19

BAB 3

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sukaema Neneng

Umur : 39 Tahun

Alamat : Kebraon Gg. 3 no. 18

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : IRT

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 21 April 2015

Sumber Data : pasien

IDENTITAS SUAMI

Nama : Choirul Rofiq

Umur : 43 Tahun

Alamat :Kebraon Gg. 3. No. 18

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Suku : Jawa

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : badan terasa cepat lelah

Riwayat penyakit sekarang (RPS) : Pasien datang ke ruang bersalin RSU haji

surabaya atas rujukan dari RS bhakti rahayu dengan G3 P2002 dengan anemia gravis.

Pasien mengeluh akhir-akhir ini badan terasa cepat lelah dan mengeluh nafasnya

20

sesak. Badan terasa cepat lelah dan sesak nafas terutama saat melakukan aktivitas dan

setelah beristirahat keluhan sedikit membaik. Pasien juga merasakan pusing tetapi

tidak berputar-putar dan dibuat istirahat pusing mulai menghilang. Pasien juga

mengeluh kedua kaki bengkak, kedua kaki bengkak sejak 2 hari ini, nyeri tekan -.

Pada awal kehamilan Pasien sering mengeluh mual dan muntah. Mual dan muntah

terjadi terus menerus terutama ketika pasien makan dan minum atau mencium bau

makanan. Muntah berisi air dan makanan, darah (-) dan muntah dalam sehari

sebanyak 1 kali sehari. Mual muntah dirasakan semakin parah saat usia kehamilan 1-3

bulan. Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan, dalam sehari pasien cuma

makan 1-2 sendok dan setelah itu pasien langsung memuntahkan makanannya dan

kalau minum hanya menghabiskan setengah gelas air putih. Pada usia kehamilan

memasuki 4 bulan pasien merasakan mual dan muntah sudah berkurang dan nafsu

makan dan minum sudah mulai kembali normal. Selama hamil pasien sering

mengkonsumsi sayur-sayuran yang dimasak sendiri dan pasien juga mengatakan

kalau makan sering bersamaan dengan minum teh hangat. Pasien tidak mengeluh

penglihatan berkunang-kunang - dan badan terasa lemas +, sesak +, nyeri perut -,

demam-, sakit kepala-. Bab darah -, Pasien sudah berobat kedokter tetapi pasien lupa

obatnya dan setelah kedokter keluhan pasien masih tetap ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Hipertensi –

o Diabetes melitus –

o Alergi –

o Asma –

o Penyakit darah -

Riwayat Penyakit Keluarga :

21

o Hipertensi –

o Diabetes melitus –

o Alergi –

o Asma –

o Riwayat penyakit darah pada keluarga -

Riwayat Sosial :

o Pasien tinggal diperumahan padat penduduk bersama suami dan anak,

lingkungan bersih, penghasilan mencukupi.

Riwayat Haid :

o Menarche : 13 tahun

o Siklus : 28 hari

o Lama ± 7 hari

o Disminorhea : -

o HPHT (hari pertama haid terakhir) : 30 – 07-2014

o TP (Taksiran Partus) : 07-05-2015

o Umur Kehamilan : 38 minggu

Riwayat pernikahan :

o Menikah : 1 kali

o Lama menikah : 14 tahun

Riwayat kehamilan dan persalinan

o Aterm/ spontan bidan/ RS. Muhammadiyah Malang/♂/2.700/ 12 tahun

o Aterm / spontan bidan/RS. Kirana Sepanjang/♀/2.600/11 tahun/ lahir spontan

pervagina

o Hamil ini : Aterm/ SC dokter/ RSU. Haji surabaya/ ♀/2200.

22

Riwayat ANC : 7 kali di puskesmas

Riwayat KB : riwayat Menggunakan KB pil dan sudah berhenti 1 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum :

– Kadaan umum : tampak lemas

– GCS : 456

– Kesadaran : komposmentis

– Vital sign : Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 90x/menit RR: 20x/m T: 36,8 °C

– Pemeriksaan generalis:

– Kepala dan Leher : A/I/C/D +/-/-/+, Pembesaran KGB –, Tiroid normal,

Trakea normal, Jvp tidak meningkat

– Thoraks: normochest, dada simetris, retraksi -. sonor-sonor, vesikuler /

vesikuler. Rh -/-. Wh -/- , S1 S2 tunggal, gallop-, murmur-

– Abdomen : flat, bekas SC, nyeri tekan +, BU + normal

– Ekstremitas :o AKHM + +

+ + o Edema - -

+ +

Pemeriksaan Khusus Obstetri Inspeksi :

Palpasi : – Palpasi leopold : – Leopold I : kesan bokong– Leopold II : Punggu kiri– Leopold III : presentasi kepala– Leopold IV : belum masuk PAP

23

Auskultasi :

– Djj : 140 x/menit

Pemeriksaan dalam vagina:

– Pembukaan : -

– Effisement : -

– Presentasi : -

– Denominator : -

– Hodge : -

– Selaput ketuban :-

– Teraba bagian kecil :-

UPD (Ukuran Panggul Dalam)

– Promontorium :

– Linea Inominata :

– Spina Ischiadica :

– Sacrum :

– Arcus pubis :

– Mobilitas os cocygeus :

IV. RESUME

Wanita, 39 tahun

GII P2002

UK 38 mg

Fatigue

Nausea dan vomiting

Pusing

Dispneu

24

Anorexia

Edema tungkai D/S

Hb 5,0 g/dl (tgl 21 april 2015)

Tensi 130/90 mmHg

MCV 59,4 fl

MCH 15,6 pg

MCHC 26,3 g/dL

V. ASSESMENT

GIII P2002 38 minggu THIU + letak kepala + Anemia grafis (Hb: 5,0 g/dl) + usia ibu > 35

tahun.

V. PLANNING

– Planning Diagnosa :

o DL (Hb, hematokrit, leukosit, trombosit)

o SI

o TIBC

o Feritin

o Hapusan darah tepi

o Complete blood count (CBC)

o SGOT/SGPT

o Bilirubin D/I/T

o Kultur feses

– Planning Terapi :

o MRS

25

o O2 nasal 3 lpm

o Infus RL 28 tpm

o Tranfusi PRC sampai hb > 10 g/dl

o Diet TKTP 2.100 kalori

o Tablet besi : ferrous sulfate 200 mg 3 x 1 selama 1-2 bulan

– Planning Monitoring :

o DJJ janin

o Vital sign ibu

o Keluhan pasien

o DL

– Planning Edukasi

o Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi pasien dan janinnya saat ini

o Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang

o Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi

o Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan

o Menjelaskan tentang prognosis pasien.

o Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan KB yang cocok

o Menganjurkan kepada pasien untuk memberikan asi selama 6 bulan dan

apabila ingin menyempurnakan penyusuan maka diteruskan sampai 2 tahun

(memberikan asi + makanan pendamping asi)

o Menjelaskan kepada pasien tentang diet dirumah ( banyak mengkonsumsi

daging dan ikan, menghindari untuk minum teh bersamaan dengan makan).

o Menganjurkan kepada pasien untuk makan sedikit tetapi sering

o Menganjurkan kepada pasien untuk selalu hidup sehat.

26

o Menganjurkan kepada pasien untuk kontrol kembali setelah operasi.

LAMPIRAN

27

28

29

30

31

32

33