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Reunião CientíficaServiço de Cardiologia do HNSG

R3 Cardiologia Pedro Henrique Barbosa Daniel

Caso Clínico

! A. N., 68 anos, masculino, casado, aposentado

! Comorbidades: HAS, DM, Dislipidemia, Hipotireoidismo

! Em uso de: Diovan 320/25mg 1x/dia, Xigduo 10/1000 1x/dia, Moduretic 25/2,5mg 1x/dia, Levotiroxina 125mcg 1x/dia, Tamoxifeno 20mg 1x/dia, Rosuvastatina 10mg 1x/dia

! Ex-tabagista (15 maços/ano, cessou há 44 anos), nega etilismo

! Alergia à Cataflam e Penicilina

Caso Clínico

! HMP:

! Neoplasia de Mama ! Quimioterapia de 05/2013 até 02/2014 ! Mastectomia Bilateral em 02/2014 ! Radioterapia em 03/2014 e 04/2014 (30 sessões) ! Sem sinais de recidiva nos exames de controle

Caso Clínico

! HMA:

! Paciente refere que em 12/2017 apresentou quadro de febre, astenia, hiporexia e dor nos membros superiores e inferiores. Sintomas tiveram a duração de aproximadamente 5 dias, com melhora espontânea.

! 30 dias depois apresentou os mesmos sintomas, além de dispneia aos moderados esforços

! Em consulta com infectologista, foi diagnosticado CMV na ocasião, onde foi medicado com colchicina

Caso Clínico

! Refere melhora da febre e das dores em membros superiores e inferiores, mas persistia com astenia e dispneia progressiva aos esforços

! Foi solicitado um Ecocardiograma Transtorácico em 26/02/2018

26/02/2018

!13/03/2018 Pericárdio: Volumoso derrame englobando todo o coração

Ant: 30mm / Lat: 28mm / Apical: 26 mm / Post 14 mm

Pericárdio medindo 5,7mm







Exame Físico – Admissão – 04/05/2018

! Sinais Vitais: FC: 70 / PA: 110x70 / FR:16 / Sat: 96% em ar ambiente / T: 36,6

! BEG, glasgow 15, corado, hidratado, eupneico, afebril

! AP: MV+, bilateral, sem crepitações, sem sibilos,

! AC: Ritmo regular, 2T, sem sopros, bulhas hipofonéticas

! Abd: Flácido, indolor à palpação, RHA+

! Ausência de edema de MMII, perfusão periférica adequada

RX de Tórax– 04/05/2018

RNM Cardíaca – 04/05/2018


! Morfologia: Ventrículos direito e esquerdo com forma e tamanho dentro dos limites da normalidade. Não se observa edema miocárdio nas sequências ponderadas em T2

! Função: Função global e segmentar do ventrículo esquerdo preservada. O ventrículo direito apresenta função sistólica preservada. A fração de ejeção e o volume do ventrículo esquerdo são calculados através do método de

Simpson no plano transverso, que seguem abaixo: Fração de ejeção: 75 %. Volume diastólico final: 97 ml. Volume sistólico: 24 ml.


! Valvas: Valva mitral - normal. Valva tricúspide - normal. Valva pulmonar - normal. Valva aórtica - normal.

! Pericárdio: Derrame pericárdico de grau severo (espaço entre os folhetos: 35 mm). Realce global do pericárdio nas sequências T1 pós-contraste, sugestivo de

pericardite.


! Achados não cardíacos: Derrame pleural de grau discreto à esquerda.

! Impressão: Pericárdio apresenta realce global nas sequencias ponderadas em T1, sugestivo de

pericardite. Derrame pericárdico de grau severo(espaço entre os folhetos: 35 mm). Função global e segmentar do ventrículo esquerdo preservada. Ausência de realce tardio, compatível com ausência de infarto prévio e/ou processo

inflamatório no V.E. Ausência de sinais pela Ressonância Cardíaca de tamponamento cardíaco. Derrame pleural de grau discreto à esquerda.

AngioTC Coronárias – 04/05/2018

Conclusão D.A apresenta irregularidades parietais de grau discreto ao longo do seu trajeto.

Ponte miocárdica no segmento distal D.A.

Ventrículo esquerdo apresenta função global e regional preservadas.

Derrame pericárdico de grau severo (espaço entre os folhetos de 35 mm).

Cálcio Score (AJ-130) = 0

Evolução

! 04/05/2018 – Admissão

Evolução

! 04/05/2018 – Admissão

! 08/05/2018 – Drenagem de Pericárdio + Pericardiectomia + Janela Pleuropericárdica

Evolução

! 04/05/2018 – Admissão


Encaminhado para UTI Cardíaca

Extubado no período da tarde

Evolução

! 04/05/2018 – Admissão


Encaminhado para UTI Cardíaca

Extubado no período da tarde

! 10/05/2018 – Alta da UTI Cardíaca

Evolução

! 04/05/2018 – Admissão


Encaminhado para UTI Cardíaca Extubado no período da tarde

! 10/05/2018 – Alta da UTI Cardíaca

! 12/05/2018 – Alta Hospitalar

Resultados

! Anatomo-patológico: Pericardite crônica discreta com fibrose acentuada e hemorragia antiga

! Peça e líquido: Negativos para malignidade

! Culturas Negativas (tuberculose, fungos, bactérias)

Pericardiopatias

Pericárdio

! 2 folhetos: visceral e parietal

! Liquido pericárdico: 15-50 ml

Etiologia

! Viral: Coxsackie B, Echovirus tipo 8, EBV, CMV, etc

! Idiopática

! Piogênica: como complicação de infecção pulmonar ou abdominal

! Relacionado ao HIV

! Neoplasias ! Primárias: Mesoteliomas ! Secundárias: Leucemias, linfomas, pulmão, mama

! Pós-radioterapia

Etiologia

! Pós-cirúrgica ou pós-traumática

! Urêmica

! Colagenoses

! Tuberculose

! Pós Infarto do Miocárdio ! Síndrome de Dressler (30 a 180 dias)

Quadro Clínico

! Dor torácica:

- Precordial ou retroesternal

- Contínua

- Longa duração

- Irradiada para cervical e trapézio

- Pleurítica (piora com inspiração profunda, tosse e espirro)

- Alivia em posição sentada, com tronco inclinado para frente

! Dispneia

! Febre, dor no corpo, fadiga

Quadro Clínico

! Taquicardia

! Taquipneia

! Atrito pericárdico (85%)

- Som áspero

- Sisto-diastólico

- Diafragma firmemente pressionado borda esternal esquerda

Quadro Clínico

! Tríade de Beck: Hipotensão arterial, turgência jugular e abafamento de bulhas

! Presente em menos de 10% dos pacientes

! 1 dos 3 está presente em 90% dos casos

Quadro Clínico

! Depende do tempo de instalação

a) Agudo (horas)

- Dor torácica, taquipneia e dispneia

- Choque cardiogênico

- Tríade de Beck: hipotensão, jugular ingurgitada e bulhas abafadas

b) Subagudo (dias a semanas)

- Assintomático

- Dispneia, dor torácica, edema periférico, fadiga

- Hipotensão

Quadro Clínico

c) Baixa pressão (oculto): pacientes hipovolêmicos

-Ecocardio: colapso das camaras direitas e variações respiratórias no fluxos valvares

-Ressuscitação volêmica: tamponamento típico

d) Regional: apenas uma das camaras é afetada

- Derrame loculado ou hematoma localizado

Exame Físico

! Taquicardia sinusal

! Pressão venosa jugular elevada

! Pulso paradoxal: queda de >10mmHg na PAS durante inspiração

! Atrito pericárdico: se causa inflamatória

Exames Complementares

! ECG:

- Taquicardia sinusal

- Baixa voltagem

- Alternância elétrica

Exames Complementares! ECG:

I: Elevação de ST (concavidade para cima); ondas T apiculadas; Infra de PR

(horas a dias)

II: normalização de ST e achatamento de T (dias)

III: Inversão de T (semanas)

IV: Normalização de T (meses)


! Rx de tórax:

- Aumento da silhueta cardíaca com pulmões limpos

- Cardiomegalia >200ml de líquido

Exames Complementares! Ecocardiograma

- Dx de derrame pericárdico

- Guia de pericardiocentese

- Melhor localização do local de punção,

- Avalição hemodinâmica

- Paciente instável


! RNM ! Avalia o espessamento pericárdico ! Avalia a função ventricular ! Miocardiopatias ! Dilatação e compressão das câmaras


! Laboratorial: HMG, troponina, CPK, CK-MB, VHS, PCR

! Hemoculturas, sorologias, PPD, FR e FAN

Diagnósticos Diferencias

! Agudo:

- IAM

- TEP

- Dissecção de aorta

- Choque hipovolêmico

! Subagudo:

- Pericardite constritiva

- ICC

- Doença hepática (cirrose)

Tratamento

! Assintomáticos podem ser observados

! Clínica, achados do ecocardiograma e riscos do procedimento

Tratamento

! Assintomáticos podem ser observados ! Clínica, achados do ecocardiograma e riscos do procedimento

! AINEs + colchicina - Ibuprofeno: 600-800mg 3x/dia - AAS: 650 – 1000mg 3x/dia - Indometacina: 25-50mg 3x/dia - Colchicina: 0,5-0,6mg 2x/dia (<70kg: 1x/dia) por 3 meses ! Corticoides: se contraindicação aos AINEs+colchicina - Prednisolona 0,25-0,5mg/kg/dia

Tratamento! Tratar a causa base ! Viral (idiopática): Internamento x Ambulatorial a) Febre > 38º b) Curso sub agudo c) Evidências de tamponamento d) Derrame pericárdico extenso e) Pacientes imunossuprimidos e imunodeprimidos f) Uso de anticoagulantes g) Trauma agudo h) Troponina elevada i) Sem melhora após 7 dias de tratamento apropriado

Tratamento

! Indicações de drenagem

- Tamponamento

- Moderado a grande volume refratário ao tratamento

- Suspeita de pericardite bacteriana ou neoplásica

- Sem diagnóstico etiológico

! Biópsia

- Tamponamento recidivante

- Piora clinica sem diagnóstico

- Suspeita de causa bacteriana ou neoplásica

Tratamento

! Drenagem cirúrgica

- Derrame loculado

- Após complicação de procedimento cardíaco

- Dissecção de aorta ou ruptura miocárdica

- Hemopericardio traumático

Tratamento

! Monitorização por 24-48hrs

! Ecocardiograma com doppler

- Alta, 1-2 semanas após e 6-12meses

Muito Obrigado

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