Revascularizatia miocardica prin by-pass aorto-coronarian pe cord oprit si circulatie extracorporeala.

Introducere. In acest curs va fi prezentata tehnica revascularizarii miocardice prin by-pass aorto-coronarian pe cord oprit si circulatie extracorporeala, utilizata in clinica noastra. Boala coronaruiana inca este considerate principal cauza de deces in tarile dezvoltate.

In ultima perioada s-a acordat o mare atentie revascularizarii miocardice “Off pump”, adica pe cord batand si fara circulatie extracorporeala. Aceasta este destul de dificila practic si cazurile trebuiesc bine selectionate. By-passul aortocoronarian pe cord oprit si CEC ramane standardul de aur.

Materiale si metoda. In acest curs va fi prezentata tehnica folosita in clinica noastra.

Indicatiile by-passului aorto-coronarian. Beneficiile majore ale acestei tehnici este la pacientii cu risc crescut definit prin angina severa, leziuni multiple coronariene si disfunctie sistolica a ventriculului stang. Este general acceptat avantajul acestei tehnici la pacientii cu boala de trunchi coronar stang si leziuni tricoronariene.

Pregatirea preoperatorie si evaluarea pacientului. O atentie deosebita trebuie acordata istoricului pacientilor si severitatii simptomelor ischemice cardiac, precum si insuficientei cardiac congestive.Prezenta bolii cerebro-vasculare, diabetului zaharat, insuficientei renale si bolii periferice vasculare cresc morbiditatea si riscurile operatorii. Recent s-a constatat riscul hemoragiilor gastrointestinal cauzate anticoagularii aggresive necesare perioperator precum si stresul psihic la care este supus pacientul.

Sunt necesare o evaluare radiologica toraco-pulmonara pentru a omite prezenta unui neoplasm active sau a unei infectii pulmonare precum si a coronarografie in vederea detectarii sediului leziunilor coronariene. Leziunile coronariene semnificative reduc fluxul de sange in arterele coronare rezultand ischemia miocardica. O reducere de 75% a lumenului coronarian este corelata cu pierderea a 50% din diametrul arterei rezultand ischemia muschiului deservit. In general, leziunile cu un astefel de grad de stenoza au indicatie de by-pass. Este necesara o discutie a chirurgului cu pacientul in vederea evaluarii raportului risc-beneficii pentru ca pacientul sa fie informat complet asupra interventiei chirurgicale.

Desfasurarea operatiei. Se stabileste un abord venos periferic si central (vena jugulara interna) inaintea inductiei anestezice. Pe langa acestea se cateterizeaza, de preferat, artera radial pentru monitorizarea continua a tensiunii arteriale. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu mainile pe langa corp.

Incizia. Se practica o incizie mediosternala de la nivelul furculitei sternale la apendicele xifoid. Se sectioneaza tesuturile pana la nivelul sternului folosindu-se bisturiul

1

electric. Se sectioneaza pe linie mediana apendicele xifoid cu o foarfeca si apoi se practica sternotomia mediana cu ajutorul sternotomului. Dupa sectionarea sternului se trece la recoltarea grafturilor arteriale si venoase.

Figura 1 – Sternotomia

Tehnica recoltarii autogrefonului de vena safena interna. Vena safena interna se recolteaza la nivelul gambei, de la originea acesteia (maleola interna) pana la nivelul coapsei prin tehnica “la vedere” pentru limitarea traumatizarii graftului. O disectie minutioasa este utilizata pentru a elibera vena de tesuturile inconjuratoare si pentru a se ligatura venele colaterale. Vena se canuleaza la capatul distal si este spalata intraluminal cu solutie salina heparinizata.

Figura 2 – Recoltarea venei safene interne

Recoltarea arterei mamara stangi prin tehnica scheletizarii. Aceasta tehnica presupune recoltarea arterei mamare interne, ligaturarea colateralelor sale, lasand pe loc plexul venos thoracic intern.

Canularea si initierea circulatiei extracorporeale. Pericardul este sectionat longitudinal pana la diaphragm. Se diseca tesutul timic remanent si grasimea pericardica pana la identificarea trunchiului brahio-cefalic venos stang sau vena nenumita. Se fixeaza pericardul cu doua fire de o parte si de alta la nivelul marginilor sternului sectionat pentru o mai buna expunere a cordului. Se inspecteaza si se palpeaza aorta ascendenta in vederea depistarii zonelor non aterosclerotice potrivite pentru canulare si clampare. Se

2

adminisreaza heparina nefractionata 300-400 U/kg. Inaintea canularii aortei ascendente presiunea sistolica a sangelui trebuie redusa sub 100mmHg pentru a evita riscul disectiei de aorta. Se realizeaza bursa canulei aortice cu ajutorul a doua fire 3-0 monofilament montate circular la stanga si sub originea trunchiului arterial brahio-cefalic. In aceasta bursa se va fixa canula aortica a CEC. Se procedeaza asemanator la nivelul urechiusei drepte si se introduce aici canula venoasa dublu fenestrate care va prelua sangele venos din cordul drept. La 2 cm, deasupra bulbului aortic se mai realizeaza o bursa care va fixa canula de cardioplegie prin care se va administra solutia de cardioplegie care va opri cordul. Se initiaza pornirea circulatiei extracorporeale si se va administra cardioplegie care va avea ca efect oprirea completa a cordului si se va clampa artera aorta by-passandu-se astfel inima.

Figura 3 – Canularea

Anastomoza distala a grafturilor. Se identifica si se diseca segmentul de artera coronara unde se va realize anastomoza distala a grafturilor. Aici se va realiza in montaj termino-lateral sutura graftului conform imaginii de mai jos.

3

Figura 4 – Anastomoza termino-laterala a graftului la coronara

Anastomoza proximala a graftului. Dupa localizarea locului pentru aortotomie, se realizeaza cu ajutorul unui instrument special o aortotomie circular unde se va anastomoza graftul, conform imaginii de mai jos.

Figura 5 – Aorta cu anastomoza proximala a graftului.

4

Repornirea cordului, asistarea si decanularea. Dupa realizarea tuturor anastomozelor pacientul este pregatit pentru trecerea de la circulatia suportiva la circulatia native. Pacientul este reancalzit si dezechilibrele acido-bazic si electrolytic sunt corectate. Se declampeaza aorta, se controleaza permeabilitatea anastomozelor si se urmareste reluarea contractilitatii normale a miocardului. Se asista circulator timp de 20 min apoi se hotaraste oprirea CEC si indepartarea canulelor venoase si arteriale. Se controleaza hemostaza la nivelul anastomozelor si burselor si apoi se monteaza tuburi de drenaj. Se apropie sternul folosind sarme de otel oxidabil, capitonajul tesuturilor presternale si sutura pielii.

Rezultate. Postoperator pacientii sunt monitorizati permanent hemodynamic, respirator si din punct de vedere al constantelor biologice sanguine. Mobilizarea pacientilor se face devreme si in mod gradat din a doua zi postoperatorie. Cele mai frecvente complicatii pot fi sangerarea, complicatiile infectioase la nivelul plagii, aparitia afectiunilor pulmonare si a insuficientei multiple de organe cel mai frecvent aparute in cazul operatiilor complexe, de lunga durata.

5