and recreational activities, cane 4 � Severe limitation of daily and recreational activities, walker, crutches, wheelchair, brace 0

Maximum walking distance, blocks � Greater than 6 5 � 4-6 4 � 1-3 2 � Less than 1 0

Walking surfaces � No difficulty on any surface 5 � Some difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders 3 � Severe difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders 0

Gait abnormality � None, slight 8 � Obvious 4 � Marked 0

Sagittal motion (flexion plus extension) � Normal or mild restriction (30° or more) 8 � Moderate restriction (15°-29°) 4 � Severe restriction (less than 150) 0

Hindfoot motion (inversion plus eversion) � Normal or mild restriction (75%-100% normal) 6 � Moderate restriction (25%-74% normal) 3 � Marked restriction (less than 25% normal) 0

Ankle-hindfoot stability (anteroposterior,varus-valgus) � Stable 8 � Definitely unstable 0

Alignment (10 points)Alignment (10 points)Alignment (10 points)Alignment (10 points) � Good, plantigrade foot, midfoot well aligned 10 � Fair, plantigrade foot, some degree of midfoot malalignment observed, no symptoms 8 � Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment, symptoms 0

En algunos estudios estaban disponibles datos histológicos o de RM, los cuales también fueron tenidos en cuenta. Los resultados en la presente revisión se analizaron en dependencia de la técnica quirúrgica aplicada. Se identificaron, básicamente, 4 sub-grupos dados por diferentes modalidades de tratamiento: técnicas de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica); técnicas de transplante osteocondral autólogo (mosaicoplastia); técnicas de aloinjerto osteocondral fresco y; la implantación de condrocitos autólogos o de células derivadas de la médula ósea.

����RESULTADOS

Después de aplicar los criterios específicos de inclusión, fueron seleccionados un total de 11 estudios que evalúan las principales estrategias terapéuticas quirúrgicas: tratamiento de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica), trasplante de aloinjerto osteocondral fresco, mosaicoplastia, implantación de condrocitos autólogos y transplante de células derivadas de la médula ósea. Criterios de inclusiónCriterios de inclusiónCriterios de inclusiónCriterios de inclusión � Tratamiento quirúrgico. � Estudios de Nivel I, II, III y IV con seguimiento ≥1 año

luego de la cirugía (con o sin evaluación mediante RM y/o histología).

� Análisis mediante scores funcionales.

Criterios de exclusiónCriterios de exclusiónCriterios de exclusiónCriterios de exclusión � Lesión osteocondral de otras regiones (rodilla, pilón

tibial, etc.).

� Estudios con animales o cadavéricos. � Estudios con datos insuficientes, sobre todo acerca

del seguimiento y resultados funcionales. � Case report. � Descripción de técnicas quirúrgicas. � Artículos de revisión.

Descripción de los estudios incluidosDescripción de los estudios incluidosDescripción de los estudios incluidosDescripción de los estudios incluidos 1) Zwingmann J, Südkamp NP, Schmal H, Niemeyer P. Surgical Surgical Surgical Surgical

treatment of treatment of treatment of treatment of osteochondritis dissecans of the talus: osteochondritis dissecans of the talus: osteochondritis dissecans of the talus: osteochondritis dissecans of the talus: a systematic review.a systematic review.a systematic review.a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2012

Sep;132(9):1241-5037 Objetivo Analizar las opciones de tratamiento quirúrgico y determinar si existe relación entre los estadios de Berndt y Harty y los resultados obtenidos. Material y Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática utilizando bases de datos electrónicas. Desde Enero de 1967 hasta Diciembre de 2009 fueron incluidos un total de 54 estudios con un seguimiento clínico de 1.105 pacientes. La metodología de esos estudios se analizó sistemáticamente por el Coleman Methodology Score. El resultado y la tasa de éxito se evaluó en dependencia del tratamiento quirúrgico aplicado y en dependencia del estadio de la enfermedad. Resultados Los 54 estudios incluidos se clasificaron como Nivel de Evidencia IV representando series de casos. El promedio en el Coleman Methodology Score fue de 63 (DE ± 17) puntos. El seguimiento promedio de los 1.105 pacientes fue de 47 meses (DE ± 17) con una edad promedio de 29 (DE ± 5,6) años. La proporción de resultados “excelente” y

“bueno” con el tratamiento fue estadio-independiente en un total de 75%. Según los criterios de puntuación aplicados para la evaluación del paciente en el estudio individual, el porcentaje global de resultado clínico “bueno” y “excelente” en 869 pacientes fue de 79%, y de acuerdo a la clasificación de Berndt y Harty, 82 % en estadio I, 86% en el estadio II, 83% en estadio III y 76% en estadio IV. Conclusión Aunque la osteocondritis disecante del astrágalo representa una patología ortopédica observada con frecuencia, la evidencia sobre el tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis disecante del astrágalo sigue siendo difícil de alcanzar. Con más de 1.100 pacientes incluidos en el presente estudio, no se pueden dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica. Nivel de Evidencia IV Revisión sistemática de estudios de Nivel IV.

2) Choi WJ, Park KK, Kim BS, Lee JW. Osteochondral Lesion Osteochondral Lesion Osteochondral Lesion Osteochondral Lesion

of the Talus: Is There a Critical Defect Size for Poor of the Talus: Is There a Critical Defect Size for Poor of the Talus: Is There a Critical Defect Size for Poor of the Talus: Is There a Critical Defect Size for Poor Outcome?Outcome?Outcome?Outcome? Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):1974-8038 Objetivo Investigar el significado pronóstico y las medidas óptimas del tamaño del defecto en la lesión osteocondral del astrágalo tratada mediante microfractura artroscópica. Identificar los factores asociados a resultados favorables o desfavorables con las técnicas de estimulación de la médula ósea mediante microfractura artroscópica. Se analiza si existe un tamaño del defecto crítico o umbral, con el cual los resultados clínicos pasan a ser pobres en el tratamiento de la lesión osteocondral del astrágalo. Material y Métodos En suma, 120 tobillos se sometieron a tratamiento de estimulación de la médula ósea mediante microfractura artroscópica para la lesión osteocondral del astrágalo y fueron evaluados para los factores pronósticos. El fracaso clínico se definió como pacientes que requirieron trasplante osteocondral o con un puntaje inferior a 80 en la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale. Se utilizaron el análisis de regresión lineal y el método de Kaplan-Meier para identificar los valores óptimos para el punto de corte del tamaño del defecto. Resultados Ocho tobillos (6,7%) requirieron trasplante osteocondral, y 22 tobillos (18,4%) fueron considerados fracasos debido a puntuaciones en la AOFAS inferiores a 80, lo que indica resultados regulares y pobres. El análisis de regresión lineal mostró una alta significación pronóstica del área del defecto y sugirió un punto de corte para el tamaño del defecto de 150 mm2 para la identificación óptima de los pobres resultados clínicos (P <,001). Sólo 10 de los 95 tobillos (10,5%), con un área del defecto <150 mm2 mostró fracaso clínico, mientras que en los pacientes con un área ≥150 mm2, la tasa de fracaso clínico fue significativamente mayor (80%, 20/25). No hubo asociación entre el resultado y la edad del paciente, la duración de los síntomas,

traumatismo, lesiones asociadas, y localización de las lesiones (P> .05). Conclusión El tamaño del defecto inicial es un factor pronóstico importante y fácil de obtener en las lesiones osteocondrales del astrágalo y puede servir como una base para las decisiones quirúrgicas preoperatorias. El punto de corte con respecto al riesgo de fracaso clínico es un área del defecto de aproximadamente 150 mm2 calculado mediante RM. Nivel de Evidencia III Estudio de cohortes.

3) Guo QW, Hu YL, Jiao C, Yu CL, Ao YF. Arthroscopic Arthroscopic Arthroscopic Arthroscopic

treatment for osteochondral treatment for osteochondral treatment for osteochondral treatment for osteochondral lesions of the talus: lesions of the talus: lesions of the talus: lesions of the talus: analysis of outcome predictors.analysis of outcome predictors.analysis of outcome predictors.analysis of outcome predictors. Chin Med J (Engl). 2010

Feb 5;123(3):296-30039 Objetivo Investigar los resultados del tratamiento mediante microfractura artroscópica de las lesiones osteocondrales del astrágalo, y analizar los predictores del resultado. Material y Métodos Fueron estudiados los datos clínicos de 48 pacientes con lesiones osteocondrales del astrágalo que se sometieron a microfractura artroscópica. Se realizó el desbridamiento artroscópico en todos los pacientes, y también se realizó la microfractura en 36 casos. Se obtuvieron antes y después de la cirugía la puntuación en un cuestionario de satisfacción subjetiva, la escala analógica visual (VAS) para el dolor, y la puntuación de la American Orthopedic Foot & Ankle Society (AOFAS) ankle and hindfoot. Resultados Se perdieron 5 pacientes durante el seguimiento. Los otros 43 pacientes, 8 de los cuales eran atletas, fueron seguidos durante un promedio de 23,9 meses. La puntuación promedio de la AOFAS en el postoperatorio fue de 90,16 ± 9,96, comparado con 70,81 ± 6,96 antes de la cirugía (t = 9,353, P <0,001). La puntuación del dolor (VAS) después de la operación (2,51 ± 2,45) fue significativamente menor que antes de la operación (6,95 ± 1,40) (t = 8,647, P <0,001). De los 43 pacientes, 35 (81,4%) tuvieron resultados buenos o excelentes. No hubo diferencia significativa en los resultados entre los grupos con lesiones mediales y laterales (z = 0,205, P = 0,838), mientras que un mejor resultado se obtuvo con lesiones <10 mm en comparación con lesiones más grandes (z = 2,199, P = 0,028). La edad, el sexo, la profesión atlética y la localización de la lesión no se correlacionan significativamente con los resultados. Conclusión El tratamiento mediante microfractura artroscópica es eficaz y seguro para las lesiones osteocondrales del astrágalo. Se encontró una fuerte correlación entre el tamaño de la lesión y el resultado exitoso. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

4) Kuni B, Schmitt H, Chloridis D, Ludwig K. Clinical and Clinical and Clinical and Clinical and MRI MRI MRI MRI results after microfracture of osteochondral lesions results after microfracture of osteochondral lesions results after microfracture of osteochondral lesions results after microfracture of osteochondral lesions of the talus.of the talus.of the talus.of the talus. Arch Orthop Trauma Surg. 2012

Dec;132(12):1765-7140 Objetivo El objetivo de este estudio retrospectivo fue investigar el estado clínico después de la microfractura artroscópica (MA) y los resultados en la RM. Material y Métodos Un total de 22 pacientes [10 mujeres, 12 hombres, 31 años (media, rango de 13-68)] tratados por lesiones osteocondrales del astrágalo mediante MA fueron examinados 2 años (mediana) después de la operación y comparados los resultados en la RM pre y postoperatoria. Fueron documentados edema/derrame, constricción articular, dolor articular y restricción del rango de movimiento. El estado clínico se evaluó mediante la puntuación de la AOFAS del retropié. La RM se utilizó para evaluar el tamaño del defecto, la presencia de edema de la médula ósea, quistes y derrame, grosor del tejido de reparación, y la integridad del cartílago. Resultados En todos los casos, excepto 6, el defecto se encontraba en el hombro medial del astrágalo. El puntaje de la AOFAS postoperatorio durante el seguimiento fue de 87,5 puntos (mediana, rango de 36-100 puntos). 7 pacientes estaban libres de dolor, 11 tenía dolor “leve, ocasional”, 1 “diariamente moderado” y 3 “severo, dolor casi siempre presente”. El volumen del defecto se redujo significativamente desde 377 mm3 antes de la cirugía (mediana, distancia, intercuartil: 417 mm3) a 249 mm3 después de la cirugía (mediana, IQD: 336 mm3, p = 0,019, prueba de Wilcoxon). En 7 de los casos, el defecto se rellenó completamente, en 11 parcialmente y en 4 sólo ligeramente. Conclusión Después de la MA en lesiones osteocondrales del astrágalo, 18 de 22 pacientes no tenían dolor o tenían dolor “leve, ocasional” a los 2 años de seguimiento. En la RM, el volumen de la lesión se había reducido y se encontró el llenado con tejido de reparación. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

5) Ventura A, Terzaghi C, Legnani C, Borgo E.

TreatmentTreatmentTreatmentTreatment ofofofof postpostpostpostraumaticraumaticraumaticraumatic osteochondralosteochondralosteochondralosteochondral lesionslesionslesionslesions of of of of thethethethe talus: atalus: atalus: atalus: a fourfourfourfour----stepstepstepstep approachapproachapproachapproach.... Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc. 2012 May 1041 Objetivo El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar el tratamiento de las lesiones post-traumáticas osteocondrales del astrágalo con un protocolo en cuatro pasos. Material y Métodos 38 pacientes con al menos una RM documentando la lesiones post-traumáticas osteocondrales del astrágalo fueron tratados desde 2004 a 2010. La mediana de edad al momento de la cirugía fue de 39 años (rango: 18-52). El tamaño medio de la lesión fue de 1,0 cm2 (DE: 0,2). Todos los pacientes fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico artroscópico en cuatro pasos incluyendo sinovectomía, desbridamiento y microfractura, retracción capsular, e inmovilización sin soporte de peso durante 21 días. La evaluación clínica incluyó el examen objetivo, el AOFAS ankle and hindfoot

scoring system, el score de Karlsson-Peterson, el nivel de actividad de Tegner y la escala de Sefton de estabilidad articular. La RM se tomó 18 meses después de la cirugía en todos los pacientes. Resultados El seguimiento con un promedio de 4 años (DE: 1,1) después de la cirugía mostró una mejoría significativa de todas las variables en comparación con los valores pre-operatorios (P \ 0,05). La mayoría de los pacientes calificaron su resultado como bueno/excelente. La RM tomada 18 meses después de la intervención documentó la lesión completamente reparada en 27 tobillos, edema leve de la médula ósea con defecto reparado parcialmente en 9 pacientes y defectos visibles en 2 tobillos. Conclusión Con base en los resultados obtenidos, se propone un protocolo en cuatro pasos como una opción de tratamiento segura y eficaz clínicamente en pacientes con lesiones post-traumáticas osteocondrales del astrágalo. Nivel de Evidencia IV Serie de casos retrospectivo.

6) Berlet GC, Hyer CF, Philbin TM, Hartman JF, Wright ML. Does Does Does Does

Fresh Osteochondral Allograft Transplantation of Fresh Osteochondral Allograft Transplantation of Fresh Osteochondral Allograft Transplantation of Fresh Osteochondral Allograft Transplantation of Talar Osteochondral Defects Improve Function?Talar Osteochondral Defects Improve Function?Talar Osteochondral Defects Improve Function?Talar Osteochondral Defects Improve Function? Clin

Orthop Relat Res. 2011 Aug;469(8):2356-6642 Objetivo El trasplante de aloinjerto osteocondral fresco se puede utilizar para reemplazar defectos osteocondrales del astrágalo con un sólo injerto osteocondral voluminoso. Mientras que estudios limitados reportan una mejoría de la función, la mejoría en la calidad de vida y la durabilidad radiográfica es desconocida. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo determinar si esta técnica mejora la función, la calidad de vida, y proporciona un injerto duradero y estable radiográficamente y mediante RM. Material y Métodos Se analizó la evolución de 19 pacientes (19 defectos osteocondrales del astrágalo). Se excluyeron 7 pacientes (4 con seguimiento insuficiente, 2 que se perdieron durante el seguimiento, y 1 con fracaso del injerto), dejando 12 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años (media, 3,3 años, rango, 2.0-4.6 años). Los resultados funcionales y de calidad de vida fueron cuantificados usando el American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score y el SF-12 Health Survey. La Incorporación y la estabilidad del injerto se evaluó a través de radiografías y RM. Resultados La media de las puntuaciones totales del AOFAS (61 ± 9 a 79 ± 6), subescalas de dolor (17 ± 5 26 ± 8 frente) y subescalas de función (34 ± 3 frente a 42 ± 4) mejoraron desde el preoperatorio hasta el final del seguimiento. No se observaron mejoras en los componentes de salud física y mental del SF-12 Health Survey desde el preoperatorio hasta el final del seguimiento. En el final del seguimiento 3 de los 12 injertos tenían radiolucencias, 4 tenían edema, 1 fracaso en la integración, y ninguno tenía hundimiento. 1 de los 19 pacientes de la serie general fue sometido a revisión del injerto.

Conclusión Los pacientes con defectos osteocondrales del astrágalo pueden esperar una mejoría funcional después de esta técnica. La mayoría tendrá injertos estables al menos a corto plazo. Se necesitan estudios más amplios con un seguimiento más largo para determinar si este procedimiento mejora sustancialmente la calidad de vida, si las radiolucencias y el edema del injerto tienen implicaciones a largo plazo, y si los injertos son duraderos. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

7) Kiliç A, Kabukçuoğlu Y, Gül M, Ozkaya U, Sökücü S. Early Early Early Early

results of open mosaicplasty in osteochondral results of open mosaicplasty in osteochondral results of open mosaicplasty in osteochondral results of open mosaicplasty in osteochondral lesions of the talus.lesions of the talus.lesions of the talus.lesions of the talus. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 May-

Jul;43(3):235-4243 Objetivo Evaluar los resultados iniciales de la mosaicoplastia abierta para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo con sufrimiento crónico. Material y Métodos El estudio incluyó a ocho pacientes (1 varón, 7 mujeres, con una media de edad de 35 años, rango de 18 a 74 años) con lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo. La duración media de los síntomas fue de 11 meses y el tamaño de la lesión promedio fue de 17x9 mm. Las lesiones eran de localización medial en cinco pacientes, y localización lateral en tres pacientes. Según la clasificación de Bristol, las etapas de las lesiones fueron las siguientes: estadio IIa (n = 2), IIb (n = 1), III (n = 2), IV (n = 1), y V (n = 2 ). La mosaicoplastia se realizó a través de una mini-artrotomía con osteotomía. Las evaluaciones funcionales se realizaron utilizando el sistema de puntuación del AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) antes y después de la operación. El dolor fue evaluado mediante una escala analógica visual. La regeneración del tejido cartilaginoso nuevo en el sitio de la lesión se monitorizó mediante RM. El tiempo medio de seguimiento fue de 17 meses (rango de 8 a 34 meses). Resultados El sitio de la osteotomía curó en un media de seis semanas en todos los pacientes. Las puntuaciones medias del AOFAS en el pre y postoperatorio fueron de 58 (rango de 40-68) y 89 (rango de 80-97), respectivamente (p <0,005). La puntuación del dolor disminuyó de un promedio de 8 (rango de 5 a 10) a 2 (rango de 1 a 4; p <0,005). La complicación relacionada con la cirugía se observó en un paciente. Todos los pacientes volvieron a los niveles preoperatorios de actividad y ocupación. La RM mostró la incorporación del injerto en todos los pacientes. Conclusión La mosaicoplastia abierta es una alternativa simple, segura y efectiva en el tratamiento de las pérdidas de cartílago de la cúpula del astrágalo, en particular las de tipo quística y superior a 10 mm de tamaño. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

8) Haasper C, Zelle BA, Knobloch K, Jagodzinski M, Citak M, Lotz

J, et al. No midNo midNo midNo mid----term difference in mosaicplasty in term difference in mosaicplasty in term difference in mosaicplasty in term difference in mosaicplasty in previously treated versus previously untreated previously treated versus previously untreated previously treated versus previously untreated previously treated versus previously untreated patients with osteochondral lesions of the talus.patients with osteochondral lesions of the talus.patients with osteochondral lesions of the talus.patients with osteochondral lesions of the talus. Arch

Orthop Trauma Surg. 2008 May;128(5):499-50444 Objetivo Evaluar si frente a lesiones osteocondrales del astrágalo, se obtienen resultados favorables en pacientes sometidos a mosaicoplastia primaria en comparación con pacientes sometidos a mosaicoplastia secundaria. Material y Métodos Durante un período de 3 años (1998-2001), 14 pacientes (seis hombres, ocho mujeres, edad media de 22 años) fueron tratados con un trasplante autólogo osteocondral del astrágalo. Ocho pacientes no habían sido tratados previamente (grupo I). Seis pacientes tenían procedimientos de tobillo previos, tales como la microfractura (grupo II). La mediana de seguimiento fue de 24 meses y el 100% completó los 12 meses. El resultado funcional fue evaluado al menos a las 6 y a las 12 semanas, y luego de 1 año de la cirugía, analizando el dolor mediante una escala analógica visual (VAS) y registrándose la actividad deportiva a 1 año después de la cirugía. En diez pacientes, se realizó RM del tobillo a 1 año después de la cirugía (grupo I/II: 7/3). Resultados El dolor de tobillo en general se redujo desde 6,9±2,1 a 4,0±2,8 en el postoperatorio. El dolor de rodilla para las rodillas donantes mostró una media de 2,6±2.4. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de mosaicoplastia primaria y el grupo de mosaicoplastia secundaria con respecto al dolor. La RM de diez pacientes mostró una incorporación total de los cilindros osteocondrales a 1 año después de la cirugía. Conclusión Se obtuvieron resultados favorables en pacientes sometidos a mosaicoplastia primaria en comparación con los pacientes sometidos a mosaicoplastia secundaria. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con cirugía de tobillo anterior, en contraste con los que no la tenían, con una mediana de 24 meses de seguimiento. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

9) Niemeyer P, Salzmann G, Schmal H, Mayr H, Südkamp NP.

Autologous chondrocyte implantation for the Autologous chondrocyte implantation for the Autologous chondrocyte implantation for the Autologous chondrocyte implantation for the treatment of chondral and osteochondral defects of treatment of chondral and osteochondral defects of treatment of chondral and osteochondral defects of treatment of chondral and osteochondral defects of the talus: a metathe talus: a metathe talus: a metathe talus: a meta----analysis of available evidence.analysis of available evidence.analysis of available evidence.analysis of available evidence. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Sep;20(9):1696-

70345 Objetivo Si bien la implantación de condrocitos autólogos (ACI) se ha convertido en un tratamiento quirúrgico establecido para defectos del cartílago de la rodilla, se conoce poco sobre el resultado clínico después de la ACI para la lesión condral u osteocondral del tobillo. El objetivo del presente meta-análisis fue evaluar la eficiencia y eficacia de la ACI para las lesiones del astrágalo. Material y Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando bases de datos electrónicas para identificar todos los estudios clínicos publicados sobre la implantación de condrocitos

autólogos (ACI) para el tratamiento de patologías del tobillo. El período de la búsqueda bibliográfica fue desde principio de 1994 hasta Febrero de 2011. De los 54 estudios identificados, un total de 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión del presente meta-análisis. Esos estudios fueron evaluados de forma sistemática. Resultados Todos los estudios identificados representaban series de caso (Nivel de Evidencia IV). Han sido reportados 213 casos con varios tratamientos para defectos condrales y osteocondrales con un tamaño medio de 2,3 cm2 (± 0,6). Un total de 9 diferentes puntuaciones han sido utilizadas como parámetros de resultado. El tamaño medio del estudio fue de 13 pacientes (SD 10, rango de 2-46), con un seguimiento medio de 32 ± 27 meses (rango de 6-120). La media del Coleman Methodology Score fue de 65 (SD 11) puntos. La tasa global de éxito clínico fue del 89,9%. Conclusión La evidencia sobre el uso de la ACI para defectos condrales y osteocondrales del astrágalo sigue siendo difícil de alcanzar. Aunque los resultados clínicos, como se describe en los estudios disponibles parecen prometedores -dado la falta de estudios controlados-, no puede ser estimada una superioridad o inferioridad con respecto a otras técnicas, como el trasplante osteocondral o microfracturas. Nivel de Evidencia IV Revisión sistemática de estudios de Nivel IV.

10) Anders S, Goetz J, Schubert T, Grifka J, Schaumburger J.

Treatment of deep articular talus Treatment of deep articular talus Treatment of deep articular talus Treatment of deep articular talus lesions by matrix lesions by matrix lesions by matrix lesions by matrix associated autologous chondrocyte implantationassociated autologous chondrocyte implantationassociated autologous chondrocyte implantationassociated autologous chondrocyte implantation----results at five years.results at five years.results at five years.results at five years. Int Orthop. 2012 Nov;36(11):2279-

8546 Objetivo El tratamiento de defectos condrales u osteocondrales focales de espesor total del astrágalo sigue siendo un desafío. El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito postoperatorio y la eficacia a largo plazo de la implantación de condrocitos autólogos asociada a matriz en estos defectos. Material y Métodos La implantación de condrocitos autólogos asociada a matriz (MACI), se aplicó en 22 pacientes consecutivos (edad media de 23,9 años) con lesiones condrales u osteocondrales de espesor total del astrágalo. El tamaño promedio del defecto era de 1,94 cm² (rango de 1-6). En el caso de la osteocondritis disecante (n013) se realizó simultáneamente un injerto óseo autólogo. Los seguimientos fueron programados rutinariamente hasta 63,5 (± 7,4) meses, mediante la evaluación clínica y la RM. Resultados La puntuación de la AOFAS mejoró significativamente de 70,1 a 87.9, 92.6, 93.5, 95.0, 95.5 y 95,3 puntos a los 3, 6, 12, 24, 36 y 63,5 meses, respectivamente. En la escala analógica visual, la intensidad del dolor disminuyó de 5,7 (± 2,6) a 0,9 (± 0,8) mientras que la función subjetiva aumentó de 5,3 (± 2,3) a 8,9 (± 0,9) en el seguimiento final (cada p <0,001). La puntuación de Tegner aumentó significativamente

desde 2,4 (± 1,2) a 4,7 (± 0,6). La puntuación MOCART mejoró de 62,6 (± 19,4) a los tres meses a 83,8 (± 9,4) en el seguimiento final. No se encontraron diferencias significativas entre las lesiones causadas por osteocondritis disecante y traumatismos, y entre los tratamientos de primera y segunda línea. Para todos los resultados, el mayor beneficio se observó durante los primeros 12 meses con resultados estables después. No fueron observadas complicaciones. Conclusión La implantación de condrocitos autólogos asociada a matriz es capaz de lograr una mejoría significativa y estable a largo plazo del dolor y del deterioro funcional causado por las lesiones condrales u osteocondrales focales de espesor completo del astrágalo. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

11) Giannini S, Buda R, Vannini F, Cavallo M, Grigolo B. OneOneOneOne----step step step step

Bone MarrowBone MarrowBone MarrowBone Marrow----derived Cell Transplantation in Talar derived Cell Transplantation in Talar derived Cell Transplantation in Talar derived Cell Transplantation in Talar Osteochondral Lesions.Osteochondral Lesions.Osteochondral Lesions.Osteochondral Lesions. Clin Orthop Relat Res. 2009

Dec;467(12):3307-2047 Objetivo El tratamiento ideal de las lesiones osteocondrales es discutible. Aunque la implantación de condrocitos autólogos proporciona alivio del dolor, la necesidad de dos operaciones y los altos costos ha impulsado la búsqueda de alternativas. Las células derivadas de la médula ósea pueden representar el futuro en la reparación osteocondral. Utilizando un dispositivo para concentrar células derivadas de médula ósea y polvo de colágeno o membrana de ácido hialurónico como andamios para el soporte celular y gel de plaquetas, fue desarrollada una técnica artroscópica de un solo paso para la reparación del cartílago. Se realizó un estudio preclínico in vitro para verificar la capacidad de las células derivadas de médula ósea de diferenciarse en linajes condrogénicos y osteogénicos y su apoyo sobre andamios. Material y Métodos En un estudio clínico prospectivo, se investigó la capacidad de esta técnica para reparar lesiones osteocondrales del astrágalo en 48 pacientes. El seguimiento mínimo fue de 24 meses (media, 29 meses; rango, 24-35 meses). Los resultados clínicos fueron evaluados utilizando la puntuación de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y fue considerada la influencia del tipo de andamio, el área de la lesión, las cirugías previas, y la profundidad de la lesión. Se realizó la evaluación histológica y mediante RM. Resultados La puntuación de la AOFAS mejoró de 64,4 ± 14,5 a 91,4 ± 7,7. La evaluación histológica mostró tejido regenerado en diversos grados de remodelación aunque ninguno mostró cartílago hialino enteramente. Conclusión Estos datos sugieren que la técnica en una sola etapa es una alternativa para la reparación del cartílago, lo que permite la mejoría de las puntuaciones funcionales y superar los inconvenientes de las técnicas anteriores. Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.

����DISCUSIODISCUSIODISCUSIODISCUSIONNNN El objetivo de este trabajo se centra en evaluar las principales modalidades terapéuticas quirúrgicas para las lesiones osteocondrales del astrágalo. Aunque existen varios algoritmos sugeridos basados en determinadas clasificaciones u otras características de la lesión, estos carecen de evidencia científica. Aunque todos los estudios incluidos informaron los resultados clínicos después del tratamiento quirúrgico de la lesión osteocondral del astrágalo y pueden considerarse estudios “intervencionales”, la gran mayoría de los estudios identificados son “serie de casos” sin un grupo control y por lo tanto, representan un Nivel de Evidencia IV. Sólo uno de los estudios presenta un Nivel de Evidencia III. Sorprendentemente no pudo incluirse ningún estudio con Nivel de Evidencia I o II, lo cual demuestra que en general no hay pruebas suficientes. Hemos visto en la bibliografía disponible sobre el tema, que frecuentemente el tratamiento se basa en el estadio de la enfermedad o en otras características específicas de la lesión (fundamentalmente el tamaño). Es así que, el primer estudio analizado37 plantea la posibilidad de que los resultados sean dependientes del estadio, basado en el sistema de clasificación de Berndt y Harty. En el mismo, la tasa de éxito global parece estadio-dependiente siendo menor para lesiones en estadio IV (76%) en comparación con etapas tempranas (estadio I, 82%; estadio II, 86%; estadio III, el 83%). Esta observación parece subrayar la importancia del tratamiento precoz de las lesiones osteocondrales del astrágalo y es a pesar de la utilización de las terapias más complejas, que son más frecuentemente aplicadas en estadios avanzados. Mientras que en estadios I a III, la mayoría de los pacientes se trataron con técnicas de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica), en el estadio IV, la mayor proporción de pacientes se trató con técnicas de trasplante, que incluyen tanto: injertos osteocondrales autólogos y la implantación de condrocitos autólogos. Cuando la tasa de éxito general se analiza en dependencia del tratamiento quirúrgico aplicado, tasas de éxito más altas son reportadas mediante técnicas de trasplante (84%) y refijación del fragmento (82%), seguido de técnicas de estimulación de la médula ósea (76%) y el desbridamiento (71%). Esto parece notable con respecto a lo antes mencionado en cuanto a que la mayoría de los pacientes en los estadios tempranos fueron tratados con estimulación de la médula ósea mediante microfractura artroscópica, mientras que las técnicas de trasplante se realizan con mayor frecuencia en estadio IV. De acuerdo con la interpretación de los autores, estos resultados parecen justificar tratamientos más complejos como la implantación de condrocitos autólogos o el transplante osteocondral autólogo en estadios avanzados IV. Otros parámetros adicionales, podrían guiar también la elección de determinada estrategia terapéutica. Varios estudios destacan la importancia del tamaño de la lesión. Uno de los estudios incluídos38 en la presente revisión mostró una alta significación pronóstica del área del defecto calculada mediante RM y sugirió un

punto de corte para el tamaño del defecto de 150 mm2 para la identificación óptima de los pobres resultados clínicos (P <,001) cuando se utilizan técnicas de estimulación de la médula ósea. Sólo 10 de los 95 tobillos (10,5%), con un área del defecto <150 mm2

mostró fracaso clínico, mientras que en los pacientes con un área ≥150 mm2, la tasa de fracaso clínico fue significativamente mayor (80%, 20/25). Se concluye que, el tamaño del defecto inicial es un factor pronóstico importante y fácil de obtener en las lesiones osteocondrales del astrágalo, pudiendo servir como una base para las decisiones quirúrgicas preoperatorias. Al respecto, otro de los estudios39 incluídos que analiza la influencia del tamaño de la lesión, mostró que se obtuvo un mejor resultado con lesiones <10 mm en comparación con lesiones más grandes (z = 2,199, P = 0,028). Ninguno de estos dos últimos estudios38,39 mencionados hallaron una correlación significativa entre los resultados y otros parámetros como: edad, sexo, profesión atlética, localización de la lesión, duración de los síntomas, traumatismo y lesiones asociadas. Resulta interesante el hecho de que no se hallaron diferencias al menos a mediano plazo al realizar mosaicoplastia en pacientes con lesiones osteocondrales del astrágalo tratados previamente mediante otros métodos, en comparación con pacientes sin tratamiento previo, obteniéndose resultados favorables en ambos grupos44. Incluimos un estudio42 en el cual se demuestra, en general, una mejoría funcional mediante el transplante de aloinjerto osteocondral fresco. Esta modalidad terapéutica ofrece varias ventajas. En primer lugar, se rellena el defecto con una estructura de cartílago hialino maduro, haciendo frente a la deficiencia de hueso subyacente. Debido a que los aloinjertos osteocondrales pueden ser creados para que coincidan con cualquier tamaño de defecto y eliminan la necesidad de un sitio donante, esta técnica es particularmente ventajosa para las lesiones grandes o profundas, y en las revisiones. El uso de un injerto único frente a los múltiples “plugs” también reduce el potencial crecimiento interno de fibrocartílago. Mientras que las desventajas reportadas incluyen la inmunogenicidad y la limitada viabilidad del condrocito. Cuando se analiza el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo mediante técnicas abiertas, también se debe tomar bajo consideración los diferentes abordajes quirúrgicos para la lesión (osteotomía del maléolo medial, abordaje anteromedial/anterolateral, osteotomía en cuña, etc.), ya que parece probable que esto también influya en el resultado quirúrgico. Los detalles sobre los abordajes quirúrgicos en dependencia del resultado del tratamiento no se describen cuidadosamente en la gran mayoría de los estudios incluidos. Finalmente, destacamos un estudio47 innovador en el cual se demuestran buenos resultados funcionales utilizando el transplante de células derivadas de la médula mediante una técnica en un sólo paso. Sirviendo como alternativa a la implantación de condrocitos autólogos, que a pesar proporciona alivio

del dolor, presenta la necesidad de dos operaciones y altos costos. ����CONCLUSIOCONCLUSIOCONCLUSIOCONCLUSIONNNN Las lesiones osteocondrales del astrágalo presentan varios aspectos controversiales y tanto el diagnóstico como el tratamiento quirúrgico siguen siendo un reto. Su fisiopatología aún no se ha determinado definitivamente, a pesar de que algunos de los mecanismos patogénicos son conocidos. No se pueden dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica disponible. Algunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en función del estadio y/o del tamaño de las lesiones, así como de la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior a las demás. La microfractura artroscópica parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más pequeñas y en estadios iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados deben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral autólogo, aloinjerto osteocondral o mediante implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura también deberían incitar a seguir considerando el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas

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