reumatologia semeiotica slides

7/27/2019 Reumatologia Semeiotica Slides

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Condizioni morbose che determinano disturbi a carico dellapparatolocomotore e dei tessuti connettivi di tutto lorganismo

Reumatismo = termine consolidato nei secoli nella cultura medica epopolare, tuttavia vago (malattia reumatica/RAA in passato)

- Specialit medica-Mutidisciplinariet- Team per la gestione clinica ottimale- Variet della patologia: diagnosi e diagnosi differenziale- Molte patologie rare e severe- Colpiti anche i giovani

Malattie reumatiche o Reumatismi o

Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999


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Osteoporosi 15% (61-65 aa) 20% (66-70 aa) 50% (> 70)

Osteoartrosi 5.5 milioni in Italia; 15% (< 60 aa.) 30% (> 60)> 65 aa: ginocchio 30%, mani 15%, anca 7.5%fratture femore 80/100.000/anno M; 200/100.000/anno Ffratture vertebrali : pi frequenti

Fibromialgia ~ 2%

Spondiloartriti sieroneg. ~ 1-1.5% artrite psoriasica 0.42%spondilite anchilosante 0.37%a. reattiva, IBD-related, indiff: circa 0.1% x 3

Artrite reumatoide 0.33-0.44% (0.4-0.7 %)

Gotta 0.46%Condrocalcinosi sint. 0.42 - 4 %

LES 0.07%

UCTD 0.14%Sjgrens syndrome 0.6%Sclerodermia 0.03%Miositi 0.01%Vasculiti 0.2%

HCV+ / sindrome crio 3% / 0.03%

Malattie reumatiche - prevalenza


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EPIDEMIOLOGIA elevata prevalenza

EZIOPATOGENESI spesso eziologia ignota

fattori genetici predisponenti + ambientali

- vedi concordanza malattia in gemelli monozigoti

SINTOMI E SEGNI molteplici (vedi malattie sistemiche)

DECORSO spesso cronico senza guarigionedecorso nel caso singolo




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PROGNOSI quoad vitam: in genere buona (ma da caso a caso)

quoad valetudinem: possibile disabilit / handicapreversibile o irreversibile (danno)giovane vs. anziano

TERAPIA - sintomatica- di fondo

- disease modifying

- blocco meccanismi patogenetici chiave (es. anti TNF)

- raramente eziologica (s artrite settica; s anti-HCV)




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3) criteri classificativi per la singola patologia

necessari per classificare il paziente come affetto da quellapatologia e non da unaltra:

es. il quadro clinico pu essere aspecifico

es. poliartrite cronica (LES vs. AR vs. AP etc.)

es. - Criteri classificativi per AR ( 6/10)

- per distinguere tra malattie diverse- per avere un linguaggio unico (es. epidemiologia, trials, etc.)

- pi restrittivi (specifici) dei criteri diagnostici

Malattie reumatiche


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diagnosi- formulata dal clinico esperto (golden standard)

- pu essere formulata anche se i criteri classificativinon sono soddisfatti

-eventuali criteri diagnostici (e non classificativi)

-Es. Donna di 28 anni, ANA+ a titolo 1:640, ac. anti-dsDNA, C3 ridotto, pericardite,

-CRITERI CLASSIFICATIVI: connettivite indifferenziata

-DIAGNOSI: LES

Malattie reumatiche - Classificazione


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4) PROBLEMA DELLE PATOLOGIEINDIFFERENZIATE e DIAGNOSI PRECOCE

a) diagnosi come malattia definita,

anche se non ha i criteri classificativi

b) diagnosi e classificazione

come malattia indifferenziata

Malattie reumatiche


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Criteri di attivit- Malattia pi o meno attiva; trials

Criteri di danno (irreversibilit)-Danno da malattia; e danno da terapia

Criteri di risposta alla terapia

Criteri di remissione, o di bassa attivit di malattia

Malattie reumatiche


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Definizione disabilit reversibile e irreversibile

Epidemiologia

Cause genetiche e ambientali

Prognosi e terapia

Classificazione e criteri classificativi

Diagnosi

Forme indifferenziate

Attivit

Danno

Risposta alla terapia

Remissione, bassa attivit di malattia

Malattie reumatiche


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Clinica di Reumatologia - Az. Ospedaliero-Universitaria di Udine

Reumatologia(inclusa Immunologia Clinica di pertinenza reumatologica)

1) Rete reumatologica regionale dipartimento sperimentale regionale

(documento)

1LIV. Medici MMG

2LIV. Centri dove opera specialista reumatologo- 4 Centri referenti per i 4 cap. di provincia

- altri Centri nelle singole provincie o cap.

- Ambulatori sul territorio

3LIV. Clinica di Reumatologia di Udine

- coordinamento; rif. regionale

- assistenza, didattica, ricerca


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Costi AR

Classe funzionale I II III IV

Costi diretti / anno 1643 2910 4236 5696

Costi indiretti 2074 9566 12183 17249

Totale / anno 3718 12476 16419 22946

Leardini et al. Clin Exp Rheumatol2002

200 casi


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Adapted from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.

Inhibition of Cytokines

Inflammatorycytokine

Normal Interaction Neutralization of Cytokines

Receptor Blockade

Activation of

Anti-inflammatory Pathways

Cytokinereceptor

Solublereceptor

Monoclonalantibody

Monoclonalantibody

Receptor

antagonist

Anti-inflammatorycytokine

Suppression ofinflammatorycytokines

No signal

No signal

Inflammatorysignal


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Migliore terapia farmacologica (anti-TNF)

Migliore riabilitazione

Funzione preservata

Artriti croniche

Minori costiMigliore qualit della vita


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Competenze, MMG, TEAM

Organizzazione assistenziale per livelli

Diagnosi corretta come prima cosa

Costi diretti e indiretti; impatto sociale

Terapia farmacologica mirata e individualizzata; farmaci biologici

Importanza della riabilitazione

Malattie reumatiche


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Semeiotica in reumatologia

ANAMNESI: rilevanza; dolore

ESAME OBBIETTIVO GENERALE

E. O. DELLAPPARATO LOCOMOTORE E ARTICOLARE

E. O. ALTRI APPARATI E ORGANI (VISITA COMPLETA DELPAZIENTE)

SEMEIOTICA DI LABORATORIO

SEMEIOTICA STRUMENTALE

BIOPSIA TESSUTALE

INTEGRAZIONE FINALE

1.


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DOLORE ARTICOLARE

DOLORE MECCANICO

- col carico, col riposo

- breve rigidit mattutina o dopo inattivit (5-10 min; < 30 min)

- solo talora notturno (flogosi, forme severe)- metereopatia +/-

- ev. contrattura muscolare associata

- patologia primaria e/o patologia concomitante

DOLORE INFIAMMATORIO

- presente a riposo, col movimento (tranne carico eccessivo!)

- rigidit mattutina > 30 min; anche molte ore o tutto il giorno

- notturno

- metereopatia: irrilevante


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Low back pain - DOLORE

C) Categorie principali (clinica)

MECCANICO

DA NEUROPATIA O RADICOLOPATIA

DA CONTRATTURA MUSCOLARE

INFIAMMATORIO

NEOPLASTICO

VISCERALE / RIFERITO

FIBROMIALGICO

COMPONENTE PSICOGENA (DEPRESSIONE IN 1/3)

DA MULTIPATOLOGIA

1


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B) Low back pain - DOLOREFisiopatologia Borenstein, Klippel 2nd Ed.

A) Dolore somatico superficiale cute e sottocute (cellulite)

B) Dolore somatico profondo

muscoli, fascia, periostio, tendini, legamenti articolazioni, vasi

da irritaz. nervo seno-vertebrale di Luschka e fibre amielinichedei rami primari posteriori dei nervi spinali

Es. vertebra: legamento long. post., periostio (corpo, arco posteriore)

anulus fibroso discale, art. interapofisarie

Es. muscolo: contrattura associata ev. causa principale di dolore

C) Dolore radicolare compress.radicolare (ernia, stenosi lomb.)

irradiazione; + sn. della cauda

D) Dolore neuropatico da neuropatia

E) Dolore viscerale e riferito distensione, flogosi, compress./infiltraz. nervi

F) Componente psicogena 1/3 dei pz. con dolore cronico depresso

2


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Semeiotica articolare

A) Il reperto obiettivo normale o anormale?

ISPEZIONE: tumefazione/versamento, arrossamento, deformitPALPAZIONE: dolorabilit, calore, crepitio

VALUTAZIONE ROM E FORZA: passivo, attivo, contro resistenza

PARTICOLARI MANOVRE

esperienza; farsi guidare dal anamnesi e precedenti reperti obiettivi;differenziare bene le varie componenti patologiche

d.d. tra patologia articolare, periarticolare, ossea, muscolare


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artrite

MONOARTRITEOLIGOARTRITE 2-4 articolazioni; (es. polso o mediopiede conta 1)

POLIARTRITE almeno 5 articolazioni infiammate

- diverso possibile impegno (FLOGOSI / DANNO) nella singola articolazione

SELF-LIMITING event. INTERMITTENTE

CRONICA (almeno 6 settimane di durata)

SIMMETRICA

ASIMMETRICA

PERIFERICA

ASSIALE

PERIFERICA + ASSIALE

ESORDIO ACUTO

ESORDIO PIU O MENO INSIDIOSO

ALTRE: ATRITE MIGRANTE, RED HOT JOINT


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Semeiotica in reumatologia mano e polso

Test di Tynel (mediano, ulnare-sul pisiforme), Phalen (30-60 sec.)

Test di Finkelstein (De Quervain: guaina estensore breve e abduttorelungo)

Forza di presa: dita nel pugno, sfigmomanometro x3,pinza pollice-indice/mignolo; interossei (n. Ulnare), estensori (n.

radiale)

Cute e annessi: Raynaud, acrocianosi, eritema palmare, porpora diBateman, vasculite periungueale, ulcere, cicatrici, emorragie ascheggia, segno di Gottron, ippocratismo digitale,

onicopatia/psoriasi


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Semeiotica in reumatologia spalla

Spalla dolorosa

Periartrite (identificare tendini irritati; lesione cuffia)

Tendinite bicipitale / rottura capo lungoArtriteSpalla di Milwakee/spalla emorragica dellanziano (CPPD o apatite)OsteonecrosiAlgodistrofia / spalla congelata (esito: artrite/periartrite/algod.)

MetastasiDolore riferito (cardiaco, biliare, cervicale C5-6, apice polmone)FibromialgiaSn. Nervo sovrascapolare


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Coxartrosi

Diagnosi differenziale

-Artrite

-Osteonecrosi

-Algodistrofia

-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare

-Morbo di Paget

-Borsite, entesopatia trocanterica

-Dolore riferito (radicolopatia L3, patologia renale)

-Coxartrosi associata a una o pi delle precedenti patologie

-Clinica, laboratorio, Rx, RMN, TAC, ecografia, scintigrafia


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Gonartrosi

Diagnosi differenziale

-Artrite

-Periartrite-Meniscopatia

-Osteonecrosi

-Algodistrofia

-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare

-Morbo di Paget

-Dolore riferito (coxartrosi)

-Gonartrosi associata a una o pi delle precedenti patologie

-Clinica, laboratorio e esame liquido sinoviale, Rx, RMN, TAC,

ecografia, scintigrafia, artroscopia


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Spondiloartrosi

- Cervicoartrosi (>% C5, C6, C7) interapofisaria

- Lomboartrosi (>% L4, L5, S1) uncovertebrale (cervicale)

- Artrosi dorsale intersomatica (anfiartrosi)

costovertebrale

dolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; limitaziondolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; limitazionee fxfx

Sindromi radicolari:Sindromi radicolari: cefalea nucale o al vertice; dolore interscapolare

cervicobrachialgialombosciatalgia

Sindromi midollari: >% cervicale

Sindromi vascolari: insufficienza vertebrobasilareSindrome di Neri Barr Lieou

Rx (AP, LL, oblique), TAC, RMN, EMG, ecodoppler TSA, angiografia


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Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale

Rachide dorsale e lombosacraleRepere D8: angolo inferiore scapolaLegamento spinoso tra L3-L4: linea che congiunge le creste iliacheFossette di Venere: L5Art. sacroiliache

Irradiazione radici dorsali e lombari

Movimenti:flessione anteriore: data dalle vert. lombari (faccette art. su piano quasi sagittale): valuto distanza mano-pavimento; att. al compenso dato da mobilit anche

EstensioneFlessione laterale: dip. dal rachide dorsale (faccette art. su piano quasi frontale)Rotazione dorso lombare:paziente seduto (fermo il bacino) e mani dietro la nuca

Palpazione:contrattura muscolare, pressione apofisi spinose e legam. Interspinoso,dolorabilit punti paravertebraliScoliosi antalgica e scomparsa lordosi lombare


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Semeiotica in reumatologia colonna vertebrale

Rachide dorsale e lombosacrale

Manovre:

test di Schober e Macrae-Schober

Marcia sui talloni (L5) e sulle punte (S1);flessione dorsale alluce (EPA, segno di Dandy L5) e plantare piede

Straight leg rising (causa conflitto disco-articolare): pos. a 30-40, dubbio > 60

Lasegue (irritazione n. sciatico estendendo la gamba dopo flessione coscia)Test di Leri o Wasserman (a pz. prono; pos. per irritazione L2 L3 L4 radici n. femorale)

Riflesso achilleo (S1) e rotuleo (L4, meno L3 e L2)

Dolorabilit inserzione legamenti ileolombari


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Semeiotica in reumatologia colonnavertebrale

Manovre per art. sacroiliachePaziente prono: Dolorabilit alla pressione;pressione + estensione e rotazione coscia (test di Gillis)

Paziente in decubito laterale: pressione su gran trocantere

Paziente in decubito supino: pressione su spine iliache AS;manovra di Patrick (Faber) invertita

DD dolore sacroiliacosacroileitelegamentite ileolombare

fibromialgiapseudo-artrosi ileo-trasversariadolore post-traumaticodolore sacroiliaco in gravidanza (relaxina)sn. del m. piriforme (faccia ant. sacro vs. gran trocantere: Patrick invertito e espl. rettale +)


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Semeiotica in reumatologia - laboratorio

Determinante per la diagnosi e follow-up di molte malattie

(es. connettiviti, APS, vasculiti)

Ininfluente per alcune malattie (es. fibromialgia, osteoartrosi)

Indici di flogosi (VES, PCR e proteine della fase acuta)

Emocromo

elettroforesi proteica, albumina, complemento

autoanticorpi: fattore reumatoide, ac. antinucleo, altri

infezioni (sierologia, PCR, es. colturali)

esame del liquido sinoviale

markers metabolismo osseo

altri (uricemia, enzimi epatici, enzimi muscolari, etc.)


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Proteine della fase acuta

100 -1000 x (in 6-10 ore) - PCR

- SAA

2-4 x (in 24-48 ore) - alfa1-antitripsina- alfa1-glicoproteina acida

- alfa2-macroglobulina

- aptoglobina

- fibrinogeno (v.n. 600 sosp.vasculite; fatt. rischio trombotico)

< 50%(in 2-4 giorni) - C3

- ceruloplasmina


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Semeiotica in reumatologia - laboratorio

EMOCROMO e es. complementari (sideremia, ferritina, trnsferrina,reticolociti, aptoglobina, LDH, Coombs e crioagglotinine, SOFx3)

- anemia infiammazione

eventuali concause (carenza marziale, farmaci

B12/folati, emolisi, IRC)- leucocitosi neutrofila: dd steroidi, m. di Still

- piastrinosi: se >600.000 sospetto vasculite

- leuco-linfopenia, anemia, piastrinopenia: connettivite, HCV

PROTIDOGRAMMA: ipergamma policlonale, ipogamma, comp. M,

ipoalbuminemia (flogosi, nutrizione, epatopatia, perdita renale ointestinale, rischio protrombotico, prognosi AR), fraz. lipidiche

FATTORI PROTROMBOTICI: ACLA, LAC, anti beta2GPI, anti-protrombina, AT-III, omocisteina, Prot. C e S, APC resistance/Leiden,mutazione gene protrombina, colesterolo tot./HDL, TG, PCR

-


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Patologie infettive - laboratorio

A) cofattori nella eziopatogenesi (spondiloartriti, Wegener, MC-II, etc.)B) complicanze negli immunosoppressi

C) possibile riacutizzazione patologia flogistica di base dopo infezione

emocultura, urocoltura, BAL/escreato, coproculturatampone nasale, faringeo, auricolare

tampone uretrale e cervicale

tampone su ulcere cutanee

HCV e HBVherpesvirus: CMV, EBV, HHV6, HSV, VZ

H. pylori

Borrelia

esame liquido sinoviale (artrite, borsite)es. liquor

LAB:

LEUCOCITI / formula, PCR, PROCALCITONINA

M l i i i


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Malattie autoimmuni

linfociti B

Produzione di autoanticorpi - formazione IC

- citolisi o fagocitosi della cellula bersaglio

- interferenza con la fisiologia cellulare

- legame a fattori sierici

- nessun effetto patogenetico

Presentazione dellantigene - ac. naturali polireattivi

- ac. con maturazione di affinit

- specificit di fattore reumatoide


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Fattore reumatoide e AR

dati noti a favore di un ruolo patogenetico

Lattivit e la aggressivit della AR correlano con i livelli di FR

FR = fattore di rischio per aumentata mortalit (6x)

La positivit e il titolo di FR incrementano in sani il rischio di sviiluppareAR (Del Puente, Aho)

FR prodotto localmente nella sinovite reumatoide, ed costituenteprincipale di IC in membrana sinoviale, L.S., cartilagine articolare, con

consumo locale CPL

Linoculo articolare di FR, ma non di IgG-nonRF, induce artrite


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ANA

IF indirettasuccessiva caratterizzazione; altri test; ELISA, WB, CIE

titolo 1:40 31.7% dei sani ;considerato negativo

1:80 10% vedi UCTD

1:160 5% vedi MCTD / titolo RNP

1:320 < 5%

non specie-specifici, non specifici per determinato organo

substrato IF: Hep-2 (linea tumore laringeo umano)


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ANA e CTD

DIAGNOSI CTD criteri classificativi CTD; classificazione UCTD

ac. marker di determinata CTD

associazioni anticorpi: suggestive di particolari CTD

ASSOCIAZIONE CON PARTICOLARI MANIFESTAZIONI CLINICHE

anti-DNA, ACA, Scl-70, anti-SSA, anti-RNP, Sm, etc.

FOLLOW-UP titolo

comparsa nuove specificit

LABORATORIO CON NOTEVOLE ESPERIENZA

no falsi negativi

no falsi positiivi


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Esame liquido sinoviale

Caratteri macroscopici-quantit, colore, trasparenza, viscosit, coagulo mucinico (ac acetico 2%)

Esame a fresco

Goccia + coprivetrino: cellule e cristalli

Esame con filtro polarizzatore: ricerca cristalli

Esame chimico: proteine, glucosio, FR, altri

Colorazione con blu di metilene: conta cellule

Colorazione Giemsa o E.E.

Colorazione Gram (batteri)

Esame colturale

Ricerca in PCR genoma agenti infettivi (es. TBC, Lyme)


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Reumatologia - Semeiotica strumentale

A) Apparato locomotore

Rx standard

RMN

TAC

Ecografia

Scintigrafia ossea

Artroscopia

Densitometria ossea: DEXA, ultrasonografia

B) Singoli apparati ed organi


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Sezione coronale T1-weighted:erosione testa 3metacarpo visibile alla RMN

ma non alla Rx standard


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Scansione coronale T1-weighted

dopo enhancement con Gadolinio:intensa sinovite 2a, 3a, 5a MCF e polso in AR


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Individuazione precoce di aggressivit di malattia:Vascolarizzazione del panno sinoviale

S i i i l i


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Semeiotica in reumatologiaINTEGRAZIONE FINALE(anamnesi, esame obbiettivo, esami di laboratorio, esami strumentali)

Diagnosi differenziale:eventuali elementi mancanti e esami da richiedere

Diagnosi conclusiva:eventuali elementi mancanti e esami da richiedere

Terapia: priorit clinica + basi biologiche

- Sintomatica;- disease modifying- BiologiciP.S. Gi facendo delle previsioni nel tempo

Follow-upAndamento malattia: attivit e danno

sorveglianza comparsa nuove manifestazioniEfficacia e tollerabilit della terapia; adeguamento della terapia

Informazioni e raccomandazioni al paziente; disponibilit del team

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