24.3.2020

1

Reumatoidni artritisŽeljko Kanjuh

Uvod Reumatoidni artritis je upalna reumatska bolest koja zahvaća

najčešće male zglobove šaka i stopala i širi se prema ostalim zglobovima.

Simetričnost, remisije i egzacerbacije. Od reumatoidnog artritisa boluje 1-2% ljudi i u 75%

slučajeva zahvata žene. Najčešći je između 35. i 65. godineživota ali se može javiti i u bilo koje drugo doba života.Oblik artritisa koji se javlja u dece do 16-te godina života,poznat kao juvenilni idopatski artritis, može početi već uprvoj godini života.

ETIOLOGIJA i PATOGENEZA : nepoznata (genetika,pol, virusi i bakterije, vlažna i hladna klima, trauma, težifizički napor, poremećaji imunološkog odgovora).

24.3.2020

2

Zglob u reumatoidnom artritisu

KLINIČKA SLIKA izražene opšte smetnje (npr. umor,

malaksalost), slabija radna aktivnostjutarnja ukočenost >1h, bolovi, otok simetričnih zglobova šake MCP, PIP, ručja , MTP i drugih zglobova ali nikada D i L kičme. Vrata kičma –subluksacija atlanto-aksijalnog zgloba

I stadijum bolesti, sinovitis sa izlivom u zglobnu šupljinu , razaranje hrskavice i subhondralne kosti sa osteoporozom

II stadijum , bujanje granulacionog tkiva –panus, fibozna ankiloza

III stadijum potpuna destrukcija hrskavice i epifize sa pojavom koštane anikoloze .

U mekim tkivima oko zgloba znaci zapaljenja sa granulomatoznim promenama. Distribucija zahvaćenosti zglobova kod RA

24.3.2020

3

SISTEMSKE pojave u RA u 30%: serozitis ( pleuritis , perikarditis) , reumatoidni čvorići iznad koštanih prominencija i u unutrašnjim organima (pluća , sce , oko ) , vaskulitis –neuropatije distalnog tipa sa parestezijama

KOMPLIKACIJE : amiloidoza , deformacije: semifleksija kolena , na rukama kao rupice za dugme , labudov vrat ,nalik na čekić.., najteži mutilacija šake .

Tipične deformacije na šaci MCP zglobovi

Fleksiona kontraktura “Devina grba”

“Ulnarna devijacija”

“Tuljanova peraja”

24.3.2020

4

Tipične deformacije na šaci PIP zglobovi

Fleksiona kontaktura “rupica za dugme”

“labuđi vrat”

“čekić”

Reumatična šaka “pozitivna šaka”

metakarpofalangealni zglobovi u fleksiji i ulnarnoj devijaciji, dok su proksimalni i distalni interfalangealni zglobovi u ekstenziji ili hiperekstenziji –omogućeno hvatanje

“negativna šaka” metakarpofalangealni zglobovi u ekstenziji ili hiperekstenziji, dok proksimalni i distalni interfalangealni zglobovi mogu biti u fleksiji-onemogućeno hvatanje

“mutilirana šaka” osteoliza kratkih kostiju šake, skraćnje prstiju, relativna preobilnost kože-teško oštećenje

24.3.2020

5

Deformacije drugih zglobova Ručni i nožni zglob – kontraktura u volarnoj –

plantarnoj fleksiji.

Lakat – fleksiona kontraktura – nemogućnost smozbrinjavanja

Koleno - fleksiona kontraktura, valgus..

Kuk – fleksiono-aduktorna kontraktura

Rame – aduktorna kontraktura

Ostale posledice Eksudativni tendovaginitis – hronični

peritendinitis ulnarnih ekstenzora šake

Burzitis – zatkolena jama

Upala mišića – mišići šake, kvadriceps, podlaktice, potkolenice, deltoideus

Vaskulitis

24.3.2020

6

Tok bolesti Hroničan

Progresivan: smenjivanje faze evolucije i remisije

Funkcionalna prognoza 25% pošteđeno težih deformacija

50% nesigurna funkcionalna prognoza

25% izrazito nepovoljna funkcionalna prognoza

Funkcionalni razred Funkcionalni razredi se odnose na pokretljivost zglobova i

sposobnost bolesnika za rad i dnevne aktivnosti. određuju kliničkim pregledom i testiranjem.

I: zglobovi su još slobodno pokretni i bolesnik je sposoban za umereni fizički rad.

II: pokretljivost zglobova je ograničena ničena, bolesnik je sposoban za svakodnevne aktivnosti, ali mu je sposobnost za rad ograničena.

III: sve aktivnosti bolesnika su znatno smanjene zbog ograničene pokretljivosti i deformacija zglobova,

IV: ankiloza zglobova - nesposoban za samozbrinjavanje, može biti vezan za kolica ili krevet i zavistan o tuđoj pomoći, postupna neposobnost za rad.

24.3.2020

7

Dijagnostika i terapija LAB : nespecifični znaci zapaljenja , ubrzana SE,CRP,

Fibrinogen, anemija Specifični znaci : reumatoidni faktor, pozitivan u 75 % ,

Latex i Waller-Rose Radiološki znaci ( osteoporoza , kasnije destrukcija i

deformiteti zglobova ) TERAPIJA : nesteroidni antireumatici (NSAIL), soli zlata,

sulfasalazin, D penicilamin, ciklosporin, Imuran, biološka terapija..

Fizikalna Terapija u cilju smanjenja tegoba, poboljšanje funkcije zgloba i sprečavanje deformiteta .

Hirurško lečenje - ARTROPLASTIKA

Stadijum bolesti AKUTNA STADIJUM

SUBAKUTNI STADIJUM

HRONIČNI STADIJUM

AKTIVNA FAZA BOLESTI zglobovi su bolni,topli otečeni, jutarnja

zakočenost traje 2-3 sata

24.3.2020

8

Ciljevi lečenja smanjenje kliničkih tegoba (bol, ototok,

zakočenost, nestabilnost,...) – farmakološki postupci, funkcionalno lečenje

poboljšavanje pokretljivosti (prevencija nastanka deformiteta, prevencija razvoja kontrakture zglobova) – funkcionalno lečenje

povećanje stepena samostalnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života (prilagođeno bolesniku) – funkcionalno lečenje i radna terapija

FIZIKALNA TERAPIJAI MEDICINSKA REHABILITACIJA

PRVA FAZA predstavlja rani stadij bolesti u kojem još nema značajnih strukturnih promena, u prvom planu su bolovi i upalna aktivnost. MIROVANJE

KTH

KRIOTERAPIJA

EDUKACIJA

24.3.2020

9

FIZIKALNA TERAPIJAI MEDICINSKA REHABILITACIJA DRUGA FAZA — stadijum strukturnih oštećenja: kontraktura — deformiteta,

nastaje zbog fibroze zglobne okoline ili u tetivnim ovojnicama, zbog skraćenja mišića, deformiteta prouzrokovanog oštećenjem zglobnih tela i ligamenata te zbog klizanja ili rupture tetiva i subluksacije.

U ovom stadiju valja nastojati zaustaviti napredovanje i eventualno pokušali korigovati te patološke promene. Pri tome moramo biti kritični, svesni mogućnosti i granica konzervativnih mera rehabilitacije. Na formirane deformitete deformitete i kontrakture, zbog razaranja zglobnih tela, a pogotovo ankiloze, ne možemo ovim merama uticati.

KINEZITERAPIJA RADNA TERAPIJA. Odabire se individualno, npr. ženski ručni rad, šivenje,

vezenje i pletenje, rezbarenje, modeliranje, a omogućuju održavanje i restituciju preciznih i koordinisanih pokreta kao prevenciju daljnjeg razvoja deformiteta. Korektivne udlage koje se upotrebljavaju u ovom stadiju bolesti imaju svrhu: da

stalnim pritiskom koriguju deformitet i da spreče patološku komponentu pokreta(hipermobilitet ili devijaciju).

FIZIKALNA TERAPIJA - parafinski oblozi, tople kupke ili hidrogimnastika, ultrazvuk (u malim dozama radi postojeće osteoporoze), potpomažu restituciju obolelih struktura i pospešuju kineziterapiju i radnoterapijske intervencije.

FIZIKALNA TERAPIJAI MEDICINSKA REHABILITACIJA TREĆA FAZA — REABILITACIJA NAKON OPERATIVNIH ZAHVATA; danas se obavlja mnoštvo operativnih zahvata u reumatoidnom artritisu, a delimo ih na preventivne i

rekonstruktivne. PREVENTIVNI ZAHVATI; SINOVIEKTOMIJE se s uspehom izvode na malim zglobovima i tetivama

šake i na zglobu koljena. Treba nastojati da se izvrše što prije, dok još nema destruktivnih promena na hrskavici.

REKONSTRUKTIVNI ZAHVATI. Vrše se na tetivama (transpozicije i plastike), a razoreni zglobovi najčešće se zamenjuju parcijalnim ili totalnim endoprotezama. Ove se s uspehom ugrađuju u metakarpofalangealne zglobove šaka, kuk i koleno.

Ciljevi: postizanje preoperativne pokretljivosti, održavanje korigovanog položaja nakon korektivnih operacija, održavanje i korištenje novodobivenog obima pokreta kod artroplastika.

Tehnike: kineziterapija — prema već navedenim principima. Potrebno je naročito paziti na metakarpofalangealni zglob

četvrtog i petog prsta, jer njih lako zahvati kontraktura zbog kompen-zatornog gibanja u karpometakarpal-nim zglobovima;

nošenje korektivnih udlaga, koje pomažu održavanju postignute korekcije; nošenje dinamičkih udlaga koje, posebice kod artroplastika, postepeno pomažu povećavanju obima pokreta), a nose

se kontinuirano između medicinskih vežbi koje se, u pravilu, moraju izvoditi svaka 3 sata tokom dana; radna terapija koja slobodnim aktivnostima i funkcionalnim uvežbavanjem potpomaže održavanje obima pokreta i

korekciju položaja.

24.3.2020

10

FIZIKALNA TERAPIJAI MEDICINSKA REHABILITACIJA ČETVRTA FAZA — REHABILITACIJA FIKSIRANIH DEFORMITETA Ako se na zglobovima razvijaju fiksirani deformiteti koji su ireparabilni,

preostaje nam da maksimalno iskoristimo preostale mogućnosti lokomocije i snage muskulature, a za to se služimo: POMOĆNIM UDLAGAMA, odnosno pomagalima kojima se fiksira neki

nestabilni zglob u optimalnoj poziciji ili nadomešta neka od izgubljenih funkcija;

KINEZITERAPIJOM, koje je u ovom stadiju svrha da još samo održava tonus i moguću ¸pokretljivost zahvaćenih zglobova;

FUNKCIONALNIM OSPOSOBLJAVANJEM bolesnika, kako bi u najvećoj mogućoj meri naučili upotrebljavati preostale funkcionalne sposobnosti i pomoću pomagala savladati potrebe svakodnevnog života.

Ciljevi radne terapije kod RA Postojeće (preostale) potencijale PFS:

sačuvati-što više uspostaviti-primenom potrebnih mera i postupaka održati-što duže i što više poboljšati-do maksimalno mogućih granica iskoristi-u potpunosti oprezno-uz strogo doziranje

edukacij a pacij enta o prirodi obolj enj a (o toku i prognozi oboljenja, kontraindikacijama, rizicima i kako da se izbegnu) relaksacija i odmor - mirovanje inflamiranih zglobova (smanjenje bola i protektivnog spazma muskulature) Održanje – poboljšanje funkcionalnih spsobnosti

povećanje elastičnosti muskulature održavanje i povećanje obima pokreta u zahvaćenim zglobovima povećanje snage oslabljenih mišića poboljšanje kordinacije gornjih ekstremiteta povećanje manuelne spretnosti

osposobljavanje za aktivnosti svakodnevnog života povećanje radne tolerancije

24.3.2020

11

Radnoterapijska procena evidencija kontraktura i deformiteta obim pokretljivosti zahvaćenih i susednih zglobova ispitivanje mišićne snage u blizini zahvaćenih zglobova registrovati snagu stiska šake provera manuelne spretnosti i koordinacije gornjih

ekstremiteta aktivnosti svakodnvnog života-provera sposobnosti procena potrebe za pomagalima procena potrebe za adaptaciju u životnom i radnom okruženju

za radno sposobne za radno aktivne ORS u skladu sa PFS potencijalom i

zahtevima radnog mesta

EDUKACIJA BOLESNIKA SA R.A.

Bolje prihvaćanje terapije i vežbi

Bolje štite zglobove

trebaju u osnovnim crtama poznavati prirodu,tok i prognozu bolesti

maksimalno angažovati bolesnika

edukovati putem knjiga, brošura, časopisa, novina, radija, televizije, savetovanja i predavanjima.

24.3.2020

12

Odmor zglobova postiže se smirivanje boli, održava se tonus

i trofika mišića, prevenira se razvoj kontraktura

važno je poznavati položaj u kojem se zglob odmara

mogu se primjenjivati i odgovarajuće udlage stabilizacija ručnog zgloba i zglobova šaka prevencija deformacija

ODMOR ZGLOBOVA važan položaj zgloba u kojem se odmara

vratnu kičmu podupreti u fiziološkoj lordozi

ramena u abdukciji od 45 st. (jastuk između tela i ruku)

lakat savijen do 75 st.

dominantni ručni zglob u dorzalnoj fleksiji od 20 st.

24.3.2020

13

ODMOR ZGLOBOVA Nedominantni ručni zglob

u neutralnom položaju ili laganoj fleksiji

prsti savijeni u MCP od 35-450,

PIP zglobovi savijeni 25-300,

DIP zglobovi savijeni 150,

palac abduciran i flektiran u IF zglobu 250,

ODMOR ZGLOBOVA kuk abduciran od 450, flektiran 50. Kolena u punoj ekstenziji, nožni

zglob pod uglom od 900, stopalo neutralno postavljanje jastuka između nogu i

potrbušni položaj prevencija kontrakture kuka

potpuna ekstenzija noge, povišeni položaj nogu, bez savijanja u kolenima prevencija kontrakture kolena

UDLAGE moraju biti udobne i napravljene po bolesnikovoj ruci plastične i gipsane

24.3.2020

14

Radnoterapijske tehnike rad u toplotnoj komori

pravljenje kuglica (za opoziciju palca i spretnost prstiju) rolanje u vidu kobasice (povećanje elastičnosti fleksora prstiju i šaka) utiskivanje u različite kalupe (jačanje oponensa palca) izrada sitnih predmeta (poboljšanje pokretljivosti, jačanje i povećanje spretnosti šaka i

prstiju) rad sa plastelinom, glinom, stolarskim gitom razne vrste čvorenja izrada tapiserija utiskivanjem krpica u sargiju ručno tkanje na ramovima i razbojima

na manjim ramovima i horizontalnom razboju (za pokretljivost podlaktica, šaka i prstiju)

na velikim horizontalnim i vertikalnim razbojima (svi pokreti GE, može se podesiti i za DE)

izrada kolaža, mozaika (papir, koža, tkanina) rad sa kožom pletenje vunom

Pomagala izrada pomagala po potrebi:

protektivna: tutor udlaga za ručni zglob korektivna: longete, gutijere funkcionalna: za aktivnosti svakodnevnog života, hobi

za aktivnosti samozbrinjavanja (lična higijena, ishrana, korišćene odeće i obuće)

za kretanje (štapovi, štake, hodalice, kolica)

edukacija za korišćenje pomagala u ASZ i radnim aktivnostima, održavanje pomagala.

24.3.2020

15

“strateška” pitanja ADŽ kod RA

lična higijena

odevanje, oblačenje

hranjenje

poslovi u kući

prevoz bolesnika sa reumatoidnim artritisom

Kosa

saradnja sa med sestrom oko ciljeva

učenje upotrebe adaptiranih i pomoćnih pomagala

Lična higijena

24.3.2020

16

Kupanje i toaleta saradnja sa med

sestrom oko ciljeva

edukacija sigurnosnim merama adaptacije (neklizajuće površine, kontroler temperature vode i sl.)

edukacija upotrebe pomagala

Oblačenje

24.3.2020

17

EDUKACIJA BOLESNIKA SA R.A.

24.3.2020

18

EDUKACIJA

24.3.2020

19

.

24.3.2020

20

24.3.2020

21

24.3.2020

22

Ortopedska pomagala Štap – postiže se rasterećenje zgloba, nosi se na suprotnoj

strani od obolelog zgloba, odgovarajuća visina štapa (mogućnost regulacije visine), ponekad držak štapa može biti napravljen prema otisku šake

Barijere saveti za adaptacije životnog okruženja

(otklanjanje arhitektonsko-tehničkih barijera, izbor, modikacije i raspored nameštaja)

za radno sposobne saveti za adaptacije i modifikacije radnog okruženja

24.3.2020

23

Ortopedska pomagala za kretanjeŠtake - potpazušna/podlakatna s podešavanjem visine- potrebna je dodatna mišićna snaga (npr. mišići

ramenog obruča kod primene potpazušne štake)- osigurana stabilnost pri hodu- dužina štake mora odgovarati visini bolesnika

Hodalica- osigurava rasterećenje zglobova (npr. kuk, koleno) i

kvalitetniji hod

Ortopedske cipele

cipela je posebno izrađena za svakog bolesnika, oblik se prilagođava deformaciji stopala

prenosi težinu tela na podlogu i raspodeljuje je