reumato 2- artrite reumatoide

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Artrite Reumatoide, appunti su patologia autoimmune del sistema osteoarticolare epidemiologia eziopatogenesi sintomi trattamento e storia clinica

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  • Artrite Reumatoide

    CASO CLINICO

    Il prof. inizia la lezione con un caso clinico per mostrarci la presentazione ed il quadro clinico della malattia.

    Donna, 63 anni.

    Anamnesi Patologica Remota.

    Nel 1990 isterectomia per fibromatosi uterina

    Non patologie internistiche di rilievo

    Anamnesi Patologica Prossima: Nel Dicembre 2002, allet di 59 anni, comparsa di dolori articolari a mani, polsi e piedi bilateralmente. Non da grossa importanza al sintomo, che tampona con pomate o antidolorifici.

    Nel Giugno 2003, dato il persistere (con peggioramento) della sintomatologia visita reumatologica

    In cartella viene cos descritta: da circa 6 mesi la paziente riferisce artralgie a carico di mani, polsi e piedi bilateralmente (piccole articolazioni). La sintomatologia presente a riposo e particolarmente accentuata nelle ore notturne e al mattino. Si associa rigidit mattutina prolungata per circa 2 ore. Non febbre, non sintomi suggestivi per affezioni intercorrenti o malattie del connettivo. Familiarit per patologie autoimmuni: negativaEsame obiettivo articolare:Articolazioni dolenti alla palpazione (il dolore quindi evocato dalla digito-pressione del medico sulle articolazioni della paziente) :

    articolazioni metacarpo-falangee di destra dalla prima alla quinta,

    articolazioni metacarpo-falangee di sinistra dalla prima alla terza;

    articolazioni inter-falangee prossimali terza e quarta di sinistra,

    articolazioni dei polsi,

    articolazioni metatarso-falangee di destra seconda e terza,

    articolazioni metatarso-falangee di sinistra dalla seconda alla quarta.Articolazioni tumefatte:

    Articolazioni metacarpo-falangee di destra dalla seconda alla quarta

    Articolazioni metacarpo-falangee di sinistra seconda e terza

    polsiDeformit articolari non apprezzabili. Sono molto dolenti, alcune anche senza essere tumefatte (gonfie).Le articolazioni tumefatte vengono anche definite pastose, ma manca larrossamento.

    Esami di Laboratorio.Esami ematochimici Paziente Valori normali Artrite ReumatoideVES (mm/h) 54

  • Anticorpi anti-citrullina positivi negativi positiviMarkers HCV negativi negativi ndn

    Nella tabella sono riportati i risultati degli esami di laboratorio della paziente, confrontati con i valori normali e con le alterazioni dimostrate in caso di Artrite ReumatoideAbbiamo un aumento della VES, del fibrinogeno e della proteina C reattiva. Sono i cosiddetti reagenti di fase acuta che si innalzano a-specificamente nelle patologie infiammatorie. Come tali, in genere manifestavo valori strettamente collegati tra loro; in particolare, se le gamma-globuline sono inferiori ai 2.5 g/dl, la VES correla direttamente con la fibrinogemia. Nelle disprotidemie (come le malattie epatiche), in cui non viene prodotto il fibrinogeno, ci pu comunque essere un aumento della VES, che dipender dallipergammaglobulinemia (sono infatti queste le proteine che determinano la VES). C una lieve anemia ipocromica, che tipica delle malattie infiammatorie croniche, mentre le piastrine sono leggermente aumentate; il livello del complemento normale. Presenta due anticorpi: fattore reumatoide e anticorpi anti-citrullina. Invece, gli altri auto-anticorpi sono negativi.

    Quindi il quadro clinico dimostra uninfiammazione delle piccole articolazioni, persistente, simmetrica, associata ad elevazione dei marker di artrite reumatoide e degli indici di flogosi

    Esami strumentali.Rx mani e polsi: Dimostra uniniziale degenerazione artrosica delle IFD, co-esistente al problema dellartrite (occorre

    sempre differenziare i casi in cui c o una, o laltra patologia, oppure se coesistono). Non ci sono alterazioni ossee ulteriori rx-percepibili. In particolare, le lesioni artrosiche sono antecedenti allesordio dellAR. Quindi possono essere un elemento di confusione nellinterpretazione della lastra. Invece, le articolazioni tumefatte NON presentano la degenerazione artrosica.

    Ecografia articolare: permette la valutazione dei tessuti molli e non dellosso (complementare dalla radiografia, recentemente diventata unanalisi essenziale nella diagnosi della patologia articolare). Dimostra quindi sinovite (infiammazione della sinovia) a cui si associa un segnale power doppler (che indica iperafflusso di sangue) a carico di numerose articolazioni metatarso-falangee, bilateralmente. Si associa distensione della capsula articolare per versamento intraarticolare. Tenosinovite (infiammazione dei tendini) degli estensori polso destro.A questo punto stata fatta la diagnosi di Artrite Reumatoide

    DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

    una patologia che includiamo nellambito dei reumatismi infiammatori. Oltre allAR, in questo gruppo sono incluse: Spondiloartriti Artriti siero-negative Reumatismi infiammatori cronici dellinfanzia (tra cui una variante dellAR che colpisce in et giovanile, e

    sono casi particolarmente complessi, anche dal punto di vista psicologico) Forme transitorie o ricorrenti.

    Lartrite reumatode (AR) viene definita come malattia sistemica cronica a patogenesi autoimmune e ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da una sinovite simmetrica ed erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali. Erosiva riferita al fatto che nellAR si ha la distruzione dei capi ossei che costituiscono le articolazioni interessate.Inoltre, tipicamente caratterizzata da manifestazioni extra-articolari (che ne giustificano la definizione di malattia sistemica) che interessano: Lapparato cardiovascolare Il sistema respiratorio Il sistema renale Il sistema nervoso periferico La cute Gli occhiRispetto ad altre malattie reumatologiche, limpatto clinico di queste manifestazioni meno grave, ma sicuramente non assente n trascurabile.

  • Dal punto di vista epidemiologico, lAR vede un rapporto maschi/femmine (M:F) di 1 a 4. In reumatologia, il sesso femminile molto pi colpito; infatti, molte patologie hanno rapporti M:F anche di 1:10 (come nel lupus). Per questo, possiamo considerare quasi favorevole il rapporto di 1 a 4 di questa patologia. Lincidenza di 2/4 casi per 10.000 abitanti, mentre la prevalenza lo 0,4% della popolazione generale (questultima si riferisce a Pisa). L'et di esordio tipica compresa tra i quaranta ed i sessanta anni, che rappresenta comunque una delle fasce di et in cui lindividuo pi attivo/produttivo.

    Inoltre, osserviamo come la prevalenza di questa patologia sia simile a quella di altre patologie di importante impatto sociale:

    Patologia Prevalenza nella popolazione (%) n di pazienti

    Cirrosi epatica 0.6 360.000Cirrosi HCV 0.33 200.000Epatocarcinoma 0.033 20.000Carcinoma mammella 0.5 300.000Scompenso cardiaco 0.66 400.000ARTRITE REUMATOIDE 0.3 160.000

    Si avvicina quindi ai valori di prevalenza delle patologie epatiche, dello scompenso cardiaco e del cancro della mammella. quindi un problema sociale, anche perch, come malattia cronica, non si ha una reale guarigione del soggetto affetto.

    Mortalit. Vediamo un lavoro del 1999 (Pincus T, edito su Annals of Internal Medicine -> figura). Presumibilmente, la situazione attuale migliore di quella qui descritta, perch il lavoro stato pubblicato prima dellesplosione dei nuovi farmaci bio-tecnologici, che stanno cambiando il panorama globale delle terapie salva-vita. In ogni caso, l a u t o r e c o n f r o n t a i l g r a d o d i sopravvivenza dei pazienti con artrite reumatoide con quelli che hanno alcune patologie gravi, quali il linfoma di Hodgkin (valutando le curve di mortalit in base alla stadiazione in quattro gradi dei linfomi) e la cardiopatia ischemica (le curve sono valutate considerando il numero di arterie coinvolte).La valutazione dellArtrite reumatoide viene effettuata in due modi: il primo correla la mortalit al numero di articolazioni coinvolte (si ha una drastica riduzione della sopravvivenza se sono coinvolte pi di 30 articolazioni), il secondo il punteggio ADL - activities of daily living ( uno score che valuta la compromissione delle normali attivit quotidiane del paziente per il dolore; la mortalit aumenta drasticamente se il punteggio inferiore a 80).

    rilevante osservare che nelle forme lievi (poche articolazioni coinvolte o alto ADL) la speranza di sopravvivenza molto buona. Se la forma grave, le curve diventano molto simili alle forme gravi di ischemia miocardica (quando la patologia coinvolge tre o pi vasi, in cui riconosciuto un drastico aumento della mortalit improvvisa) o di linfoma di Hodgkin (stadio IV della stadiazione dei linfomi, che indica una malattia diffusa a prognosi infausta).

    La mortalit dovuta alle complicanze sistemiche della malattia, non per la patologia articolare. Su tutte , le complicanze cardiovascolari sono quelle con la mortalit maggiore. Infatti, nellAR si verifica un'aterosclerosi precoce, a causa dell'infiammazione sistemica, che determiner manifestazioni potenzialmente mortali quali infarto del miocardio e ictus cerebrale. Anche luso cronico di cortisonici, necessario in questi pazienti per il controllo della malattia, comporta un aumento del rischio cardiovascolare del 16% (combinato con l'aterosclerosi precoce, rispetto ai pazienti che non ne fanno uso, in cui il rischio del 3-4%). La proteina C reattiva, se elevata, in questi pazienti con at

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