BAB I

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah suatu penyakit kuno yang mempunyai reputasi hebat dalam

menimbulkan penyakit yang terus-menerus dan dapat menimbulkan kekambuhan. Hal ini

telah di-diagnosa pada fosil manusia pada jaman Neolithic dan telah diuraikan oleh

banyak para penulis kuno termasuk Hippocrates. Istilah osteomyelitis menandai infeksi /

peradangan sumsum tulang (pada akhiran 'myelitis'), tetapi yang akan digunakan di sini

adalah untuk menandai adanya infeksi manapun yang mengenai tulang, sekalipun

terbatas pada korteks ( kadang-kadang dinamakan “osteitis”).

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau

kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi

lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai

komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga

(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya antaralain Staphylococcus aureus,

Streptococcus, Haemophylus influenzae berpindah melalui aliran darah menuju metafisis

tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat

perkembang-biakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas

ini akan terasa nyeri dan terdapat nyeri tekan.

Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-

anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan

yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih

terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan

yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang

menderita osteomielitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan

pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat diawali oleh

bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau

saat operasi.

1

Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani

dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangat resisten

terhadap pengobatan dengan antibiotika. Menurut teori, hal ini disebabkan oleh karena

sifat korteks tulang yang tidak memiliki pembuluh darah. Tidak cukup banyak antibodi

yang dapat mencapai daerah yang terinfeksi tersebut. Infeksi tulang sangat sulit untuk

ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang

tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit ini.

2

BAB II

OSTEOMIELITIS

I. Definisi

Osteomielitis adalah suatu radang pada tulang yang disebabkan oleh

mikroorganisme pyogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menjadi

penyebabnya. Osteomielitis dapat terlokalisasi atau tersebar melalui tulang, melibatkan

sumsum, kortex, jaringan cancellous dan periosteum.

II. Epidemiologi

Osteomielitis secara umum di USA prevalensinya 1 per 5000 anak, pada neonatal

prevalensinya ± 1 per 1000. Insidensi yang dilaporkan pada pasien dengan sickle cell ±

0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah pasien terkena cedera luka terbuka pada kaki

lebih tinggi yakni 16% (30-40% pasien dengan diabetes). Di negara berkembang angka

penderita osteomielitis meningkat, dimana hal ini dipengaruhi oleh keterbatasan peralatan

medis maupun bedah yang belum memadai.

Frekuensi kejadian pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita yakni 2:1. Angka

kejadian pada laki-laki dapat terlihat dalam berbagai umur. Beberapa faktor yang

meningkatkan insidensi pada laki-laki yaitu faktor trauma yang berhubungan dengan

aktivitas fisik sehari-hari yang merupakan predisposisi dari cedera tulang. Jadi secara

umum osteomielitis mempunyai bimodal age distribution :

- acute hematogenus osteomielitis umumnya penyakit pada anak-anak.

- Trauma langsung & contigous focus osteomielitis biasanya lebih sering pada

orang dewasa dan remaja daripada anak-anak.

- Spinal osteomielitis lebih sering terjadi pada orang umur lebih dari 45 tahun.

III. Etiologi

- Staphylococcus aureus adalah mikroorganisme tersering yang dapat diketemukan

pada osteomielitis.

3

- Osteomielitis hematogenous sering diketemukan pada anak-anak, dan hampir

90% kasus disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Pada infant, yang sering

diisolasi adalah kuman S. aureus, Streptococcus grup-B (paling sering) dan

bakteri Escherichia coli. Pada anak umur 1-16 tahun paling sering ditemukan S.

aureus, Streptococcus pyogenes, and Haemophilus influenzae. Pada beberapa

populasi seperti pada pengguna obat-obatan intravena dan pasien splenektomi,

bakteri gram negatif, termasuk Enteric bacilli merupakan bakteri patogen yang

tersering.

- Pada pasien dewasa dengan cedera terbuka yang memungkinkan terjadi infeksi

tulang, Staph. aureus merupakan salah satu penyebab tersering, tapi tidak juga

dapat dikesampingkan kuman anaerob dan kuman gram negatif, termasuk

Pseudomonas aeruginosa, E. coli, dan Serratia mercescens.

- Mikosis sistemik merupakan penyebab osteomielitis. Jenis jamur yang tersering

adalah Blastomycess dan Cocciddioides immitis.

- Pada osteomielitis yang melibatkan corpus vertebrae, sekitar setengahnya

diakibatkan oleh S. aureus, dan setengah laginya oleh tuberculosis (melalui

penyebaran hematogen dari paru).

- Diagnosa osteomielitis berdasarkan dari radiologisnya berupa gambaran lytic

center dengan cincin sclerosis.

- Beberapa faktor yang dapat meyebabkan osteomielitis adalah fraktur pada tulang,

amyloidosis, endocarditis, atau sepsis.

IV. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis adalah proses inflamasi pada tulang yang berasal dari organisme

pyogenic. Berdasarkan onsetnya osteomielitis dapat terbagi dalam beberapa kategori

yaitu : akut, subakut, atau kronik.

4

Osteomielitis akut berkembang dalam 7-14 hari setelah onset penyakit,

osteomielitis subakut timbul dalam hitungan minggu hingga beberapa bulan dan

osteomielitis kronik timbul setelah beberapa bulan.

TABLE 1 Waldvogel Classification System for Osteomyelitis

Hematogenous osteomyelitis

Osteomyelitis secondary to contiguous focus of infection

No generalized vascular disease

Generalized vascular disease

Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

Information from Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J Med 1970;282:198-206.

TABLE 2 Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis

Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis Stage 2: superficial osteomyelitis Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4: diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: healthy B host: Bs: systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic compromise C host: treatment worse than the disease Factors affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity - Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or hepatic failure, diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl): chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise, arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse

Adapted with permission from Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.

5

Oleh karena osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, berbagai

klassifikasi dapat muncul selain daripada yang tradisional (akut, subakut dan kronis).

Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis ke dalam kategori hematogenous,

contiguous and chronic berdasarkan dari etiologi dan kekronisannya. Sedangkan baru-

baru ini, sistem staging Cierny-Mader membagi berdasarkan tentang status proses suatu

penyakit, dimana staging dalam sistem ini dinamik dan berubah-ubah tergantung keadaan

medis pasien (host), terapi antibiotik yang berhasil dilakukan serta pengobatan lain yang

mempegaruhinya.

Walaupun sistem klasifikasi untuk osteomielitis ini membatu menggambarkan

infeksi dan menentukan keperluan dalam pembedahan, tapi kategori tadi tidaklah dapat

digunakan dalam keadaan yang khusus (infeksi yang melibatkan prosthetic joints,

implanted materials atau tulang kecil pada tubuh) atau tipe khusus infeksi lain seperti

pada osteomielitis vertebral.

Berdasarkan klasifikasi diatas penulis berusaha menyajikan osteomielitis

berdasarkan etiologi dan kekhronisannya (Waldvogel system), yakni :

1. Osteomielitis hematogenous berasal dari infeksi yang terbawa oleh aliran darah

2. Osteomielitis exogen/contigous disebabkan oleh penyebaran infeksi disekitarnya,

berupa fraktur terbuka, dan operasi tulang yang terkontaminasi

3. Osteomielitis kronik

IV.1. Osteomielitis Hematogenous

A. Etiologi dan prevalensi dari osteomielitis hematogen

Osteomielitis hematogen terjadi ketika tulang terkontaminasi oleh bakteri yang

berasal dari bagian dalam tubuh yang terinfeksi. Antara lain tenggorokan, gigi, kulit,

traktus urinarius, GIT, dan paru-paru. Infeksi pada lokasi-lokasi tersebut dapat

menyebabkan penyebaran bakteri melalui aliran darah (bakteremia). Meskipun RES

membersihkan sebagian besar bakteri dari aliran darah, akan tetapi ada sedikit tempat di

tulang yang menjadi fokus infeksi. Area tulang yang mudah diserang infeksi secara

6

hematogen adalah metafise tulang panjang, khususnya tulang humerus, femur, dan

tibia. Organisme yang menyebabkan osteomielitis hematogen merupakan bakteri yang

sama dengan infeksi primernya. Secara umum adalah Staphylococcus aureus. Infeksi

gram negatif biasanya berasal dari infeksi primer (traktus urinarius) dan infeksi

sekunder (peralatan medis/ kateterisasi).

Osteomielitis hematogen biasanya terjadi pada anak, tetapi dapat juga pada orang

tua, dengan insiden tertinggi pada usia 50-70 tahun.

B. Patogenesis Osteomielitis Hematogen

Beberapa alasan osteomielitis hematogen menyerang anak-anak adalah karena

anak-anak rentan terhadap infeksi bakteri secara umum. Oleh karena itu, pada anak-

anak sering terjadi infeksi fokus primer dan bakteremia yang menyebabkan

osteomielitis. Anatomi yang khas dari lempeng pertumbuhan pada anak-anak juga

berperan dalam perkembangan osteomielitis hematogen. Sebenarnya, osteomielitis

hematogen pada anak berasal dari metafisis tulang, yang berada tepat di bawah

lempeng pertumbuhan. Pada regio ini, percabangan terakhir dari arteri metafisis

melingkar, dan masuk sinusoid vena afferen, yang besar dan irregular. Ukuran dari

pembuluh darah akan meningkat secara nyata dari arteri metafise ke vena sinusoid, dan

aliran darah menjadi turbulensi. Perubahan yang mendadak dalam aliran darah secara

dinamik menyebabkan bakteri mengendap dan ter-akumulasi pada tempat ini. Ini

menyebabkan terbentuknya fokus infeksi. Selain itu, sel-sel dalam sinusoid vena dan

daerah sekitarnya hanya sedikit memfagosit atau tidak terjadi fagositosis sehingga

menjadi tempat yang ideal untuk pertumbuhan bakteri.

Setelah tulang terinfeksi bakteri secara hematogen, bakteri akan berkembang biak

secara cepat, yang akan membentuk abses tepat dibawah lempeng pertumbuhan tadi.

Abses tersebut meluas ke saluran Volkmann sampai regio subperiosteal, yang akan

menyebabkan peninggian dari periosteum yang tebal. Peninggian periosteum

menstimulasi pembentukan tulang yang baru. Perluasan abses yang lebih lanjut

menyebabkan ruptur periosteum dan meluas ke jaringan subkutan, dan kemudian ke

kulit, membentuk saluran sinus. Infeksi dapat meluas secara subperiosteal sepanjang

batang tulang. Perluasan ini menguliti bagian dari batang dan supply darahnya,

7

menghasilkan kepadatan, potongan yang avaskular dari tulang kortikal yang dinamakan

sequestrum . Sequestrum, kekurangan supply darah untuk menghantarkan antibiotik

atau sel inflamasi untuk melawan infeksi.

Sebagai usaha untuk membatasi dan mengisolasi infeksi, periosteum yang

meninggi merendahkan tulang yang baru. Tulang baru ini, yang disebut involucrum,

terdiri atas sub-periosteal yang baru, yang seperti ditemukan pada pembentukan callus

pada fraktur. Secara histologis, osteomielitis hematogen akut menipiskan bagian

metafise dari tulang panjang, merusak tulang cancellous yang normal, yang berbentuk

sequestra, dan membuat involucrum dari tulang baru di sekitar perifer dari infeksi.

Terkecuali pada anak yang sangat muda, infeksi secara jarang meluas melewati barrier

fisik dari lempeng pertumbuhan. Pada anak kurang dari 1 tahun, beberapa cabang dari

arteri metafise berjalan melewati lempeng pertumbuhan untuk memberi makanan ke

epifise. Jalan terusan untuk pembuluh ini diikuti oleh infeksi untuk selanjutnya

disebarkan ke epifise, kemudian ke perbatasan ruang sendi itu sendiri.

Saat itu, respon imunitas tubuh secara efektif membasmi infeksi minor di

metafise. Jika area infeksi telah terbatasi dan bakteri penyebab infeksi telah mati, ruang

abses yang tersisa dapat ada untuk waktu yang tidak dapat ditentukan. Ruang tersebut,

terdiri dari jaringan fibrous, tetapi tidak mengandung sisa-sisa bakteri yang aktif,

disebut juga “Brodie abscess”, walaupun tidak ada sisa-sisa infeksi yang aktif.

Kebalikannya, infeksi yang lebih agresif dan mematikan melanjutkan aktifitasnya

dalam merusak tulang, dan membuat sinus yang kering. Sinus akan kering sampai

jaringan yang nekrotik dan terinfeksi secara lengkap dipindahkan dan diganti dengan

jaringan fiber atau tulang yang tidak terinfeksi.

C. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala osteomielitis hematogen adalah demam, menggigil, malaise, dan

nyeri yang terlokalisasi, dengan berbagai derajat rasa sakit pada area yang terinfeksi.

Demam terdapat pada 75% pasien, walaupun tidak sebanyak terjadi saat infeksi sudah

khronis. Pada pasien biasa terjadi malaise, penurunan nafsu makan, dan kelemahan

tubuh. Rasa sakit yang terfokus dapat terlokalisasi di sekitar area infeksi, dan palpasi

yang mendalam juga dapat menyebabkan rasa sakit. Osteomielitis menyebabkan rasa

8

nyeri saat area yang terlibat digerakkan atau digunakan. Secagai contoh, anak dengan

osteomielitis hematogen akut pada femur bagian distal terlihat malas untuk berdiri atau

berjalan menggunakan tungkai yang terinfeksi. Pembengkakan jaringan lunak terjadi

pada area infeksi, dan saat palpasi terasa hangat pada area tersebut. Juga sympathetic

effusion sering terjadi pada sendi yang berdekatan. Pembengkakan pada sendi ini

terjadi sebagai respon terhadap infeksi pada tulang terdekat, tetapi efusi tidak

mengandung bakteri patogen. Pergerakan aktif pada sendi dengan symphatetic effusion

dibatasi oleh rasa sakit tulang yang terinfeksi. Pengeringan abses merupakan

manifestasi yang terjadi hanya pada infeksi kronik, dan tidak ditemui pada osteomielitis

hematogen yang akut.

Manifestasi klinik osteomielitis hematogen akut pada tulang punggung lebih

sulit didiagnosa. Pasien dapat mengeluh nyeri punggung yang samar-samar, malaise,

penurunan nafsu makan, dan demam. Nyeri terbatas hanya jika ada gerakan yang

melibatkan punggung belakang, dan perkusi secara halus pada prosesus spinosus sering

menyebabkan rasa tidak nyaman. Kumpulan gejala ini tidak spesifik untuk

osteomielitis, dan diagnosis osteomielitis sering salah digunakan pada banyak pasien

yang mengeluh nyeri punggung belakang. Sering terjadi bahwa osteomielitis pada

tulang punggung terjadi pada orang dengan infeksi traktus urinarius. Juga riwayat

infeksi atau pembedahan pada trakrus urinarius dapat menambah kecurigaan klinis

terjadinya infeksi sekunder pada tulang punggung.

D. Pemeriksaan penunjang pada Osteomielitis hematogen

Diagnosis osteomielitis hematogen memerlukan riwayat yang harus ditelaah

dengan penuh ketelitian, fokus infeksi terdahulu pada sisi lain dalam tubuh termasuk

rongga mulut, gigi, traktus urinarius, atau tenggorokan. Pemeriksaan fisik harus

seksama untuk mengidentifikasi apakah ada infeksi primer di tempat lain. Jika

anamnesa dan pemeriksaan fisik memberi kesan osteomielitis hematogen, test

laboratorium spesifik harus diperiksakan. Test darah lengkap sering menunjukkan

peningkatan jumlah lekosit dan shift to the left. Juga sering sedimentasi eritrosit

meningkat.

9

Harus juga diperiksa secara radiografi pada area yang dirasa sakit, walaupun

penampakan radiografi sering minimal pada infeksi dini. Pada pemeriksaan radiografi

yang sangat dini pada osteomielitis hematogen akut, tampak pembengkakan jaringan

lunak yang berdekatan dengan tulang yang terinfeksi. Beberapa hari setelah onset, lisis

pada regio metafise mulai tampak. Peninggian periosteal dengan pembentukan tulang

barunya dan pembentukan sequestra menjadi nyata pada radiografi setelah beberapa

minggu kemudian. “Technetium 99m bone scan” merupakan test yang sensitif untuk

mengidentifikasi area inflamasi pada tulang. Bagaimanapun juga, test tersebut tidak

spesifik untuk infeksi tulang, karena test tersebut juga positif setelah terjadi fraktur atau

kondisi lain yang mengiritasi periosteum dan menyebabkan pembentukan tulang yang

baru.

Perkembangan terbaru, radioactively labeled leukocytes telah digunakan untuk

mendiagnosis fokus osteomielitis. Pada teknik ini, sample darah diambil dari pasien,

lekosit dikultur dan dilabel dengan radioaktif indium 111 dan kemudian disuntikkan

kembali pada pasien. Saat leukosit mulai diakumulasikan pada fokus infeksi, indium-

labeled lekocytes juga dikumpulkan untuk difokuskan pada area yang terinfeksi.

Aktivitas radiology dapat dilihat pada scan 24-72 jam setelah suntikkan ulang pada

pasien.

Patogen spesifik yang bertanggung jawab pada terjadinya osteomielitis harus

diidentifikasi sehingga pengobatan dengan antibiotik yang tepat dapat dikerjakan.

Walaupun dengan kultur darah sering terlihat organisme penginfeksi, cara yang paling

dapat dipercaya untuk mengidentifikasi kuman patogen adalah dengan aspirasi

langsung dari fokus osteomielitis tersebut.

E. Diagnosis dan Pengelolaan Osteomielitis

TABEL 1

Klasifikasi Osteomielitis Waldvogel

TABEL 2

Staging Osteomielitis Cierny-Mader

Osteomielitis hematogen

Tipe Anatomis

Stage 1: osteomielitis medularis

10

Osteomielitis sekunder akibat

penyebaran dari suatu fokus infeksi

(contiguous = kontagiosa)

Penyakit vaskuler generalisata

Penyakit vaskuler non

generalisata

Osteomielitis kronik (nekrosis

tulang)

Stage 2: osteomielitis superficial

Stage 3: osteomielitis lokalisata

Stage 4: osteomielitis difusa

Kelas Fisiologis

A host: sehat

B host:

Bs: compromise sistemik

Bl: compromise local

Bls: compromise local dan sistemik

C host: penatalaksanaan lebih buruk

daripada penyakitnya

faktor-faktor yang mempengaruhi

surveilans, metabolisme, dan susunan

pembuluh darah lokal

- Faktor sistemik (Bs): malnutrisi,

gagal ginjal atau hati, DM, hipoksia

kronik, penyakit imun, usia ekstrem,

imunosupresi atau imunodefisiensi

- Faktor lokal (Bl): limfedema

kronik, stasis vena, compromise

pembuluh darah besar, arteritis, skar

luas, fibrosis akibat radiasi, penyakit

pembuluh darah kecil, neuropati,

kelebihan tembakau

Karena osteomielitis merupakan suatu keadaan penyakit yang kompleks, dikemukakan

berbagai sistem klasifikasi selain kategori umum akut, subakut dan kronik. Sistem

klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis ke dalam hematogen, kontagiosa dan kronik

(Tabel 1). Sistem staging yang lebih baru, menurut Cierny-Mader, didasarkan pada

keadaan proses penyakit, bukan penyebabnya, kronisitas maupun faktor-faktor lain

11

(Tabel 2). Istilah “akut” dan “kronik” tidak digunakan pada sistem Cierny-Mader.

Stadium-stadium pada sistem ini bersifat dinamis dan dapat dipengaruhi oleh perubahan

kondisi kesehatan pasien (host), keberhasilan terapi antibiotik dan penatalaksanaan

lainnya.

Meskipun sistem klasifikasi osteomielitis

membantu menggambarkan infeksi dan

menentukan perlu/tidaknya dilakukan

pembedahan, namun kategori tersebut tidak

dapat dipraktekkan pada keadaan-keadaan

khusus (mis. infeksi yang melibatkan prosthetic

joint, material implant, atau tulang-tulang kecil)

atau infeksi khusus (mis. osteomielitis vertebra)

Pada pasien osteomielitis, foto

polos dapat menunjukkan adanya

osteolisis, reaksi periosteal, dan

sequester (segmen tulang nekrotik

yang terpisah oleh jaringan

granulasi dari tulang yang masih

hidup)

Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen akut terutama diderita oleh anak-anak, dengan lokasi tersering

pada metafisis tulang panjang. Penderita biasanya datang setelah beberapa hari hingga

satu minggu setelah onset gejala. Selain tanda-tanda radang dan infeksi lokal, penderita

juga mengalami keluhan sistemik, seperti demam, rewel, dan letargi. Tanda-tanda tipikal

meliputi tenderness pada tulang yang bersangkutan dan hambatan lingkup gerak sendi

yang berdekatan. Diagnosis osteomielitis akut dapat ditegakkan dengan beberapa

penemuan klinis spesifik (Tabel 3).

Osteomielitis subakut dan kronik biasanya

terjadi pada usia dewasa. Umumnya, infeksi

tulang ini merupakan infeksi sekunder dari

luka terbuka, seringkali akibat trauma terbuka

pada tulang dan jaringan sekitarnya. Nyeri

tulang terlokalisir, eritema dan penyaliran

(drainage) pada area sekitarnya seringkali

dikeluhkan. Tanda kardinal osteomielitis

Tabel 3

Diagnosis Osteomielitis Akut

Terdapat pus pada aspirasi

Hasil kultur tulang atau

darah positif ditemukan bakteri

12

subakut dan kronik meliputi menyalirkan

traktus sinus, deformitas, instabilitas dan tanda

gangguan vaskuler lokal, lingkup gerak sendi,

dan status neurologis. Insidensi infeksi

muskuloskeletal dalam dari suatu patah tulang

terbuka dilaporkan mencapai 23 persen. Faktor

pasien, seperti pertahanan neutrophil,

kekebalan humoral dan seluler, dapat

meningkatkan risiko terjadinya osteomielitis.

Terdapat tanda dan gejala

klasik osteomielitis akut

Perubahan radiografik khas

untuk osteomielitis

Positif osteomielitis akut jika

terdapat dua dari empat poin di atas.

Diagnosis

Diagnosis utama osteomielitis berdasarkan pada penemuan klinis, dengan data dari

riwayat penyakit sekarang, pemeriksan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Ditemukan

leukositosis dan peningkatan ratio sedimentasi eritrosit serta kadar C-reactive protein.

Kultur darah positif ditemukan pada lebih dari setengah jumlah anak yang menderita

osteomielitis akut.

Palpasi tulang pada penderita ulkus pedis diabetikum berkaitan erat dengan adanya

osteomielitis yang mendasari (sensitivitas, 66 persen; spesifisitas, 85 persen; positive

predictive value, 89 persen; negative predictive value, 56 persen). Jika tulang dipalpasi,

evaluasi dapat langsung mengarah pada konfirmasi terhadap mikrobiologi dan

histologinya, dan selanjutnya terhadap terapinya. Tidak perlu dilakukan studi diagnostik

lebih lanjut.

Pada osteomielitis ekstremitas, foto polos dan skintigrafi tulang merupakan alat

investigasi utama (Tabel 4). Bukti radiografik adanya destruksi tulang akibat

osteomielitis mungkin tidak tampak hingga kira-kira dua minggu setelah onset infeksi

(Gb. 1). Foto radiografi mungkin menunjukkan osteolisis, reaksi periosteal dan sequester

(segmen tulang nekrotik yang terpisah oleh jaringan granulasi dari tulang yang masih

hidup). Abses tulang yang ditemukan selama stadium subakut atau kronik osteomielitis

hematogen dikenal sebagai abses Brodie.

13

Untuk pencitraan nuklir, digunakan technetium Tc-99m methylene diphosphonate sebagai

agen radiofarmasetik (Gb. 2). Spesifisitas skintigrafi tulang tidak cukup tinggi untuk

mengkonfirmasi diagnosis osteomielitis pada beberapa situasi klinis. Pada scan tulang,

osteomielitis sering tidak dapat dibedakan dari infeksi jaringan lunak, lesi neurotrofik,

gout, penyakit degenerasi sendi, perubahan pasca pembedahan, penyembuhan patah

tulang, reaksi inflamasi non infeksi, dan stress fraktur. Seringkali scan tulang

menunjukkan hasil positif meskipun tidak ditemukan abnormalitas tulang atau sendi.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat sangat membantu pada situasi yang

membingungkan. Modalitas ini dapat digunakan pada pasien yang dicurigai menderita

osteomielitis, diskitis, atau artritis septik yang melibatkan skeleton aksial dan pelvis.

Dibandingkan skintigrafi tulang, MRI memiliki sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi

dalam mendeteksi osteomielitis yang setara atau lebih besar. MRI juga memiliki resolusi

spasial yang lebih besar dalam menggambarkan penyebaran anatomis infeksi.

Ultrasonografi dan computed tomographic (CT) scan (Gb. 3) dapat membantu dalam

mengevaluasi suspek osteomielitis. Pemeriksaan ultrasonografi dapat mendeteksi

akumulasi cairan (mis. abses) dan abnormalitas permukaan tulang (mis. periostitis),

sementara CT scan dapat menunjukkan area osteolisis pada korteks tulang, fokus gas dan

benda asing.

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi tulang adalah gold standard untuk

mendiagnosis osteomielitis. Kultur traktus sinus tidak dapat dipercaya untuk

mengidentifikai kuman penyebab. Oleh karena itu, biopsi dianjurkan untuk

memperkirakan penyebab osteomielitis. Meskipun demikian, keakuratan biopsi seringkali

terbatas oleh kurangnya koleksi spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik

sebelumnya.

Tabel 4. Sensitivitas dan Spesifisitas Teknik Pencitraan yang Sering Digunakan

dalam Diagnosis Osteomielitis

14

(tidak dapat ditampilkan)

Dalam mengevaluasi suspek osteomielitis, diagnosis lain sebaiknya ikut

dipertimbangkan. Leukemia akut, selulitis, dan tumor tulang ganas (mis. sarkoma Ewing,

osteosarkoma) adalah keadaan-keadaan yang mirip dengan osteomielitis.

Etiologi

Mikroorganisme spesifik yang diisolasi dari penderita osteomielitis bakterialis sering

berkaitan dengan usia penderita atau perjalanan klinis (Tabel 5 dan Tabel 6).

Staphylocococcus aureus terlibat dalam kebanyakan kasus osteomielitis hematogen dan

bertanggung jawab pada hampir 90 persen kasus pada anak-anak yang sehat.

Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens,

dan Escherichia coli sering ditemukan pada hasil kultur penderita osteomielitis kronik.

Penatalaksanaan

Setelah melalui tahap evaluasi awal, staging dan penegakan kuman penyebab, tatalaksana

meliputi terapi antimikroba, debridement dengan mengurangi dead space, dan bila perlu,

stabilisasi tulang. Pada kebanyakan penderita osteomielitis, prosedur pemberian terapi

antibiotik inisial memberikan hasil terbaik. Antimikroba diberikan paling tidak selama

empat hingga enam minggu untuk mendapatkan tingkat kesembuhan yang dapat diterima

(Tabel 7). Untuk mengurangi biaya, dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik

parenteral atau per oral pada pasien rawat jalan.

Sangat sedikit penelitian yang menginvestigasi penatalaksanaan osteomielitis. Hanya

ditemukan lima penelitian dengan 154 penderita dengan infeksi tulang ini. Batasan

tatalaksana sulit karena berbagai alasan: debridement mengaburkan pengaruh

penggunaan antibiotik, keadaan klinis dan patogen penyebab bermacam-macam, dan

dibutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan kesembuhan yang diinginkan.

Sebagai tambahan, banyak penelitian tidak melakukan randomisasi, tidak memiliki

kelompok kontrol, dan hanya mengikutsertakan pasien dalam umlah sedikit. Oleh karena

15

itu, kebanyakan tatalaksana osteomielitis yang dianjurkan hanya berdasarkan opini ahli

dibanding hasil randomized control trial.

Terapi Antibiotik

Osteomielitis hematogen akut paling baik dikelola dengan evaluasi cermat terhadap

kuman penyebab serta dengan pemberian terapi antibiotik adekuat selama empat hingga

enam minggu.

Operasi debridement tidak diperlukan jika diagnosis osteomielitis hematogen diketahui

dengan segera. Anjuran tatalaksana terbaru jarang memerlukan operasi debridement.

Meski demikian, jika terapi antibiotik gagal, diperlukan debridement (atau debridement

ulang) dan pemberian antibiotik parenteral selama empat hingga enam minggu.

Selama dilakukan pemeriksaan kultur, dilakukan pemberian preparat antibiotik parenteral

empiris [Unipen] ditambah cefotaxim [Claforan] atau ceftriaxone [Rocephin] untuk

melindungi terhadap organisme yang dicurigai sebagai penyebab. Setelah hasil kultur

diketahui, pemberian preparat antibiotik diperbarui sesuai jenis kuman yang ditemukan.

Anak-anak dengan osteomielitis akut sebaiknya menerima terapi antibiotik parenteral

inisial selama dua minggu sebelum menerima preparat per oral.

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi

tulang adalah gold standard dalam mendiagnosis

osteomielitis

Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar

disembuhkan dan umumnya dikelola dengan

pemberian antibiotik dan operasi debridement.

Terapi antibiotik empiris biasanya tidak

dianjurkan. Berdasarkan tipe osteomielitis

kronik, penderita dapat diberi terapi antibiotik

Tabel 5

Organisme yang biasa diisolasi

pada Osteomielitis berdasarkan

usia penderita

Bayi (< 1 tahun)

Streptococcus B hemoliticus

Staphylococcus aureus

16

parenteral selama dua hingga enam minggu.

Namun tanpa debridement adekuat, osteomielitis

kronik tidak berrespon terhadap kebanyakan

preparat antibiotik, selama apapun durasi terapi

yang diberikan. Terapi intravena pada pasien

rawat jalan melalui kateter intravena jangka

panjang (mis. kateter Hickman) dapat

menurunkan lama rawat di rumah sakit (length of

stay; LOS).

Terapi oral antibiotik fluoroquinolon terhadap

kuman Gram negatif telah banyak digunakan

pada penderita osteomielitis dewasa. Tidak

satupun preparat fluoroquinolon yang tersedia

memiliki kemampuan antistafilokokus yang

optimal, suatu kerugian penting mengingat

adanya peningkatan insidensi infeksi nosokomial

akibat resistensi stafilokokus. Lagipula, quinolon

yang ada juga tidak dapat melindungi terhadap

kuman anaerob.

Escherichia coli

Anak-anak (1 s.d 16 tahun)

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Haemophyllus influenza

Dewasa (> 16 tahun)

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens

Escherichia coli

Debridement

Pengelolaan terbaik osteomielitis

hematogen akut adalah dengan

pemberian antibiotik yang sesuai

selama empat hingga enam minggu.

Osteomielitis kronik secara umum

dikelola dengan pemberian

antibiotik dan operasi debridement.

Dibutuhkan banyak persyaratan teknik dalam

menjalankan operasi debridement pada

penderita osteomielitis kronik. Kualitas

debridement adalah faktor penting dalam

menentukan kesuksesan pengelolaan. Penting

untuk menghilangkan dead space yang ada

setelah eksisi debridement. Pengelolaan dead

space meliputi mioplasti lokal, free-tissue

transfers, dan penggunaan antibiotic-

impregnated beads.

17

Keadaan-keadaan Khusus

Osteomielitis Vertebra

Osteomielitis vertebra umumnya berasal dari infeksi spatium diskalis yang menyebar

secara hematogen atau karena pembedahan. Kemungkinan penyebab lain yaitu trauma,

perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan komplikasi akibat pembedahan diskus

dan vertebra. Kondisi yang mempengaruhi meliputi lokasi infeksi ekstraspinal,

instrumentasi saluran kemih, indwelling vascular catheter, hemodialisis, kelebihan obat

intravena, kanker dan diabetes mellitus. Osteomielitis vertebra seringkali dikaitkan

dengan nyeri hebat dan fungsiolesa.

MRI penting untuk mendeteksi adanya osteomielitis vertebra piogenik. Jenis

osteomielitis ini biasanya sembuh tanpa pembedahan, meskipun infeksi melibatkan area

tulang yang luas. Dianjurkan pemberian antibiotik selama enam minggu.

Infeksi Sendi Prosthesis

Infeksi sendi prosthesis sering disebabkan oleh Stafilokokus koagulase negatif.

Tatalaksana terbaik adalah dengan mengganti prosthesis dengan prosthesis baru disertai

pemberian antibiotik intravena selama dua hingga enam minggu. Dianjurkan pula

penggunaan antibiotic-impregnated beads dan antibiotic-loaded prostheses.

Tabel 6

Organisme

Staphylococcus aureus

Stafilokokus koagulase negative atau

Propionibacterium aeruginosa

Enterobacteriaceae species atau

Pseudomonas aeruginosa

Streptokokus atau kuman anaerob

Pendapat

Organisme yang sering ditemukan pada

seluruh tipe ostemielitis

Infeksi yang terkait dengan benda asing

Sering pada infeksi nosokomial

Berkaitan dengan gigitan, luka yang

disebabkan adanya kontak dengan mulut

18

Salmonella species atau Streptococcus

pneumoniae

Bartonella henselae

Pasteurella multocida atau Eikenella

corrodens

Aspergillus species, Mycobacterium

avium-intracellulare atau Candida

albicans

Mycobacterium tuberculosis

Brucella species, Coxiella burnetti

(penyebab demam Q kronik) atau jamur

lain yang ditemukan pada area geografis

spesifik

orang lain, ulkus diabetikum, ulkus

dekubitus

Penyakit sel sabit

Infeksi HIV

Gigitan manusia atau binatang

Pasien immunocompromised

Pada populasi di mana prevalensi Tb (+)

Pada populasi di mana terjadi endemisitas

patogen-patogen tersebut.

Diabetes Mellitus

Diabetes adalah kontributor bermakna pada osteomielitis, khususnya bila penderita juga

memiliki gangguan neurologik atau vaskuler. Banyak organisme yang dapat diisolasi

pada infeksi ini, mis. P. aeruginosa, Staphylococcus, kuman anaerob. Sehingga mungkin

diperlukan hospitalisasi dini untuk menilai suplai darah, mengidentifikasi kuman

penyebab, menyingkirkan jaringan mati, menyalirkan luka, dan menjamin perawatan.

Tabel 7

Preparat Antibiotik Inisial bagi Penderita Osteomielitis

Organisme

Staphylococcus aureus

atau Stafilokokus

koagulase negatif (sensitif

metisilin)

Antibiotik pilihan pertama

Nafcilin (Unipen), 2 g IV

tiap 6 jam, atau klindamisin

fosfat (Cleocin Phosphate),

Antibiotik alternatif

Sefalosporin generasi

pertama atau vankomisin

(Vancocin)

19

Staphylococcus aureus

atau Stafilokokus

koagulase negatif (resisten

metisilin)

Streptokokus (b -

hemolitikus grup A dan B

atau Streptococcus

pneumoniae)

S. pneumoniae resisten

penisilin tipe intermediate

S. pneumoniae resisten

penisilin

Enterococcus species

KBB Gram negatif

Serratia marcescens atau

Pseudomonas aeruginosa

Kuman anaerob

900 mg IV tiap 8 jam

Vankomisin, 1 g IV tiap 12

jam

Penisilin G, 4 juta U IV tiap

6 jam

Sefotaksim (Claforan), 1 g

IV tiap 6 jam, atau

seftriakson, 2 g IV dosis

tunggal

Vankomisin, 1 g IV tiap 12

jam

Ampisilin, 1 g IV tiap 6 jam,

atau orvankomisin, 1 g IV

tiap 12 jam

Fluorokuinolon (mis.

Ciprofloksasin [Cipro], 750

mg p.o. tiap 12 jam)

Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV

tiap 8 jam (ditambah

aminoglikosida IV dosis

tunggal atau dosis terbagi

selama minimal 2 minggu

pertama)

Teikoplanin (Targocid)*,

trimetoprim-

sulfametoksazol

(Bactrim, Septra) atau

minosiklin (Minocin)

ditambah rifampin

(Rifadin)

Klindamisin, eritromisin,

vankomisin, atau

seftriakson (Rocephin)

Eritromisin atau

klindamisin

Levofloksasin

(Levaquin)

Ampisilin-sulbaktam

(Unasyn)

Sefalosporin generasi

ke-tiga

Imipenem (Primaxin

I.V.), piperasilin-

tazobaktam (Zosyn) atau

cefepime (Maxipime;

diberikan bersama

aminoglikosida)

20

Campuran kuman aerob

dan anaerob

Klindamisin, 600 mg IV atau

p.o. tiap 6 jam

Amoksisilin-klavulanat, 875

mg dan 125 mg, berturut-

turut, p.o. tiap 12 jam

Untuk anaerob gram

negatif: amoksisilin-

klavulanat (Augmentin)

atau metronidazole

(Flagyl)

Imipenem

IV = intravena p.o. = per oral*---- = sementara hanya tersedia di Eropa

Follow-up

Terapi antibiotik dini, sebelum terjadi kerusakan tulang yang luas, memberikan hasil

terbaik pada penderita osteomielitis. Selama tatalaksana, tanda dan gejala yang mengarah

ke perburukan infeksi harus dimonitor secara ketat. Setelah tatalaksana lengkap, follow-

up selanjutnya adalah mengevaluasi respon pengobatan dan kondisi kesehatan pasien

secara umum.

21

BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis dalah infeksi pada tulang yang biasanya lebih disebabkan oleh

kuman, termasuk mikrobakteria, tetapi teradan juga disebabkan oleh jamur, dan

mikroorganisme yang tersering menyebabkan oseomielitis ini adalah kuman

Staphylococcus aureus. Mikroorganisme tersebut dapat menginfeksi tulang melalui

beberapa cara diantaranya melalui aliran darah (bloodstream) dimana membawa infeksi

dari bagian tubuh lain kedalam tulang, Invasi langsung yang biasanya terjadi pada fraktur

terbuka, ataupun infeksi yang lokasinya erdekatan dengan tulang dan jaringan lunak.

Osteomielitis umunya terjadi pada anak-anak dan orang tua, tetapi semua lapisan

usia pun dapat mempunyai resiko yang sama terjangkit penyakit ini. Osteomielitis juga

dapat tampak pada pemasangan plate pada pembedahan ortophedi seperti pada operasi

fraktur.

Gejala klinik pada osteomielitis berupa demam dalam beberapa hari, nyeri

ditempat yang terinfeksi. Area yang mengelilingi tulang dapat terihat luka, hangat, dan

membengkak dan bila digerakkan terasa sakit. Penderita dapat kehilangan berat badan

dan tampak lelah.

Infeksi pada vertebra biasanya berkembang secara bertahap, menyebabkan persisten nyeri

punggung, dan ketidaknyamanan ketika disentuh. Nyeri lebih terasa ketika bergerak dan

berkurang ketika istirahat, mendapatkan sinar, atau meminum analgesic. Demam,

umumnya tanda nyata dari infeksi, akan tetapi pada kasus ini terkadang tidak terasa.

Osteomielitis kronik berkembang ketika osteomielitis tidak dapat disembuhkan

secara sempurna. Penyakit ini menetap lama dan sangat sulit sekali untuk dibasmi.

Terkadang osteomielitis tidak terdeteksi dalam beberapa lama. Umumnya osteomielitis

kronis menyebabkan nyeri tulang, infeksi berulang pada soft tissue disekitarnya, dan tak

henti-hentinya mengeluarkan nanah melalui kulit.

22

Pengobatan pada anak-anak dan dewasa yang infeksinya berkembang melalui

aliran darah, antibiotik merupakan salah satu pengobatan yang terefektif. Jika bakteri

yang menginfeksi tidaklah dapat diidentifikasi, antibiotic spectrum luas dapatlah

digunakan. Tergantung beratnya penyakit, lama pengobatannya pun bervariasi. Tetapi

jika sudah terbentuk abses. Pembedahan dapatlah diperlukan untuk mengeluarkan abses

tersebut.

Prognosis seseorang dengan osteomielitis biasanya bagik bila diberikan

pengobatan dini. Walau bagaimanapun, terkadang berkembang menjadi osteomielitis

kronis dan abses tulang dapat sembuh dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun

belakangan.

Beberapa orang yang hendak diberikan penanaman metal pada tulang, seharusnya

diberikan tindakan preventif antibiotic sebelum pembedahan, termasuk pembedahan gigi,

karena orang tersebut dapat beresiko terkena infeksi bakteri yang ada pada mulut dan

bagian lain daripada tubuh.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Netter, Frank.h. Muskulo Skeletal volume 8. The Ciba Collection Of Medical

Illustration ; 1987, page 171-178

2. Skinner, Harry. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics Edisi 3. Appleton

& Large ; 2003

3. Warrel, David.A. (dkk). Oxford Text Book Of Medicine Edisi 4. Oxford Text ;

2003

4. http:/www.emedicine.com

5. http:/www.merck.com

24