responsi -epilepsi
DESCRIPTION
EpilepsiTRANSCRIPT
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Diah Hari S, Sp.S
Oleh : Frida Neila Rahmatika (201420401011082)
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Sdr. Eri Angga W.
2. Umur : 17 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Putra Bangsa III Blok A Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : -
9. No. Register : 735654
10. Tanggal MRS : 23 Mei 2015
11. Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2015 pukul 12.00 WIB
A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
-Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang 2 jam SMRS . Kejang seluruh badan, dua
tangan dan dua kaki berlangsung selama ± 5 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, keluar busa
dari mulut pasien, mata melirik ke atas. Sebelum kejang pasien tidak mengeluhkan adanya
halusinasi, rasa tebal pada tubuh, maupun keluhan lainnya. Setelah kejang pasien tertidur, dan
dikeluhkan keluarganya pasien sering gelisah setelah kejang. Tidak terjadi kejang ulangan. Saat
ini pasien mengeluhkan sering pusing. BAB-BAK baik, keluhan panas badan disangkal, mual (-),
muntah (-), keluhan lain (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat kejang sebelumnya : -
- Riwayat trauma kepala : -
- Riwayat Infeksi : -
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Riwayat kejang pada anggota keluarga lain : disangkal
5. Riwayat Alergi: disangkal
1
6. Riwayat Psiko Sosial: Pasien adalah anak terakhir dari 3 bersaudara.Pasien sudah putus sekolah
sejak 2 tahun yang lalu. Saat ini aktifitas pasien adalah membantu pekerjaan orang tua di rumah.
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
Tensi (T) : 110/80 mmHg
Nadi (N) : 62 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 20x/menit
Suhu badan (t) : 36,50 C
BB : 55 kg
TB : 155 cm
Gizi : Cukup
II. Status Interna Singkat
K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-
Cor I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Flat, simetris
P: Supel, NT (-), Hepar/Lien: tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : CRT < 2 detik
Akral: hangat, kering, merah
Edema
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
2
+ +
+ +
- -
- -
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 456
Kesadaran : Compos mentis
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : -
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. I
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -
b. N.II
Kanan Kiri
Visus >2/60 (bedside)
Lapang Pandang Dalam batas normal
Membedakan warna Dalam batas normal
Funduscopy Tidak dievaluasi
3
c. N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +
Ke Temporal + +
Ke Atas + +
Ke Bawah + +
Ke Temporal Bawah + +
Ke Nasal Atas + +
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar (-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya tidak langsung + +
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +
d. N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
OtotPterygoideus ext/int Dbn Dbn
Cabang Sensorik I Dbn Dbn
II Dbn Dbn
III Dbn Dbn
Reflek Kornea Langsung + +
Reflek Kornea Tak Langsung + +
e. N. VII
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
4
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Normal
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Dbn Dbn
f. N. VIII
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Dbn
Schwabach Dbn
Rinne Dbn
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
g. N. IX,X
Bagian Motorik Suara Biasa
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Sentral
Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris
Vernet-Redeau phenomen +
Detak jantung Regular
Bising usus + (Dbn)
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah +
Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi
h. N. XI
5
Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
i. N. XII
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi : -
Pseudoatrofi : -
b. Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : kenyal
c. Perkusi
Normal : +
Reaksi myotonik : -
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
6
Lengan M. Deltoid 5 5
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan tangan 5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai Flexi artic-coxae 5 5
Extensi artic-coxae 5 5
Flexi sendi lutut 5 5
Extensi sendi lutut 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Extensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea : -
Athetose : -
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut Dbn Dbn
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn
Tapping jari kaki Dbn Dbn
h. Gait & Station
Jalan diatas tumit : Sde
Jalan diatas jari kaki : Sde
Tandem walking : Sde
Jalan lurus lalu putar : Sde
Jalan mundur : Sde
7
Berdiri dengan satu kaki : Sde
Hemiplegic gait : Sde
Cerebellar gait : Sde
Tabetic gait : Sde
Parkinson gait : Sde
Romberg test jatuh ke : Sde
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: N: + Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) + + - - + +
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: Reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : Dbn
Barognosis : Dbn
Graphestesia : Dbn
Two point tactil : Dbn
Sensory extinction : -
Lost of body image : -
7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut + +
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
8
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -
8. Sistim Saraf Otonom
- Miksi : Dbn
- Defekasi : Dbn
- Salivasi : Dbn
- Secret keringat : Dbn
- Gangguan vasomotor : -
- Orthostatic hipotensi : -
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis : -
Kyphosis : -
9
Kyphoscoliosis : -
Gibbus : -
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : -
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : sde
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium (23/5/2015)
Darah Lengkap
Hb : 15,9 g/dl
Leukosit : 5,030/ mm3
Hematokrit : 45,0 %
Thrombosit : 234.000 /mm3
Kimia Klinik:
GDA Stik : 134 mg/dl
BUN : 7 mg/dl
Creatinin Serum : 0,9 mg/dl
SGOT/SGPT : 20/6 U/L
K/Na/Cl : 4,1/ 144/ 105 mmol/L
CT-Scan Kepala
10
Kesimpulan : CT-Scan kepala tidak didapatkan kelainan
Ro Thorax AP
11
Kesimpulan : Jantung dan Paru tidak didapatkan kelainan
D. RESUME
Anamnesis
Laki-laki, 17 tahun
Kejang seluruh badan disertai penurunan kesadaran, mulut berbusa, dan mata melirik ke atas 2
jam SMRS. Tidak dikeluhkan adanya gangguan halusinasi dan gangguan sensoris sebelum
kejang. Setelah kejang pasien tertidur, dan sering gelisah, sekarang mengeluh sering pusing.
BAB-BAK normal, keluhan lain (-).
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat kejang sebelumnya : -
Riwayat trauma kepala : -
Riwayat Infeksi : -
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Riwayat kejang pada anggota keluarga lain : disangkal
Keadaan Umum : Lemah
Vital Sign
Tensi (T) : 110/80 mmHg
Nadi (N) : 62 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 20x/menit
Suhu badan (t) : 36,50 C
12
BB : 55 kg
TB : 155 cm
Gizi : Cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
A-/I-/C-/D-
K/L: dbn
Thorax: Pulmosimetris, retraksi (-), sonor/sonor, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing-/-
Cor S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Supel, NT (-), timpani, BU normal
Hepar/Lien: tak teraba (dbn)
Ekstremitas : CRT < 2detik
Akral: hangat,
Edema
Status Neurologis:
GCS : 4-5-6
MS : -
N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik
Tonus: dbn
Kekuatan Otot
555 555
555 555
Sensorik : dbn
Reflek superfisial: dbn
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
13
+ +
+ +- -
- -
Stransky : -/-
Gonda : -/-
Mendel-Bechterew: -/-
Rossolimo : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
ANS : BAK: dbn; BAB: dbn
CV : dbn
E. ASSESMENT
Dignosa Klinis : Kejang general tonik klonik
Diagnosa Topis : Korteks Serebri
Diagnosa Etiologis : Suspect Epilepsi
F. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboraturium:
- EEG
- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit
- Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorid
Terapi
Non medika mentosa :
- Diet TKTP
- O2 nasal 2 lpm
Medikamentosa
- Infus cairan maintenance, Ringer Laktat 28 tetes/menit
- Inj. Piracetam 4x15 cc
- Inj. Phenytoin maintenance 3x1
- Inj. Sohobion 5000 1x1
- Inj. Dexamethason 3x1
- Inj. Ranitidin 2x1
c.Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Kejang berulang
- Keluhan pasien (pusing, gelisah, )
14
d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang
diderita dan perjalanan penyakitnya.
- Memberitahu pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien seperti elektroencephalografi
untuk membantu menegakkan diagnosis
- Menjelaskan terapi yang akan didapat pasien
- Menjelaskan mengenai kemungkinan komplikasi dan prognosis dari penyakit yang
diderita pasien.
- Meminta pasien untuk minum obat teratur
- Dianjurkan untuk merubah posisi setiap jam tertentu (mobilisasi) untuk memberi rasa
nyaman dan mempertahankan integritas kulit pasien serta mencegah komplikasi terkait
imobilisasi lama seperti decubitus dan kontraktur
G. PROGNOSIS
Dubia et bonam
Pasien epilepsi yang berobat teratur, 1/3 akan bebas serangan paling sedikit 2 tahun dan bila lebih
dari 5 tahun sesudah serangan terakhir obat dihentikan, pasien tidak mengalami bangkitan lagi
maka pasien dikatakan remisi .
S O A P
15
Hari/Tanggal S O A P
Selasa, 27 Mei
2015
Kejang berulang (-)Gelisah (-)Pasien mengeluh sering pusing, berputar (-) BAK/BAB (+)Keluhan lain (-)
KU : lemahVital Sign:TD: 120/70 mmHgNadi :62 x/mRR:20 x/m t:36,6 0CStatus interna:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: meteorismus (-) Hepar/Lien ttbEkstremitas: AH
+ ++ +
Edema - -- -
CRT >2 detikStatus neurologis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; RC +/+ N. Cranialis lain:
Dbn Motorik :
555 555555 555
Sensorik: dbn Reflek superfisial:
BHR (+) R. Fisiologis:
BPR+2 /+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2
R. Patologis:R. patologis lengan -/-R.patologis tungkai -/-
CV: dbn ANS: dbn
D. Klinis:Post konvulsiPusing D. Topis :Korteks Serebri
D. Etiologis:Suspect Epilepsi
Diagnosis:-EEG
Terapi:Non-Medikamentosa-Diet TKTP
Medikamentosa-NS 15 tetes/menit-Phenytoin maintenance 3x150 mg iv-Piracetam 4x15 cc iv
Monitoring:-GCS-Vital Sign (T,N,RR, Suhu)Kejang berulang -Keluhan pusing pasien Edukasi:
-Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest-Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang diderita dan perjalanan penyakitnya. -Memberitahu pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien seperti elektroencephalografi untuk membantu menegakkan diagnosis-Menjelaskan terapi yang akan didapat pasien - Menjelaskan mengenai kemungkinan komplikasi dan
16
prognosis dari penyakit yang diderita pasien. -Dianjurkan untuk merubah posisi setiap jam tertentu (mobilisasi) untuk memberi rasa nyaman dan mempertahankan integritas kulit pasien serta mencegah komplikasi terkait imobilisasi lama seperti decubitus dan kontraktur
28 Mei 2015 -Kejang berulang (-)Gelisah (-)Keluhan pusing sudah berkurang BAK/BAB (+)Keluhan lain (-)
KU : lemahVital Sign:TD: 120/70 mmHgNadi :62 x/mRR:20 x/m t:36,6 0CStatus interna:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: meteorismus (-) Hepar/Lien ttbEkstremitas: AH
+ ++ +
Edema - -- -
CRT >2 detikStatus neurologis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; RC +/+ N. Cranialis lain: Dbn Motorik :
555 555555 555
Sensorik: dbn Reflek superfisial:
BHR (+) R. Fisiologis:
BPR+2 /+2TPR +2/+2
D. Klinis:Post konvulsiPusing D. Topis :Korteks Serebri
D. Etiologis:Epilepsi
Diagnosis:-EEG
Terapi:Non-Medikamentosa-Diet TKTP
Medikamentosa-NS 15 tetes/menit-Phenytoin maintenance 3x150 mg iv-Piracetam 4x15 cc iv
Monitoring:-GCS-Vital Sign (T,N,RR, Suhu)Kejang berulang -Keluhan pusing pasien Edukasi:-tetap
ACC KRS 28 MEI 2015
17
KPR +2/+2APR +2/+2
R. Patologis:R. patologis lengan -/-R.patologis tungkai -/-
CV: dbn ANS: dbn
Hasil EEG : Gambaran gelombang abnormal di lobus frontal.
18