Texto 1: Psicologa MdicaFlorenzano Psicopatologa de la memoriaMemoria: instrumento del vivenciar que permite a la vivencia quedar retenida y conservada en la psiquis, pudiendo ser posteriormente evocada.3 almacenes:1. Almacn sensorial: capacidad limitada, recibe info de rganos de los sentidos y retiene por periodo breve (medio segundo).2. Memoria primaria a corto plazo: capacidad limitada, info se mantiene un poco ms (15-20 seg.). Ensayo repetido. Existen dos niveles de almacenamiento a CP 1. Retencin de info verbal (Hem. Izq) y 2. Retencin de info visual (Hem. Derecho).3. Memoria secundaria o de largo plazo: recibe info seleccionada para almacenamiento ms permanente. Gran capacidad. Tiempo prolongado. Info parece almacenarse de acuerdo a caractersticas de significado, estado emocional del momento o sonido de las palabras.Existen, clnicamente, 4 tipos de memoria:1. Memoria de fijacin capta materiales a travs de sensacin y percepcin. Procede a fijarlos en la estructura y organizacin psicobiolgica. Condicionada por factores afectivos, fuertemente por la atencin y concentracin. 2 momentos perceptivos Primer almacn (muy corto) y un segundo momento de retencin inestable (MCP reciente).*capacidad de MCP va aumentando hasta pubertad, luego con el tiempo va disminuyendo.2. Memoria de conservacin Acta despus de haber fijado los hechos en la estructura y org psicolgica. Es afectado por el olvido. Se estimula con evocacin peridica.3. Memoria de evocacin actualiza hechos pasados conservados. Lleva a la ccia enlazando pasado y presente. Evocacin puede ser ccte y voluntaria, cte y espontnea o automtica e iccte (ejecucin de movimientos coordinados aprendidos previamente).4. Memoria de reconocimiento y ubicacin temporal Identifica el hecho evocado, agregando aspectos que hacen posible su ubicacin en el tiempo. Logra nocin correcta del tiempo. Tpicamente afectada en trastornos cualitativos.

Amnesia: ausencia de memoriaAntergrada ocurre despus del estado de inconscienciaRetrgrada incapacidad de recordar un periodo de tiempo antes del inicio de la inconsciencia.*Traumatismo encefalocraneano generalmente amnesia con ambos componentes: retroantergrada.

Trastornos de la memoria: Trastornos CUANTITATIVOS1. Amnesia de fijacin afecta capacidad de fijar info. No se puede evocar hechos recientes, s hechos pasados. Compromete memoria inmediata, la que depende de la capacidad de atencin, y/o la memoria reciente o capacidad de retencin. 2. Amnesia de conservacin afecta la evocacin. Memoria pierde capacidad de mantener a travs del tiempo un material que ha sido fijado (Aqu el paciente no puede fijar, y por ende tampoco puede evocar).3. Amnesia de evocacin incapacidad de actualizar el recuerdo de las vivencias, que s estn conservadas y que se han evocado antes (no se recupera algo ya fijado)4. Hipomnesia diminucin de la capacidad de memorizar por dificultad en la memoria de fijacin y evocacin.5. Hipermnesia hiperfuncin de la memoria, a expensas de la capacidad de evocacin. Visiones panormicas (recordar toda la vida en segundos).6. Hipermnesia prodigiosa Capacidad de memorizar fuera de lo comn. Bajo estrs especial, tema especfico y con uso de reglas nemotcnicas.7. Amnesias diferenciadas Se afectan recuerdos de determinadas reas sensoriales.8. Amnesia global Afecta memoria de fijacin y evocacin, con grado de desorientacin temporoespacial.

Trastornos CUALITATIVOS1. Pesudorreminiscencias rememoracin patolgica de eventos no acontecidos Pseudologa, mentira patolgica o mitomana con deformacin del recuerdo. A veces necesidad de atraer atencin. Fabulacin: Tomar por recuerdos autnticos fantasas de la imaginacin. Falsificacin retrospectiva. Confabulacin: Fabulacin que rellena una laguna mnsica en la memoria.2. Falso reconocimiento Afecta memoria del reconocimiento y localizacin. Creer conocer personas y lugares nunca antes vistos.3. Deja vue fenmeno de lo ya visto. Extraa impresin de que vivencia actual ya se vivi de la misma forma. Ccia de que no es real ni posible.4. Jamais vue fenmeno de lo nunca visto. Sensacin de no haber experimentado nunca algo que en realidad se conoce. Existe ccia. 5. Amnesia psicognica negar el recuerdo de hechos pasados. Carcter traumtico. De forma disociativa o simulacin.*Sndromes amnsicos o dismnsicos sndromes psiquitricos orgnicos con disfunciones psicolgicas especficas: dao focal del SNC. Trastorno prominente de la memoria reciente y con un sentido del tiempo desordenado, sin deterioro intelectual generalizado. Ocurre por lesin en hipotlamo posterior.En sndrome amnsico hay deterioro profundo de la memoria reciente. Aprendizaje nuevo es muy defectuoso. Dentro de estos cuadros: sndrome de Korsakoff (sndrome amnsico crnico).

Texto 2: Introduccin a la Psicopatologa y la psiquiatraVallejo

Tanto prevalencia como incidencia de los trastornos demenciales aumentan espectacularmente a partir de los 65 Poblacin anciana est desarrollando una expansin sin precedentes y la OMS admite que se est produciendo una revolucin demogrfica*Se espera un aumento importante en el nmero absoluto de individuos con demencia.Principios del siglo XX demencia tena 2 significados: -categora legal (trastorno que incapacita al individuo) y categora mdica (sndrome general que afectase facultades de entendimiento, recuerdo y comparacin. Amplia concepcin de la demencia se fue reduciendo con el tiempo.Finales del siglo XX demencia considerada un trastorno primario de la funcin cognitiva. Cuadro de declive de la memoria

3 elementos, demasiado imprecisos para mantener la estabilidad del concepto, han sustentado el concepto de demencia:1. Clnico-descriptivo2. Evolutivo3. Anatomopatolgico*Relativa inestabilidad de los 3 pilares bsicos del concepto de demencia: debilidad del trmino.

Deterioro intelectual hoy ya es un paradigma casi agotado (aunque existe). Esfuerzos se encaminan hacia investigacin en paradigma no cognoscitivo (sontomatologa motora, sensorial, sueo, etc.).

McDonald: definicin de demencia se establece a veces con criterios sociales, segn criterios sociales, segn criterios intelectuales globales o subfunciones intelectuales.Ultimas contribuciones a criterios diagnsticos de demencia han ido perfilando un trastorno cada vez mejor definido, pero no del todo establecido.Criterios diagnsticos ms aceptados mundialmente: NINCDS-ADRA (Alzheimer) y NINDS-AIREN (demencia vascular)Mltiples definiciones de demencia Sndrome de deterioro global y adquirido de la inteligencia, la memoria y la personalidad en ausencia de una alteracin de la ccia.

3 clasificaciones de la demencia en funcin de su uso clnico y de su actualidad cientfica:1. CLASIFICACIN ETIOLGICA clasifica segn causa o enfermedad que conduce a la aparicin de la demencia. Diferente sintomatologa dependiendo de grupo causal. Debe incluir al menos los siguientes apartados:a) Causadas por procesos degenerativosb) Causadas por enfermedad vascularc) Causadas por agresiones neurolgicasd) Causadas por infeccionese) Causadas por txicosf) Causadas por masas intracranealesg) Causadas por alteraciones metablicas o endocrinash) Otras causas2. CLASIFICACIN ANATOMOCLNICA cuadros demenciales en funcin de su patologa basal estructural que puede ser inducida por su presentacin clnica.a) Demencias corticales: cualquier sndrome lobular cortical (frontal, parietal, temporal o combinacin). Alteracin de personalidad tpicas del sndrome frontal incluyen: desinhibicin verbal y del comportamiento, exceso de familiaridad con otros, jocosidad pueril, apata e indiferencia, falta de motivacin.b) Demencia subcortical: lentitud intelectual, sntomas de retrado psicomotor tpicos de la depresin, disminucin del lenguaje espontneo y alteracin en el paso de una tarea a otra.

Prevalencia medida de frecuencia de enfermedad que expresa el cociente entre nmero existente, en un momento dado, de casos de la enfermedad dividido por la poblacin total en estudio. Mayores de 65 aos, prevalencia se duplica. Demencia es ms frecuente en mujeres.

Incidencia nmero de casos nuevos de la enfermedad que surgen durante un periodo establecido de tiempo dividido por la poblacin total en estudio en riesgo de convertirse en caso. Pocos estudios de incidencia en demencia. Incidencia de Alzheimer tiene la tasa ms alta.

Factores de riesgo efecto que diversos factores tienen en la aparicin de la enfermedad: SEXO FEMENINO Y EDAD AVANZADA. A mayor edad mayor tiempo para que se expresen diferentes genes, menor capacidad de mantenimiento celular neuronal y mayor tiempo de posible exposicin a factores ambientales de riesgo o ms tiempo para que esos factores se acumulen.Principales factores de riesgo determinados factores genticos (presencia de alelos e4 en gen que codifica para la apolipoprotena E), enfermedades neuropsiquitricas como la depresin, enfermedad del Parkinson, Sindrome de Down, haber tenido traumatismos craneoenceflicos importantes.

Factores protectores consumo de antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, consumo moderado de alcohol, ejercicio intelectual y la inteligencia premrbida.

EVALUACIN CLNICA1. Historia clnica datos de filiacin + motivo de consulta + antecedentes (fam. y pers.)Edad del paciente es importante, si sujeto es incapaz de suministrar adecuadamente informacin: primera prueba de deterioro intelectual. Contar con otros informantes. Valoracin del paciente en su domicilio (puede ser til). Informantes a veces minimizan dificultades del paciente: puede estar funcionando bien en su medio domstico, pero no fuera de l.-Motivo de consulta: fuente esencial de info. Crucial cuando hay patologa orgnica. Conveniente emplear todo tiempo necesario para recoger una amnesis detallada.*Amnesis= traer al presente recuerdos del pasado. Recuperar info registrada en pocas pretritas.-Tiempo de inicio de la enfermedad: Tambin es esencial para el diagnstico. Inicio insidioso suceso llamativo que puede servir de seal para algo que ya haba comenzado antes. Inicio ms frecuente que suele indicar patologa orgnica difusa (como Alzheimer). De inicio brusco y con presentacin episdica gua a sospechar de un componente epilptico.-Antecedentes familiares: informan sobre susceptibilidad del individuo de padecer la enfermedad. Tambin influyen los tipos de factores ambientales a los que familia e individuo se han expuesto. Naturaleza de relaciones intrafamiliares.-Antecedentes personales: prestar atencin a si hay presencia de enfermedad cardiovascular, presencia de cadas no explicadas, existencia de infecciones o enfermedades metablicas, abuso de alcohol. Tener en cuenta exposicin del individuo a factores ambientales de riesgo para demencia o declive cognoscitivo (nivel educacional, residencia urbana, consumo de alcohol y/o tabaco, uso previo de antiinflamatorios no esteroides (f.protector) y edad mental elevada).-Medicacin-Situacin social-Perfil de la personalidad del paciente: explorar componentes de la personalidad (1. Actitud habitual en relaciones sociales, familiares y sexuales, 2. Actitud habitual ante uno mismo, 3. Valores morales y religiosos, 4. Humor basal habitual, 5. Actividades de ocio preferidas por el paciente, 6. Vida fantstica habitual y expectativas y 7. Patrn de reaccin ante estrs.-Exploracin psicopatolgica: valoracin del aspecto y comportamiento: errores de vestir, actitud que no se orienta a un fin, parecer desorientado o dubitativo, incapacidad de mantener atencin, respuestas a exp. perceptivas anormales, comportamiento agitado.Del lenguaje: alteraciones motoras como disartia, hipofona, parafasias, paragramatismos y alteraciones perseverativas del lenguaje (perseveracin: repeticin excesiva e iterativa de una palabra o respuestas ms all de lo apropiado. Indicador patognomnico de patologa orgnica cerebral IRIS). Comprensin del lenguaje debe explorarse independiente de aspectos motores (a travs de instrucciones simples). Dificultad de encontrar palabra adecuada en estadios precoces de demencia. Evaluacion del lenguaje esencial en las demencias.humor: refleja carencia de control sobre su emotividad manifiesta mediante sntoma de labilidad afectiva (paso incontrolado de llanto a risa y euforia). Coexistencia de depresin. Sentimientos hipocondriacos. Ideacin suicida.Contenido del pensamiento: esfuerzo por detectar obsesiones, fobias, pensamientos, delirios de culpabilidad, erotomanacos, paranoicos e hipocondriacos.*Presencia de delirio puede ser tanto ms frecuente cuando menos deteriorado cognitivamente est el individuo con demencia.Percepcin: alteraciones perceptivas frecuentes en individuos con patologa orgnica cerebral, algunas veces base de comportamiento anormal. Alucinaciones suelen ser auditivas o visuales (caracterstica de patologas orgnicas). valoracin cognoscitiva: cubrir siguientes reas= orientacin, atencin y concentracin, memoria, capacidad de emplear instrumentos de uso frecuente (praxis), lenguaje, capacidad de reconocer objetos (gnosis) y funciones integradoras superiores como capacidad de juicio y abstraccin.*La orientacin est frecuentemente afectada, normalmente en conjuncin con alteracin de memoria. Proceso de desorientacin progresiva: primero se pierde orientacin temporal, luego espacial y finalmente la personal.*La memoria de hechos recientes se deteriora paulatinamente y claramente en los demenciados.*Memoria remota. Existe idea de que cumple ley de Ribot: se olvida primero y ms intensamente lo reciente y ms tarde y con menor gravedad lo antiguo.Insight: idea que el propio paciente tiene de su enfermedad desde un punto de vista directo e indirectamente. Valoracin til a la hora de conseguir colaboracin con el plan de tratamiento.

Examen fsico y neurolgico: atender agrupaciones sindromticas caractersticas en la exploracin. En demencia vascularhipertensin, arritmias y retinopata hipertensiva, etc. Exploracin neurolgica es esencial para descartar la patologa focal de semiologa motora, sensitiva o sensorial. Es mucho ms frecuente presencia de sntomas neurolgicos menores o soft signs: fenmenos de liberacin frontal (pueden presentarse en nios pequeos, pero son anormales en nios mayores y adultos. Frecuentes en Alzheimer).

Exploraciones paraclnicas: necesarias en procesos de deteccin y diagnstico diferencial del sndrome. Analtica bsica ayuda a encontrar casos con sintomatologa demencial susceptible de tratamiento. Exploracin neurofisiolgica Registro de electroencefalograma (EEG) refleja sumatoria de potenciales sinpticos, excitatorios e inhibitorios de miles de neuronas corticales. til en diagnstico de demencia, pero no constituye una prueba especfica en tal diagnstico. Potenciales evocados relacionados a eventos de latencia larga, dependen de factores fsicos o cognoscitivos y se pueden usar para medir mecanismos intrnsecos del cerebro durante el procesamiento de ciertos tipos de info. Valoracin funcional de la capacidad global del funcionamiento del paciente. No se puede hablar de demencia solo con deterioro cognoscitivo, adems ste ha de causar al paciente la suficiente alteracin de su funcionalidad para poderle asignar dicho diagnstico.

Evaluacin neuropsicolgica y psicomtrica: Examen psicomtrico permite obtener confirmacin de diagnstico clnico de demencia. Menos especfico en dar datos patognomnicos y diferenciales. Primero se disponen pruebas dedicadas a evaluacin de funciones concretas (memoria, atencin, lenguaje, discriminacin viso espacial, etc.). Bateras generales proporcionan info. bastante completa, requieren de personal especializado en aplicarlas. Utilidad se concentra en: 1) confirmar deterioro sospechado, 2)definir grado de deterioro, 3)investigar y controlar evolucin del paciente, 4) monitorizar respuestas a intervenciones teraputicas.

Neuroimagen: 1. NI estructural (tomografa computarizada [TC], resonancia magntica [RM] y neuroimagen funcional [RME])*cambios estructurales que se observan en envejecimiento NORMAL: incremento no lineal en el volumen de los ventrculos terceros y laterales, incremento en volumen ocupado por LCR, decremento de volumen cerebral (especialmente lbulo frontal y sustancia gris cortical y subcortical), variabilidad creciente en medidas de tamao cerebral y frecuencia y severidad crecientes en la hipertensidad detectada por la RM.

2. NI funcional (tomografa por emisin de positrones [PET]) es la ms sensible en deteccin de defectos en fisiologa, bioquima, metabolismo, hemodinmica y farmacologa del cerebro humano.

FORMAS CLNICAS (capaces de manifestarse como demencias)

Sntomas psicolgicos y conductuales de las demencias1. Neurobiologa demencias pueden cursar con cualquier tipo de sntoma mental. Posibles sustratos orgnicos de la semiologa psquica.Descenso de actividad colinrgica asociada a Alzheimer: posible causa de alteraciones en actividad de sistemas monoaminrgicos.Alteraciones del metabolismo proteico neuronal: sera sustrato neuropatolgico en el que se basaran gran parte de los fenotipos sintomticos de las demencias.2. Depresin sntomas depresivos frecuentes en pacientes con demencia. Asociada a cierta conciencia de enfermedad en la que se pierden capacidades mentales. Aumenta si cuadro demencial aumenta hasta grados de intensidad moderada. Su aparicin determina un aumento de la mortalidad de la enfermedad (factor de riesgo). Es ms frecuente en afectados de demencia vascular que Alzheimer. Frecuencia disminuye conforme avanza enfermedad.3. Sntoma psicticos (delirios, ID errnea y alucinaciones) Prevalencia de stos aumenta conforme avanza la enfermedad. Su presencia est incluida en criterios diagnsticos. Demencia vascular tiene prevalencia menor de sntomas psicticos.Cuatro tipos principales de identificaciones errneas en cuanto a contenido (Burns, 1992) Error de identificacin de otras personas* Creencia que otras personas cohabitan con el paciente en su casa Creencias de que lo mostrado en televisin est ocurriendo en realidad Creencia de que imgenes de uno mismo en espejo son de otros*Sndrome de Capgras: identificacin errnea en la que se da creencia delirante de que una persona ha sido reemplazada por un doble similar a la persona.Sndrome de Fregoli: creencia de que la gente se disfraza de otras personas para engaar.4. Cambios de personalidad frecuentemente anteriores a las manifestaciones cognitivas del sndrome demencial. Enfermos de Alzheimer presentan alteraciones clnicamente relevantes de su personalidad (desinters por el entorno, comportamientos de desinhibicin social, apata, irritabilidad, tozudez, suspicacia, labilidad emocional, falta de consideracin por los dems y sus normas, acentuacin hacia polo patolgico de rasgos premrbidos de personalidad)5. Trastornos conductuales tanto agresivos como agitados. Tratamiento de estas alteraciones pasa por mejorar entorno ambiental del paciente, uso de antipsicticos atpicos o benzodiacepinas de accin corta.*Polifarmacia y frmacos de vida larga deben evitarse para no incurrir en deliriums.6. Alteraciones vegetativas alteraciones del sueo (fragmentacin del sueo, excitacin nocturna, tiempo de sueo de onda lenta disminuido, alteracin ritmo circadiano y apnea del sueo+ somnolencia diurna y acentuacin de la limitacin cognitiva). Alteraciones de conducta alimentaria (atracones de comida).

Enfermedad de Alzheimer (EA) 1. Gentica se distingue entre EA de inicio precoz (EAIP) y la EA de inicio tardo (EAIT). Explicaciones se han encontrado asociadas a mutaciones en diferentes loci del cromosoma 21 (menos del 10% de la EAIP). Hallazgo reciente ha encontrado una asociacin importante entre formas mutantes del gen de la presenilina 1 situado en el brazo largo del cromosoma 14 y la EAIP.2. Neuroqumica han dado paso a nuevas posibilidades de tratamiento farmacolgico de la EA. Sistema de neurotransmisin ms afectado en la EA es el colinrgico (reduccin de hasta 90%). Tratamientos farmacolgicos potencian actividad colinrgica, lo que puede ser beneficioso en pacientes en estadios iniciales de EA, enlenteciendo o interrumpiendo el curso de la enfermedad durante algn tiempo.3. Neuropatologa reduccin del peso total del cerebro y atrofia cerebral con ensanchamiento de surcos. Perdida neuronal y de sustancia blanca. Presencia de ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas seniles formadas por protena beta-A. Pueden encontrarse tambin cuerpos de Lewy, cuerpos de Hirano y reas de degeneracin granulovacuolar.4. Clnica declive global y progresivo de facultades cognitivas del individuo y su personalidad. Nivel de ccia bien preservado hasta estadios finales. Trastornos de memoria son los ms frecuentes. Primero olvido de hechos recientes y dificultad progresiva para adquirir y retener nueva info (amnesia antergrada). Despus comienza olvido de hechos pasados que llega a ser aparentemente total (amnesia retrgrada). Progresiva desorientacin que evoluciona.Primeros sntomas: incapacidad de encontrar palabra adecuada [afasia nominal] (se recurre a uso de verbos similares). Afasia de tipo receptivo e incluso a veces afasia de tipo motor. Capacidad de realizar tareas eventualmente se ve afectada (apraxia), como tambin la capacidad de reconocer objetos y gente (agnosia). EVOLUCIN ES PROGRESIVA HACIA UN DETERIORO COGNOSCITIVO GRAVE Y GLOBAL.Tipos de delirios en demencia: de persecucin simples, delirios complejos, delirios estrambticos y delirios mltiples.Trastornos de comportamiento ms frecuentes: comportamiento agresivo, exceso de actividad psicomotriz, trastornos alimentarios, hiperfagia, trastornos del ritmo diurno, trastornos sexuales y almacenamiento de objetos.5. Exploraciones complementarias pruebas de neuroimagen de gran uso en proceso diagnstico. Enlentecimiento generalizado del ritmo cerebral basal con predominio de grafismos lentos tipo theta y delta.

Demencia vascular grupo de demencias que tiene como etiologa comn el deterioro cerebral a consecuencia de una enfermedad vascular. Aumento por edad menos pronunciado que en EA Algo ms de 1/3 de las demencias Sndromes clnicos pueden ser muy diversos en su presentacin segn extensin y localizacin de la lesin.a) Demencia multiinfrticab) Demencia inducida por infarto en zona estratgica (como giro angular o tlamo)c) Demencia por lesiones en sustancia blanca Clasificacin NINDS-AIREN considera demencia de tipo vascular como poco probable en los casos que existe inicio precoz de sntomas de prdida de memoria con empeoramiento progresivo de otras funciones cognitivas, como el lenguajes, el sistema motor o la percepcin, cuando ocurren en ausencia tanto de signos neurolgicos focales como de lesiones cerebrovasculares en la TC o RM.

Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) 1. sndrome demencial caracterizado por UNA de las siguientes situaciones: Inicio gradual de sndrome demencial con dficit de atencin prominentes o con asociacin precoz de estados confusionales para los que no se identifica causa alguna. Enfermedad de Parkinson clsica al inicio con una ulterior aparicin de un sndrome de demencia. Aparicin simultnea de demencia y parkinsonismo2. Aparicin de un deterioro cognoscitivo fluctuante con intervalos lcidos y episodios de confusin.3. Diagnstico requiere al menos uno de estos aspectos: Alucinaciones visuales y/o auditivas acompaadas frecuentemente de delirios secundarios de contenido paranoide. Signos extrapiramidales leves de aparicin espontnea y/o hipersensibilidad a los neurolpticos con aparicin de efectos adversos exagerados al usar dosis normales de frmacos. Cadas repetidas no explicadas u obnubilacin de la ccia transitorias.

Texto 3: Sinopsis de PsiquiatraKaplan

TRASTORNO DISOCIATIVO Estado de conciencia, memoria, identidad o percepcin del entorno escindido. Se pierde el sentido de poseer una ccia. Sienten que no tienen identidad. Confusin acerca de quines son o tienen mltiples identidades. Todo aquello que otorga una personalidad nica (pensamientos integrados, sentimientos, acciones) es anormal en estas personas. Hipnosis es un ejemplo de un estado disociativo en personas normales (diferentes grados de hipnotizabilidad). Sntomas disminuyen con la edad y se distribuyen por igual entre hombres y mujeres. Asociacin con sucesos traumticos (disociacin sera una auto-defensa contra el trauma, ayuda a vctimas a distanciarse mientras trauma ocurre y retrasan la elaboracin necesaria para que trauma se integre a la vida). La disociacin crea una RUPTURA VERTICAL de manera que contenidos mentales coexisten en una ccia paralela.

Similitudes entre disociacin y escisin (represin)

Implican compartimentacin y separacin activa de los contenidos mentales.

Defensas para borrar afectos desagradables asociados con integracin de partes contradictorias del self.

Cismas mentales que producen auto-representaciones en conexin con representaciones de objetos internos.

DiferenciasDisociacinEscisin

Memoria y ccia estn afectadasTolerancia de la ansiedad y el control de impulsos alterado de manera especfica

En la mayora, representaciones contradictorias del self se mantiene en un compartimento mental separadoRepresentacin contradictoria para a habitar el ICC.

CIE-10 todos los trastornos disociativos comparten una prdida parcial o total de la integracin normal entre los recuerdos del pasado, la ccia de identidad y las sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.

DSM-IV ofrece criterios diagnsticos especficos para 4 trastornos disocitavos:

1. AMNESIA DISOCIATIVA Incapacidad de recordar informacin, habitualmente sobre un suceso estresante o traumtico. Se mantiene capacidad de aprender info nueva. Forma comn implica: amnesia para identidad personal, manteniendo intacta la memoria para la informacin general. Presentacin clnica inversa a la presentacin clnica de la demencia. Personas parecen normales.Se diferencia de la amnesia global transitoria:Amnesia disociativaAmnesia global transitoria

No se asocia a amnesia antergradaAsociada a amnesia antergrada durante el episodio

No se preocupan por sntomasPacientes ms preocupados sobre los sntomas

Identidad se pierdeID se mantiene

Memoria puede ser selectiva para determinadas reas y habitualmente no muestran gradiente temporal.Prdida de memoria generalizada y sucesos remotos se recuerdan mejor que los recientes.

Ms comn en pacientes entre 20-40 (periodo asociado a estrs psicolgico)Ms comn entre 60-70 aos

2. Fuga disociativa Viajes lejos del hogar y lugar de trabajo con amnesia sobre aspectos importantes de su identidad anterior (nombre, familia, ocupacin). A menudo se adquiere una nueva identidad y una nueva ocupacin, la cual es menos completa que las personalidades alternantes del trastorno disociativo de identidas. No hay alternancia de identidades.

3. Trastorno de Identidad disociativo (personalidad mltiple) Trastorno cuya causa implica tpicamente un suceso traumtico, normalmente abusos sexuales o fsicos en la infancia. Concepto personalidad implica integracin de la forma en que la persona piensa, siente y acta, y la percepcin de uno mismo como un ser unitario. Estas personas tienen 2 o + personalidades distintas, cada una de las cuales determina la conducta y las actitudes en los perodos en los que son la personalidad dominante.

4. Trastorno de despersonalizacin Alteracion persistente o recurrente de la percepcin del self hasta el punto en que la persona pierde la vivencia de su propia realidad temporalmente. Pueden sentir que estn en un sueo o separados de su propio cuerpo. Es la sensacin de que el propio cuerpo o self es extrao e irreal. Diferente es la desrealizacin: percepcin de los objetos externos como si fuesen extraos e irreales.

AMNESIA DISOCIATIVA (AD)FUGA DISOCIATIVA(FD)TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TID)

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN (TD)

DefinicinIncapacidad de recordar informacin, habitualmente sobre un suceso estresante o traumticoViajes lejos del hogar y lugar de trabajo con amnesia sobre aspectos importantes de su identidad anterior (nombre, familia, ocupacin).Trastorno cuya causa implica tpicamente un suceso traumtico, normalmente abusos sexuales o fsicos en la infancia.Alteracion persistente o recurrente de la percepcin del self hasta el punto en que la persona pierde la vivencia de su propia realidad temporalmente.

EpidemiologaTrastorno comn, aparece en casi todos los trastornos disociativos.Trastorno poco frecuente. Ms frecuente en episodios de guerra, tras desatres naturales y como resultado de crisis personales con intensos conflictos internos.Es extremadamente raro. Se cree que est infradiagnosticado. Pacientes que reciben diagnsticos son primordialmente mujeres. Es ms comn a finales de adolecencia y a principios de edad adulta (media de 30). Coexiste frecuentemente con otros trastornos mentales (de ansiedad, de estado de nimo, somatomorfos, disfunciones sexuales, relacionados con sustancias, trastornos de conducta alimentaria, del sueo y por estrs post-trauma). Intentos suicidas frecuentes.Como experiencia aislada es un fenmeno comn y no necesariamente patolgico. Nios por lo general la experimentan a medida que desarrollan la capacidad de autoconciencia. Adultos a menudo como una sensacin temporal de irrealidad cuando viajan a lugares extraos y nuevos.

EtiologaContenido emocional de a memoria claramente relacionado con fisiopatologa y causa del trastorno.Abuso de alcohol es un predisponente. Pero causa es fundamentalmente psicolgica. Factor de motivacin esencial: deseo de aislarse de experiencias emocionalmente dolorosas. Factores que predisponen FD: factores estresantes y personales, depresin, intentos de suicidio, patologa orgnica, historia de abuso de sustancias, traumatismo cerebral.Se desconoce su causa. Cerca del 100% implican suceso traumtico, con frecuencia en la infancia.4 tipos de factores causales: suceso traumtico, tendencia a desarrollar el trastorno (basado en factores biolgicos o psicolgicos), factores formulativos del entorno y ausencia de sistemas de apoyo externo. Determinantes ambientales inespecficos, es probable que implique factores como modelos de rol y disponibilidad de otros mecanismo para afrontar el estrsPuede estar causada por enfermedades psicolgicasm neurolgicas o sistmicas. Experiencias de despersonalizacin se han asociado a epilepsia, tumores cerebrales, deprivacin sensorial, traumas emocionales. Se han producido fenmenos de despersonalizacin por estimulacin elctrica del crtex de los lobulos temporales durante intervencin neuroquirrgica.Ansiedad, depresin y estrs grave: factores predisponentes.

DiagnsticoHincapi en que la informacin es habitualmente de naturaleza traumtica o estresante. Se diagnostica nicamente cuando sntomas NO estn limitados a amnesia por trastorno de identidad disociativo y no son resultado de patologa mdica.Confusin sobre identidad o asumir una nueva. Requiere inicio sbito de sntomas.Requiere la presencia de un componente amnsico: elemento esencial. Tambin se requiere de al menos 2 personalidades distintas.Requiere presencia de episodios persistentes o recurrentes de despersonalizacin que provoquen malestar notable o que deteriore capacidad para funcionar en relaciones sociales, laborales e interpersonales.Se diferencia de los trastornos psicticos por el requisito diagnstico de que el juicio de realidad permanece intacto.

Manifestaciones clnicasEpisodios espontneos, historia revela sucesos traumticos desencadenantes cargados de emociones dolorosas. Expresin fantaseada o real de un impulso al cual el paciente es incapaz de hacer frente, amnesia le sigue a un comportamiento que la persona encuentre luego moralmente reprobable. El inicio suele ser abrupto y los pacientes suelen ser conscientes de que han perdido recuerdos.Depresin y ansiedad son factores predisponentes. Amnesia proporciona beneficios primarios o secundarios.Puede tomar alguna de las siguientes formas:-amnesia localizada (para sucesos de poca duracin)- amnesia generalizada (recuerdos de toda la vida)- amnesia selectiva (algunos, no todos, los recuerdos)Pacientes vagan con un motivo. Durante el periodo: amnesia completa de sus vidas y asociaciones pasadas pero no hay consciencia de olvido. Pueden recordar lo que ocurri antes de la fuga, pero permanecen amnsicos respecto al perodo de la fuga en s mismo. Llevan vidas tranquilas.Se considera que estos pacientes con TID tambin padecen un trastorno de personalidad, esquizofrenia o trastorno bipolar con ciclos rpidos.Nmero medio de personalidades: entre 5 y 10. Solo 2 o 3 personalidades son evidentes en el diagnstico. Transicin de personalidad a otra suele ser sbita y dramtica. Durante la presentacin de cada estado de personalidad se sufre de amnesia sobre los otros estados y lo que ha sucedido mientras dominaba la otra personalidad. Otras veces las personalidades son conscientes, amigas, compaeras o adversarias.Cada personalidad tiene un conjunto completamente integrado y complejo de recuerdos asociados, actitudes caractersticas, relaciones personales y patrones de conducta. A veces hasta nombre propio, ambos sexos, varias razas y edades y de familias diferentes. Personalidad ms comn suele ser infantil.

Caracterstica esencial: cualidad de irralidad y extraeza. Partes del cuerpo o cuerpo entero resultan extraos, as como operaciones mentales y conductas habituales. Es habitual la sensacin de cambio en el cuerpo. Distorsiones en su sensacin de tiempo y espacioFenmeno poco frecuente: desdoblamiento (como si ccia estuviera fuera del cuerpo).Algunas veces sensacin de estar en dos lugares diferentes (paramnesia reduplicativa u orientacin doble)

Diagnstico diferencialConsideracin de patologas mdicas y de otros trastornos mentales. Cuando se sufre de amnesia de info personal, la demencia y el delirium pueden diferenciarse fcilmente de la amnesia disociativa. Recuperacin rpida de la memoria suele indicar AD ms que un trastorno amnsico debido a patologa mdica. AD produce alteracin antergrada (Amnesia postcontusional suele ser retrgrada).Se diferencia de la AD la amnesia global transitoria*.Deben tenerse en cuenta la fuga disociativa y el trastorno disociativo de la identidad como diagnticos diferenciales, stos se distinguen por sus sntomas diferenciales.El sonambulismo (tiene un nivel de ccia durante el periodo amnsico que es diferente a AD), a diferencia de ellos, los pacientes amnsicos no ofrecen seales de que les ocurre algo, parecen mantenerse en estado de perfecta vigilia antes y despus de la amnesia.Diagnstico diferencial similar al de AD. El deambular se diferencia de la FD porque existe falta de rumbo en el primero y ausencia de conductas complejas y socialmente adaptativas. En epilpticos pueden haber episodios de viaje pro pacientes no suelen asumir una identidad nueva y episodios no suelen ser precipitados por estrs psicolgico.En la AD, la prdida de memoria se puede resultar de estrs psicolgico pero no existen episodios de viajes ni adopcin de una nueva identidad.El Diagnstico D abarca otros dos trastornos disociativos: AD y FD. Trastornos psicticos, en especial la esquizofrenia, pueden considerarse TID.La entrevista revela presencia de entidades independientes en los pacientes con trastornos de identidad disociativo.La despersonalizacin puede ocurrir como sntoma en muchos otros trastornos. La presencia de otros fenmenos clnicos debe ser prioritario para determinar el diagnstico.En general, el diagnstico de TD se reserva a aquellas situaciones en las que la despersonalizacin constituye el sntoma predominante.

Curso y pronsticoSntomas suelen desaparecer abruptamente. Recuperacin generalmente es completa, con pocas recurrenciasFuga suele ser breve (horas a das). Recuperacin rpida y espontnea. Recurrencias son raras.Puede desarrollarse en edades tempranas (3 aos). En nios, sntomas parecen trances y pueden acompaarse de sntomas depresivos, periodos de amnesia, alucionaciones auditivas, conductas desorganizadas, cambio en habilidades y conductas autolesivaas. En adolescentes se observa: 1. Vida catica con promiscuidad, abuso de sustancias, sntomas somticos intensos e intentos suicidas y 2. Aislamiento y conductas infantiles.Cuanto ms temprano sea el inicio del trastorno, peor el pronstico. Recuperacin incompletaSntomas aparecen de forma sbita. Entre 15-30 aos. Se ha observado en pacientes de 10. En ms de la mitad de los casos: patologa de larga duracin. Sntomas se mantienen estables sin que se observen fluctuaciones importantes de intensidad. Sntomas pueden aparecer de forma episdica. A veces se inicia con un ataque agudo de ansiedad, acompaado a veces de hiperventilacin.

TratamientoEntrevista proporciona postas sobre desencadenante psicolgico. Barbitricos de vida corta (benzodiacepinas) para recuperar recuerdos perdidos. Hipnosis para relajar. Una vez recuperados se recomienda psicoterapia para incorporar recuerdos en ccia.Similar al de la AD. Entrevista, facilitada por frmacos e hipnosis ayudan al terapeuta y paciente a conocer factores psicolgicos precipitantes. Psicoterapia para formar psique integrada.Terapia psicodinmica expresiva, de apoyo. Mezcla de abreaccin del trauma pasado e integracin del mismo en un self coherente que no requiere fragmentacin.Intervencin ms adecuada: psicoterapia introspectiva, a menudo asociada a hipnoterapia o tcnicas de entrevista asistida con frmacos (obtener info adicional de la historia). Si alguna personalidad manifiesta conductas autodestructivas o violentas: puede necesitarse hospitalizacin.1er estadio de la terapia: fomentar comunicacin entre personalidades para iniciar reintegracin y ayudar a controlar comportamiento global. Clinicos deben intentar identificar personalidades que recuerden los sucesos dramticos de la infancia.Uso de antidepresivos y ansiolticos tiles como ayudantes de la psicoterapia.Anticonvulsivos ayudan a algunos pacientes.Ansiedad suele responder a los ansiolticos. Trastornos subyacentes (como esquizofrenia) tambin puede tratarse farmacolgicamente.

5. Trastorno disociativo no especificado trastornos con sntomas disociativos que no cumplen los criterios diagnsticos para AD, FD, TDI TD. Los ejemplos de trastornos disociativos no especificados del DSM-IV tienen en cuenta los cambios en los criterios diagnsticos de los dems trastornos disociativos.*La derealizacin en ausencia de despersonalizacin es un ejemplo de trastorno disociativo no especificado. a) Trastornos de trance disociativo: alteraciones nicas o episdicas de la conciencia que se limitan a lugares o culturas concretas. Este trastorno no forma parte de prcticas culturales o religiosas colectivas ampliamente aceptadas. Criterios diagnsticos del DSM-IV exige que los sntomas causen al paciente un malestar notable, o que deterioren su habilidad para funcionar. Los estados de trance son estados de alteracin de la ccia, en los cuales los pacientes muestran una menor respuesta a estmulos ambientales. Posesin y estados de trance fenmenos disociativos poco comprendidos. Los estados de trance ocurren frecuentemente en mdium que presiden una sesin de espiritismo. Las religiones de muchas culturas reconocen que la prctica de concentracin pueden dar lugar a una variedad de fenmenos disociativos, como alucinaciones, parlisis y otras alteraciones sensoriales. Ocasionalmente la hipnosis puede precipitar un estado de trance autolimitado, pero a veces prolongado.

b) Sndrome de la memoria recuperada Bajo hipnosis o durante psicoterapia, el paciente puede recuperar un recuerdo, experiencia o conflicto doloroso que es etiolgicamente significativo. Si suceso recordado nunca pas realmente, pero persona cree que es cierto y reacciona de manera acorde: sndrome de falso recuerdo. Memoria est sujeta a distorciones, falsificaciones retrospectivas y pueden ser influidas por el terapeuta.

c) Sndrome de Ganser produccin voluntaria de sntomas psiquitricos graves, a veces descritos como con respuestas aproximadas o fuera del punto. Ms comn en hombres y en personas encarceladas, aunque no se han establecido datos de prevalencia ni patrones familiares. Factor de predisposicin importante: existencia de un trastorno de personalidad grave. La recuperacin es sbita, pacientes afirman sufrir amnesia sobre los sucesos. Este sndrome se clasific anteriormente como un trastorno facticio.d) Estados disociados disociacin puede aparecer en personas sometidas a periodos prolongados de persuasin coercitiva intensa. El que estos estados sean trastornos disociativos reales es una polmica abierta.1