resume kompilasi sken 5 blok 9

CARDIO

METABOLISME dan NUTRISI

FISIOLOGI

MET. KARBO

MET. LEMAK

MET. PROTEIN

MET. VITAMIN

STATUS GIZI

KLASIFIKASI

PENGUKURAN

PATOLOGI

KEP

KWASHIORKOR

MARASMUS

DEFISIENSI VITAMIN

HIPERURICEMIA

OBESITAS

HIPERLIPIDEMIA

FISIOLOGI

I. Metabolisme Karbohidrat

A. Glikolisis

Pemecahan glukosa menjadi asam piruvat atau asam laktat

Tempat : sitosol, terutama otot bergaris

Tujuan : produksi ATP

a. Aerobik : 6/8 ATP + 2 As. Piruvat

b. Anaerobik 2 ATP + 2 As laktat

Enzim kunci: hexokinase, phospofruktokinase, dan piruvat kinase

B. Oksidasi Piruvat

Piruvat dipindahkan dari luar ke dalam mitokondria

Enzim : piruvat dehidrogenase komplek

Diaktifasi oleh fruktosa difosfat

Dihambat :

o NADH

o AsetilkoA

o Arsenit

o Merkuri

Membutuhkan : TPP, NAD+, KoA

Membentuk :NADH, CO2, Asetil KoA

Reaksi: CH3CH2COOH +HsKoA + NAD+ CH3CO-sKoA + CO2 +

NADH + H+

C. Siklus Krebs

Rangkaian reaksi di dalam mitokondria yang menyebabkan katabolisme asetil-

KoA dengan membebaskan sejumlah ekuivalen hidrogen yang dalam oksidasi

menyebabkan pelepasan dan penangkapan sebagian besar energi (ATP)

Lokasi: Matrik mitokondria

Fungsi utama : lintasan akhir bersama oksidasi karbohidrat, lipid dan protein

Mempunyai peranan penting dalam proses glukoneogenesis, transaminasi,

deaminasi dan lipogenesis

Menghasilkan energi:

3 NADH --- rantai respirasi = 9 ATP

1 FADH2--- rantai respirasi = 2 ATP

1 GTP ----------------------- = 1 ATP

TOTAL = 12 ATP

`

II. Metabolisme Lemak

1.1 Lipid

Oksidasi Asam Lemak

Tahap

• aktivasi asam lemak menjdi asil KoA

• transport asil KoA kedalam mitokondria

• oksidasi asam lemak di dalam mitokondria

Aktivasi Asam Lemak

• Asam lemak bebas diaktivasi menjadi asil-koA

• Enzim : asil KoA sintetase (tiokinase).

• memerlukan 2 ATP.

• dilepaskan PPi.

• Asam lemak + ATP + KoA AsilKoA + PPi +AMP

Transport Asil-KoA ke dalam Mitokondria

• Asil KoA rantai panjang tidak dapat menembus membran dalam mitokondria

• bereaksi dengan karnitin membentuk asil

karnitin

• diperlukan transporter karnitin terdiri :

- karnitin asiltransferase I (rate limiting

enzyme)

- karnitin asilkarnitin translokase

- karnitin asiltransferase II

Oksidasi Asam Lemak Di Dalam Mitokondria

Sintesis De Novo Asam Lemak (Lipogenesis)

• pembentukan asam lemak (palmitat) dari asetil-koA.

• Tempat: sitosol terutama di hati, disamping pada ginjal, otak, paru, kelenjar payudara

dan jaringan adipose.

• Sebagian besar hasil sintesis diangkut dan disimpan dalam jaringan lemak dalam

bentuk TG.

• Selain asetil-koA diatas, sintesis de novo juga memerlukan :

• NADPH, diperoleh dari:

• HMP-shunt (reaksi yang dikatalisis oleh enzim malat)

• reaksi yang mengkonversi malat menjadi piruvat yang dikatalisis oleh

enzim malat dehidrogenase

• reaksi yang dikatalisis oleh isositrat dehidrogenase

• ATP dan CO2 untuk sintesis malonil-koA.

Pembentukan Malonil KoA

Pengendalian Lipogenesis

• Asetil-koA karboksilase (rate limiting enzyme) :

– diaktifkan oleh sitrat. Sitrat konsentrasinya meningkat pada keadaan

kenyang/habis makan.

– dihambat Asil-koA rantai panjang , asil-koA rantai panjang tinggi saat

kelaparan).

• Insulin merangsang lipogenesis melalui :

– meningkatkan pengangkutan glukosa ke dalam sel sehingga meningkatkan

ketersediaan piruvat.

– menyebakan bentuk piruvat dehidrogenase menjadi aktif.

– mengaktivkan asetil-KoA karboksilase.

Sistem Pemanjangan Rantai Pada Mitokondria

• Reaksinya mirip dengan kebalikan reaksi beta.

• Donor hydrogen :NADPH, untuk merduksi α β-unsaturated asil-koA, dan NADH

untuk mereduksi β ketoasil-koA.

• Penambah 2 atom C : asetil-koA.

• Jika rasio NADH:NAD tinggi, seperti yang terjadi pada keadaan anaerobik, enzim-

enzim dipakai untuk pemanjangan rantai.

• Jika rasio NADH:NAD rendah, terjadi oksidasi beta.

Sintesis Asam Lemak Tak Jenuh (Desaturasi)

• Disintesis dari asam lemak jenuh.

• Dikatalisis : sistem desaturase asam lemak, yang terdapat pada mikrosom.

• Ikatan rangkap yang pertama selalu terbentuk diantara atom C ∆9 dan C ∆10.

• Pada mammalia sistem enzim desaturase hanya dapat bekerja pada asam-asam lemak

dengan atom C ≥16.

• Ikatan rangkap kedua dan seterusnya selalu terbentuk kearah gugus karboksil, dengan

jarak 3 atom C dari ikatan rangkap yang sebelumnya.

• Asam lemak dari suatu seri selalu menghasilkan asam lemak dari seri yang sama.

Asam lemak merupakan sekelompok senyawa hidrokarbon yang berantai panjang dengan

gugus karboksilat pada ujungnya. Asam lemak memiliki empat peranan utama. Pertama,

asam lemak merupakan unit penyusun fosfolipid dan glikolipid. Molekul-molekul amfipatik

ini merupakan komponen penting bagi membran biologi.Kedua, banyak protein dimodifikasi

oleh ikatan kovalen asam lemak, yang menempatkan protein-protein tersebut ke lokasi-

lokasinya pada membran . Ketiga, asam lemak merupakan molekul bahan bakar. Asam lemak

disimpan dalam bentuk triasilgliserol, yang merupakan ester gliserol yang tidak bermuatan.

Triasilgliserol disebut juga lemak netral atau trigliserida. Keempat, derivat asam lemak

berperan sebagai hormon dan cakra intrasel.

II.2. Tata Nama Asam Lemak.

Nama asam lemak secara sistematis berasal dari nama hidrokarbon induknya dengan

mensubsitusikan oat untuk akhiran a terakhir. Misalnya, asam lemak jenuh C18 disebut asam

oktadekanoat sebab hidrokarbon induknya adalah oktadekana. Suatu asam lemak C18 dengan

satu ikatan rangkap disebut asam okta desinoat, dengan dua ikatan rangkap disebut okta

dienoat, dengan tiga ikatan rangkap ,okta trinoat. Simbol 18:0 menyatakan suatu asam lemak

C18 tanpa ikatan rangkap, sedangkan 18:2 menandakan adanya dua ikatan rangkap.

k pada asam lemak dimulai dari ujung karboksil

Nomor atomarbon

H3C – (CH2 )n – CH2 – CH2 – C

Atom karbon kedua dan ketiga sering disebut sebagai α dan β. Gugus metil pada ujung distal

rantai disebut karbon ω. Posisi ikatan rangkap diperlihatkan oleh symbol Δ diikuti oleh

nomer superskrip. Misalnya sis – Δ 9 berarti terdapat ikatan rangkap sis antara atom karbon 9

dan 10; trans- Δ ² berarti terdapat ikatan rangkap trans antara atom karbon 2 dan 3 .

Sebaliknya posisi ikatan rangkap dapat dinyatakan dengan cara menghitung dari ujung distal,

dengan atom karbon ω ( karbon metil ) sebagai atom karbon nomer 1. struktur asam lemak ω

– 3 misalnya, diperlihatkan di sebelah kiri . Asam lemak terionisasi pada pH fisiologis, jadi

lebih tepat bila asam lemak disebut menurut bentuk karboksilatnya : misalnya palmitat atau

heksadekanoat.

II.3. Triasilgliserol

Triasilgliserol merupakan cadangan energi yang sangat besar karena dalam bentuk tereduksi

dan bentuk anhidrat. Oksidasi sempurna asam lemak menghasilkan energi sebesar 9 kkal/g

dibandingkan karbohidrat dan protein yang menghasilkan energi sebesar 4 kkal/g. Ini

disebabkan karena asam lemak jauh lebih tereduksi. Lagi pula triasilgliserol sangat non polar

sehingga tersimpan dalam keadaan anhidrat, sedangkan protein dan karbohidrat jauh lebih

polar, sehingga bersifat terhidratasi. Satu gram glikogen kering akan mengikat sekitar dua

gram air maka satu gram lemak anhidrat menyimpan energi enam kali lebih banyak dari pada

energi yang dapat disimpan oleh satu gram glikogen yang terhidratasi . Ini menyebabkan

bahwa triasilgliserol dijadikan simapanan energi yang lebih utama disbanding glikogen.Sel

adipose dikhususkan untuk sintesis dan penyimpanan triasilgliserol serta untuk mobilisasi

triasilgliserol menjadi molekul bahan bakar yang akan dipindahkan ke jaringan lain oleh

darah.

II.4. Triasilgliserol dihidrolisis oleh lipase yang diatur oleh AMP siklik.

Tahap awal penggunaan lemak sebagai sumber energi adalah hidrolisis triasilgliserol oleh

lipase yang akan menghasilkan gliserol dan asam lemak . Aktivitas lipase sel adipose diatur

oleh beberapa hormon . epinefrin, norepinefrin, glukagon dan hormon adrenokortikotropik

mengaktifkan adenilat siklase di dalam sel adiposa dengan cara memicu reseptor- reseptor.

Peningkatan kadar AMP siklik merangsang protein kinase A, yang akan mengaktifkan lipase

dengan cara fosforilasi. Jadi epinefrin,norepinefrin, glukagon dan hormon

adrenokortikotropik bersifat menginduksi lipolisis . AMP siklik adalah caraka pada

pengaktifan lipolisis di jaringan adipose seperti juga pada pengaktifan pemecahan glikogen .

Insulin menghambat proses lipolisis.

Gliserol yang terbentuk pada lipolisis mengalami fosforilasi dan dioksidasi menjadi

dihidroksiaseton fosfat, yang selanjutnya mengalami isomerisasi menjadi gliseraldehida 3 –

fosfat. Zat antara ini terdapat baik pada jalur glikolisis dan glukoneogenesis. Dengan

demikian, gliserol dapat diubah menjadi piruvat atau glukosa di hati, tempat enzim-enzim

yang diperlukan. Proses kebalikannya dapat terjadi melalui reduksi dihidroksiasetonfosfat

menjadi gliserol 3- fosfat. Hidrolisis oleh fosfatase akan menghasilkan gliserol. Jadi, gliserol

dan zat-zat antara glikolisis dapat saling mudah mengalami interkonversi.

II.5. Oksidasi Asam Lemak

Pada tahun 1904, Franz Knoop menerangkan bahwa asam lemak itu dipecah melalui oksidasi

pada karbon –β. Kemudian padatahun 1949 Eugene Kennedy dan Lehninger menerangkan

bahwa terjadinya oksidasi asam lemak di mitokondria.Di mana asam lemak sebelum

memasuki mitokondria mengalami aktivasi . adenosin trifosfat ( ATP ) memacu pembentukan

ikatan tioester antara gugus karboksil asam lemak dengan gugus sulfhidril pada KoA. Reaksi

pengaktifan iniberlangsung di luar mitokondria dan dikatalisis oleh enzim asil KoA sintetase

( tiokinase asam lemak )

Paul Berg membuktikan bahwa aktivasi asam lemak terjadi dalam dua tahap.Pertama, asam

lemak bereaksi dengan ATP membentuk asil adenilat. Dalam bentuk anhidra campuran ini,

gugus karboksilat asam lemak diikatkan dengan gugus fosforil AMP. Dua gugus fosforil

lainnya dari ATP dibebaskan sebagai pirofosfat. Gugus sulfhidril dari KoA kemudian

bereaksi dengan asila adenilat yang berikatan kuat dengan enzim membentuk asil KoA dan

AMP.

R – C + ATP R – C – AMP + PPi

Asam lemak Asil adenilat

R – C – AMP + H- S – KoA R – C – S – KoA + AMP

Asil KoA

Pengangkutan asam lemak rantai panjang ke dalam matriks mitokondria.

Asam lemak diaktifkan di luar membran mitokondria, proses oksidasi terjadi di dalam

matriks mitokondria. Molekul asil KoA rantai panjang tidak dapat melintasi membran

mitokondria, sehingga diperlukan suatu mekanisme transport khusus.Asam lemak rantai

panjang aktif melintasi membran dalam mitokondria dengan cara mengkonjugasinya dengan

karnitin, suatu senyawa yang terbentuk dari lisin.Gugus asil dipindahkan dari atom sulfur

pada KoA ke gugus hidroksil pada karnitin dan membentuk asil karnitin. Reaksi ini

dikatalisis oleh karnitin transferase I, yang terikat pada membran di luar mitokondria.

R – C – S – KoA + H3C – N – CH2 – C – CH2 – C HS – KoA + H3C – N – CH2

Asil KoA Karnitin Asil Karnitin

–C – CH2 – C.

Selanjtunya, asil karnitin melintasi membran dalam mitokondria oleh suatu translokase.

Gugus asil dipindahkan lagi ke KoA pada sisi matriks dari membran yang dikatalisis oleh

karnitin asil transferase II. Akhirnya karnitin dikembalikan ke sisi sitosol oleh translokase

menggantikan masuknya asil karnitin yang masuk.Molekul asil KoA dari sedang dan rantai

pendek dapat menembus mitokondria tanpa adanya karnitin.

Kelainan pada transferase atau translokase atau defisiensi karnitin dapat menyebabkan

gangguan oksidasi asam lemak rantai panjang, Kelainan tersebut diatas ditemukan pada

kembar identik yang menderita kejang otot disertai rasa nyeri yang dialami sejak masa kanak-

kanak.. Rasa nyeri diperberat oleh puasa, latihan fisik, atau diet tinggi lemak; oksidasi asam

lemak adalah proses penghasil energi utama pada ketiga keadaan tersebut. Enzim glikolisis

dan glikogenolisis dalam keadaan normal.

II.6. Asetil KoA, NADH dan FADH2 terbentuk pada setiap satu kali oksidasi.

Asil KoA jenuh dipecah melalui urutan empat reaksi yang berulang yaitu : oksidasi oleh

flavin adenin dinukleotida ( FAD ), hidrasi oleh NAD dan tiolisis oleh KoA. Rantai asil

diperpendek dengan dua atom karbon sebagai hasil dari keepat reaksi tadi dan terjadi

pembentukan FADH2, NADH dan asetil KoA.

Reaksi pertama pada tiap daur pemecahan adalah oksidasi asil KoA oleh asil KoA

dehidrogenase yang menghasilkan satu enoil KoA denganikatan rangkap trans antara C – 2

dan C – 3.

Asil KoA + E – FAD → trans - Δ² - Enoil KoA + E – FADH2

Langkah selanjutnya adalah hidrasi ikatan ganda antara C- 2 dan C – 3 oleh enoil KoA

hidratase.

Trans - Δ² - Enoil KoA + H2O ↔ L- 3 – hydroksiasil KoA.

Hidrasi enoil KoA membuka jalan bagi reaksi oksidasi kedua, yang mengubah gugus

hidroksil pada C – 3 menjadi gugus keto dan menghasilkan NADH. Oksidai ini dikatalisis

oleh L – 3 – hidroksiasil KoA dehidrogenase .

L – 3 – hidroksiasil KoA + NAD ↔ 3 – ketoasil KoA + NADH + H+

Langkah akhir adalah pemecahan 3 – ketoasil KoA oleh gugus tiol dari molrkul KoA lain,

yang akan menghasilkan asetil KoA dan suatu asil KoA rantai karbonnya dua atom karbon

lebih pendek. Reaksi ini dikatalisis oleh β – ketotiolase.

3- ketoasil KoA + HS – KoA ↔ asetil KoA + asil KoA.

(karbon- karbon n ) ( karbon- karbon n-2 ).

Asil KoA yang memendek selanjutnya mengalami daur oksidasi berikutnya, yang diawali

dengan reaksi yang dikatalisis oleh asil KoA dehidrogenase. Rantai asam lemak yang

mengandung 12 sampai 18 karbon dioksidasi oleh asil KoA dehidrogenase rantai panjang.

Asil KoA dehidrogenase untuk rantai sedang mengoksidasi ranta asam lemak yang memiliki

14 sampai 4 karbon, sedangkan asil KoA dehidrogenase untuk rantai pendek hanya bekerja

pada rantai 4 dan 6 karbon. Sebaliknya, β – ketotiolase, hidroksiasil dehidrogenase, dan enoil

KoA hidratase memiliki spesifitas yang luas berkenaan dengan panjangnya gugus asil.

1.3.6 Oksidasi sempurna asam palmitat

Kita dapat menghitung energi yang dihasilkan dari oksidasi suatu asam lemak. Pada tiap daur

reaksi, asil KoA diperpendek dua karbon dan satu FADH2, NADH dan asetil KoA terbentuk.

Cn – asil KoA + FAD + NAD + H2O + KoA → Cn-2 – asil KoA + FADH2 + NADH + asetil

KoA + H

Pemecahan palmitoil KoA ( C16 – asil KoA ) memerlukan tujuh daur reaksi. Pada daur

ketujuh, C4 – ketoasil KoA mengalami tiolisis menjadi dua molekul asetil KoA. Dengan

demikian stoikiometri oksidasi palmitoil KoA menjadi.

Palmitoil KoA + 7 FAD + 7 NAD +7 KoA + & H2O→

8 asetil KoA + 7 FADH2 + 7 NADH + 7 H

Dua setengah ATP akan terbentuk per NADH yang dioksidasi pada rantai pernafasan,

sedangkan 1,5 ATP akan terbentuk untuk tiap FADH2. Jika diingat bahwa oksidasi asetil

KoA oleh daur asam sitrat menghasilkan 10 ATP, maka jumlah ATP yang terbentuk pad

oksidasi palmitoil KoA adalah 10,5 dari 7 FADH2, 17,5 dari 7 NADH dan 80 dari 8 molekul

asetil KoA, sehingga jumlah keseluruhannya adalah 108. Dua ikatan fosfat energi tinggi

dipakai untuk mengaktifkan palmitat, saat ATP terpecah menjadi AMP dan 2 Pi. Jadi

oksidasi sempurna satu molekul asam palmitat menghasilkan 106 ATP.

II.7. Oksidasi asam lemak tak jenuh.

Oksidasi asam lemak tak jenuh reaksinya sama seperti reaksi oksidasi asam lemak jenuh.

Hanya diperlukan tambahan dua enzim lagi yaitu isomerase dan reduktase untuk memecah

asam-asam lemak tak jenuh..

Oksidasi asam palmitoleat atau asam lemak C16 yang memiliki ikatan rangkap antara C- 9

dan C –10 ini diaktifkan dan diangkut melintasi membran dalam mitokondria dengan cara

yang sama dengan asam lemak jenuh. Selanjutnya palmitoleil KoA mengalami tiga kali

pemecahan dengan enzim-enzim yang sama seperti oksidasi asam lemak jenuh. Enoil KoA –

sis - Δ³ yang terbentuk pada ketiga kali jalur oksidasi bukanlah substrat bagi asil KoA

dehidrogenase. Adanya ikatan rangkap antara C-3 dan C-4 menghalangi pembentukan ikatan

rangkap lainnya antar C – 2 dan C – 3. Kendala ini dapat diatasi oleh suatu reaksi yang

mengubah posisi dan konfigurasi dari ikatan rangkap sis - Δ³. Suatu isomerase mengubah

ikatan rangkap ini menjadi ikatan rangkap trans - Δ². Reaksi- reaksi berikutnya mengikuti

reaksi oksidasi asam lemak jenuh saat enoil KoA – trans - Δ² merupakan substrat yang

reguler.

Satu enzim tambahan lagi diperlukan untuk oksidasi asam lemak tak jenuh jamak .Misalnya

asam lemak tak jenuh jamak C18 yaitu linoleat , dengan ikatan rangkap sis - Δ9 dan sis Δ12.

Ikatan rangkap sis - Δ³ yang terbentuk setelah tiga daur oksidasi – β, diubah menjadi ikatan

rangkap trans - Δ² oleh isomerase tersebut di atas, seperti pada oksidasi palmitoleat . Ikatan

rangkap sis - Δ¹² - linoleat menghadapi masalah baru. Asil KoA yang dihasilkan oleh empat

daur oksidasi β mengandung ikatan rangkap rangkap sis - Δ4. dehidrogenase pada spesies ini

oleh asil Koa dehidrogenase menghasilkan zat antara 2,4 – dienoil yang bukan substrat bagi

enzim berikutnya pada jalur oksidasi β. Kendala ini dapat diatasi oleh 2,4 - dienoil – KoA

reduktase, suatu enzim yang menggunakan NADH untuk mereduksi zat antara 2,4 – dienoil

menjadi enoil KoA – sis - Δ³. Isomerase tersebut di atas kemudian mengubah enoil KoA – sis

-Δ³ menjadi bentuk trans, suatu zat antara yang lazim pada oksidasi – β.Jadi ikatan rangkap

yang letaknya pada atom C nomer ganjil ditangani oleh isomerase dan ikatan rangkap yang

terletak pada atom C nomor genap ditangani oleh reduktase dan isomerase.

II.8. Oksidasi asam lemak dengan nomor atom karbon ganjil.

Asam lemak yang memiliki jumlah karbon ganjil merupakan spesies jarang. Asam lemak ini

dioksidasi dengan cara yang samaseperti oksidasi asam lemak dengan jumlah atom karbon

genap, kecuali pada daur akhir degradasi akan terbentuk propionil KoA dan asetil KoA,

bukan dua molekul asetil KoA. Unit – tiga karbon aktif pada propionil KoA memasuki daur

asam sitrat setelah diubah menjadi suksinil KoA.

II.9. Sintesis Asam lemak.

Sintesis asam lemak bukan merupakan kebalikan dari jalur pemecahannya. Sintesis asam

lemak lebih merupakan seperangkat reaksi, yang menunjukkan prinsip bahwa jalur sintesis

dan jalur pemecahan dalam system biologis biasanya berbeda. Beberapa cirri penting jalur

biosintesis asam lemak adalah :

1. Sintesis berlangsung di luar mitokondria, oksidasi terjadi di dalam matriks mitokondria.

2. Zat antara pada sintesis asam lemak berikatan kovalen dengan gugus sulfhidril pada

protein – pembawa asil ( ACP ), sedangkan zat antara pada pemecahan asam lemak berikatan

dengan koenzim A.

3. Enzim – enzim pada sintesis asam lemak pada organisme yang lebih tinggi tergabung

dalam suatu rantai polipeptida tunggal, yang disebut sintase asam lemak . Sebaliknya, enzim

– enzim pemecahan tampaknya tidak saling berikatan.

4. Rantai asam lemak yang sedang tumbuh, diperpanjang dengan cara penambahan berturut –

turut unit dua karbon yang berasal dari asetil KoA. Donor aktif unit dua karbon pada tahap

perpanjangan adalah malonil – ACP. Reaksi perpanjangan dipacu oleh pelepasan CO2.

5. Reduktor pada sintesis asam lemak adalah NADPH, sedangkan oksidator pada pemecahan

asam lemak adalah NAD dan FAD.

6. Perpanjangan rantai oleh kompleks sontase asam lemak terhenti setelah terbentuknya

palmitat ( C16 ). Perpanjangan rantai lebih lanjut dan penyisipan ikatan rangkap oleh system

enzim yang lain.

III. Metabolisme Protein

A. Jenis Asam Amino

B. Sintesis

Asam amino yang secara nutrisi nonesensial mempunyai lintasan biosintesis

yang pendek. Dari 12 asam amino yang secara nutrisi nonesensial (Tabel 30-1),

sembilan asam amino dibentuk dari intermediat. Tiga sisanya (Cys, Tyr, Hyl)

dibentuk dari asam amino yang secara nutrisi esensial

Tabel 30-1, Kebutuhan asam amino pada manusia

Secara nutrisi esensial Secara nutrisi nonesensial

Arginin1

Histidin1

Isoleusin

Leusin

Lisin

Metionin

Fenilalanin

Treonin

Triptofan

Valin

Alanin

Asparagin

Aspartat

Sistein

Glutamat

Glutamin

Glisin

Hidroksiprolin2

Hidroksilisin2

Prolin

Serin

Tirosin

1Secara nutrisi semiesensial. “Disuntesis dengan laju yang kurang memadai untuk mendukung pertumbuhan pada

anak-anak.

2Tidak diperlukan untuk sintesis protein, tetapi terbentuk selama pemrosesan pascatransfasional kolagen.

Glutamat dehidrogenase, glutamin sintetase dan enzim transaminase

menduduki posisi sentral pada biosintesis asam amino. Efek gabungan enzim

tersebut adalah mengatalisis transformasi ion amonium anorganik menjadi nitrogen

-amino organik pada berbagai asam amino.

1. Glutamat: Reaksi aminasi reduktif -ketoglutarat dikatalisis oleh enzim

glutamat dehidrogenase. Disamping pembentukan L-glutamat dari intermediat

amfibolik -ketoglutarat, reaksi ini merupakan tahap pertama yang menjadi

kunci pada biosintesis banyak asam amino lainnya.

2. Glutamin: Biosintesis glutamin dari glutamat dikatalisis oleh enzim glutamin

sintetase. Reaksi tersebut memperlihatkan baik kesamaan maupun perbedaan

dengan reaksi glutamat dehidrogenase. Keduanya “mengikat” nitrogen an

organik- yaitu, yang satu pada gugus amino dan yang lain pada ikatan amida.

Kedua reaksi dirangkaikan dengan sejumlah reaksi yang sangat eksergonik-

yaitu untuk glutamate dehidrogenase, reaksi oksidasi NAD(P)H, dan untuk

glutamin sintetase, reaksi hidrolisis ATP.

3. Alanin dan Aspartat: Transaminasi piruvat membentuk L-alanin, dan

transaminasi oksaloasetat membentuk L-aspartat. Pemindahan gugus -amino

dari glutamate kepada intermediat amfibolik piruvat dan oksaloasetat,

melukiskan kemampuan enzim transaminase untuk menyalurkan ion amonium,

lewat glutamat, kepada nitrogen -amino pada asam-asam amino.

4. Asparagin: Pembentukan asparagin dan aspartat, yang dikatalisis oleh enzim

asparagin sintetase, menyerupai sintesis glutamin. Meskipun demikian,

mengingat enzim mamalia lebih menggunakan glutamin daripada ion amonium

sebagai sumber nitrogen maka asparagin sintetase pada mamalia tidak

“mengikat” nitrogen anorganik. Sebaliknya, asparagin sintetase pada bakteri

memakai ion amonium dan dengan demikian benar-benar “mengikat” nitrogen.

Sebagaimana untuk reaksi lainnya yang membentuk pirofosfat (PP i), hidrolisis

PPi menjadi Pi oleh enzim pirofosfatase memastikan bahwa reaksi tersebut

dilihat dari energinya, sangat didorong.

5. Serin: Serin dibentuk dari intermediat D-3-fosfogliserat yang bersifat glikolitik.

Gugus -hidroksil dioksidasi menjadi gugus okso oleh NAD+, kemudian

mengalami transaminasi yang membentuk fosfoserin. Senyawa ini lalu

mengalami defosforilasi, kemudian membentuk serin.

6. Glisin: Sintesis glisin pada jaringan mamalia dapat terjadi lewat beberapa cara.

Sitosol hati mengandung enzim-enzim glisin transaminase yang mengatalisis

sintesis glisin dari glioksilat dan glutamat atau alanin. Berbeda dengan sebagian

besar reaksi transaminase, reaksi ini sangat mendorong sintesis glisin. Dua jalur

penting tambahan pada mamalia untuk pembentukan glisin adalah dari kolin dan

dari serin lewat reaksi serin hidroksi-metiltransferase.

7. Prolin: Pada mamalia dan beberapa bentuk kehidupan lainnya, prolin dibentuk

dari glutamat melalui pembalikan reaksi katabolisme prolin.

8. Sistein: Meskipun secara nutrisi tidak tergolong esensial, sistein dibentuk dari

metionin (yang secara nutrisi esensial) dan serin (yang secara nutrisi

nonesensial). Metionin pertama-tama dikonversikan menjadi homosistein lewat

S-adenosilmetionin dan S-adenosilhomosistein. Konversi homosistein dan serin

menjadi sistein serta homoserin diperlihatkan pada gambar 30-9.

9. Tirosin: Tirosin dibentuk dari fenilalanin melalui reaksi yang dikatalisis oleh

enzim fenilalanin hidroksilase. Jadi, meskipun fenilalanin secara nutrisi

merupakan asam amino esensial, tirosin bukan asam amino esensial – asalkan

makanan mengandung fenilalanin dengan jumlah yang memadai. Reaksi

tersebut tidak reversibel sehingga tirosin tidak bias menggantikan kebutuhan

nutrisi akan fenilalanin. Kompleks fenilalanin hidroksilase merupakan enzim

oksigenase dengan fungsi campuran yang terdapat di ahti mamalia, tetapi tidak

ditemukan pada jaringan lainnya. Reaksi tersebut melibatkan penyatuan satu

atom oksigen molekular ke dalam posisi para pada fenilalanin, sementara atom

lainnya direduksi dan membentuk air. Kekuatan mereduksi, yang akhirnya

dipasok oleh NADPH, segera disediakan oleh tetrahidrobiopterin, yaitu pteridin

yang menyerupai asam folat.

10. Hidroksiprolin: Karena prolin bertindak sebagai prekursor hidroksiprolin, prolin

dan hidroksiprolin termasuk di dalam kelompok asam amino glutamat.

Walaupun senyawa 3- maupun 4-hidroksiprolin terdapat pada jaringan mamalia,

pembahasan berikut ini semata-mata membicarakan trans-4-hidroksiprolin.

11. Hidroksiprolin, seperti halnya hidroksilisin, terdapat terutama pada kolagen,

yaitu protein yang paling berlimpah jumlahnya pada jaringan tubuh mamalia.

Sekitar sepertiga bagian kolagen mengandung glisin, sepertiga lagi prolin plus

hidroksiprolin. Hidroksiprolin, yang membentuk banyak residu asam amino

pada kolagen, menstabilkan struktur tripel heliks kolagen terhadap pencernaan

oleh enzim protease. Berbeda dengan gugus hidroksil pada hidroksilisin yang

bertindak sebagai tapak pelekatan residu galaktosil dan glukosil maka gugus

hidroksil pada hidroksiprolin kolagen tidak tersubstitusi.

12. Gambaran metabolisme hidroksiprolin dan hidroksilisin yang tidak lazim adalah

asam amino yang terbentuk sebelumnya dari protein makanan yang dimakan,

tidak menyatu ke dalam jaringan kolagen. Tidak ada tRNA yang mampu

menerima hidroksiprolin atau hidroksilisin dan menyisipkannya ke dalam rantai

polipeptida yang panjang. Meskipun demikian, prolin dari makanan merupakan

prekursor hidroksiprolin kolagen, dan lisin dari makanan merupakan prekursor

hidroksilisin kolagen. Hidroksilasi prolin atau lisin yang terikat-peptida

dikatalisis oleh enzim prolil hidroksilase atau lisil hidroksilase, yaitu enzim

yang berkaitan dengan fraksi mikrosom pada banyak jaringan (kulit, hati, paru,

jantung, otot kerangka dan luka yang mengalami granulasi). Enzim-enzim ini

merupakan peptidil hidroksilase, karena reaksi hidroksilasi hanya terjadi

sesudah penyatuan prolin atau lisin ke dalam ikatan polipeptida.

13. Kedua enzim hidroksilase tersebut merupakan enzim oksigenase dengan fungsi

campuran yang memerlukan, selain substrat, juga O2 molekular, askorbat, Fe2+

dan -ketoglutarat. Prolil hidroksilase telah diteliti lebih luas, tetapi lisil

hidroksilase tampaknya merupakan enzim yang sepenuhnya analog. Untuk

setiap mol prolin yang mengalami hidroksilasi, 1 mol -ketoglutarat akan

mengalami dekarboksilasi menjadi suksinat.. selama proses ini berlangsung,

satu atom O2 molekular disatukan ke dalam prolin dan satu lagi ke dalam

suksinat.

14. Hidroksillisin: 5-Hidroksilisin (, -diamino--hidroksikaproat) terdapat di

kolagen, tetapi tidak ditemukan pada sebagian besar protein mamalia lainnya.

Hidroksilisin kolagen berasal langsung dari lisin di dalam makanan dan bukan

dari hidroksilisin pada makanan. Sebelum mengalami hidroksilasi, pertama-

tama lisin harus disatukan ke dalam ikatan peptida. Hidroksilasi peptida lisil

kemudian dikatalisis oleh enzim lisil hidroksilase, yaitu enzim oksidase dengan

fungsi campuran yang analog dengan prolil hidroksilase.

15. Selenosistein: Asam amino selenosistein terdapat pada tapak aktif beberapa

enzim eukariotik dan prokariotik. Contohnya dari jaringan tubuh manusia

mencakup enzim tioredoksin reduktase, glutation peroksidase yang menangkap

peroksida, dan deiodinase yang mengonversi tiroksin menjadi triodotironin.

Berbeda dengan hidroksiprolin dan asam amino lainnya yang terbentuk melalui

modifikasi pascatranslasional asam amino peptidil, selenosistein terbentuk lewat

suatu proses yang mendahului penyatuannya ke dalam peptida. Proses ini sejajar

dengan proses untuk penyatuan asam amino yang lazim. Penyatuan

kotranslasional selenosistein melibatkan tRNA, tRNASec, yang antikodon UCA-

nya secara normal memberikan sinyal “berhenti”. Kemampuan apparatus

sintesis protein untuk membedakan kodon UGA yang spesifik-selenosistein dari

kodon yang memberikan sinyal “berhenti” melibatkan elemen penyisipan

selenosistein, yang struktur berbentuk batnag-lengkung (stemloop) yang

terdapat pada daerah mRNA yang tidak mengalami translasi 3’. Biosintesis

selenosistein-tRNASec bermuatan awalnya melibatkan aminoasilasi oleh L-serin,

yaitu suatu reaksi yang dikatalisis enzim ligase yang memuat tRNASec.

Penggantian selanjutnya atom oksigen serin oleh atom selenium melibatkan

senyawa selenofosfat yang terbentuk pada reaksi yang memerlukan ATP dan

dikatalisis oleh enzim selenofosfat sintase.

C. Katabolisme

II.3.1. Protein Diuraikan dengan Kecepatan yang Bervariasi

Masing-masing protein diuraikan dengan laju yang sangat berbeda-

beda, dan lajunya bervariasi mengikuti responsnya terhadap kebutuhan

fisiologik. Penguraian protein yang tinggi menandai jaringan yang tengah

mengalami penyusunan struktural kembali secara luas (misal, jaringan

uterus selama kehamilan; jaringan ekor kecebong selama metamorfosis;

penguraian protein otot kerangka pada keadaan kelaparan berat).

Kerentanan suatu protein terhadap penguraian dinyatakan lewat usia

paruhnya, t1/2, yaitu waktu yang diperlukan untuk penurunan

konsentrasinya hingga 50% dari nilai awal.

Usia paruh bagi protein hati berkisar dari kurang 30 menit hingga lebih

dari 150 jam. Banyak protein dengan usia paruh yang singkat memiliki

rangkaian PEST, yaitu sejumlah region yang kaya akan asam amino prolin

(P), glutamat (E), serin (S) dan treonin (T) yang menjadikan asam amino

ini sebagai target untuk penguraian yang cepat. Banyak enzim pengatur

yang penting memiliki usia paruh yang singkat. Bagi enzim triptofan

oksigenase, tirosin transaminase dan HMG-KoA reduktase, nilai t1/2-nya

adalah 0,5-2 jam. Nilai ini berbeda secara tajam dengan usia paruh lebih

dari 100 jam bagi enzim aldolase, laktat dehidrogenase dan sitokrom.

Sebagai respons terhadap kebutuhan fisiologis, kecepatan penguraian

enzim-enzim yang penting dapat dipercepat atau diperlambat, dengan

mengubah kadar enzim, sehingga mengubah aliran metabolit dan

menyekat di antara berbagai lintasan metabolik yang berbeda.

II.3.2. Asam Amino yang Berlebih Diuraikan dan Tidak Disimpan

Untuk mempertahankan kesehatan, seorang dewasa yang berasal dari

Negara Barat memerlukan 30 hingga 60 gram protein per hari, atau

ekuivalennya dalam bentuk asam amino bebas. Namun, kualitas protein,

yaitu proporsi asam amino esensial di dalam makanan terhadap

proporsinya pada protein yang menjalani sintesis, merupakan faktor

penting yang sangat menentukan. Asam amino yang berlebih tidak akan

disimpan. Tanpa mempedulikan sumbernya, asam amino yang tidak segera

disatukan menjadi protein baru akan diuraikan dengan cepat. Jadi

konsumsi asam amino secara berlebihan tidak memberikan manfaat apa

pun selain pembentukan energi yang juga bisa dilakukan oleh karbohidrat

dan lipid dengan biaya yang lebih rendah.

II.3.1. Protease dan Peptidase Menguraikan Protein menjadi Asam Amino

Enzim protease intrasel menghidrolisis ikatan peptida internal protein

sehingga terjadi pelepasan peptida yang kemudian diuraikan menjadi asam

amino bebas oleh enzim peptidase. Endopeptidase memutuskan ikatan

internal di dalam peptida sehingga terbentuk senyawa peptida yang lebih

pendek. Aminopeptidase dan karboksipeptidase secara terangkai

mengeluarkan asam amino masing-masing dari gugus terminal-amino dan

–karboksil. Hasil akhirnya adalah asam amino bebas.

II.3.2. Protein Diuraikan Lewat Lintasan yang Bergantung –ATP dan yang

Tidak Bergantung –ATP

Dua lintasan utama menguraikan protein intrasel pada sel-sel eukariot.

Protein ekstrasel, protein yang terkait dengan membrane sel dan protein

intrasel yang berusia panjang akan diuraikan lewat berbagai proses yang

tidak bergantung ATP di dalam organel selular yang disebut lisosom.

Sebaliknya, penguraian protein yang abnormal dan protein berusia pendek

lainnya membutuhkan ATP serta ubikuitin, dan terjadi di dalam sitosol.

D. Metabolisme Purin

Purin merupakan kelompok senyawa heterosiklik, yaitu senyawa yang

mengandung atom karbon maupun atom nonkarbon. Derivat utamanya berupa

nukleotida dan nukleosida, yang keduanya mengandung gula berbentuk siklik yang

terikat pada heeronitrogen melalu ikatan -N-glikosidat.Purin (adenin dan gunanin)

merupakan basa heterosiklik asam nukleat yang terdapat dalam jumlah melimpah

dalam tubuh (disebut basa heterosiklik mayor).

Manusia melakukan biosintesis purin, meskipun sebenarnya purin juga dapat

diperoleh dari luar.

o Asam nukleat yang dilepas dari pencernaan asam nukleat dan nukleo protein di

dalam traktus intestinal diurai menjadi mononukleotida. (oleh 3 enzim:

e.ribonuklease, deoksiribonuklease, polinukleotidase).

Mononukleotida dihidrolisis menjadi nukleosida. Diserap atau diurai enjadi

purin.

o Biosintesis nukleotida purin meliputi 3 proses, yaitu:

a. Sintesis de novo

b. Fosforibosilasi purin

c. Fosforilasi nukleosida purin.

II.4.1. Lintasan Biosintesis Purin de Novo dari Ribose 5-Fosfat dan ATP

II.4.2. Konversi IMP menjadi AMP dan GMP

II.5. Katabolisme Purin

Pada manusia, purin dikatabolisme menjadi asam urat. Semua terjadi dalam

traktus gastrointestinal manusia

Xantin oksidase aktif pada: hati, usus halus, dan ginjal. Ekskresi melalui urine

dalam bentuk asam urat (400-600mg/hari). Aspirin dosis tinggi dapat menghambat

ekskresi rearbsorbsi asam urat. Garam urat (Na urat) bersifat jauh lebih larut dari

asam urat. Kelarutan Na urat dalam serum = 7 mg/dl

Jika pH < 5,8 bentuk: asam urat

pH = 5,8 bentuk: asam urat=Na urat

pH > 5,8 bentuk: Na urat

pH urine normal < 5,8

Baik Na urat maupun asam uat dapat mengalami kristalisasi di ginjal. Kristal

saluran kemih berupa Na urat terletak disebelah proksimal asidifikasi urin (tubulus

distalis dan duktus kolingentes), sedangkan Krista asam urat disebelah distal.

II.5.1. Protein plasma sebagai sumber asam amino untuk jaringan

Sewaktu jaringan kekurangan protein, protein plasma dapat bertindak

sebagai sumber untuk menggantikan kembali protein jaringan dengan

cepat. Sesungguhnya seluruh protein plasma dapat diimbibisi in toto oleh

makrofag jaringan melalui proses pinositosis; begitu berada dalam sel ini,

protein plasma dipecah menjadi asam amino yang ditranspor kembali

kedalam darah dan dipakai seluruh tubuh untuk membangun protein sel

dimanapun protein tersebut dibutuhkan. Dengan cara ini, protein plasma

berfungsi sebagai media penyimpanan protein yang labil dan merupakan

sumber asam amino yang tersedia dengan mudah bila jaringan tertentu

membutuhkannya.

IV. Metabolisme Vitamin

Vitamin adalah molekul organik yang di dalam tubuh mempunyai fungsi yang sangat

bervariasi. Fungsi vitamin dalam metabolisme yang paling utama adalah sebagai

kofaktor. Di dalam tubuh diperlukan dalam jumlah sedikit (micronutrient). Biasanya

tidak disintesis di dalam tubuh, jika dapat disintesis jumlahnya tidak mencukupi

kebutuhan tubuh, sehingga harus diperoleh dari makanan atau diet.

Vitamin yang larut lemak atau minyak, jika berlebihan tidak dikeluarkan oleh, tubuh,

melainkan akan disimpan. Sebaliknya, vitamin yang larut dalam air, yaitu vitamin B

kompleks dan C, tidak disimpan, melainkan akan dikeluarkan oleh sistem pembuangan

tubuh. Akibatnya, selalu dibutuhkan asupan vitamin tersebut setiap hari. Vitamin yang

alami bisa didapat dari sayur, buah dan produk hewani. Seringkali vitamin yang

terkandung dalam makanan atau minuman tidak berada dalam keadaan bebas, melainkan

terikat, baik secara fisik maupun kimia. Proses pencernaan makanan, baik di dalam

lambung maupun usus halus akan membantu melepaskan vitamin dari makanan agar bisa

diserap oleh usus. Vitamin larut lemak diserap di dalam usus bersama dengan lemak atau

minyak yang dikonsumsi.

Vitamin diserap oleh usus dengan proses dan mekanisme yang berbeda. Terdapat

perbedaan prinsip proses penyerapan antara vitamin larut lemak dengan vitamin larut air.

Vitamin larut lemak akan diserap secara difusi pasif dan kemudian di dalam dinding usus

digabungkan dengan kilomikron (lipoprotein) yang kemudian diserap sistem limfatik,

baru kemudian bergabung dengan saluran darah untuk ditransportasikan ke hati.

Sedangkan vitamin larut air langsung diserap melalui saluran darah dan ditransportasikan

ke hati. Proses dan mekanisme penyerapan vitamin dalam usus halus diperlihatkan pada

Tabel 1.

Tabel 1. Proses dan Mekanisme Penyerapan Vitamin dalam Usus Halus

Jenis Vitamin Mekanisme Penyerapan

Vitamin A, D, E, K dan

beta-karoten

Dari micelle, secara difusi pasif, digabungkan

dengan kilomikron, diserap melalui saluran

limfatik.

Vitamin C Difusi pasif (lambat) atau menggunakan Na+

(cepat)

Vitamin B1 (Tiamin) Difusi pasif (apabila jumlahnya dalam lumen

usus sedikit), dengan bantuan Na+ (bila

jumlahnya dalam lumen usus banyak).

Vitamin B2 (Riboflavin) Difusi pasif

Niasin Difusi pasif (menggunakan Na+)

Vitamin B6 (Piridoksin) Difusi pasif

Folasin (Asam Folat) Menggunakan Na+

Vitamin B12 Menggunakan bantuan faktor intrinsik (IF) dari

lambung.

Vitamin

Meabolisme vitamin dibagi menjadi vitamin larut air dan vitamin larut lemak.

Vitamin yang termasuk dalam golongan larut air yaitu vitamin B dan vitamin C.

a. Vitamin B2 (Riboflavin)

Riboflavin biasanya berikatan dengan asam fosfat di dalam jaringan untuk

membentuk dua koenzim, flavin mononukleotida (FMN), dan flavin adenine

dinukleotida (FAD). Kedua koenzim ini selanjutnya bekerja sebagai pembawa

hydrogen dalam system oksidatif mitokondria yang penting. NAD, bekerja

sehubungan dengan dehidrogenase spesifik, biasanya menerima hydrogen yang

dipindahkan dari berbagai zat makanan dan kemudian menghantarkan hydrogen

pada FMN atau FAD; akhirnya, hydrogen pada FMN atau FAD; akhirnya hydrogen

dilepaskan sebagai ion ke dalam matrik mitokondria untuk oleh oksigen.

b. Vitamin B12

Vitamin B12 menjalankan beberapa fungsi metabolisme, bertindak sebagai

koenzim akseptor hydrogen. Fungsi vitamin ini yang paling utama adalah bekerja

sebagai koenzim untuk mereduksi ribonukleotida menjadi deoksiribonukelotida, satu

langkah yang dibutuhkan dalam replikasi gen. Hal ini dapat menjelaskan fungsi utama

vitamin B12:

1. meningkatkan pertumbuhan

2. meningkatkan pembentukan dan pematangan sel darah merah.

Satu akibat khusus defisiensi vitamin B12 adalah sering terjadi demielinisasi serat

saraf besar medulla spinalis, terutama kolumna posterior, dan kadang-kadang

kolumna lateralis. Akibatnya, banyak penderita anemia pernisiosa menderita

kehilangan sensasi perifer yang berat, dan pada kasus yang berat, bahkan menjadi

lumpuh.

c. Vitamin B6 (Piridoksin)

Piridoksin terdapat dalam bentuk piridoksal fosfat di dalam sel dan berfungsi

sebagai koenzim pada banyak reaksi kimia yang berhubungan dengan metabolisme

asam amino dan protein. Peran piridoksin yang paling penting yaitu sebagai koenzim

dalam proses transaminasi untuk sintesis asam amino. Sebagai akibatnya, piridoksin

memainkan banyak peranan penting dalam metabolisme, terutama dalam metabolisme

protein. Juga, diyakini bahwa protein bekerja pada transport beberapa asam amino

melintasi mebran sel.

d. Vitamin C (Asam Askorbat)

Asam askorbat penting untuk mengaktifkan enzim profil hidroksilase yang

menunjang tahap hidroksilase dalam pembentukan pembentukan hidroksiprolin, suatu

unsure integral kolagen. Tanpa asam askorbat, maka serat kolagen yang terbentuk

dalam semua jaringan tubuh menjadi cacat dan lemah. Oleh sebab itu vitamin ini

penting untuk pertumbuhan dan kekuatan serat dalam jaringan subkutan, kartilago,

tulang, dan gigi.

Vitamin C mudah diserap secara aktif atau mungkin secara nonaktif (difusi)

pada bagian atas usus halus masuk ke peredaran darah melalui vena porta (pembuluh

darah besar yang menuju ke hati lalu ke jantung). Rata-rata penyerapan adalah 90%

untuk konsumsi 20 - 120 mg sehari. Konsumsi tinggi sampai 12 gram (sebagai pil)

hanya diserap sebanyak 16% . Vitamin C kemudian dibawa ke semua jaringan,

konsentrasi tertinggi ada di dalam jaringan adrenal, pituitari, dan retina.

Pada asupan di atas sekitar 100mg/hari, tubuh dapat menyimpan hingga 1.500

mg, namun kapasitas tubuh untuk memetabolisme vitamin C mengalai kejenuhan

sehingga asupan yang lebih tinggi akan dieksresikan dalam urin.Vitamin C dosis

tinggi kurang baik untuk penderita gagal ginjal dan hati.

Vitamin Larut Lemak

a. Vitamin D

Vitamin D merupakan prohormon steroid. Vitamin ini diwakili oleh sekelompok

senyawa steroid yang terutama terdapat pada hewan, tanaman, dan ragi. Melalui

berbagai perubahan metabolic di dalam tubuh, vitamin D menghasilkan suatu hormon

yang dikenal dengan nama kalsitriol yang mempunyai peran sentral pada

metabolisme kalsium dan fosfat. Vitamin D dihasilkan dari provitamin

dehidrokolesterol melaui kerja cahaya matahari. Ergosterol ditemukan pada tanaman

dan 7-dehidrokolesterol pada tubuh hewan. Ergosterol berbeda dengan 7-

dehidrokolesterol hanya pada rantai sampingnya yang bersifat tidak jenuh dan

mengandung gugus metal ekstra. Sinar ultraviolet memutus cincin B kedua senyawa .

Ergokalsiferol (vitamin D2) dapat dibuat secara komersial dari tanaman melalui cara

ini, sedangkan pada hewan 7-dehidrokolesterol akan membentuk kolekalsiferol

(vitamin D3) pada kulit yang terpajan. Vitamin D2 dan D3 mempunyai potensi yang

sama. Hati dan ginjal turut terlibat di dalam sintesis kalsitriol. Vitamin D3 yang

terbentuk dari 7-dehidrokolesterol oleh kerja cahaya matahari dan vitamin D3 (atau

D2) yang berasal dari makanan akan beredar di dalam sirkulasi darah dalam keadaan

terikat pada sebuah molekul globulin spesifik, protein pengikat vitamin D. vitamin D3

akan diambil oleh hati, tempat vitamin tersebut dihidroksilasi pada posisi-25 oleh

vitamin D3-25_hidroksilase, suatu enzim pada reticulum endoplasma yang dianggap

merupakan penentu kecepatan reaksi lintasan tersebut. 25-hidroksivitamin D3

merupakan bentuk utama vitamin D di dalam darah dan bentuk cadangan utama di

dalam hati meskipun jaringan adipose serta otot rangka juga pernah dilaporkan

sebagai tempat penyimpanan utama vitamin D. Suatu fraksi bermakna dan dari 25-

hidroksivitamin D3 akan mengalami sirkulasi enterohepatik dan gangguan terhadap

proses ini dapat menimbulkan defisiensi vitamin D.

Di dalam tubulus ginjal, tulang, dan plasenta, 25-hidroksivitamin D3

dihidroksilasi lebih lanjut pada posisi 1 oleh enzim 25-hidroksivitamin D3-1-

hidroksilase, suatu enzim mitokondria. Produk yang dihasilkan adalah 1α,25-

dihidroksivitamin D3 (kalsitriol), metabolit vitamin D yang paling poten.

Pembentukan produk ini diatur oleh konsentrasinya sendir, hormon paratiroid, dan

fosfat serum. 25-hidroksivitamin D3 juga dapat mengalami hidroksilasi pada posisi 24

oleh enzim mitokondria yang terdapat di dalam tubulus ginjal, kartilago,usus, dan

plasenta. Kadar produk 24,25-dihidroksivitamin D3 berhubungan secara resiprokal

dengan kadar 1,25-dihidroksivitamin D3 serum serta secara biologis bersifat inaktif.

b. Vitamin E (Tokoferol)

Penyerapan lemak secara aktif meningkatkan absorpsi vitamin E. gangguan

absorpsi lemak akan menimbulkan defisiensi vitamin E karena tokoferol ternyata larut

di dalam lemak makanan dan dibebaskan serta diserap pada saat lemak dicerna.

Vitamin E diangkut di dalam darah oleh lipoprotein:

1. Melalui inkorporasi ke dalam kilomikron yang mendistribusikan vitamin tersebut

ke dalam jaringan yang mengandung lipoprotein lipase dan kemudian ke hati

dalam bentuk fragmen sisa kilomikron.

2. Melalui ekspor dari hati di dalam lipoprotein berdensitas sangat rendah (VLDL).

Vitamin E di simpan di dalam jaringan adipose. Dengan demikian defisiensi

vitamin E dapat ditemukan pada keadaan yang berkaitan dengan disfungsi berbagai

proses di atas misalnya pada steator kronis, kistik fibrosis, dan pada pasien yang

menjalani operasi reseksi usus. Vitamin E merupakan antioksidan alami yang sangat

penting. Vitamin E merupakan pertahanan baris pertama terhadap proses peroksidasi

asam lemak takjenuh ganda yang terdapat di dalam fosfolipid membrane seluler

dan subseluler. Fosfolipid mitokondria, reticulum endoplasma, serta membrane

plasma memiliki afinitas terhadap α-tokoferol, dan vitamin E tampaknya

terkonsentrasi di tempat-tempat ini. Tokoferol berfungsi sebagai antioksidan,

memutus berbagai reaksi rantai radikal bebas karena kemampuannya memindahkan

hydrogen fenolat kepada radikal bebas peroksil asam lemak takjenuh ganda yang

terperoksidasi. Radikal bebas fenoksi yang terbentuk dapat bereaksi dengan vitamin C

untuk menghasilkan kembali tokoferol. Produk oksidasi ini mengalami konjugasi

dengan asam glukuronat melalui gugus 2-hidroksil dan diekskresikan ke dalam getah

empedu. Jika bereaksi melalui cara ini tokoferol tidak akan didaur ulang setelah

melaksanakan fungsinya, tetapi harus sepenuhnya diganti untuk melanjutkan peran

biologiknya didalam sel. Kerja anioksidan tokoferol berlangsung efektif pada

konsentrasi oksigen yang tinggi, dan dengan demikian tidaklah mengherankan jika

vitamin tersebut cenderung terkonsentrasi di dalam struktur lipid yang terpajan pada

tekanan parsial O2 paling tinggi misal membrane eritrosit, membrane pohon

respiratorius, dan retina.

Vitamin E dan selenium bekerja sinergistik. Glutation peroksidase, yang memiliki

selenium sebagai komponen integral di dalamnya membentuk pertahanan baris kedua

terhadap peroksida sebelum senyawa tersebut dapat merusak membrane dan

komponen sel yang lain. Dengan demikian tokoferol dan selenium saling menguatkan

kerja mereka dalam melawan peroksida lipid. Di samping itu selenium diperlukan

untuk mempertahankan fungsi pancreas yang normal yang diperlukan bagi proses

pencernaan serta penyerapan lipid, termasuk vitamin E. Sebaliknya, vitamin E

mengurangi kebutuhan akan selenium dengan mencegah hilangnya selenium dari

dalam tubuh atau dengan mempertahankannya dalam bentuk aktif.

c. Vitamin K

Vitamin yang tergolong ke dalam kelompok vitamin K adalah naftokuinon

tersubstitusi-poliisoprenoid. Menadion (K3)-senyawa induk seri vitamin K-tidak

ditemukan secara alami, tetapi jika diberikan akan mengalami alkilasi in vivo menjadi

salah satu menakuinon (K2). Filokuinon (K1) merupakan bentuk utama vitamin K

yang ada pada tanaman. Penyerapan vitamin K membutuhkan penyerapan lemak yang

normal. Malabsorpsi lemak merupakn penyebab paling sering bagi terjadinya

defisiensi vitamin K. Derivate vitamin K dalam bentuk alami hanya akan diserap bila

terdapat garam empedu, seperti lipid lain, dan didistribusikan di dalam aliran darah

melalui system limfatik di dalam kilomikron. Menadion yang larut air akan diserap

sekalipun tanpa garam empedu, melintas langsung ke dalam vena porta hati. Walau

pada mulanya vitamin K menumpuk di dalam hati, konsentrasi hepatiknya menurun

dengan cepat dan penyimpanannya terbatas. Vitamin K juga turut berperan dalam

menjaga kadar normal factor pembekuan darah II (protrombin), VII, IX, dan X,

yang semua mula-mula disintesis di dalam hati sebagai protein precursor inaktif.

Vitamin K bekerja sebagai kofaktor enzim karboksilase yang membentuk γ-

karboksiglutamat di dalam protein precursor. Pembentukan factor pembekuan yang

bersifat aktif secara biologic melibatkan modifikasi posttranslasional residu

glutamate (Glu) protein precursor menjadi residu γ-karboksiglutamat (Gla) oleh

enzim spesifik karboksilase bergantung vitamin K. Protrombin (factor II)

mengandung 10 residu tersebut yang memungkinkan pengkhelasian kalsium di dalam

suatu interaksi protein-kalsium-fosfolipid spesifik dan esensial bagi peran

biologiknya. Protein lain yang juga mengandung residu Gla bergantung vitamin K

kini telah diidentifikasi dalam berbagai jaringan tubuh. Siklus vitamin K

memungkinkan vitamin K yang tereduksi dihasilkan kembali. Reaksi karboksilase

bergantung vitamin K berlangsun di dalam reticulum endoplasma banyak jaringan dan

membutuhkan oksigen molecular, karbon dioksida, serta bentuk hidrokuinon (bentuk

tereduksi) vitamin K. Di dalam reticulum endoplasma hati terjadi siklus vitamin K.

Pada siklus ini produk 2,3-epoksida hasil reaksi karboksilasi diubah oleh 2,3-

epoksida reduktase menjadi bentuk kuinon vitamin K dengan menggunakan suatu zat

pereduksi ditiol yang hingga saat ini masih belum diketahui. Reaksi ini sensitive

terhadap inhibisi oleh antikoagulan tipe 4-hidroksidikoumarin (dikumarol) seperti

warfarin. Reduksi bentuk kuinon menjadi hidrokuinon oleh NADH yang terjadi

sesudahnya akan melengkapi siklus vitamin K untuk mengahasilkan kembali bentuk

aktif vitamin tersebut. Kegunaan terapeutik penting vitamin K adalah sebagai

antidotum keracunan obat tipe dikumarol. Bentuk kuinon vitamn K akan memintas

epoksida reduktase yang terinhibisi dan menyediakan sebuah bentuk sumber vitamin

K bentuk hidrokuinon aktif yang potensial. Vitamin K juga berperan pada sintesis

beberapa protein tulang misal osteokalsin yang juga mengandung residu Gla untuk

mengikat Ca.

d. Vitamin A

Definisi

Vitamin A atau retinol merupakan senyawa poliisoprenoid yang mengandung

cincin sikloheksenil. Vitamin A merupakan istilah generik bagi semua senyawa dari

sumber hewani yang memperlihatkan aktivitas biologik vitamin A. Senyawa tersebut

terutama disimpan dalam bentuk ester retinol di dalam hati. Di dalam tubuh, funsi

utama vitamin A dilaksanakan oleh retinol beserta kedua derivatnya, retinal dan

asam retinoat. Istilah retinoid pernah dipakai untuk menyatakan baik bentuk retinol

alami maupun analog sintetiknya.

Di dalam sayur, vitamin A berwujud sebagai provitamin dalam bentuk pigmen

β-karoten berwarna kuning, yang terdiri atas dua molekul retinal yang tergabung pada

ujung aldehid rantai karbonnya. Meskipun demikian, karena metabolisasi β-karoten

menjadi vitamin A tidak berlangsung efisien, efektivitas β-karoten sebagai sumber

vitamin A adalah hanya sekitar seperenam aktivitas retinol berdasarkan berat.

Senyawa mirip β-karoten dikenal sebagai karotenoid.

Status GiziDefinisi

Adalah keadaan tubuh akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi. Ukuran

keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi untuk anak yang diindikasikan oleh tinggi

badan (TB) dan berat badan (BB) anak.

Faktor –Faktor yang Mempengaruhi

Faktor –faktor yang mempengaruhi status gizi adalah:

4. Faktor eksternal

a. Pendapatan

Indikatornya adalah ekonomi keluarga yang hubungannya dengan daya beli

keluarga tersebut.

b. Pendidikan

Berperan untuk mengatur perilaku orang tua untuk mewujudkan status gizi

yang baik

c. Pekerjaan

d. Budaya

5. Faktor internal

a. Usia

b. Kondisi fisik

Orang yang sakit dan dalam penyembuhan memerlukan pangan khusus

karena kondisi kesehatan mereka yang buruk

c. Infeksi

Infeksi dan demam dapat menurunkan nafsu makan atau menimbulkan

kesulitan dalam menelan dan mencerna makanan

Klasifikasi Status Gizi

Indeks klasifikasi Ambang batas

BB menurut umur

(BB/U)

Gizi lebih

Gizi baik

>+2 SD

-2 SD sampai +2 SD

<-2 SD sampai >-3 SD

Gizi kurang

Gizi buruk

<-3 SD

TB menurut umur

(TB/U)

Normal

Pendek

+2 SD

<- 2 SD

BB menurut TB

(BB/TB)

Gemuk

Normal

Kurus (wasted)

Kurus sekali

>+ 2 SD

>-2 SD sampai +2 SD

<-2 SD sampai >-3

SD

<-3 SD

Klasifikasi diatas berdasar parameter antropometri

1. BB/U

Diukur sesuai dengan BB terhadap umur dalam bulan yang hasilnya dikategorikan

sesuai dengan tabel

2. TB/U

Diukur sesuai dengan TB terhadap umur dalam bulan yang hasilnya dikategorikan

sesuai dengan tabel

3. BB/TB

Diukur sesuai dengan BB terhadap TB dalam bulan yang hasilnya dikategorikan

sesuai dengan tabel

Klasifikasi status gizi menurut Depkes RI (2005) parameter BB/TB berdasarkan kategori

Z-Score ,diklasifikasikan menjadi 4:

1. Gizi buruk (sangat kurus) :

<- 3 SD

2. Gizi kurang (kurus):

-3 SD sampai -2 SD

3. Gizi baik (normal):

-2SD sampai +2 SD

4. Gizi lebih (gemuk):

+2 SD

Penilaian secara langsung

Penilaian status gizi secara langsung dibagi menjadi empat penilaian yaitu

antropometri, klinis, biokimia, dan biofisik. Adapun penilaian dari masing-masing adalah

sebagai berikut (Supariasa, dkk, 2001):

1. Antropometri

Secara umum bermakna ukuran tubuh manusia. Antropometri gizi berhubungan

dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari

berbagai tingkat umur dan tingkat gizi.

2. Klinis

Metode ini, didasarkan atas perubahan-perubahan yang terjadi yang dihubungkan

dengan ketidakcukupan zat gizi. Hal tersebut dapat dilihat pada jaringan epitel seperti

kulit, mata, rambut, dan mukosa oral atau pada organ-organ yang dekat dengan

permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid.

3. Biokimia

Adalah suatu pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada

berbagai macam jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang digunakan antara lain: urine,

tinja, darah, beberapa jaringan tubuh lain seperti hati dan otot.

4. Biofisik

Adalah suatu metode penentuan status gizi dengan melihat kemampuan fungsi,

khususnya jaringan, dan melihat perubahan struktur jaringan.

Penilaian secara tidak langsung

Penilaian status gizi secara tidak langsung dibagi menjadi 3 yaitu: survey konsumsi

makanan, statistik vital, dan faktor ekologi (Supariasa, 2001). Adapun uraian dari ketiga

hal tersebut adalah:

1. Survey konsumsi makanan

Adalah suatu metode penentuan status gizi secara tidak langsung dengan melihat

jumlah dan jenis zat gizi yang dikonsumsi.

2. Statistik vital

Adalah dengan cara menganalisis data beberapa statistik kesehatan seperti angka

kematian berdasarkan umur, angka kesakitan dan kematian akibat penyebab tertentu

dan data lainnya yang berhubungan dengan gizi.

3. Ekologi

Berdasarkan ungkapan dari Bengoa dikatakan bahwa malnutrisi merupakan masalah

ekologi sebagai hasil interaksi beberapa faktor fisik, biologis, dan lingkungan budaya.

Jumlah makanan yang tersedia sangat tergantung dari keadaan ekologi seperti iklim,

tanah, irigasi dll.

PATOLOGIKekurangan Energi Protein

Pengertian

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan

protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG).

Gejala klinis KEP ringan dan sedang hanya menunjukkan kurus.

Gejala klinis KEP berat secara garis besar dapat dibedakan menjadi 3:

1. Marasmus,

2. Kwashiorkor dan

3. Marasmic-Kwashiorkor (Depkes RI, 1999)

Klasifikasi

Untuk tingkat puskesmas KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dengan umur

dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NHCS

KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan KMS terletak pada pita warna kuning.

KEP sedang bila hasil penimbangan berat badab pada KMS terletak di Bawah Garis

Merah (BMG).

KEP berat/gizi buruk bila penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Pada

KMS tidak ada garis merah pemisah KEP berat/gizi buruk dan KEP secara garis besar

dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmik-kwashiorkor. Tanpa

mengukur atau melaihat berat badan bila disertai dengan edema yang bukan karena

penyakit lain adalah KEP berat/gizi tipe kwashiorkor.

Penatalaksanaan

1. Atasi/cegah hipoglikemi

Kadar glukossa darah < 50 mg/dl 50 ml glukosa 10 % bolus, evaluasi setiap 2 jam

Mulai pemberian makan setiap 2 jam

2. Atasi/cegah hipotermi

Bila suhu < 36° C hangatkan dengan selimut, berikan lampu pemanas

Segera berikan makanan tiap 2 jam

3. Atasi/cegah dehidrasi

Pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan pelan-pelan

cairan resomal per oral 5 mg/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam

Penilaian rehidrasi dengan denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, airmata

4. Koreksi gangguan elektrolit

Tejadi hipernatremi, hipokalemia, hipomagnesia

Beri cairan rendah Na (resomal)

Makanan rendah garam

5. Pengobatan/pencegahan infeksi

Tanda infeksi (demam) sering tak tampak

Rutin berikan antibiotika spektrum luas (ampicillin + gentamicin)

6. Mulai pemberian makanan

Pada fase awal – hati-hati karena keadaan faali & homeostasis sangat kurang

Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa, secara oral/nasogastrik

Kalori 80 – 100 kal/kg BB/hr

Cairan 130 ml/kg BB/hr

7. Fasilitasi tumbuh kejar

Kalori & cairan dinaikkan scr perlahan-lahan

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan BB

8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

Berikan setiap hari multivitamin, Fe

Vit A oral pd hari I

9. Berikan stimulasi sensorik & dukungan emosional

Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain

10. Tindak lanjut di rumah

Pemberian makanan yg sering, dengan kandungan energi & protein yang padat

Terapi bermain terstruktur

Imunisasi dasar/ulangan

Vit A, setiap 6 bulan

Kwarsiorkor

Definisi

Salah satu bentuk kondisi kekurangan gizi yang disebabkan terutama karena kurangnya

asupan protein dengan karakteristik edema. Atau sindroma klinis akibat defisiensi protein

berat dan masukan kalori tidak cukup.

Etiologi

1. Kekurangan intake protein

2. Gangguan penyerapan protein pada diare yang kronik

3. Kehilangan protein yang berlebihan, mis pada proteinuria, infeksi kronik, luka bakar

4. Gangguan sintesa protein pada penyakit hati yang kronis

5. Pola makan

Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan

berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua

makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui

umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak

memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah

dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan

penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan

pengganti ASI.

6. Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan

politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu

dan sudah berlansung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya

kwashiorkor.

7. Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan

berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun

tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

8. Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi

derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun

dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala

malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang

dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada

proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein

akibat penyakit hati yang kronis.

Patofisiologi

1. Defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena

persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya

2. Gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati

3. Kekurangan protein diet sehingga kadar asam amino esensial serum menurun

4. Diet karbohidrat yang cukup meningkatkan kadar insulin sehingga asam amino serum

yang hanya masih kurang disalurkan ke jaringan otot menyebabkan:

a. Produksi albumin oleh hepar berkurang sehingga tekanan yang mempertahan kan

cairan keluar berkurang dan tekanan hidrostatik menyebabkan terjadinya Edema

b. Gangguan pembentukan β-Lipoprotein sehingga transpor lemak dari hati ke depot

terganggu maka terjadi akumulasi lemak di hati

Manifestasi Klinis

1. Edema (gejala cardinal, tanpa edema tidak dapat ditegakkan diagnosis kwashiorkor)

karena hipoalbuminemia, terutama di punggung kaki.

2. Moon-face (wajah membulat)

3. Pandangan mata sayu

4. Pertumbuhan terlambat

5. Perubahan psikomotorik (cengeng, apatis)

6. Anemia

7. Perubahan rambut (tipis, lurus, jarang, mudah dicabut tanpa rasa sakit, kemerahan

karena gangguan melanogenesis), kalau terjadi akut kelainan rambut tidak ada.

8. Pigmentasi kulit ( pellagroid dermatosis ).

9. Flaky-paint ras

10. Hepatomegali (karena infiltrasi lemak)

11. Berkurangnya jaringan lemak subkutan

12. Gejala defisiensi vitamin yang menyertai

13. Gejala ataun tanda penyakit infeksi yang menyertai seperti diare

14. Penyakit yang sering bersamaan dengan kwashiorkor adalah

a. Defisiensi vitamin A

b. Infestasi cacing

c. Tuberculosis

d. Bronkopneumonia

e. Noma ( kematian jaringan jaringan busuk akibat bakteri anaerob)

Pemeriksaan

1. Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukanterutama jenis normositik

normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis

sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan,

kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum

yang menurun.

2. Pemeriksaan radiologis untuk menemukan adanya kelainan pada paru.

Tata Laksana

1. Diuretik

2. Makanan TKTP = 1 setengah x kebutuhan normal

0-3 tahun : 150 – 175 kcal/kg/hari, diberikan bertahap

Mg I : Fase stabilisasi (75% - 80% kebutuhan normal

Protein : 1 - 1,5 gram/kgBB/hari

Mg II : Fase transisi ( 150% dari kebutuhan normal)

Protein : 2 - 3 gram/kgBB/hari

Mg III : Fase rehabilitasi ( 150 – 200% kebutuhan normal)

Protein : 4 - 6garm/kgBB/hari

1. Penambahan suplementasi vitamin

Vitamin A → 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)

Vitamin D + B kompleks + C

2. Mineral

Jumlah cairan : 130 – 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)

Komplikasi

1. Shock

2. Koma

3. Cacat permanen

Prognosis

Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor, umumnya

dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang

lanjut,walaupun dapat meningkatkan kesehatan anak secara umum, namun ada

kemungkinannya untuk memperoleh gangguan fisik permanen dan gangguan intelektual.

Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak memperoleh penanganan sama sekali,

dapat berakibat fatal.

Marasmus

Definisi

Malnutrisi berat ok pemberian makanan yang tidak cukup, informasi pemberian makanan

yang tidak cukup atau higiene yang jelek

Etiologi

a) Diet yang kurang , kesalahan pemberian makan masukan kalori kurang

b) Kebiasaan makan yang tidak tepat

c) Kelainan metabolik

d) Kelainan congenital

e) Infeksi kronis atau kelainan organ tubuh lainnya

Patofisiologi

Gopalon menyebutkan marasmus adalah compensated malnutrition. Dalam keadaan

kekurangan makanan tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan

memenuhi kebutuhan pokok atau energy, kemampuan untuk menggunakan karbohidrat,

protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan,

karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar,

sayangnya kemampuan tubuh untuk menimpan karbohidrat sangat sedikit,sehingga setelah

25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah

beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat

di hepar dan ginjal.

Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol, dan keton bodies. Otot

dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energy kalau

kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan

sampai memecah protein lagi setelah kira – kira kehilangan separuh dari tubuh

Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan

energy, tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya, seperti

berbagai asam amino.

Gejala Klinis

Sering dijumpai pada usia 0-2 tahun. Keadaan yang mencolok adalah :

Gejala Klinik yang selalu ada :

a) Pertumbuhan yang sangat terlambat

b) Hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah wajah anak tampak lonjong,

keriput, dan tampak lebih tua (old man face)

c) Otot – otot lemah dan atropi

d) Berat badan turun kurang dari 60 % berat badan seharusnya, tidak ada edema

e) Perut buncit & gambaran usus mudah dilihat

Gejala klinis yang jarang ada :

a) Perubahan rambut : kusam, kemerahan, mudah di cabut

b) Gejala defisiensi nutrient dan vitamin yang menyertai

c) Penyakit penyerta yang sering dijumpai : Diare, penyakit infeksi akut atau kronis

yang berulang, Enteritis, infestasi cacing, TBC, defisiensi vit A

Gejala – gejala lainnya yang tampak :

a) Hilangnya lemak subcutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit dengan tulang

b) Tulang rusuk tampak lebih jelas

c) Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar

d) Suhu tubuh turun karena lapisan penahan panas hilang

e) Cengeng dan rewel

f) Tekanan darah dan detak jantung berkurang

Pengobatan

Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adala pemberian diet tinggi kalori dan tinggi

protein serta mencegah kekambuhan

Tahap awal

a. 24 – 48 jam pertama merupakan masa kritis, tindakan menyelamatkan jiwa. Antara lain

mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena.

b. Cairan yang diberikan : larutan Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak

200 ml/kg BB/hari

Tahap kedua (Penyesuaian)

a. Dapat langsung dimulai dengan pemberian makanan

b. Pada hari pertama, jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30 – 60 kalori/kg BB/hari.

Jumlah ini dinaikkan perlahan secara berangsur – angsur tiap 1 – 2 hari sehingga

mencapai 150 – 175 kalori/kg BB/hari dengan protein 3 – 5 g/kg BB/hari. Waktu yang

diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7 – 10 hari.

c. Antibioyik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai infeksi. Pilihan

obat yang dipakai adalah prokain penicillin atau gabungan penicillin dan streptomicyn

Penyakit penyerta

Enteritis,

Infestasi cacing,

Tuberculosis dan

Defisiensi vitamin A

Dimana pada pemeriksaan harus deperhatikan ada atau tidaknya penyakit penyerta, karena

adanya penyakit panyerta mempengaruhi tindakan pengobatan pada pasien marasmus.

Defisiensi Vitamin

Vitamin A

Tidak terdapat di sayuran, yang ada hanyalah provitamin A dalam bentuk

pigmen karotenoid kuning dan merah

Rabun senja karena fungsi dasar vitamin A adalah pembentukan

pigmen retina mata

Sel epitel abnormal kulit bertanduk kadang jerawat, gagar rproduksi

karena rusaknya epitel germinativum testis, gangguan daur haid,

keratinisasi kornea

Vitamin B1

Bekerja di system metabolism tubuh dalam bentuk tiamin pirofosfat, berkaitan

dengan dekarboksilase protein untuk dekarboksilasi pirufat dan alfa keto

lainnya

Lesi pada SSP dan system saraf perifer terjadi kromatisasi degenerasi

selubung myelin

Lemah jantung dan vasodilatasi perifer

Gangguan saluran cerna

Vitamin B2

Gejala ringan: gangguan pencernaan, rasa terbakar di kulit dan mata,

pecah- pecah pada sudut mulut, nyeri kepala, depresi mental, dan

gampang lupa

Sindroma: beri- beri, pellagra, spive, kwashiorkor

Vitamin B12

Anemia persiosa eritrosit gagal matang

Pada umumnya bukan defisiensi akibat makanan, tetapi dari defisiensi

faktor instrinsikyang besar disekresi sel parietal kelenjar lambung

Vitamin B6

Defisiensi pada anak: kejang, dermatitis, dan gangguan pencernaan (mual

dan muntah)

Vitamin C

Melemahkan serabut kolagen seluruh tubuh

Skorbut gagal penyembuhan luka

Vitamin D

Gangguan pertumbuhan tulang

Gagal ginjal

Vitamin E

Sterilisasi degenerasi epitel germinal testis dan resorbsi janin

Vitamin E berfungsi mencegah oksidasi asam lemak tak jenuh

Kelainan struktur dan fungsi sperti mitokondria. Lisosom, dan membrane

sel

Vitamin K

Gangguan proses pembekuan darah

Hiperurisemia

Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hiperurisemia dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Hiperurisemia primer, yang penyebabnya belum diketahui

2. Hiperurisemia sekunder, yang diketahui penyebabnya seperti kelainan glikogen dan ginjal

1. Over produksi dari uric acid (10%)

a. Exogenous (diet tinggi purine)

b. Endogenous (percepatan degradasi purine):

a) pergantian proliferasi sel yang cepat (leukemia, anemia Hemolitik)

b) kematian sel (terapi sitotoksik )

Aktivitas Enzym:

Sebagian kecil persentase yang mungkin karena kekurangan enzim atau mutasi

genetik dari :PRPP Synthetase dan HGPRT .

a. PRPP

i. Kelainan enzym X-linked

ii. Konsentrasi Intraseluler dari 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate

(PRPP) adalah besar sehingga dapat menilai sintesis asam urat

iii. Peningkatan aktivitas PRPP Synthetase mengarah ke overproduksi

PRPP, yang mempercepat biosynthesis purine (dan kemudian

degradasi), yang menghasilkan asam urat berlebihan

b. HGRPT

i. Kelainan enzym X-linked

ii. HGPRT mengkatalis hypoxantin dengan PRPP untuk membentuk

inosine monophosphate (IMP), di mana PRPP merupakan donor fosfat

iii. Kekurangan dari HGPRT mengarah ke akumulasi PRPP, yang

menghasilkan akselerasi biosynthesis purine, dan selanjutnya

peningkatan asam urat.

2. Underexcretion dari uric acid (90%)

a. Penurunan fungsi ginjal = penurunan filtrasi glomerulus dan penurunan fractional

uric acid clerance oleh ginjal

b. Penurunan filtrasi glomerulus, menurunkan sekresi tubular, atau peningkatan

reabsorbsi tubular

Transport urat di ginjal oleh:

• URAT1 = pertukaran urate/anion di brush-border membran di

Ginjal

• hOAT1 = human organic anion transporter (inhibisi oleh obat

uricosuric )

• UAT = pembawa urat yang memfasilitasi efflux urat dari sel

• Pembawa urat inilah yang membuat terjadinya reabsorbsi renal

dan sekresi urat

c. Penurunan sekresi urat terjadi pada pasien dengan asidosis (diabetic ketoacidosis,

intoksikasi ethanol, kelaparan) karena asam organik yang menumpuk pada kondisi

ini berkompetisi dengan urat untuk di sekresi oleh tubulus

d. Aldolase-B Enzyme Deficiency

• Aldolase B bertanggung jawab untuk pembentukan dihydroxyacetone-P dan

glyderaldehyde dari fructose-1 fosfat dalam glycolysis

• Defisiensi Aldolase B membuat penumpukan fructose-1 phosphate fructosa

6- phosphate (glycolysis anaerob ) dengan bantuan ATP pemecahan ATP

menyebabkan asam urat meningkat, lactic asidosis, renal tubular acidosis

hambatan pengeluaran asam urat

e. Defisiensi enzim Glucose-6-phosphatase

Glycogenosis type 1, von Gierke’s diseases

Penurunan sekresi urat di ginjal sebagai akibat dari lactic acidosis

Peningkatan synthesis de novo dari purine karena produksi berlebih ribose-5-

phosphate (karena shunting dari glucose-6-fosfat melalui jalur fosfat pentose)

Degradasi ATP yang cepat; overproduksi asam urat

f. Ethanol:

Peningkatan degradasi adenine nucleotide

Peningkatan hypoxanthine = meningkatkan produksi asam urat

Peningkatan asam laktat

Menurunkan ekskresi asam urat

Asam lactat berkompetisi dengan urat untuk sekresi tubular di ginjal

Patofisiologi

Hiperurisemia primer ekskresi AU di ginjal dapat menyamai pembentukan AU

yang normal hanya bila konsentrasi AU di dalam plasma dan filtrasi glomerulus

meningkat (hiperurisemia asimtomatik). Jika asupan purin lebih banyak (terutama

jeroan, kaldu daging, ikan, dll), yang terjadi pada sebagian besar kasus, sehingga

dalam jangka lama kristal natrium urat akan berulang kali mengendap. Pada kasus

yang jarang, hiperurisemia disebabkan oleh kekurangan HGPRT parsial sehingga

perbandingan metabolit nukleotida yang digunakan kembali menurun dan karena itu

AU lebih banyak dibentuk. Karena kelarutan urat yang rendah di cairan sinovial dan

pada suhu yang rendah, serta karena jari lebih dingin daripada inti tubuh, kristal urat

lebih sering dibentuk di ujung sendi kaki (mikrotofi). Alkohol akan meningkatkan

metabolisme nukleotida adenin sehingga memudahkan pengendapan kristal.

Konsentrasi AU/urat di dalam urin yang sering kali meningkat pada hiperurisemia

menimbulkan pembentukan batu ginjal.

Tata Laksana

Serangan Akut

Terapi gout akut

• Konfirmasi diagnosis

• Awali terapi dengan NSAID dosis penuh (full dose) segera pada saat serangan, kecuali jika

kontraindikasi.

• Berikan colchicine jika NSAID tidak dapat diberikan. Gunakan dalam 24‐48 jam serangan

akut.

• Gunakan colchicine dengan hati‐hati karena toksisk, dan monitor respon.

• Jika serangan melibatkan 1‐2 sendi, berikan steroid intra‐artikular.

• Jika penyakit parah atau NSAID/ colchicine tidak ditoleransi baik berikan steroid sistemik.

• Hiperurisemia pada saat serangan akut jangan diterapi.

Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya indometasin 200 mg/hari atau

diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi lini pertama dalam menangani serangan akut gout,

asalkan tidak ada kontraindikasi terhadap NSAID.

Aspirin harus dihindari karena ekskresi aspirinberkompetisi dengan asam urat dan dapat

memperparah serangan akut gout. Sebagai alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah

kolkisin (colchicine). Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan

pasien, misalnya adanya penyakit penyerta lain/komorbid, obat lain yang juga diberikan pada

pasien pada saat yang sama, dan fungsi ginjal

Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat urikosurik seperti

probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh digunakan pada serangan akut. Pasien biasanya

sudah mengalami hiperurisemia selama bertahun‐tahun sehingga tidak ada perlunya

memberikan terapi segera untuk hiperurisemianya. Obat‐obat tersebut dapat menyebabkan

mobilisasi simpanan asam urat ketika kadar asam urat dalam serum berkurang. Mobilisasi

asam urat ini akan memeprpanjang durasi serangan akut atau menyebabkan serangan artritis

lainnya. Namun,

jika pasien sudah terstabilkan/ menggunakan allopurinol pada saat terjadi serangan akut,

allopurinol tetap terus diberikan.

1. NSAID

NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk pasien yang mengalami serangan

gout akut. Hal terpenting yang menentukan keberhasilan terapi bukanlah pada NSAID yang

dipilih melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan. NSAID harus

diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24‐48 jam pertama atau sampai rasa

nyeri hilang. Dosis yang lebih rendah harus diberikan sampai semua gejala reda. NSAID

biasanya memerlukan waktu 24‐48 jam untuk bekerja, walaupun untuk menghilangkan secara

sempurna semua gejala

gout biasanya diperlukan 5 hari terapi. Pasien gout sebaiknya selalu membawa persediaan

NSAID untuk mengatasi serangan akut.

Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75‐100

mg/hari. Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan meredanya gejala

serangan akut. Efek samping indometasin antara lain pusing dan gangguan saluran cerna,

efek ini akan sembuh pada saat dosis obat diturunkan.

Azapropazon adalah obat lain yang juga baik untuk mengatasi serangan akut. NSAID ini

menurunkan kadar urat serum, mekanisme pastinya belum diketahui dengan jelas.

Komite Keamanan Obat (CSM) membatasi penggunaan azapropazon untuk gout akut saja

jika NSAID sudah dicoba tapi tidak berhasil. Penggunaannya dikontraindikasikan pada

pasien dengan iwayat ulkus peptik, pada ganggunan fungsi ginjal menengah sampai berat

dan pada pasien lanjut usia dengan gangguan fungsi ginjal ringan.

NSAID lain yang umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut adalah:

• Naproxen – awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari

• Piroxicam – awal 40 mg, kemudian 10‐ 20 mg/hari

• Diclofenac – awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam, kemudian 50 mg

dua kali/hari selama 8 hari.

a. COX-2 inhibitor

Etoricoxib merupakan satu‐satunya COX‐2 inhibitor yang dilisensikan untuk mengatasi

serangan akut gout. Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien

yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal NSAID non‐selektif.

COX2 inhibitor mempunyai resiko efek samping gastrointestinal bagian atas yang lebih

rendah disbanding NSAID non‐selektif. Banyak laporan mengenai keamanan kardiovaskular

obat golongan ini, terutama setelah penarikan rofecoxib dari peredaran. Review dari Eropa

dan CSM mengenai keamanan COX‐2 inhibitor mengkonfirmasi bahwa obat golongan ini

memang meningkatkan resiko thrombosis (misalnya infark miokard dan stroke) lebih tinggi

dibanding NSAID non‐selektif dan plasebo. CSM

menganjurkan untuk tidak meresepkan COX‐2inhibitor untuk pasien dengan penyakit

iskemik, serebrovaskuler atau gagal jantung menengah dan berat. Untuk semua pasien, resiko

gastrointestinal dan kardiovaskuler harus dipertimbangkan sebelum meresepkan

golongan obat COX‐2 inhibitor ini. CSM juga menyatakan bahwa ada keterkaitan antara

etoricoxib dengan efek pada tekanan darah yang lebih sering terjadi dan lebih parah

dibanding COX‐2 inhibitor lain dan NSAID non‐selektif, terutama pada dosis tinggi.

Oleh karena itu, etoricoxib sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang hipertensinya

belum terkontrol dan jika pasien yang mendapat etoricoxib maka tekanan darah harus

terus dimonitor.

2. Colchicine

Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout akut. Namun,

dibanding NSAID kurang populer karena mula kerjanya (onset) lebih lambat dan efek

samping lebih sering dijumpai.

a. Oral

Colchicine oral tadinya merupakan terapi lini pertama untuk gout akut, Satu studi

doubleblind placebocontrolled menunjukkan bahwa duapertiga pasien yang diterapi dengan

colchicine membaik kondisinya dalam 48 jam dibanding sepertiga pada kelompok plasebo.

Agar efektif, kolkisin oral harus diberikan

sesegera mungkin pada saat gejala timbul karena pada perkembangan gejala berikutnya

colchicine kurang efektif. Biasanya, dosis awal 1 mg yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg

setiap 2‐3 jam selama serangan akut sampai nyeri sendi mereda, pasien mengalami efek

samping gastrointestinal atau jika dosis maksimum 6 mg telah diberikan. Untuk mentitrasi

dosis antara dosis terapetik dan sebelum gejala toksik pada gastrointestinal muncul sulit

dilakukan karena

dosis terapeutik sangat berdekatan dengan dosis toksik gastrointestinal. Kematian dilaporkan

terjadi pada pasien yang menerima 5 mg colchicine. Beberapa pengarang baru‐baru ini

menganjurkan untuk menggunakan dosis

lebih rendah 0,5 mg tiap 8 jam untuk mengurangi resiko toksik tersebut, terutama

untuk pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan ginjal. Untuk menghindari efek toksik,

pemberian colchicine tidak boleh diulang dalam 3 hari jika sebelumnya telah digunakan.

b. Intravena

Colchicine intravena tidak lagi dilisensikan karena sangat toksik. Tapi laporan terakhir

menyatakan bahwa toksisitas disebabkan karena penggunaan yang tidak tepat dan biasanya

karena kesalahan dosis.

Efek samping

Efek samping colchicine per oral adalah mual dan muntah, diare dan nyeri abdomen yang

terjadi pada 80% pasien. Komplikasi utama terapi ini adalah dehidrasi. Efek samping lain

adalah kejang, depresi nafas, hepatik dan

nekrosis otot, kerusakan ginjal, demam, granulositopenia, anemia aplastik, koagulasi

intravaskuler yang menyebar dan alopesia. Banyak efek samping serius terjadi pada pasien

dengan disfungsi hati atau ginjal.

3. Steroid

Strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian steroid intra‐artikular. Cara

ini dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1 atau 2 sendi yang terkena. Namun,

harus dipertimbangkan dengan cermat

diferensial diagnosis antara arthritis sepsis dan gout akut karena pemberian steroid

intraartikular akan memperburuk infeksi. Pasien dengan respon suboptimal terhadap NSAID

mungkin akan mendapat manfaat dengan

pemberian steroid intra‐artikular. Steroid sistemik juga dapat digunakan

untuk gout akut. Pada beberapa pasien, misalnya yang mengalami serangan yang berata atau

poliartikular atau pasien dengan penyakit ginjal atau gagal jantung yang tidak dapat

menggunakan NSAID dan kolkisin, dapat diberi

prednisolon awal 20‐40 mg/hari. Obat ini memerlukan 12 jam untuk dapat bekerja dan durasi

terapi yang dianjurkan adalah 1‐3 minggu. Alternatif lain, metilprednisolon intravena 50‐150

mg/hari atau triamsinolon intramuskular 40‐100 mg/hari dan diturunkan (tapering) dalam 5

hari.

Serangan kronik

Terapi gout kronik

• Mulai terapi menurunkan kadar urat pada pasien yang mengalami serangan lebih dari 2 kali

dalam setahun (obat penurun kadar urat tidak diberikan selama serangan akut, obat pilihan

penurun kadar urat untuk mayoritas pasien adalah allopurinol).

• Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol dan pada pasien

dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah. Pertimbangkan pemberian kombinasi

dengan colchicine sampai tercapai kadar urat serum rendah dan tidak ada serangan akut yang

kambuh dalam 6‐12 bulan.

• Monitor kadar urat serum setiap 3‐6 bulan dan pada pasien yang simptomatis terapi

disesuaikan dengan kadar

Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk mencegah

terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik, keterlibatan ginjal dan pembentukan

batu asam urat. Kapan mulai diberikan obat penurun kadar asam urat masih kontroversi.

Serangan awal gout biasanya jarang dan sembuh dengan sendirinya, terapi jangka

panjang seringkali tidak diindikasikan. Beberapa menganjurkan terapi mulai diberikan hanya

jika pasien mengalami lebih dari 4 kali serangan dalam setahun, sedangkan ahli lainnya

menganjurkan untuk memulai terapi pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam

setahun. Pendapat para ahli mendukung pemberian terapi hipourisemik jangka panjang pada

pasien yang mengalami serangan gout lebih dari dua kali dalam setahun. Para ahli juga

menyarankan obat penurun asam urat sebaiknya tidak diberikan selama serangan akut.

Pemberian obat jangka panjang juga tidak dianjurkan untuk hiperurisemia asimptomatis, atau

untuk melindungi fungsi ginjal atau resiko kardiovaskular pada pasien asimptomatis.

1. Allopurinol

Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain mengontrol gejala,

obat ini juga melindungi fungsi ginjal. Allopurinol menurunkan produksi asam urat

dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Allopurinol tidak aktif tetapi 60‐70%

obat ini mengalami konversi di hati menjadi metabolit aktif oksipurinol. Waktu paruh

allopurinol berkisar antara 2 jam dan oksipurinol 12‐30 jam pada pasien dengan

fungsi ginjal normal. Oksipurinol diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol

dan ribosida allopurinol, metabolit utama ke dua.

a. Dosis

Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh melebihi 300

mg/24 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis 100 mg/hari dan dosis

dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis pemeliharaan umumnya 100‐=600 mg/hari dan dosis 300

mg/hari menurunkan urat serum menjadi normal pada 85% pasien. Respon terhadap

allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi

dimulai dan maksimum setelah 7‐10 hari. Kadar urat dalam serum harus dicek setelah 2‐3

minggu penggunaan allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat.

Allopurinol dapat memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan

lain sehingga allopurinol hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu.

Resiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama NSAID atau

kolkisin (1,5 mg/hari) untuk 3 bulan pertama sebagai terapi kronik.

b. Efek samping

Efek samping dijumpai pada 3‐5% pasien sebagai reaksi alergi/hipersensitivitas. Sindrom

toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam, perburukan insufisiensi ginjal, vaskulitis dan

kematian. Sindrom ini lebih banyak dijumpai pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi

ginjal dan pada pasien yang juga menggunakan diuretik tiazid. Erupsi kulit adalah efek

samping yang paling sering, lainnya adalah hepatotoksik, nefritis interstisial akut dan demam.

Reaksi alergi ini akan reda jika obat dihentikan. Jika terapi dilanjutkan, dapat terjadi

dermatitis eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi, hepatomegali, jaundice, nekrosis

hepatik dan kerusakan ginjal. Banyak pasien dengan reaksi yang berat

mengalami penurunan fungsi ginjal jika dosis allopurinol terlalu tinggi. Sindrom biasanya

muncul dalam 2 bulan pertama terapi, tapi bisa juga setelah itu. Pasien dengan

hipersensitivitas minor dapat diberikan terapi desensitisasi di mana dosis allopurinol

ditingkatkan secara bertahap dalam 3‐4 minggu. Allopurinol biasanya ditoleransi dengan

baik, Efek samping yang terjadi pada 2% pasien biasanya disebabkan karena dosis yang tidak

tepat terutama pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal. Fungsi ginjal harus dicek sebelum

terapi allopurinol mulai diberikan dan dosis disesuaikan. Pedoman mengenai dosis

allopurinol untuk pasien dengan kelainan fungsi ginjal dapat dilihat pada Tabel 5.

c. Sitotoksisitas

Allopurinol meningkatkan toksisitas beberapa obat sitotoksik yang dimetabolisme

xantin oksidase. Dosis obat sitotoksis (misalnya azatioprin) harus diturunkan jika digunakan

bersama dengan allopurinol. Allopurinol juga meningkatkan toksisitas siklofosfamid terhadap

sumsum tulang.

2. Obat urikosurik

Kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan asam urat dapat

diterapi dengan obay urikosurik. Urikoirik seperti probenesid (500 mg‐1g 2kali/hari) dan

sulfinpirazon (100 mg 3‐4 kali/hari) merupakan alternative allopurinol, terutama untuk pasien

yang tidak tahan terhadapa allopurinol. Urikosurik harus dihindari pada pasien

dengan nefropati urat dan yang memproduksi asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif

pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk (klirens kreatinin <20‐30 mL/menit). Sekitar 5%

pasien yang menggunakan probenesid jangka lama mengalami munal, nyeri ulu hati,

kembung atau konstipasi. Ruam pruritis ringan, demam dan gangguan ginjal juga dapat

terjadi Salah satu kekurangan obat ini adalah ketidakefektifannya yang disebabkan karena

ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat, penggunaan salisilat dosis rendah secara

bersamaan atau insufisiensi ginjal.

a. Benzbromarone

Benzbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 100 mg/hari untuk

pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat menggunakan urikourik lain

atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya harus dimonitor ketat karena

diakitkan dengan kejadian hepatotoksik berat.

b. Febuxostat

Obat ini sedang dalam tahap pengembangan clinical trial fase III. Studi awal menunjukkan

bahwa febuxostat ditoleransi baik oleh pasien gout samapi 4 minggu.

Febuxostatadalah non‐purin xantin oxidase inhibitor yang dikembangakn untuk mengatasi

hiperurisemia pada gout.

Obesitas

Definisi

Obesitas dapat didefinisikan sebagai kelebihan lemak tubuh. Kelebihan berat

badan adalah suatu kondisi dimana perbandingan berat badan dan tinggi badan

melebihi standar yang ditentukan. Sedangkan obesitas adalah kondisi kelebihan

lemak, baik di seluruh tubuh atau terlokalisasi pada bagian bagian tertentu. Obesitas

merupakan peningkatan total lemak tubuh, yaitu apabila ditemukan kelebihan berat

badan >20% pada pria dan >25% pada wanita karena lemak (Ganong W.F, 2003).

Penanda kandungan lemak tubuh yang digunakan adalah indeks massa tubuh (BMI)

yang dapat dihitung :

BMI = berat badan (kg) / tinggi badan (m2).

Klasifikasi BMI (Kg/m2)

Berat badan kurang <18,5

Kisaran Normal 18,5 -24,9

Berat badan lebih >25

Pra – Obes 25 – 29,9

Obes Tingkat I 30 – 34,9

Obes Tingkat II 35 – 39,9

Obes Tingkat III >40

Etiologi

1. Obesitas timbul sebagai akibat masukan energi yang melebihi pengeluaran energi.

Bila energi dalam jumlah besar yang masuk ke dalam tubuh melebihi jumlah yang

dikeluarkan, berat badan akan bertambah, dan sebagian besar kelebihan energi

tersebut disimpan sebagai lemak.

2. Meningkatnya obesitas tak lepas dari berubahnya gaya hidup, seperti menurunnya

aktivitas fisik, dan kebiasaan menonton televisi berjam-jam. Faktor genetik

menentukan mekanisme pengaturan berat badan normal melalui pengaruh hormon dan

neural. Selain itu, faktor genetik juga menentukan banyak dan ukuran sel adiposa serta

distribusi regional lemak tubuh.

3. Lemak disimpan terutama disimpan di adiposit pada jaringan subkutan dan pada

rongga intraperitoneal, walaupun hati dan jaringan tubuh lainnya sering kali

menimbun cukup lemak pada orang obese.

4. Sebelumnya diyakini bahwa jumlah adiposit dapat bertambah hanya masa balita dan

kanak-kanak dan bahwa kelebihan masukan energi pada anak dapat menimbulkan

obesitas hiperplastik, yang ditandai dengan peningkatan jumlah adiposit. Sebaliknya,

obesitas pada orang dewasa diyakini timbul sebagai akibat peningkatan ukuran

adiposit, yang menimbulkan obesitas hipertrofik.

5. Penurunan aktivitas fisik dan pengaturan makan yang tidak baik sebagai penyebab

obesitas. Aktivitas fisik dan latihan fisikyang teratur dapat meningkatkan massa otot

dan mengurangi massa lemak tubuh, sedangkan aktivitas fisik yang tidak adekuat

dapat menyebabkan pengurangan massa otot dan peningkatan adipositas. Pada orang

obese, peningkatan aktivitas fisik biasanya akan meningkatkan pengeluaran energi

melebihi asupan makanan, yang berakibat penurunan berat badan yang

bermakna.bahkan sebuah episode aktivitas berat dapat meningkatkan pengeluaran

energi basal selama beberapa jam setelah aktivitas tersebut dihentikan. Karena

aktivitas otot adalah cara terpenting untuk mengeluarkan energi dari tubuh,

peningkatan aktivitas fisik sering kali menjadi cara efektif untuk mengurangi

simpanan lemak.

6. Perilaku makan yang tidak baik menjadi penyebab penting terjadinya obesitas.

Walaupun beberapa mekanisme fisiologis dapat mengatur asupan makanan, faktor

lingkungan dan psikologis juga dapat menimbulkan perilaku makan yang tidak

normal, masukan energi yang berlebih, dan obesitas. Faktor lingkungan, sosial, dan

psikologis menyebabkan perilaku makan yang abnormal. Faktor psikologis juga dapat

menyebabkan obesitas pada beberapa individu. Misalnya berat badan orang sering

kali meningkat selama atau setelah orang tersebut mengalami stress, seperti kematian

orang tua, penyakit yang parah, atau bahkan depresi. Perilaku makan dapat menjadi

sarana penyaluran stress.

7. Nutrisi berlebih pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan obesitas. Salah satu

faktor yang dapat menjadi penyebab obesitas adalah adanya suatu kepercayaan bahwa

perilaku makan yang sehat harus dilakukan tiga kali sehari dan setiap makanan yang

dimakan harus mengenyangkan. Banyak anak yang dipaksa melakukan kebiasaan ini

oleh orang tuanya yang sangat otoriter, dan anak tersebut terus melakukan kebiasaany

tersebut sampai sisa umurnya. Kecepatan pembentukan sel-sel lemak yang baru

terutama meningkat pada tahun-tahun pertama kehidupan, dan makin besar kecepatan

penyimpanan lemak, makin besar pula jumlah sel lemak. Jumlah sel lemak pada anak

obese tiga kali lebih banyak dari jumlah sel lemak pada anak dengan berat badan

normal.

8. Kelainan neurogenik dapat menyebabkan obesitas. Orang dengan tumor hipofisis

yang menginvasi hipotalamus sering kali mengalami obesitas yang progresif, yang

memperlihatkan bahwa obesitas pada manusia, juga dapat timbul akibat kerusakan

pada hipotalamus. Abnormalitas neurotransmitter atau mekanisme reseptor lain juga

dapat dijumpai di jaras saraf hipotalamus yang mengatur perilaku makan. Untuk

mendukung teori ini, seseorang dengan obesitas yang berat badannya menjadi normal

karena diet ketat biasanya mengalami rasa lapar yang lebih hebat daripada orang

normal. Hal tersebut berarti bahwa set-point sistem pengaturan perilaku makan pada

orang obese diatur pada tingkat penyimpanan zat nutrisi yang lebih tinggi daipada

tingkat set-point pada orang non-obese.

9. Faktor genetik sebagai penyebab obesitas. Obesitas jelas menurun dalam keluarga.

Namun peran genetik yang pasti untuk menimbulkan obesitas masih sulit ditentukan,

karena anggota keluarga umumnya memiliki kebiasaan makan dan pola aktivitas fisik

yang sama. Akan tetapi, bukti terkini menunjukkan bahwa 20-25 persen kasus

obesitas dapat disebabkan faktor genetik. Gen dapat berperan dalam obesitas dengan

menyebabkan kelainan satu atau lebih jaras yang mengatur pusat makan, dan

pengeluaran energi dan penyimpanan lemak. Ketiga penyebab monogenik (gen

tunggal) dari obesitas adalah mutasi MCR-4, yaitu penyebab monogenik tersering

untuk obesitas yang ditemukan sejauh ini; defisiensi leptin kongenital yang

diakibatkan mutasi gen; dan mutasi reseptor leptin yang jarang ditemukan.

Klasifikasi

Obesitas berhubungan erat dengan distribusi lemak tubuh. Tipe obesitas menurut pola

distribusi lemak tubuh dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh bagian atas (upper body

obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body obesity). Obesitas tubuh bagian

atas merupakan dominansi penimbunan lemak tubuh di trunkal . Terdapat beberapa

kompartemen jaringan lemak pada trunkal, yaitu trunkal subkutaneus yang merupakan

kompartemen paling umum, intraperitoneal (abdominal), dan retroperitoneal. Obesitas

tubuh bagian atas lebih banyak didapatkan pada pria, oleh karena itu tipe obesitas ini

lebih dikenal sebagai “android obesity”. Tipe obesitas ini berhubungan lebih kuat dengan

diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler daripada obesitas tubuh bagian bawah.

Obesitas tubuh bagian bawah merupakan suatu keadaan tingginya akumulasi lemak tubuh

pada regio gluteofemoral. Tipe obesitas ini lebih banyak terjadi pada wanita sehingga

sering disebut “gynoid obesity”. Tipe obesitas ini berhubungan erat dengan gangguan

menstruasi pada wanita (David., 2004).

Pengukuran Antropometri sebagai Skreening Obesitas

Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara, metode yang lazim digunakan saat ini

antara lain pengukuran IMT (Index Massa Tubuh), lingkar pinggang, serta perbandingan

lingkar pinggang dan panggul. Sebuah studi menyatakan bahwa pengukuran lingkar leher

juga dapat digunakan sebagai screening obesitas. Berikut ini penjelasan masing-masing

metode pengukuran antropometri tubuh:

1. IMT

Metode yang sering digunakan adalah dengan cara menghitung IMT, yaitu

BB/TB2 dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan

dalam meter (Caballero B., 2005). Klasifikasi IMT dapat dilihat pada tabel di bawah

ini.

Klasifikasi IMT (International

Diabetes Federation, 2005).

Klasifikasi IMT

(kg/m2)

BB kurang (underweight) <18,5

Normal 18,5-24,9

BB lebih (overweight) 25,0-29,9

Obesitas, kelas I 30,0-34,9

Obesitas, kelas II 35,0-39,9

Obesitas ekstrim, kelas III >40

2. Lingkar pinggang

IMT memiliki korelasi positif dengan total lemak tubuh, tetapi IMT bukan merupakan

indikator terbaik untuk obesitas Selain IMT, metode lain untuk pengukuran antropometri

tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar pinggang. Parameter penentuan obesitas

merupakan hal yang paling sulit dilakukan karena perbedaan cutt of point setiap etnis

terhadap IMT maupun lingkar pinggang. Sehinggga IDF (Internasional Diabetes

Federation) mengeluarkan kriteria ukuran lingkar pinggang berdasarkan etnis (Alberti,

2005).

Kriteria ukuran pinggang berrdasarkan

etnis Negara/grup etnis

Lingkar pinggang (cm) pada obesitas

Eropa Pria >94 Wanita >80

Asia Selatan Populasi China, Melayu, dan

Asia-India

Pria >90 Wanita >80

China Pria >90 Wanita >80

Jepang Pria >85 Wanita >90

Amerika Tengah Gunakan rekomendasi Asia Selatan

hingga tersedia data spesifik

Sub-Sahara Afrika Gunakan rekomendasi Eropa hingga

tersedia data spesifik

Timur Tengah Gunakan rekomendasi Eropa hingga

tersedia data spesifik

3. Rasio lingkar perut-pinggul

Jenis Kelamin Ukuran RLPP Normal

Wanita <0.85

Pria <0.90

resume kompilasi sken 5 blok 9

Documents