นศ.ทพ. สรจฉรา ชยราช 4813590108

1

Review literature: Vital pulp therapy การรกษาเนอเยอโพรงประสาทแบบคงความมชวต เปนกระบวนการรกษาทท าเพอลดการเกดภยน

อนตรายตอเนอเยอโพรงประสาท ซงอาจมาจากการลกลามของฟนผ จากอบตเหต หรอจากสาเหตอนๆ และเพอรกษาความมชวตของเนอเยอโพรงประสาททเหลออยไว ดวยการปดดวยวสดทสามารถปองกนเนอเยอโพรงประสาทได และหวงผลใหเกดการหายและการซอมแซมเกดขน [1] โดยเฉพาะในฟนแททยงมการสรางรากไมสมบรณ กหวงผลใหเกดการสรางรากตอไปจนสมบรณในทสด

เทคนคในการรกษาเนอเยอในโพรงฟนแบบคงความมชวต ไดแก การท า indirect pulp capping, direct pulp capping, partial pulpotomy และ full pulpotomy ซงแตละวธจะมขอบงใชและวธการทแตกตางกน และมปจจยหลายอยางทสงผลตอความส าเรจของการรกษา ซงในทบทวนวรรณกรรมฉบบนจะขอกลาวเทคนคการท า pulpotomy รวมถงรายละเอยดขอด ขอเสยตางๆ ของวสดทใชในการท า ปจจยทมผลตอความส าเรจของ vital pulp therapy[2, 3]

1. โพรงประสาททปราศจากการอกเสบ เนองจากเนอเยอโพรงประสาททมสภาพดจะมเปนสวนส าคญทจะท าใหการรกษาประสบความส าเรจ

ได และหากบรเวณทมการทะลโพรงประสาทไมมความสมบรณแลว ทางเลอกในการรกษาดวยวธ partial pulpotomy กเปนเทคนคทสามารถน ามาใชในการรกษาได

2. การควบคมการมเลอดออก มการศกษาเกยวกบความลมเหลวของการรกษากบการมเลอดออกพบวา มความลมเหลวสงสดใน

กลมทมเลอดออกมากเทยบกบกลมทมเลอดออกปานกลางและออกนอย ดงนนลกษณะอยางหนงทสามาถชวยคาดการณถงการประสบความส าเรจในการรกษาคอ ควรมเลอดออกนอยและสามารถหามเลอดไดในระยะเวลาไมนาน ซงการหามเลอดจากเนอเยอโพรงประสาทนนมหลายวธ ไดแก การใชกอนส าลแหงกด หรอการใชส าลชบน าเกลอ ไฮโดรเจน เปอรออกไซด (hydrogen peroxide) หรอสารอนๆ นอกจากนยงมการศกษาทแนะน าใหใชโซเดยมไฮโปคลอไรท (sodium hypochlorite) ความเขมขนรอยละ 2.53 หรอ 5.25 โดยในระยะแรกมการศกษาถงการใชโซเดยมไฮโปคลอไรทเปนสารหามเลอด Senia และคณะ แสดงถงการใชโซเดยมไฮโปคลอไรทซงมประสทธภาพมากกวาน าเกลอ และโซเดยมไฮโปคลอไรทจะออกฤทธเฉพาะผวเซลลดานบนเทานน ไมสงผลตอตอเนอเยอโพรงประสาททอยลกลงไป นอกจากนยงมรายงานถงการใชคลอเฮกซดน (chlorhexidine) มาชวยในการหามเลอดในระหวางการท า pulp capping ไดอยางมประสทธภาพ โดยคลอเฮกซดนมคณสมบตฆาเชอแบคทเรยและไมเปนพษตอเนอเยอ

3. Pulp capping material[2-4] การเลอกวสดทใชเปนปจจยหนงทสงผลตอความส าเรจในการท า vital pulp therapy ซงคณสมบตของวสดทเหมาะสมคอ ไมมพษ สามารถก าจดเชอแบคทเรยได และสามารถตานการอกเสบได จากการศกษาของ Kakehashi และคณะในป 1966 พบวาในสภาวะทปราศจากเชอจลชพ เนอเยอในสามารถเกดการหายและสรางเนอฟนขนมาทดแทนได ดงนนหลกการพนฐานทจะท าใหการรกษาความมชวตของโพรงประสาทฟนประสบความส าเรจได แบงไดเปนสองชวง คอ ชวงแรกควรก าจดเนอเยอทเปนโรคออกใหหมดและชวงทสองควรสรางสภาพแวดลอมเพอไมใหเกดการตดเชอแบคทเรยซ าอกครง วสดทน ามาใชในการรกษาความมชวตของโพรงประสาท ควรมคณสมบต ดงนคอ ตานเชอแบคทเรย กระตนการกลบคนของแรธาต มความแนบสนททด สามารถกระตนเนอเยอในทเหลออยใหกลบคนสสภาวะปกตได ซงในขอมลในปจจบนพบวา MTA เปนวสดทมความเหมาะสมเมอตองการคงสภาพความมชวตของโพรงประสาทไว

นศ.ทพ. สรจฉรา ชยราช 4813590108

2

Calcium hydroxide มคณสมบตกระตนการสราง dentin bridge และมฤทธตานแบคทเรยและท าใหโพรงประสาทสวนบน

ปราศจากเชอ (superficial disinfect) โดยมการปลอย hydroxyl ion ซงมผลในการฆาเชอแบคทเรย ทงนคณสมบตในการฆาแบคทเรยอาจมาจากความเปนดางทคอนขางสงของแคลเซยมไฮดรอกไซด (pH ~ 12.5) ท าใหเกดการตายของพนผวทสมผส (superficial pulp) เมอเกดชนทมการตายนแบบซ าๆ กอใหเกดการระคายเคองเพยงเลกนอยตอเนอเยอโพรงประสาททยงสมบรณ ซงไปกระตนกระบวนการอกเสบในบรเวณทปลอดเชอและกระตนใหเกดการสรางเนอฟนทดแทนขนมา

ขอเสยของแคลเซยมไฮดรอกไซดคอไมสามารถปองกนการรวซมของแบคทเรยได บางการศกษาพบวาเนอเยอแขงทไดจากแคลเซยมไฮดรอกไซดม tunnel defect ทท าใหเกดการรวซมของเชอแบคทเรยเขามาสโพรงประสาทและเกดการตดเชอซ าได นอกจากนยงมบางรายงานทกลาววาแคลเซยมไฮดรอกไซดมความออน (soften), เกดการสลาย (disintegrate) และเกดการละลายเมอเวลาผานไป กอใหเกดชองวาง (void) ทเออตอการรวซมของเชอแบคทเรยใหเขามาได

Mineral trioxide aggregate (MTA) เปนวสดทสามารถปองกนการรวซมของแบคทเรย กระตนการสราง dentin bridge และมความเขา

กนไดดกบเนอเยอสง นอกจากน MTA จะมการแขงตวชา จงปองกนการหดตวขณะแขงตวทจะท าใหเกดการรวซมได

คณสมบตทางกายภาพและทางเคมของ MTA MTA ประกอบดวย tricalcium silicate, bismuth oxide, dicalcium silicate, tricalcium aluminate และ calcium sulfate dihydrate เมอผสม MTA แลวจะมลกษณะเปน finely crystalline gel จากนนจะคอยๆแขงตวมากขนในระยะเวลาไมเกน 3 ชวโมง คณสมบตของ MTA ม compressive strength เทาๆกบ IRM แตนอยกวา Super EBA, และ amalgam และยงมคณสมบตตานแบคทเรยจ าพวก facultative bacteria นอกจากนยงมคณสมบตสามารถยบยงการรวซมของเชอในระดบสง และจากการศกษาในหองปฏบตการพบวาความสามารถในการตอตานการรวซมของแบคทเรยดกวา amalgam, IRM และ Super EBA แตเมอเทยบกบเรซนคอมโพสทแลวพบวาลกษณะการรวซมของ MTA จะคลายคลงกน

หากเปรยบเทยบความสามารถในการท าลายเชอแบคทเรยระหวาง MTA กบ Ca(OH)2 พบวาใกลเคยงกน แต MTA จะเหนอกวาในเรองการปองกนการรวซมของแบคทเรย MTA ในระยะยาวมความแนบสนททด และสามารถกระตนการสราง reparative dentin ไดดกวา นอกจากนการตดตามผลทางคลนก พบวาม success rate ทสงกวา ในเรองการกระตนการคนกลบของแรธาตนน (mineralization) MTA สามารถกระตนการสรางเนอเยอแขงในโพรงประสาทเมอใชในการท า direct pulp capping หรอ pulpotomy โดย MTA สามารถกระตนการเจรญของเซลลไดอยางรวดเรว จากการศกษาในสตวทดลองเปรยบเทยบกบ calcium hydroxide พบวาอตราการสรางเนอฟน และความสามารถในการคงสภาพของเนอเยอโพรงประสาทจะเหนอกวา calcium hydroxide และจาการศกษาลกษณะทางจลชววทยาทงในสตวทดลองและในมนษยแสดงลกษณะการสราง reparative dentin และ dentinal bridge ทถกสรางขนมความหนา เกดกระบวนการอกเสบนอย และพบภาวะ hyperemia ในระดบปกต ผลจากการกษาดวย MTA พบวาเกดการตายของโพรงประสาทเพยงเลกนอยเทานน

นศ.ทพ. สรจฉรา ชยราช 4813590108

3

ผลทางคลนก มรายละเอยดดงตอไปน Direct pulp capping ขอมลทางคลนกเกยวกบผลของการใช MTA ในการท า direct pulp capping ในฟนแทมจ ากดเพยง

สองการศกษาเทานน ซงพบวาทงสองการศกษารายงานวา success rate ของการรกษาอยในระดบสงถง 93%-98% ในการศกษาแรก ศกษาในฟนจ านวน 53 ซ ใหการวนจฉยเปน irreversible pulpitis with normal periradicular tissue ซงการรกษาทให คอ ก าจดรอยผ หามเลอดดวย 5.25%-6% NaOCl เปนเวลา 10 นาท เมอเลอดหยดแลว ใช MTA ในการท า capping และบรณะดวยเรซนคอมโพสท จากนนตดตามผลการรกษาในฟนจ านวน 49 ซในทกๆหนงป (ระยะเวลาเฉลย= 3.94 ป) ซงชวงเวลาทมากทสดคอ 9 ป ผลปรากฏวา 98% มผลทนาพงพอใจ โดยมลกษณะทางภาพถายรงสทปกต ผปวยไมมอาการ และมการตอบสนองปกตตอความเยน นอกจากนในฟน 15 ซของผปวยเดกพบวามการสรางรากจนสมบรณในทสด สวนในการศกษาทสอง ท าการศกษาในฟน 30 ซ โดยท าการรกษาคลายคลงกบการศกษาแรก จากการตดตามผล 1 ปใหหลงปรากฏวาพบ 93% success rate ทงลกษณะทางคลนกและทางภาพถายรงสเชนกน Pulpotomy ขอมลจากการศกษาในมนษยทใช MTA ในการท า pulpotomy ม success rate สงถง 93%-100% และเมอศกษาเปรยบเทยบกบการใช calcium hydroxide พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญระหวาง success rate ของทงสองกลม (Ca(OH)2=91% และ MTA=93%) เมอใช MTA ในการท า partial pulpotomy ในฟนกรามแทซทหนงทใหการวนจฉยเปน irreversible pulpitis with normal periradicular tissue พบวาม success rate อยในระดบทสงมาก ซงกระบวนการรกษาเรมจากการก าจดรอยผ หามเลอด และใส MTA ทบลงบนเนอเยอโพรงประสาท จากนนปดทบดวย glass ionomer cement และบรณะดวย amalgam หรอ stainless steel crown หลงการตดตามผลในระยะเวลา 1 ปพบวาผปวยไมมอาการทางคลนก และตอบสนองตอการทดสอบความมชวต รวมทงมลกษณะทางภาพรงสทปกตดวยเชนกน แมจะมฟนบางซทไมตอบสนองตอความมชวต แตยงคงมลกษณะทางภาพรงสทปกตและฟนไมมอาการใดๆ โดยอายของผปวยโดยเฉลยคอ 10 ป

4. Bacteria-tight seal หากมการปนเปอนเชอแบคทเรย อาจท าใหชวงของการหายเกดความลมเหลวได ในทางกลบกน

หากไมมการปนเปอนและมการ seal ทดมกมการหาย โดยมการสรางเนอเยอแขงขนมาได ซงควรควบคมการปนเปอนตงแตขนตอนการก าจดรอยผ การก าจดเนอเยอโพรงประสาท และการบรณะบรเวณผวฟนเพอปองกนการรวซมตามขอบ

นศ.ทพ. สรจฉรา ชยราช 4813590108

4

เทคนคการรกษา[3] Partial pulpotomy เปนวธการก าจดเนอเยอในเฉพาะสวนบนบรเวณทมการอกเสบไปจนถงเนอเยอในทมสขภาพด

(healthy coronal pulp) ขอบงใช: โพรงฟนทะลจากอบตเหตภายในเวลาไมเกน 24 ชวโมง หรอใชในฟนทเกดการทะล

ระหวางการเตรยมโพรงฟน แตสามารถเลอกการรกษาวธนไดในกรณทขอบเขตการอกเสบของโพรงฟนมากกวาปกต เชน โพรงฟนทะลจากอบตเหตภายในเวลามากกวา 24 ชวโมง หรอเกดจาก mechanical exposure ขณะการก าจดรอยผทมความลก

เทคนค: ฉดยาชาและใสแผนยางกนน าลาย ท าความสะอาดดวยน ายา chlorhexidine หรอ normal saline เมอพบจดทะลจะท าการก าจดเนอเยอในโพรงฟนดานบน โดยใชหวกรอกากเพชรทคมและสะอาดกรอก าจดเนอเยอในออก 1-2 มม. หากพบวามเลอดไหลอออกมากใหกรอลงไปอก ลางดวยน าเกลอสะอาด จากนนซบดวยกอนส าลสะอาด

วธท า: ใชหวกรอกากเพชรทมความเรวสงรวมกบใชน าเพอก าจดเนอเยอโพรงประสาททมการอกเสบออก การก าจดเนอเยอในออกอยางเพยงพอหรอไมนนพจารณาจากเลอดทออกมาจะมระยะเวลาอยเพยงไมนาน ซงการรกษาดวยวธนจะยงคงมเนอเยอในสวนทดเหลออย และสามารถท าใหเกดการปด (seal) รอยทะลโพรงประสาทดวยเนอเยอแขง โดยความส าเรจของการรกษาดวยวธนขนอยกบการหามเลอด การปดเพอปองกนแบคทเรย (bacterial-tight seal) การรกษาดวยวธนมกใชกบฟนน านมและฟนแททยงเจรญไมเตมทซงเกดการทะลโพรงประสาทจากอบตเหต แตกมแนวคดทสามารถน ามาใชในการรกษาฟนแททเจรญเตมทแลวเชนกน

การตดตามผล: ควรประเมนความมชวตของฟนดวยเครอง EPT ความรอน ความเยน การคล า การเคาะ ภายหลงการรกษา 3-4 สปดาห 3 เดอน 6 เดอน 12 เดอนและทกๆป และควรถายภาพรงสเปนระยะเพอดความผดปกตบรเวณปลายราก นอกจากนในฟนทปลายรากยงเจรญไมเตมทควรถายภาพรงสเพอชวยตดตามการพฒนาของรากฟน และยงชวยในการตรวจการสรางเนอเยอแขง (hard tissue barrier) บรเวณทเกดการทะลหลงการรกษา 6 สปดาห

ภาพท 1 ขนตอนการท า partial pulpotomy

นศ.ทพ. สรจฉรา ชยราช 4813590108

5

การพยากรณโรค: การรกษาวธนมขอดเหนอกวา direct pulp capping คอ ในระหวางการเตรยมโพรงฟน เนอเยอในโพรงฟนสวนบนทมการอกเสบจะถกก าจดออกและการใสแคลเซยมไฮดรอกไซดจะชวยฆาเชอในโพรงฟนและเนอฟน ทงยงชวยก าจดเนอเยอในทมการอกเสบไดดวย นอกจากนการรกษาดวยวธนจะชวยใหพนทส าหรบวสดเพอใหเกด bacterial-tight seal ความส าเรจของการท า partial pulpotomy ในฟนทไดรบอบตเหตจะอยในชวง 95% แตยงไมมการศกษาถง success rate ในฟนทผทะลโพรงฟน

Full pulpotomy เปนการก าจดโพรงฟนในสวนตวฟนทงหมดจนถงระดบรเปดเขาสคลองรากฟน ขอบงใช: เหมอนกบ partial pulpotomy แตวธนจะใชในกรณทเนอเยอโพรงประสาทมการอกเสบ

มากกวา เทคนค: การท าจะเหมอน partial pulpotomy แตจะมการกรอตดเนอเยอโพรงประสาททอยในโพรง

ฟนสวนตนออกใหหมด จนถงทางเปดเขาสคลองรากฟนและปดทบดวย Ca(OH)2 เชนเดยวกบ partial pulpotomy

การตดตามผล: เชนเดยวกบ partial pulpotomy การพยากรณโรค: มการศกษาทางคลนกทศกษาในฟนทมการอกเสบของเนอเยอโพรงประสาทชนด

ผนกลบได พบความส าเรจถง 90% ภายหลงการรกษา 6 เดอน และมความส าเรจ 78% ภายหลงการรกษา 12 เดอน

เอกสารอางอง [1] Tziafas D et al. Designing new treatment strategies in vita pulp tgerapy. Journal od dentistry. 2000; 28:77-92 [2] พชร ชวระ และคณะ. การรกษาเนอเยอโพรงฟนแบบคงความมชวต ในฟนแททผทะลโพรงฟน (Vital pulp therapy in cariously exposed permanent teeth) ชม.ทนตสาร. 2547; 25: 15-27 [3] Swift EJ et al. Vital pulp therapy for the mature tooth-can it work. Endodontic topics.2003;5:49-56 [4] Witherspoon DE. Vital pulp therapy with New materials: New directions and treatment Perspectives-Permanent teeth. J Endod. 2008; 34:25-28

ภาพท 2 ขนตอนการท า full pulpotomy