resistencia antibióticos 2
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LA RESISTENCIA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Y EL ANTIMICROBIANA Y EL
PAPEL DEL LABORATORIO PAPEL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIADE MICROBIOLOGIA
Gustavo GiniGustavo Gini
RESISTENCIA DE LOS RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS
Diferentes Diferentes mecanismos de mecanismos de resistenciaresistencia
Uso indiscriminado de Uso indiscriminado de los antibióticoslos antibióticos
Uso de antibióticos de Uso de antibióticos de amplio espectro amplio espectro
Tratamientos inútiles Tratamientos inútiles prolongados prolongados
SELECCIÓN DE UN SELECCIÓN DE UN ANTIBIOTICOANTIBIOTICO
Propiedades farmacocinéticas del Propiedades farmacocinéticas del antibióticoantibiótico
ToxicidadToxicidad Enfermedad clínicaEnfermedad clínica Estado general del pacienteEstado general del paciente Uso de combinación de antibióticos Uso de combinación de antibióticos
solamente cuando:solamente cuando: Ampliar empíricamente el tratamiento Ampliar empíricamente el tratamiento
polimicrobiano de una infecciónpolimicrobiano de una infección Prevenir la emergencia de organismos Prevenir la emergencia de organismos
resistentes durante la terapiaresistentes durante la terapia Producir un efecto bactericida sinérgicoProducir un efecto bactericida sinérgico
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
Falla en su efectividad:Falla en su efectividad: Genéricos vrs. no Genéricos vrs. no
genéricosgenéricos DosisDosis Tratamientos Tratamientos
incompletosincompletos No adecuados para la No adecuados para la
cepa bacteriana cepa bacteriana causante de la infeccióncausante de la infección
Falta de cultivos en Falta de cultivos en todas las infeccionestodas las infecciones
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOSSU ACCION Y MECANISMOS DE SU ACCION Y MECANISMOS DE
RESISTENCIARESISTENCIA
LUGARES DE ACCION DE LOS LUGARES DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS Y SITIOS ANTIBIOTICOS Y SITIOS DE ACCIONDE ACCION
ACCION DE LOS ACCION DE LOS ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
Inhibición de la Inhibición de la síntesis de la síntesis de la pared celular:pared celular: PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas CarbapenemsCarbapenems MonobactámicosMonobactámicos VancomicinaVancomicina
Alteración de la Alteración de la membrana membrana celular:celular: PolimixinasPolimixinas
ACCION DE ACCION DE ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
Inhibición de la Inhibición de la síntesis de proteínassíntesis de proteínas AminoglucósidosAminoglucósidos TetraciclinasTetraciclinas CloranfenicolCloranfenicol MacrólidosMacrólidos ClindamicinaClindamicina
Inhibición de la Inhibición de la síntesis de ácidos síntesis de ácidos nucleicosnucleicos RifampicinaRifampicina QuinolonasQuinolonas MetronidazolMetronidazol
INHIBICION SINTESIS DE INHIBICION SINTESIS DE PROTEINASPROTEINAS
LOS BETA LACTÁMICOSLOS BETA LACTÁMICOS
Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana celularcelular
COMPOSICIONCOMPOSICION
Aquellos con estructura básica:Aquellos con estructura básica:
PenicilinasPenicilinas Cefalosporinas Cefalosporinas CarbapenemsCarbapenems MonobactámicosMonobactámicos
CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS
De 1ª generación o espectro estrecho
Espectro de acción
CefalexinaCefalotinaCefazolinaCefapirinaCefradina
Exclusivo para Escherichia coli. Klebiella spp., Proteus mirabilis y bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina
CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS
De 2ª generación o espectro expandido
Espectro de acción
CefaclorCefuroximeCefamandoleCefoxitina
Bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina; actividad mejorada para Gram negativo como Enterobacter, Citrobacter y otras especies de Proteus
CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS
De 3ª generación o amplio espectro
Espectro de acción
CefiximaCefotaximaCeftriaxonaCeftazidimaCefpodoxima
Bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina; actividad mejorada para bacterias Gram negativo y actividad que incluye Pseudomonas
CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS
De 4ª generación o espectro extendido
Espectro de acción
CefepimeCefpiroma
Bacterias Gram positivo equivalente a la acción de oxacilina; con actividad notablemente mejorada para bacterias Gram negativo
RESISTENCIA DE LOS RESISTENCIA DE LOS ANTIBIOTICOS BETA ANTIBIOTICOS BETA
LACTAMICOSLACTAMICOS
1.1. Prevención de la interacción Prevención de la interacción entre el antibiótico con la PBP entre el antibiótico con la PBP ((Penicillin Binding ProteinPenicillin Binding Protein) ) blancoblanco
2.2. Modificación de la unión del Modificación de la unión del antibiótico con la PBPantibiótico con la PBP
3.3. Hidrólisis del antibiótico por Hidrólisis del antibiótico por Beta lactamasasBeta lactamasas
MECANISMOS EN LA MECANISMOS EN LA PARED CELULARPARED CELULAR
Muchos Muchos antibióticos antibióticos actúan actúan inhibiendo la inhibiendo la síntesis normal síntesis normal del peptidoglican del peptidoglican provocando su provocando su estallido o lisis estallido o lisis osmóticaosmótica
MECANISMOS EN LA MECANISMOS EN LA MEMBRANA CELULARMEMBRANA CELULAR
Alteraciones de la Alteraciones de la membranamembrana Cambio en la Cambio en la
porinasporinas Prevención de la Prevención de la
interacción del interacción del antibiótico con el antibiótico con el blancoblanco
Modificación de la Modificación de la PBP´s (Penicillin PBP´s (Penicillin Binding Proteins)Binding Proteins)
LAS BETA LACTAMASASLAS BETA LACTAMASASAcción y tiposAcción y tipos
BETALACTAMASASBETALACTAMASAS
Enzimas que Enzimas que hidrolizan hidrolizan irreversiblemente el irreversiblemente el enlace amida del enlace amida del núcleo betalactámico núcleo betalactámico de los antibióticos de los antibióticos betalactámicos, betalactámicos, transformándolos en transformándolos en compuestos compuestos inactivos, incapaces inactivos, incapaces de ejercer su acción de ejercer su acción antibiótica.antibiótica.
CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE BETALACTAMASASBETALACTAMASAS
PAPEL DEL LABORATORIO PAPEL DEL LABORATORIO MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO
IDENTIFICACION DEL IDENTIFICACION DEL MICROORGANISMO MICROORGANISMO CAUSALCAUSAL
METODOS METODOS
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GENERALESGENERALES
Lugar en donde está causando Lugar en donde está causando la infecciónla infección TejidosTejidos OrinaOrina Etc.Etc.
Tipo de pacienteTipo de paciente Hospitalario (Cepas nosocomiales)Hospitalario (Cepas nosocomiales) Consulta externa (Cepas salvajes)Consulta externa (Cepas salvajes) ComunitariasComunitarias AzarAzar
MICROSCOPIA INICIALMICROSCOPIA INICIAL
METODOS DE METODOS DE IDENTIFICACION IDENTIFICACION
MICROBIOLOGICAMICROBIOLOGICA
Con tubosCon tubos Con sistemas Con sistemas
miniaturizadosminiaturizados Con sistemas Con sistemas
automatizadosautomatizados
Con tubosCon tubos
Sistemas miniaturizadosSistemas miniaturizados
Sistemas automatizadosSistemas automatizados
SUSCEPTIBILIDAD SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANAANTIMICROBIANA
METODOS Y RESISTENCIA METODOS Y RESISTENCIA BACTERIANA BACTERIANA
CEPAS IMPORTANTES DE CEPAS IMPORTANTES DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANARESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Meticilina resistenteMeticilina resistente Vancomicina resistenteVancomicina resistente
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae emergente emergente resistente a la penicilinaresistente a la penicilina
Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae y y AcinetobacterAcinetobacter spp. spp. hospitalaria multiresistentehospitalaria multiresistente
Salmonella typhimuriumSalmonella typhimurium multiresistente multiresistente Pseudomonas sppPseudomonas spp EnterococcusEnterococcus
Vancomicina resistenteVancomicina resistente Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis
Multiresistente en pacientes con HIVMultiresistente en pacientes con HIV
METODOS PARA LA METODOS PARA LA DETERMINACION DE LA DETERMINACION DE LA
RESISTENCIARESISTENCIA
Bauer-KirbyBauer-Kirby SemiautomatizadosSemiautomatizados AutomatizadosAutomatizados PCRPCR Hibridización con Hibridización con
sondassondas Punto isoeléctrico Punto isoeléctrico Secuenciación de ADNSecuenciación de ADN
TIPOS DE RESISTENCIA TIPOS DE RESISTENCIA METODO DE BAUER & KIRBYMETODO DE BAUER & KIRBY
DISCOS SUGERIDOSDISCOS SUGERIDOS
AMC
CTXCAZ
FOXAMP
FM300
IPM
AMC-amp/ ac. clavulánicoCTX-cefotaximaCAZ-ceftazidimaFOX-cefoxitinaAMP-ampicilinaF/M 300-nitrofurantoínaIPM-imipenem
SXT
TIPOS DE RESISTENCIATIPOS DE RESISTENCIA
Detección de Detección de cepas beta cepas beta lactamasa de lactamasa de espectro espectro extendido (BLEE)extendido (BLEE)
Cepas AmpCCepas AmpC Cepas meticilino Cepas meticilino
resistentesresistentes Cepas Cepas
vancomicina vancomicina resistentesresistentes
BETA LACTAMASAS DE BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO ESPECTRO EXTENDIDO
(BLEE)(BLEE)
Resistencia o sensibilidad Resistencia o sensibilidad intermedia a CTX o CAZ con la intermedia a CTX o CAZ con la deformación del halo de inhibición deformación del halo de inhibición de cualquiera de las de cualquiera de las cefalosporinas de 3ª generación cefalosporinas de 3ª generación en las cercanías de AMC se en las cercanías de AMC se considera prueba confirmatoria de considera prueba confirmatoria de BLEE por recomendación Regional BLEE por recomendación Regional OPS. OPS.
AMPC CTX
SINERGISMO BLEESINERGISMO BLEE
TECNICA DE DETECCION TECNICA DE DETECCION DE BLEEDE BLEE
Test microbiológico de sinergia en Test microbiológico de sinergia en doble discodoble disco. . Empleado para la detección de Empleado para la detección de
enzimas de espectro extendido. enzimas de espectro extendido. Basado en la propiedad del ácido Basado en la propiedad del ácido clavulánico de inhibir estas enzimas.clavulánico de inhibir estas enzimas.
INFORME CUANDO EXISTE INFORME CUANDO EXISTE BLEEBLEE
Informar resistente a: Informar resistente a: todas las penicilinas, todas las penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G y C1G, C2G, C3G, C4G y el AMC el AMC independientemente independientemente de su eventual de su eventual sensibilidad sensibilidad in vitro.in vitro.
Cefoxitin (FOX) Cefoxitin (FOX) susceptiblesusceptible
BETA LACTAMASA AmpCBETA LACTAMASA AmpC
La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en bacterias gram negativo resistentes a bacterias gram negativo resistentes a antibióticos con espectro extendido.antibióticos con espectro extendido.
Son conocidas como AmpC β-lactamasas Son conocidas como AmpC β-lactamasas (Clase C o grupo 1); están codificadas en el (Clase C o grupo 1); están codificadas en el cromosoma de muchas bacterias gram cromosoma de muchas bacterias gram negativo como negativo como Citrobacter, Serratia y Citrobacter, Serratia y Enterobacter spp.Enterobacter spp.
Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y 4a generación (cefamicinas y oxyimino-β-4a generación (cefamicinas y oxyimino-β-lactámicos), pero no es inhibida por el ácido lactámicos), pero no es inhibida por el ácido clavulánicoclavulánico
AMPCESAMPCES
Tener en cuenta la Tener en cuenta la sigla sigla AMPCESAMPCES
AAcinetobactercinetobacter MMorganellaorganella PProteus/Providenciaroteus/Providencia CCitrobacteritrobacter EEnterobacternterobacter SSerratiaerratia
Cuando se expone a Beta Cuando se expone a Beta lactámicos hay disrupción lactámicos hay disrupción de la pared celularde la pared celular
Esto bloquea el gen Esto bloquea el gen AmpRAmpR, , así se pierde su efecto así se pierde su efecto represor sobre represor sobre AmpCAmpC
EstoEsto genera genera sobreproducciónsobreproducción dede ß ß lactamasas lactamasas AmpCAmpC
Convirtiendo gérmenes Convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en inicialmente sensibles en mutantes resistentesmutantes resistentes
Esto ocurre con los Esto ocurre con los siguientes siguientes microorganismos:microorganismos:
DETECCION DE AmpCDETECCION DE AmpC
Discos de Discos de Aztreonam (ATM) y Aztreonam (ATM) y piperacillina/tazobacpiperacillina/tazobactam (TZP). Disco de tam (TZP). Disco de cefoxitina (FOX) en cefoxitina (FOX) en el (centro) fue el (centro) fue puesto puesto estratégicamente estratégicamente para que los para que los margenes de margenes de aztreonam y aztreonam y piperacillina/tazobacpiperacillina/tazobactam se esperan tam se esperan estar en caso no estar en caso no ocurra inducción. ocurra inducción.
DETECCION DE AmpCDETECCION DE AmpC
RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANACORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIASCORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIAS
RESISTENCIA NATURAL E RESISTENCIA NATURAL E INUSUAL EN INUSUAL EN
ENTEROBACTERIAS ENTEROBACTERIAS Germen Resistencia
naturalResistencia
inusual
E. coli - COL,IMP/MER
Shigella spp. y Salmonella spp.
- COL, IMP/MER, CIP,CTX (Shigella )
Klebsiella spp AMP, TIC COL, IMP/MER
P. mirabilis COL, NIT, TET IMP/MER
P. vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP,CTN, CXM
IMP/MER
C. Koseri AMP,TIC IMP/MER, COL
Entrobacter spp. Y C. freundii AMP,AMC,CTN,FOX COL,IMP/MER
M. Morganii y Providencia spp.
COL,NIT,AMP,CTN IMP/MER
Serratia spp. AMP,AMC,AMS,CTN,CXM,TET,COL,NIT
IMP/MER
Siempre debe existir una perfecta correlación entre la identificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrónde sensibilidad natural (Tabla 2). Así, a modo de ejemplo:
Enterobacter, C. freundii y Serratia siempre se observará una betalactamasa cromosómica inducible K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri yP. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina;Providencia, Proteus y Morganella presentarían una resistencianatural a colistina y nitrofurantoína.Serratia debe ser resistente a colistinaP. mirabilis a tetraciclinas.
Cualquier microorganismo que no muestre una resistenciaesperada debe replantearse la identificación de la cepa o el estudio de sensibilidad.
ANTIBIOGRAMAS TIPICOS ANTIBIOGRAMAS TIPICOS DE GRAM NEGATIVODE GRAM NEGATIVO
PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE ANTIBIOGRAMAS POR ANTIBIOGRAMAS POR ERRORES TECNICOSERRORES TECNICOS
RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA A METICILINARESISTENCIA A METICILINA
DETECCION DE DETECCION DE METICILINA RESISTENTESMETICILINA RESISTENTES
Importante sobre todo para Importante sobre todo para cepas de cepas de Staphylococcus Staphylococcus aureus aureus en hospitalesen hospitales
Se adquiere por adquisición Se adquiere por adquisición de nuevas PBP´sde nuevas PBP´s
Se pueden utilizar discos Se pueden utilizar discos de oxacilina o meticilina de oxacilina o meticilina indiscriminadamenteindiscriminadamente
INFORME DE METICILINA INFORME DE METICILINA RESISTENTESRESISTENTES
Informar resistencia a todos los antibióticos Informar resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos aunque hayan presentado β-lactámicos aunque hayan presentado halos de sensibilidad en el antibiograma o halos de sensibilidad en el antibiograma o no se hayan ensayado. no se hayan ensayado.
RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA A VANCOMICINARESISTENCIA A VANCOMICINA
RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA VANCOMICINAVANCOMICINA
La vancomicina se utiliza en infecciones por La vancomicina se utiliza en infecciones por estafilocococos oxacilina resistentes y otras estafilocococos oxacilina resistentes y otras bacterias gram positivo resistentes a los Beta bacterias gram positivo resistentes a los Beta lactámicos lactámicos
Es inactiva frente a los gram negativo por ser la Es inactiva frente a los gram negativo por ser la molécula muy grande y no pasar a través de la molécula muy grande y no pasar a través de la pared celularpared celular
Otros organismos son intrínsecamente Otros organismos son intrínsecamente resistentes como resistentes como Leuconostoc, Pediococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus, Erysipelotrix Lactobacillus, Erysipelotrix y especies de y especies de EnterococosEnterococos
E. faecium y feacalis E. faecium y feacalis pueden adquirir resistencia pueden adquirir resistencia por plásmidos transmisores de genes por plásmidos transmisores de genes vanvanA y A y vanvanBB
RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA VANCOMICINAVANCOMICINA
Método de difusión con Método de difusión con discosdiscos MétodoMétodo cromogénico cromogénico
CONCLUSIONES Y CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
VIGILANCIAVIGILANCIA
A través de un A través de un programa serio programa serio de vigilanciade vigilancia
Por medio de Por medio de publicaciones publicaciones mensuales y mensuales y anuales de la anuales de la resistencia resistencia microbianamicrobiana
ESTUDIOS ESTUDIOS
Faltan estudios serios Faltan estudios serios de las infecciones de las infecciones hospitalariashospitalarias
Mejorar las Mejorar las estadísticasestadísticas
Hacer trabajos Hacer trabajos conjuntos conjuntos epidemiológicosepidemiológicos
Mantener estadísticas Mantener estadísticas confiablesconfiables
ASPECTOS QUE NO ASPECTOS QUE NO DEBEN OLVIDARSE DEBEN OLVIDARSE
Trabajar en equipoTrabajar en equipo Hacer una buena Hacer una buena
microbiologíamicrobiología Tener toda la Tener toda la
información de los información de los pacientespacientes
Hacer siempre el Hacer siempre el aislamiento del aislamiento del agente etiológico de agente etiológico de la infecciónla infección
LOS ANTIBIOGRAMAS LOS ANTIBIOGRAMAS
Los antibiogramas Los antibiogramas deben interpretarse deben interpretarse correctamentecorrectamente Hacer una Hacer una
suspensión 0.5 de suspensión 0.5 de MacFarlandMacFarland
Medir los halos Medir los halos Observar si existe Observar si existe
resistencia tipo resistencia tipo BLEE, ampC, BLEE, ampC, Vanco, MeticilinaVanco, Meticilina
CORRELACION CORRELACION
Correlacionar resultados con las Correlacionar resultados con las especies bacterianas aisladasespecies bacterianas aisladas Como Como K. pneumoniae, K. oxytoca, K. pneumoniae, K. oxytoca,
C. koseri, P. penneri y P. vulgaris C. koseri, P. penneri y P. vulgaris siempre deben ser siempre deben ser resistentes a resistentes a ampicilinaampicilina
Providencia, Proteus y Morganella Providencia, Proteus y Morganella resistentes a colistina y resistentes a colistina y nitrofurantoínanitrofurantoína
SerratiaSerratia siempre resistente a siempre resistente a colistina colistina y y P. mirabilis P. mirabilis a a tetraciclinas.tetraciclinas.
CONCLUSIONES CONCLUSIONES
Búsqueda de cepas BLEEBúsqueda de cepas BLEE Utilizando discos de AMC, CAZ y Utilizando discos de AMC, CAZ y
CTXCTX Observar efecto sinérgico Observar efecto sinérgico
Búsqueda de cepas ampCBúsqueda de cepas ampC Utilizando discos de FOX, AMC y Utilizando discos de FOX, AMC y
CAZCAZ Observar ensanchamiento de halosObservar ensanchamiento de halosReportar resistentes los Reportar resistentes los antibióticos beta lactamicos antibióticos beta lactamicos que puedan ser inhibidos que puedan ser inhibidos por estas resistenciaspor estas resistencias