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2021 Resumen de Beneficios Senior Whole Health of New York NHC

Este es un resumen de medicamentos y servicios médicos cubiertos por el plan Senior Whole Health of New York NHC

1.º de enero de 2021 – 31 de diciembre de 2021

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Resumen de beneficios de 2021 de Senior Whole Health of New York NHC 1

Resumen de beneficios

1. º de enero de 2021 – 31 de diciembre de 2021

Plan Senior Whole Health of New York NHC (HMO SNP)

Senior Whole Health of New York NHC (HMO SNP) es un plan de atención coordinada con un contrato con Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción depende de la renovación contractual anual. La información de los beneficios provista es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No incluye una lista de todos los servicios que cubrimos ni de todas las limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de cobertura” en nuestro sitio web www.seniorwholehealthny.com, o llame al 1-877-353-0185 (TTY 711) y solicite una copia.

Senior Whole Health of New York NHC (HMO SNP) le ayudará a coordinar todos sus servicios relacionados con la salud, lo que incluye Medicare, Medicaid, servicios de atención a largo plazo y artículos de venta libre y recetados.

Nunca tendrá copagos por visitas al consultorio médico, servicios médicos ni por medicamentos recetados.

Elegibilidad

Usted es elegible para unirse a Senior Whole Health of New York si: • Tiene 18 años de edad o más. • Es elegible para Medicaid y Medicare. • Vive en nuestra área de servicio en la ciudad de Nueva York:

o Condado de El Bronx o Condado de Kings

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http://www.seniorwholehealthny.com/

2 Resumen de beneficios de 2020 de Senior Whole Health of New York NHC

o Condado de Nassau o Condado de Nueva York o Condado de Queens o Condado de Westchester

• Tiene necesidades de atención médica que pueden cubrirse de manera segura en su hogar o comunidad. • Es elegible para el nivel de atención de una residencia para ancianos al momento de inscripción. • Ha sido evaluado y se ha determinado que requiere al menos uno (1) de los siguientes servicios y administración de cuidado a

largo plazo durante más de 120 días desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción: o Servicios de enfermería domiciliarios o Tratamientos domiciliarios o Servicios de asistencia de salud domiciliaria o Atención médica diurna para adultos o Servicios de atención personal domiciliarios o Servicios privados de enfermería o Servicios de asistencia personal dirigida al consumidor


Sección I Preguntas frecuentes (FAQ)

Preguntas importantes Respuestas

¿Dónde se encuentra Senior Whole Health of New York NHC disponible?

En los condados de Nueva York, Kings, Queens, El Bronx, Westchester y Nassau.

¿Cuáles son los servicios y la ayuda a largo plazo?

Los servicios y ayudas a largo plazo (Long-term Services and Supports, LTSS) son servicios que ayudan a las personas que necesitan asistencia para realizar las tareas cotidianas Esto incluye tareas como comer, bañarse, administrar los medicamentos, asearse, caminar, cocinar y administrar el dinero. El objetivo de la mayoría de estos servicios es ayudarle a permanecer en su hogar y comunidad en forma segura y cómoda.

¿Puede atenderse con los mismos proveedores de atención médica que ahora?

Sí; por lo general, sí. Si sus proveedores y farmacias trabajan con Senior Whole Health of New York NHC y están “dentro de la red”, puede seguir atendiéndose con ellos.

• Los proveedores y las farmacias que tienen un acuerdo con nosotros están “dentro de la red”. En la mayoría de los casos, debe usar los proveedores y las farmacias de la red de Senior Whole Health of New York NHC.

• Si utiliza proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague por los servicios recibidos.

Para saber si sus proveedores pertenecen a nuestra red, llame a Servicios para Miembros o use la herramienta de búsqueda de proveedores en línea en www.seniorwholehealthny.com.



¿Usted paga una cantidad mensual (también llamada prima) como miembro de Senior Whole Health of New York NHC?

No. Debido a que tiene Medicaid, no deberá pagar ninguna prima mensual por su cobertura médica.

Debe continuar pagando su prima de la parte B de Medicare si no es pagada por Me tercero.

¿Paga un deducible como miembro de Senior Whole Health of New York NHC?

No. No deberá pagar ningún deducible en Senior Whole Health of New York NHC.

¿Cuál es el monto máximo de desembolso que deberá pagar por los servicios médicos como miembro de Senior Whole Health of New York NHC?

No hay un costo compartido por servicios médicos en Senior Whole Health of New York NHC. Sus costos de desembolso anuales serán de $0.


Sección II Lista de los servicios cubiertos

Para acceder a la lista completa de servicios, consulte la Evidencia de cobertura.

Primas y beneficios Costos para los miembros Información sobre límites, excepciones y beneficios

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados

Nuestro plan cubre 365 días por año (366 por año bisiesto) de hospitalización.

$0 Se requiere autorización previa para admisiones que no sean de emergencia.



Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Incluye el Nivel 1: medicamentos genéricos y de marca

$0

Como miembro de nuestro plan, sus copagos de medicamentos recetados siempre serán cero para:

• Suministro minorista de recetas preferidas por 30 días

• Suministro minorista de recetas no preferidas por 30 días

• Suministro de recetas de pedido por correo postal por 90 días

Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Consulta la Lista de medicamentos recetados (también conocido como el Formulario) de Senior Whole Health of New York NHC en www.seniorwholehealthny.com.

http://www.seniorwholehealthny.com



Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios necesarios por razones médicas que usted recibe en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.

$0 Puede requerirse autorización previa.

Visitas médicas $0 Visitas que no requieren autorización previa:

• PCP • Atención de emergencia • Atención de urgencia • Inmunizaciones • Cuidados paliativos

Visitas que requieren autorización previa:

• Especialistas • Cirugía o servicios para pacientes

ambulatorios



Atención preventiva

Estarán cubiertos todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año contractual.

$0

Atención de emergencia $0 No se requiere autorización previa.

Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención de hospitalización después de que su emergencia médica se ha estabilizado, por lo general, deberá regresar a un hospital de la red para que se mantenga la cobertura de su atención.

Servicios de atención de urgencia $0 No se requiere autorización previa.

Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes

• Pruebas y procedimientos de diagnóstico • Servicios de laboratorio • resonancia magnética, tomografía

computada • Radiografías

$0 Se requiere autorización previa para algunos servicios/artículos.



Servicios para la audición

• Exámenes de audición • Audífonos • Cuidado y mantenimiento de audífonos o

instrumentos

Nuestro plan cubre productos y servicios para la audición cuando son médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o disminución de la audición.

$0 Se requiere autorización previa.

Servicios dentales

• Exámenes y limpiezas dentales • Rellenos • Dentaduras completas


Los servicios dentales integrales están cubiertos por Medicare. Los servicios dentales preventivos están incluidos es sus beneficios de Medicaid.

Servicios oftalmológicos $0 Se requiere autorización previa para servicios que no sean de rutina.

Marcos de anteojos, hasta un máximo de $285 cada 12 meses.



Servicios de salud mental

• Visita hospitalaria • Visitas de terapia grupal o individual para

pacientes ambulatorios.


Cubrimos la atención de salud mental adicional que supere el límite de Medicare con el beneficio de Medicaid.

Para acceder a Servicios de salud del comportamiento adicionales cubiertos, consulte la Sección III - Beneficios de Medicaid cubiertos.

Centro de enfermería especializada (SNF) $0 Se requiere autorización previa.

Medicare cubre hasta 100 días en un SNF. Los días adicionales están cubiertos con su beneficio de NY Medicaid.

Fisioterapia $0 Se requiere autorización previa.

Nuestro plan cubre los servicios de rehabilitación adicionales para pacientes ambulatorios con el beneficio de Medicaid NY hasta 40 visitas por año.

Ambulancia $0 Es posible que se requiera autorización previa para transporte que no sea de emergencia.



Transporte

Cubrimos transporte que no sea de emergencia desde las citas médicas y hacia ellas.

$0 Se requiere autorización previa para el transporte en ambulancia en casos que no sean de emergencia (excepto para transporte entre centros).

Comuníquese con Senior Whole Health of New York NHC para obtener ayuda.

Medicamentos de la Parte B de Medicare $0 Usted no paga nada por quimioterapia ni otros medicamentos de la Parte B.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre estos medicamentos.

Atención podiátrica (servicios podiátricos)

• Exámenes y tratamientos de pies • Atención de rutina de los pies

$0 Puede requerirse autorización previa.

“Healthy You” Card

Hasta $110 por mes (hasta $1,320 por año)

$0 Para artículos relacionados con la salud cubiertos aprobados comprados para el uso personal solo mediante la tarjeta Healthy You en farmacias seleccionadas.



Atención médica en su casa

Los servicios de atención médica en su casa de Medicare y Medicaid incluyen la atención de enfermería especializada intermitente, los servicios de asistencia médica domiciliaria y los servicios de rehabilitación.

Los servicios médicos domiciliarios que no sean de Medicare también están cubiertos.


Suministros o equipos médicos duraderos (DME)

• Sillas de ruedas, oxígeno, andadores, etc. • Prótesis • Suministros para diabéticos

$0 Es posible que requiera autorización previa.

Nuestro plan cubre los suministros de DME adicionales. Para obtener una lista completa de DME o suministros, llame a Servicios para Miembros o lea la Evidencia de cobertura.


Sección III Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid

Muchos de los servicios que están cubiertos por Medicaid también están cubiertos por Medicare con su plan Medicare Advantage Special Needs. A continuación, solo se muestran los servicios que pueden continuar cuando termina la cobertura de Medicare o que no están cubiertos por Medicare. Para acceder a la lista completa de servicios, consulte la Evidencia de cobertura.

Beneficio Costos para los miembros

Atención hospitalaria que incluye servicios de atención y rehabilitación por consumo excesivo de sustancias

Cubre hasta 365 días por año (366 días por año bisiesto).

$0

Se requiere autorización previa, excepto en una emergencia. Comuníquese con Senior Whole Health of New York NHC para obtener ayuda.

Salud mental para pacientes hospitalizados

Todos los servicios de salud mental para pacientes internados, incluso las internaciones voluntarias e involuntarias, que superen el límite vitalicio de 190 días de Medicare.

$0

Equipo médico duradero (no cubierto por Medicare)

NY Medicaid cubrirá los equipos médicos duraderos que:

• pueden soportar el uso repetido por un período prolongado; • se utilizan principal y habitualmente con fines médicos; • no suelen ser útiles para una persona en ausencia de enfermedad

o lesión y, por lo general, están adaptados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular.

$0

Es posible que requiera autorización previa.

Deben ser solicitados por un médico calificado. Sin prerrequisito de estar imposibilitado para salir de su casa.



Servicios de atención médica en su casa (no cubiertos por Medicare)

Cubre los servicios de asistencia médica especializada en su casa.

$0

Se requiere autorización previa.

Servicios de asistencia personal dirigida al consumidor (CDPAS)

Este programa de Medicaid proporciona servicios a personas con discapacidades físicas que tienen una necesidad médica de asistencia en las actividades de la vida diaria (ADL) o servicios de enfermería especializada. Los servicios incluyen aquellos servicios proporcionados por un a sistente de atención personal (asistente en el hogar), proveedor de asistencia médica domiciliaria o enfermero.

Los miembros tienen la flexibilidad y la libertad de elegir a sus cuidadores.

El miembro o la persona que actúe en representación del miembro asume toda responsabilidad por la contratación, la capacitación, la supervisión y, si fuera necesario, el despido de las personas que presten los servicios.

$0


Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se ofrecen en diversos centros para pacientes ambulatorios, como los departamentos para pacientes ambulatorios de hospitales, consultorios terapéuticos independientes y centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF).

$0




Las visitas de fisioterapia tienen un límite de 40 visitas por año, mientras que las visitas de terapia del habla y ocupacional tienen un límite de 20 visitas por año, por terapia, excepto para los niños menores de 21 años a los que la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo les ha diagnosticado una discapacidad del desarrollo o si han sufrido una lesión cerebral traumática.

Transporte médico (de rutina/no de emergencia)

Los servicios de transporte se refieren al transporte en:

• ambulancia o vehículo para personas con discapacidades, • transporte de ala fija o avión, • taxi, vehículos de alquiler, • transporte público u otros medios adecuados para la afección

médica del miembro y, de ser necesario, puede incluir un asistente de traslado para acompañar al miembro.

$0


Comuníquese con Senior Whole Health of New York NHC (HMO SNP) para obtener ayuda.

Salud mental para pacientes ambulatorios y tratamiento para el consumo excesivo de sustancias

Cubre visitas de terapia individual o grupal.

El miembro debe poder asistir por su cuenta a una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses.

$0

Servicios preventivos

• Suministros, capacitación para el manejo y control de la diabetes • Examen de densitometría ósea • Exámenes de detección colorrectal

$0



• Mamografías, Papanicolaou y exámenes ginecológicos • Exámenes de próstata

Servicios sociales médicos

Evaluación, organización y provisión de ayuda para resolver problemas sociales relacionados con el mantenimiento de la independencia en su hogar.

$0


Servicio de comidas colectivas y de envío a su hogar

Comidas ofrecidas en el hogar y en lugares colectivos; por ejemplo, centros para jubilados en el caso de personas que no pueden prepararse las comidas ni cuentan con alguien que se las prepare.

$0


Suministros médicos y quirúrgicos, fórmula enteral y parenteral

Los suministros médicos y quirúrgicos están cubiertos siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos:

• puedan soportar el uso repetido por un período prolongado; • se utilizan principal y habitualmente con fines médicos; • no suelen ser útiles para una persona en ausencia de enfermedad

o lesión y por lo general están adaptados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular.

Deben ser solicitados por un médico calificado. Sin prerrequisito de estar imposibilitado para salir de su casa.

Los suplementos nutricionales y la fórmula enteral están limitados a individuos que no pueden nutrirse a través de otros medios y en las siguientes condiciones:

$0




1) los individuos alimentados a través de sonda que no pueden masticar o tragar alimentos y que deben obtener la nutrición a través de la fórmula

2) los individuos con trastornos metabólicos congénitos raros que requieren fórmulas médicas específicas que proporcionan nutrientes esenciales que no están disponibles a través de cualquier otro medio. La cobertura de cierta enfermedad hereditaria del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos incluirá productos alimenticios sólidos modificados y bajos en proteínas o que contienen proteína modificada.

Atención diurna para promover la socialización

Programa integral estructurado que proporciona:

• socialización • supervisión y control • asistencia personal y asistencia con las actividades de la vida diaria • nutrición en un e ntorno de protección durante cualquier

momento del día • manejo de la salud y transporte

$0


Servicios de respuesta ante emergencias personales (Personal Emergency Response Services, PERS)

Dispositivo electrónico que permite a las personas garantizar la ayuda ante una emergencia física, emocional o relacionada con el entorno.

$0


Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (no cubierto por Medicare)

NY Medicaid cubre los días después del límite de los 100 días de

$0




Medicare. No se requiere una hospitalización previa.


Sección IV Resumen de tarifas de Medicaid por servicios - Beneficios cubiertos

Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid y no están cubiertos por Senior Whole Health.

• Servicios de planificación familiar fuera de la red prestados en virtud de las disposiciones de acceso directo de la exención.

• Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos por la ley estatal (categorías de medicamentos selectos excluidos del beneficio de la Parte D de Medicare y ciertos medicamentos incluidos en el beneficio de la Parte D cuando el miembro no puede recibirlos de su plan Medicare Advantage).

• Programas de tratamiento de mantenimiento de metadona.

• Ciertos servicios de salud mental, entre ellos:

o Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica

o Tratamiento diurno

o Tratamiento diurno continuo

o Manejo de la salud para personas que tiene enfermedades mentales graves y persistentes (patrocinado por unidades de salud mental estatales o locales)

o Hospitalizaciones parciales

o Tratamiento asertivo comunitario (Assertive community treatment, ACT)

o Servicios personalizados orientados a la recuperación (Personalized recovery-oriented services, PROS)

• Servicios de rehabilitación prestados a residentes de Residencias comunitarias (Community Residences, CR) con licencia de OMH y Programas de tratamiento basados en la familia

• Servicios ofrecidos por la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD)

• Manejo integral de la salud de Medicaid

• Terapia de observación directa (Directly observed therapy, DOT) para la tuberculosis


Cosas que tiene que saber sobre Senior Whole Health of New York NHC

Horario de atención Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes (del 1.º de octubre al 31 de marzo, los 7 días de la semana). Contamos con enfermeros disponibles para responder sus preguntas de salud las 24 horas, los 7 días de la semana llamando al 1-877-353-0185 (TTY 711).

Número de teléfono y sitio web

Si tiene preguntas sobre nuestro plan o los servicios cubiertos, visite www.seniorwholehealthny.com o llámenos gratis al:

• Miembros: 1-877-353-0185 (TTY 711) • No miembros: 1-877-353-0188 (TTY 711)

Buscar un médico o una farmacia

Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web: http://www.seniorwholehealthny.com o utilizar la herramienta llamada Provider search (Búsqueda de proveedores) para buscar un proveedor por nombre, ubicación o especialidad.

Beneficios de farmacia y medicamentos recetados

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el Formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web en www.seniorwholehealthny.com.

Llámenos para solicitar una copia impresa del Directorio de proveedores y farmacias o del Formulario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios pueden cambiar el 1. ° de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Debe continuar pagando su prima de la Parte B, si no la está pagando otra parte. Los copagos pueden variar según el nivel de ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.





Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, revise la guía "Medicare y Usted" actualizada. Véala en Internet en https://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta información está disponible en otros idiomas en forma gratuita y en formatos alternativos, como en braille y letra grande. Comuníquese con Servicios para Miembros al 1-877-353-0185 (TTY 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes (del 1.º de octubre al 31 de marzo, los 7 días de la semana).

https://www.medicare.gov

15 MetroTech Center, 11th FloorBrooklyn, NY 112011-877-353-0185 (TTY 711)De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.(desde el 1.° de octubre hasta el 31 de marzo, los 7 días de la semana)www.seniorwholehealthNY.com


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