reunions de bassin villefranche
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REUNIONS DE BASSIN Villefranche. 30 novembre 2004. REUNIONS DE BASSIN 05/10/04-30/11/04. PRESENTATION DU PROJET MEDICAL DE TERRITOIRE OBJECTIFS QUANTIFIES PROPOSITIONS POUR LES FILIERES DE SOINS FINALISATION DU SROS. REUNIONS DE BASSIN 05-10-04/30-11-04. Le plan de la réunion - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
REUNIONS DE BASSINVillefranche
30 novembre 2004
REUNIONS DE BASSIN05/10/04-30/11/04
• PRESENTATION DU PROJET MEDICAL DE TERRITOIRE
• OBJECTIFS QUANTIFIES
• PROPOSITIONS POUR LES FILIERES DE SOINS
• FINALISATION DU SROS
REUNIONS DE BASSIN05-10-04/30-11-04
Le plan de la réunion1-Ouverture par M. Métais
2-Projet médical de territoire pour les disciplines de plateau technique
3-Réactions de l’agence
4-Projets d’objectifs quantifiés
5-Disciplines de filières de soins: bilan, objectifs et problématiques
6-Suite de la démarche
2-Le projet médical de territoire
3-Réactions de l’agence
4-Projets d’objectifs quantifiés
Objectifs quantifiés•Le schéma au centre de la régulation de l’offre de soins
•Articulations entre le S.R.O.S. et les établissements : le projet médical de bassin, les autorisations et les COM
•Trait d’union entre le schéma, les autorisations et les COM : les Objectifs Quantifiés (OQ)
•Les O. Q. permettent la mise en oeuvre des autorisations de chaque structure, au travers de son COM
•Détermination par déclinaison successive, au niveau du bassin, de la ZSP (si nécessaire) et de l’établissement
•Le respect des O.Q. conditionne la validité de l’autorisation.
Objectifs quantifiés
•Deux approches distinctes des OQ : détermination des implantations et fixation d’un volume d’activité par territoire
•Tout le champ sanitaire est concerné par la fixation d’un nombre d’implantations
•8 activités concernées par la fixation d’un volume : médecine, chirurgie, dialyse, « cardio. interv. », AMP, S.S.R., SLD et psychiatrie
•Implantations et volumes par territoire figurent en annexe du SROS et sont opposables
•Une approche complémentaire : les temps d’accès et la permanence des soins
Objectifs quantifiésMéthodologie envisagée
Pour les disciplines de médecine et de chirurgie
1- Calcul du nombre de séjours attendus en 2010 pour la population du bassin: à partir des taux d’hospitalisation par classe d’âge du PMSI 2002 pour la région et par bassin. Application de ces taux à la population 2010.
2- Calcul du nombre de séjours produits par les établissements de chaque bassin en 2010: en prenant en compte les flux de patients inter-bassins et inter-régions constatés en 2002 et projetés en 2010
Objectifs quantifiésMéthodologie envisagée
Pour la dialyse: à partir de projections du nombre de patients réalisées par le groupe thématique au vu des tendances passéesPour les SSR :Partir d’indices lits-population transformables en journées avec des DMS et des taux d’occupation de référencePour les SLD:Partir du taux moyen national de journées pour les 85 ans et plus et l’appliquer à la tranche d’âge correspondante du bassinPour la psychiatrie:Évolution de l’activité dans SAE et taux par habitantsPour la « cardiologie interventionnelle »: approche en actesPour l’AMP: approche en patients plutôt qu’en actes
Objectifs quantifiésen nombre d’implantations: bassin de Villefranche
Urgences:
3 Services exerçant l’activité de médecine d’Urgence
1 SMUR avec antenne
1 SAMU centre 15 commun aux secteurs 07/08/09/10
Réanimation:• 1site de réa avec 13 à 15 lits• 1site de Surveillance Continue isolée
Objectifs quantifiés en nombre d’implantations: bassin de Villefranche
Chirurgie:
• 2 établissements proposés (seuil minimum de 2000 interventions)
Périnatalité:
• Nombre de structures proposées
– 1 maternité de niveau 2 B
– 1 maternité de niveau 1
– 1 CPP
Pédiatrie:
• 1service de pédiatrie proposé
Objectifs quantifiés en nombre d’implantations: bassin de Villefranche
Cardiologie:1 à 2 organisations en réseau « insuffisance cardiaque »1 centre d’implantation de stimulateurs pas de centre de « cardiologie interventionnelle »
Imagerie:• SCANNER:3• IRM:2• GAMMA-CAMERA: pas de service de médecine nucléaire dans
le bassin de Villefranche
Prévalents2010 - 5% + 5%
Centre 40 44
UDM 22 24
Auto Dialyse 24 26
HDD 3 3
DP 13 15
Total 102 112
REUNION DE BASSIN : VILLEFRANCHELa thématique Insuffisance Rénale Chronique Terminale
Propositions d’équipement (hypothèse de travail:1 poste en centre et UDM=1 générateur
=624 séances sur base 2 séances par poste et par jour, en AD assistée=1 générateur= 312 séances sur base
1 séance par jour et par poste et 1 poste en AD simple = 1 générateur = 1 patient )
Centre : 10 à 11 postes UDM : 6 postes
AD assistée : 9 à 10 générateurs AD simple : 6 à 7 générateurs
Séances N = 102 N = 112
Centre 6 240 6 864
UDM 3 432 3 744
AutoDialyse
3 744 4056
La présentation du bassin
AMBERIEU EN BUGEY
BELLEGARDE
BELLEY
GEX
HAUTEVILLE
LAGNIEUMEXIMIEUX
MONTLUEL
MONTREVEL
NANTUA
PONT D’AIN
PONT DE VAUX
PONT DE VEYLE
SEYSSEL
THOISSEY
TREVOUX
OYONNAX
BOURG
AUBENAS
BOURGST ANDEOL
LE CHEYLARD
JOYEUSE
LAMASTRE
LARGENTIERE
PRIVAS
St AGREVE
SERRIERES
THUEYTS
TOURNON
LES VANS
VILLENEUVEDE BERG
VIVIERS
VALSLES BAINS
ANNONAY
BUIS LES BARONNIES
DIE
DIEULEFIT
NYONS
ST VALLIER
MONTELIMAR
ROMANS
VALENCE
CREST
ALLEVARDBEAUREPAIRE
LE BOURGD OISANS
LA COTEST ANDRE
CREMIEU
HEYRIEUX
MORESTEL
LA MURE
LE PONT DEBEAUVOISIN
RIVESROUSSILLON
ROYBON
ST LAURENTDU PONT
ST MARCELLIN
LA TOURDU PIN
LE TOUVET
TULLINS
VINAY
VIRIEU
VIZILLE
VOIRON
BOURGOIN
GRENOBLE
VIENNE
CHARLIEU
FEURS
FIRMINY
MONTBRISON
PELUSSIN
RIVE DEGIER
ST GALMIER
ST CHAMOND
ROANNE
ST ETIENNE
AMPLEPUIS
ANSE
L’ARBRESLE
BEAUJEU
BELLEVILLE
GIVORS
MORNANT
NEUVILLE
PIERREBENITE
TARARE
THIZY VILLEFRANCHE
BRON
RILLIEUX
CALUIRE
DECINES
ST PRIESTVENISSIEUX
LYON
BOURGST MAURICE
MODANE
MONTMELIANMOUTIERS
ST JEAN DE MAURIENNE
ST PIERRE D ALBIGNY
UGINE
ST ALBAN LEYSSE
AIX LES BAINSALBERTVILLE
CHAMBERY
ALBY
St JEAN D’AULPS
BONNEVILLE
CHAMONIXMONT BLANC
CLUSESCRUSEILLES
EVIAN
FAVERGES
LA ROCHESUR FORON
RUMILLY
ST JULIENEN GENEVOIS
SALLANCHES
LA TOUR
THONON
ANNEMASSE
ANNECY
PASSY
REIGNIER
BOEN
VILLEURBANNE
AMBERIEU EN BUGEY
BELLEGARDE
BELLEY
GEX
HAUTEVILLE
LAGNIEUMEXIMIEUX
MONTLUEL
MONTREVEL
NANTUA
PONT D’AIN
PONT DE VAUX
PONT DE VEYLE
SEYSSEL
THOISSEY
TREVOUX
OYONNAX
BOURG
AUBENAS
BOURGST ANDEOL
LE CHEYLARD
JOYEUSE
LAMASTRE
LARGENTIERE
PRIVAS
St AGREVE
SERRIERES
THUEYTS
TOURNON
LES VANS
VILLENEUVEDE BERG
VIVIERS
VALSLES BAINS
ANNONAY
BUIS LES BARONNIES
DIE
DIEULEFIT
NYONS
ST VALLIER
MONTELIMAR
ROMANS
VALENCE
CREST
ALLEVARDBEAUREPAIRE
LE BOURGD OISANS
LA COTEST ANDRE
CREMIEU
HEYRIEUX
MORESTEL
LA MURE
LE PONT DEBEAUVOISIN
RIVESROUSSILLON
ROYBON
ST LAURENTDU PONT
ST MARCELLIN
LA TOURDU PIN
LE TOUVET
TULLINS
VINAY
VIRIEU
VIZILLE
VOIRON
BOURGOIN
GRENOBLE
VIENNE
CHARLIEU
FEURS
FIRMINY
MONTBRISON
PELUSSIN
RIVE DEGIER
ST GALMIER
ST CHAMOND
ROANNE
ST ETIENNE
AMPLEPUIS
ANSE
L’ARBRESLE
BEAUJEU
BELLEVILLE
GIVORS
MORNANT
NEUVILLE
PIERREBENITE
TARARE
THIZY VILLEFRANCHE
BRON
RILLIEUX
CALUIRE
DECINES
ST PRIESTVENISSIEUX
LYON
BOURGST MAURICE
MODANE
MONTMELIANMOUTIERS
ST JEAN DE MAURIENNE
ST PIERRE D ALBIGNY
UGINE
ST ALBAN LEYSSE
AIX LES BAINSALBERTVILLE
CHAMBERY
ALBY
St JEAN D’AULPS
BONNEVILLE
CHAMONIXMONT BLANC
CLUSESCRUSEILLES
EVIAN
FAVERGES
LA ROCHESUR FORON
RUMILLY
ST JULIENEN GENEVOIS
SALLANCHES
LA TOUR
THONON
ANNEMASSE
ANNECY
PASSY
REIGNIER
BOEN
VILLEURBANNE
La présentation du bassin
1999 2010
Population 219 872 247 798
Part régionale 3,9% 4,1%Personnes de 75 ans et + 14 726 19 461
Part régionale 3,7% 3,8%
La présentation du bassin
• Taux de chômage estimé au 31 mars 2003
• Généralistes libéraux pour 10 000 hab au 01/02/04
2001 2002 2003
Nbre naissances enreg. 2 342 2 361 2 388
Bassin Région
6,7% 7,7%
Bassin Région
8,7 11,2
La présentation du bassinPublic PSPH Privé Total
Établissements 7 3 3 13
Lits et places MCO (SAE 2002) 517 143 660
Part régionale 3% 3% 3%
Lits et places SSR (SAE 2002) 179 267 122 568
Part régionale 4% 7% 6% 5%
Lits et places SLD (SAE 2002) 595 33 628
Part régionale 6% 5% 5%
Lits et places de psy (SAE 2002)
Part régionale
5- Filières de soins
Bilan / Objectifs / Problématique
SROS « AVC » en 6 points
• Former un médecin à la pathologie Neuro Vasculaire (2 ans DIU) -> site d ’Hospitalisation de proximité pour les AVC (tous patients)
• Développer cette compétence médicale Neuro Vasculaire, regrouper les lits et les moyens existants, renforcer rééducateurs, faire venir MPR -> Unité Neuro Vasculaire (tous patients)
• Mettre en place une astreinte de médecins NV, organiser l ’amont (appel Centre 15, transport, examen clinique et imagerie pour Dg = 3 heures)
-> UNV pouvant pratiquer la thrombolyse (au plus 1/10 patients)
• Intervention du gériatre: dès les urgences (1/10 patients -> Court Séjour gériatrique directement)
• Sortie du court séjour: au moins 1/4 patients auront besoin d ’une prise en charge en Soins de Suite et de Réadaptation de proximité
• Prévoir au moins 0,08 lit/1.000 habitants SSR neurologique dans le bassin
AVC : bassin de Villefranche
• UNV au CH Villefranche: – capacité à 4-6 lits
– mettre en place une astreinte de médecins formés à la pathologie AVC
– procédures de travail en commun (urgences, imagerie, gériatrie)
• Filière gériatrique: court séjour?
• MPR et SSMed neurologiques: – prévoir 18 lits pour AVC (dont 9 en MPR à installer à Villefranche? )
– à proximité des services de court séjour
SROS « EVC et EPR » en 6 points
• Etat Végétatif Chronique = absence de toute relation + maintien des fonctions vitales + dépendance totale [recul de 12 mois si TC]
• Etat Pauci Relationnel = idem mais ébauche de communication
• Prévalence estimée: au moins 140 personnes en Rhône Alpes
– A ce jour seulement 47 lits installés dans le dispositif sanitaire
– En projet en 2004-2008: 78 lits
• Prise en charge dans des unités de proximité (2 à 10 lits)
• Filière: Réanimation - SRPR ( ou MPR Neurologique) -unité de proximité EVC/EPR - (éventuellement) domicile
• Développement de pratiques communes et critères de qualité
EVC et Etats Pauci Relationnels: bassin de Villefranche
• Besoins théoriques pour le bassin: 5 à 6 lits
• Projet de création – (2004) Hôpital de Belleville (3 lits)
– (2006) Hôpital de Beaujeu (4 lits)
• Filière: – Réanimation et SRPR à Lyon
– MPR neurologique à Lyon
SROS « Soins de Suite et de Réadaptation » en 5 points
• Offre SSR globalement suffisante (1,80) mais inégalement répartie :– en MPR (0,50) 0,09 à 1,56 lit pour 1.000 habitants
– en SSMed (1,30) 0,74 à 3,22 lit pour 1.000 habitants
• Les centres spécialisés à vocation régionale (cardio, pneumo, pédiatrie, neuro…) correspondent à un peu moins de 1/3 de l ’offre en SSR (<= 0,60)
• Dans chaque bassin, pour les besoins du court séjour, prévoir une offre SSR polyvalente : au moins 1,25 lit de SSR / 1.000 habitants dont:
• 0,25 lit de MPR polyvalente et de proximité
• 1 lit de SSMed, dont 0,5 lit de SSMed à compétence gériatrique
• La réadaptation commence dès le court séjour (présence médecin MPR)
• Utilité des coordinations SSR pour définir les filières de soins et contribuer au Projet médical de territoire
CAPACITES EN SSR DE BASE :COMPARAISON ENTRE L'EXISTANT (SAE 2002) ET LES BESOINS
BASSIN N° 7 (VILLEFRANCHE)
176
1055
382
220
050
100150
200250
300350
400450
SSR spécialisé MPR de baseexistant
MPR de basethéorique
Ssmed de baseexistant
Ssmed de basethéorique
CAPACITES EN SSR DE BASE :COMPARAISON ENTRE L'EXISTANT ET LES BESOINS
"LYON GLOBAL + VILLEFRANCHE"
710448 507
17642030
0
500
1000
1500
2000
2500
SSR spécialisé MPR de baseexistant
MPR de baseminimum
Ssmed de baseexistant
Ssmed de baseminimum
Gériatrie : bilan et objectifs
• Constats :
• prise en charge sanitaire inadaptée aux personnes âgées fragiles
• insuffisance des services compétents en gériatrie
• manque d’articulation intra et extra hospitalière
• Objectifs
• éviter l’hospitalisation
• améliorer la prise en charge sanitaire
• développer l’articulation intra et extra hospitalière
Gériatrie: bassin de Villefranche• Constats :
• Contexte
Nombre de lits de court séjour gériatrique 10 Nombre de CLIC 1Nombre d'équipe mobile gériatrique 0 Nombre de consultation mémoire 1Nombre de pôle d'évaluation gériatrique 0 Prévalence estimée des démences 2621Nombre de réseau de soins gérontologiques 0 Incidence estimée des démences 234
•Places en SSIAD, EHPA, USLD et lits SSmed supérieures à la moyenne régionale• Lits de médecine et professionnels libéraux déficitaires
• Objectifs• Organiser l’avis gériatrique aux urgences :
Equipe mobile Gériatrique à créer• Identification de lits de médecine polyvalente dédiés à la gériatrie• Dans chaque PE et/ou contrat : formalisation d’un volet gériatrique
Cancérologie : bilan et objectifs• Bilan
– Bonne implantation des réseaux, dont le rôle doit être clarifié– La pluridisiciplinarité doit être développée et mieux formalisée– dispersion des activités de chirurgie et de chimiothérapie– parc de radiothérapie ancien et insuffisant– soins de support insuffisamment développés– pénurie de professionnels– prévention insuffisante
• Objectifs – Garantir une prise en charge globale, multidisciplinaire et dans la
continuité– Assurer une organisation graduée des soins sous l ’égide des réseaux– Redimensionner le parc des appareils de radiothérapie et l’adapter aux
nouvelles techniques– Prévoir un accompagnement global de la personne – Prendre en compte la spécificité des enfants et des personnes âgées– Développer la prévention et le dépistage
L ’organisation des soins en cancérologie repose sur – Un régime d ’autorisation pour les établissements
• qui précisera le type de traitement autorisé• et qui sera conditionné à des critères de plateau technique,
d ’organisation et de seuils d ’activité
– L ’identification par le SROS de site de cancérologie
• le site de cancérologie offre l ’ensemble des PEC du cancer• il est constitué par un ou plusieurs établissements autorisés• certains de ces sites auront en plus une mission de recours =
pôles régionaux
Les établissements qui ne seront pas autorisés– soit ne feront pas de cancérologie– soit pourront exécuter une partie du traitement sous la
coordination d ’un site de cancérologie (et avec l ’accord du malade)
Au niveau de la région– 3 pôles régionaux
– au minimum 1 site de cancérologie par bassin
cancérologie: bassin de Villefranche
Bassin de Villefranche
- pas de radiothérapie
- activité de chimiothérapie au CH de Villefranche et en établissement privé : polyclinique du Beaujolais (3 places)
Données PMSI 2002 (traitées par DAC)
Séjours chirurgicaux Venues et séances pour chimiothérapie
CH Villefranche 164 423 CH Tarare 24 24 Polyclinique du Beaujolais 433 915
Soins palliatifs : bilan et objectifs• Bilan:
– Un maillage du territoire en net progrès, mais qui reste incomplet
– Certaines équipes mobiles restent fragiles – Le relais entre l’hôpital et le domicile reste à améliorer– La coordination entre les structures est à renforcer.
• Cible :– Un centre par CHU.– Une équipe mobile par zone de soins de proximité de
plus de 300 décès annuels– Éventuellement, une équipe mobile sur les autres zones
de soins de proximité.– 190 à 236 lits identifiés.
Soins palliatifs : bassin de Villefranche
• Existant :– une unité de 12 lits à Alix (Val d’Azergues),– absence d’équipe mobile (une prévue au COM du CH de
Villefranche),– lits identifiés aux CH de Trévoux (6) et de Belleville (4),– pas de réseau.
• Propositions :– une équipe mobile à Villefranche, plus éventuellement
une à Tarare,– 10 lits identifiés,– un réseau.
Bilan et objectifs: Psychiatrie• 45 établissements dont 22 sectorisés (5821 lits, 2629 places) équipement un peu inférieur à la moyenne nationale (surtout PIJ)
disparités interdépartementales• augmentation et diversification des demandes
longs délais d’accueil en CMP saturation de l’hospitalisation complète (insuffisance de l’aval)• prévisions démographiques médicales à la baisseOBJECTIFS- Filières : améliorer l’efficience et la fluidité amont : recours aux soins mieux adaptés aux besoins optimiser l’organisation des soins favoriser la sortie d’hospit. complète et le suivi extra-hospit. conforter les filières spécifiques développer les coopérations et les complémentarités- Métiers : extension du périmètre d’action de certains métiers- Territoires : secteurs psychiatriques et mutualisations des
compétences sur des territoires plus larges
Psychiatrie: bassin de Villefranche, propositions
• Etudier avec le CHG de Roanne la problématique du G23 dont une partie de la population est attirée sur le bassin de cet établissement en prenant en compte ses problèmes de démographie médicale
• Conduire, en lien avec le CPA, une réflexion sur l’attractivité par Villefranche des patients de l’Ain et travailler sur l’opportunité et la faisabilité d’une éventuelle délocalisation des lits d’HC sur le CHG.
• Tirer toutes les conséquences organisationnelles et médicales de l’existence de la fédération G20-G24
• Animer, en particulier dans le cadre du Conseil Local Santé Mentale du bassin de Villefranche, des programmes en matière de prévention éducation en santé mentale
• Renforcer les équipes mobiles tout en poursuivant la mutualisation des compétences à l’échelle du Rhône pour la prise en charge des pathologies déficitaires, des personnes âgées, de la réadaptation réinsertion.
SROS « Retour à domicile » en 1 schéma et 5 questions
Problèmes de maintien à domicile
Arrivées aux urgences
patients très dépendants, ou nécessitant des soins particuliers, ou patients en fin de vie, ou présentant des difficultés sociales interférant avec le problème de santé, etc
Difficultés pour organiser les sorties
Allongement des durées de séjour
SROS « Retour à domicile » en 1 schéma et 5 questions
• 1- Avez-vous identifié, dans votre établissement de santé, tous les cas de « sortie difficile »?
• 2- Avez-vous mis en place une procédure de résolution du problème, utilisable par tous les services? (par exemple équipe de liaison)
• 3- Savez-vous quelles difficultés rencontrent vos partenaires pour prendre en charge ces patients à l’extérieur de l’établissement?
• 4- Disposez-vous de dispositifs intermédiaires pouvant les aider? ( par exemple avis téléphonique immédiat, possibilité de consultations spécialisées ou de bilans rapides, hospitalisation temporaire, HAD)
• 5- Pourriez-vous être les initiateurs de certaines filière pour des pathologies posant des problèmes particulièrement difficiles?
• Hôpital -> (HAD) -> (réseau existant) -> libéraux et dispositifs sociaux et médico-sociaux
• avec possibilité à tout moment de retour vers l’amont ?
Retour à domicile: bassin de VillefrancheBassin Région
Généralistes / 100 000 hab. 87 112
Infirmiers libéraux / 100 000 hab. 91 107
Places Ssiad / 1000 hab de 75ans et + 20 18Financement Réseaux gérontol. (en €/habitant 75 ans +) 0 2
Clic niveau 3 0 5
Places HAD (installées) / 100 000 hab 0 5,5
Données PMSI MCO du CH de Villefranche (2002)
DMS médecine tous âges 6 7,2
DMS chirurgie tous âges 8,3 8
DMS médecine patients 80-89 ans 9,2 11,5
DMS chirurgie patients 80-89 ans 15,6 12,8
% de lits occupés au delà du 14ème jour 19% 22,8%
Télésanté : bilan et objectifs
• mutualiser pour éviter des dispersions de moyens, de données patient, des solutions différentes pour des problématiques similaires
• S’inscrire dans les priorités nationales (DMP, Vigilances)
• Préserver le principe d’équité en recherchant une économie de moyens
• Développer les processus de collaboration entre professionnels de santé
• Accompagner les mutations médicales pour garantir proximité et sécurité
Télésanté : objectifs opérationnels1-Niveau national: développer le dossier médical
personnel (DMP)
2-Niveau régional: hospitalier et ambulatoire
a-éléments architecturaux proposés pour constituer le projet régional: identification régionale du patient (STIC), annuaire des professionnels et des structures (TRAJECTOIRE), plate-forme d’échanges de données médicales (PEPS), dossier patient réparti (DPPR), suivi du patient (ODYSSEE)
b- applications par discipline: urgences, AVC, cancérologie, Imagerie…..
Avancée du projet Convergence en Cancérologie Ph. CastetsDSI _nov.-04
L’architecture proposée dans le SROS et complétée par le projet de l’URML
DPPR ODYSSEE
PEPShébergt
Serveur de rapprochement d’identité régional STIC
hôpitaux CHU clinique petites structures
mv mv mv
6-Suite de la démarche• Du 15 octobre 2004 au 31 décembre 2004: élaboration des
projets de territoire• Du 01/12/2004 au 01/02/2005: mise en forme du projet
global et finalisation des annexes• Du 01/02/2005 au 28/02/2005: validation par les instances
SROS de l’ARH (comités de coordination et de pilotage, bureau, conseil d’orientation)
• 09/03/2005: validation par la COMEX• Du 15/03/2005 au 30/04/2005: consultations formelles des
conférences sanitaires• Du 01/05/2005 au 30/06/2005: consultation conseil
régional, CES, conseils généraux, Préfets, CROSS• Le 13/07/2005: adoption du SROS par la COMEX