resistensbestämning av enterobacteriaceae för cephalosporiner
DESCRIPTION
Resistensbestämning av Enterobacteriaceae för cephalosporiner. Gunnar Kahlmeter. ESBL - definition. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Resistensbestämning av Enterobacteriaceae för cephalosporiner
Gunnar Kahlmeter
ESBL - definition
• ESBL är enzymer med utvidgat spektrum som bryter ner penicilliner och cefalosporiner och som kan hämmas av klavulansyra, tazobaktam eller sulbaktam. Generna som kodar för ESBL är överförbara.
• Sverige skall verka internationellt för att definitionen ändras att inkludera även andra överförbara cefalosporinaser och karbapenemaser, oavsett om dessa inte hämmas av betalaktamashämmare.
Multiresistens hos Enterobacteriaceae
• Resistens mot tre eller fler av följande antibiotika/klasser:
- cefalosporiner- karbapenemer - kinoloner - aminoglykosider- trimetoprimsulfa
CefotaximeCommittee S< / R> WTBSAC 1 / 1 S
CA-SFM 4 / 32 S
CRG 4 / 16 S
DIN 2 / 8 S
NWGA 1 / 4 S
SRGA 0.5 / 1 S
CLSI 8/32 S
CLSI pending
1/2 S
EUCAST* 1/2 (pKD 1/2) S*for dosage: 1 g x 3 and high dose 2 g x 3.
CeftazidimeCommittee S< / R> WTBSAC 2 / 2 S
CA-SFM 4 / 32 S
CRG 4 / 16 S
DIN 4 / 16 S
NWGA 1 / 4 S
SRGA 2 / 4 S
CLSI 8/16 S
CLSI pending 4/8 S
EUCAST* 1/8 (pKD 4/8) S*for dosage: 1 g x 3 and high dose 2 g x 3The S/I-breakpoint was decreased from 4 to 1 to detect clinically important ESBLs.
MIC distribution E.coli CTX-M group 1 (n=29)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
0
5
10
15
20
25
300
,75 1
1,5 2 3 4 6 8
12
16
24
32
48
64
96
12
8
19
2
25
6
MIC
Nu
mb
er
Cefotaxime1/2
Ceftazidime1/8
Cefpodoxime
CTX-M grupp 1
MIC distribution E.coli CTX-M group 9 (n=15)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
0
1
2
3
4
5
6
7
0,06
0,09
0,13
0,19
0,25
0,38 0,
50,
751
1,5 2 3 4 6 8
12 16 24 32 48 64 9612
819
225
6
MIC
Nu
mb
er
Cefotaxime1/2Ceftazidime
1/8
Cefpodoxime
CTX-M grupp 9
Cefadroxil R1 (ev cefpodoxim I eller R)
Övriga EnterobacteriaceaeE. coli, Klebsiella spp, Proteus sppSalmonella spp, Shigella spp
Om S för bådecefotaxim och ceftazidim
Besvaras som resistenta mot orala cefalosporiner och om indicerat undersöks
cefotaxim och ceftazidim
Besvara cefotaxim S och ceftazidim S utan ytterligare analyser.
Besvara cefadroxil R om det finns anledning att besvara detta.
Cefotaxim S ochceftazidim S
Cefotaxim I eller R och/eller
ceftazidim I eller R
Svara ut med
varningskommentar2
2 Vid utsvarning av cefalosporinkänsliga Enterobacteriaceae andra än E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp bör följande varningskommentar användas: ”Hög risk för snabb resistensutveckling föreligger vid monoterapi med cefalosporiner, penicilliner (inklusive piperacillin/tazobactam) och monobaktamer (aztreonam)”.
1Använd den eller de lappar som passar bäst i laboratoriets allmänna strategi för resistensbestämning. RAF-M rekommenderar att man antingen alltid använder cefotaxim och ceftazidim eller att man för urinodlingar börjar med att undersöka cefadroxil. Den som använder cefadroxil kan i sällsynta fall missa en ESBL-bildande Enterobacteriaceae men kan å andra sidan utan ytterligare analyser lämna följande svar till behandlande läkare: cefadroxil-I, cefotaxim-S och ceftazidim-S. Den som använder cefotaxim och ceftazidim (alltid både och) kan besvara känsliga Enterobacteriaceae cefotaxim-S (och ceftriaxon-S) och ceftazidim-S men man kan inte därav dra slutsatser avseende bakteriens känslighet för andra cefalosporiner.
Cefotaxim I eller R och/eller
ceftazidim I eller RSe schema 2.
Sannolikt AmpC(ESBL sällsynt).Se schema 2.
Cefotaxim I eller Roch/eller
Ceftazidim I eller R
Cefotaxim S och ceftazidim S E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp:
Besvara S i enlighet med testresultat.Övriga species: se nedan1
Övriga EnterobacteriaceaeK. oxytoca / P. vulgarisE. coli, K. pneumoniae, P.mirabilis
Salmonella spp, Shigella spp
Hyperproduktion av AmpC(ESBL kan förekomma)
Klass A betalaktamas (ej ESBL)(ESBL kan förekomma)2
ESBL, AmpC, nedregleringav poriner
Isolat med nedsatt känslighet för penicilliner och cefalosporiner.3 Om S för någon cefalosporin eller
penicillin (inkl penicillin/enzym-hämmare): rapportera som I eller
utför MIC-bestämning och besvara S eller I beroende på testresultat.
Utför ESBL-test (klavulansyreinhibitionstest).I Sverige ska ESBL-positiva
Enterobacteriaceae rapporteras.
ESBL-test om isolatet är resistent mot två eller fler andra
klasser av antibiotika (kinoloner, trim-sulfa, amino-
glykosider, nitrofurantoin)
Plasmidmedierad/Kromosomalt medierad Kromosomalt medierad
1 Vid utsvarning av cefalosporinkänsliga Enterobacteriaceae andra än E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Salmonella spp och Shigella spp bör följande varningskommentar användas: ”Hög risk för snabb resistensutveckling föreligger vid monoterapi med cefalosporiner, penicilliner (inklusive piperacillin/tazobactam) och monobaktamer (aztreonam)”.
3 Följande svarskommentar föreslås medfölja svaret: “Isolatet har resistensmekanismer mot penicilliner och cefalosporiner. Säker klassificering av känslighet kan endast utföras med MIC-bestämning. V.g. kontakta laboratoriet om MIC-bestämning önskas.”
2 Falskt positiv ESBL-test kan ses hos K. oxytoca som hyperproducerar K1 betalaktamas. Pga detta metodologiska problem avrådar RAF från ESBL-testing förutom i de fall där genotypisk konfirmation kan utföras (fenotyp liknar ESBL tillhörande CTX-M-9 gruppen). Undantaget är isolat med höggradig resistens mot ceftazidim, vilket inger stark misstanke om ESBL-produktion (kan då konfirmeras med CAZ+/-klavulansyra).
Kromosomalt medierad
• Låt inte ambitionen att absolut rätt identifiera och karakterisera ESBL fördröja SIR-rapporteringen.
Om screenresultat med cefadroxil- (eller cefpodoxim-) aviserar möjlig cefotaxim- och/eller ceftazidim-resistens bör behandlande läkare varnas genom att man för båda dessa preliminärt rapporterar R i väntan på ESBL-tester. Om cefotaxim/ceftazidim används för screen kan ett korrekt resultat rapporteras direkt.
ESBL-resistens hos tarmbakterier – förslag till åtgärdsprogram.
Strama
Mikrobiologiska laboratorier
• Artbestämma alla kliniskt relevanta Enterobacteriaceae
Mikrobiologiska laboratorier
• Undersöker alla E.coli och Klebsiella pneumoniae på förekomst av ESBL samt
• överväger att generellt undersöka även andra (P.mirabilis, C.koseri, Salmonella spp m fl)
• Etablerar metoder för screenundersökning av fecesprover (ev. andra provtyper) för påvisande av ESBL och multiresistenta bakterier.
Mikrobiologiska laboratorier
• Inför rutiner för snabb informations-överföring till vårdhygien och smittskyddsenheten när bakterier med ESBL och/eller multiresistens påvisats inom sluten vård eller på äldreboenden
Mikrobiologiska laboratorier
• Etablerar metoder (själv eller genom samverkan med annat lab) för geno-typning av vanligt förekommande ESBL för att bekräfta eller utesluta samband vid utredning av misstänkt utbrott.
• Resultat av genomförd genotypning rapporteras i Sminet2.
RAFs metodgrupp RAF-M
• Utarbetar rekommendationer för hur laboratorierna skall detektera övriga enzymer (andra cefalosporinaser samt karbapenemaser) som faller utanför nuvarande ESBL-definition
Smittskyddsinstitutet
• Etablerar metoder för att karakterisera isolat med ovanlig genotyp så att isolat kan tas emot för närmare karakterisering och/eller konfirmering.