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  • Sergio Aguilar Sergio Aguilar HuergoHuergoResidente de Medicina InternaResidente de Medicina Interna

    Hospital de LeHospital de Lenn15/Noviembre/201015/Noviembre/2010

    Servicio de Medicina Interna

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  • 1. Into the light? Diabetic nephropathy and vitamin D.2. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20

    mg simvastin daily in 12.064 survivors of myocardialinfartion: a double-blind randomised trial.

    3. Is intensive LDLc lowering beneficial and safe?4. Intensive treatment of hyperglycaemia: what are the

    objetives?5. Intensive treatment of hyperglycaemia: ACCORD.6. Tranexamic acid for trauma7. Case report1: What have we here? A man or a fish?8. Case report 2: A horse bite to remember.

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  • Papel regulador fundamental de la vitamina D en el metabolismo seo.

    Interaccin de esta vitamina en el desarrollo y progresin de complicaciones de la DM: Sistema R-A-A, HTA, inflamacin y albuminuria.

    3 ensayos randomizados con paricalcitol(19-nor-1--dihidroxivitamina D2), anlogo implicado en posible reduccin de proteinuria en pacientes con ERC (sea de origen diabtico no).

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  • VITAL study (Dick de Zeeuw et al) seala el efecto antiproteinrico sobreaadido a las terapias habituales.

    - Estudio controlado con placebo y doble ciego con 281 pacientes en tto con IECAs durante 24 semanas24 semanas.

    - La relacin albmina/Crs excretada cay un 20% (p= 0.053) y la excreccin urinaria de albmina/24hs un 28% (p=0.009) comparado con placebo.

    - Reduccin reversible cuando la ingesta de calcitriol se suspenda.Grupo de paricalcitol subdividido en 1-2g/da. El de 1 g no supuso reduccin significativa.

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  • FISIOPATOLOGA

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  • Pequeo efecto efecto pleiotrpleiotrpicopico asociado sobre la HTAHTA de la vitamina D.ReducciReduccinn reversible de la PASPAS (-3 a -9 mmHg, p=0.033) en pacientes ya en tto con IECA con 2 g/da de paricalcitol.En DM2 existen niveles disminuidos de ECA-2, siendo ste el enzima que ms metaboliza A-II en el tbulo proximal.En estudios previos, PCR y FNT => inflamacin.nefrina.

    - Es fundamental la terapia con anlogos selectivos de VITAMINA D en pacientes DM con ERC.

    Necesidad de ensayos a largo plazo para estudio de la morbimortalidad y eventos CV de estos pacientes.

    - Es fundamental la terapia con anlogos selectivos de VITAMINA D en pacientes DM con ERC.

    Necesidad de ensayos a largo plazo para estudio de la morbimortalidad y eventos CV de estos pacientes.

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  • Aclarar el posible beneficio de la terapia hipolipemiante intensiva.

    Establecer la eficacia y seguridad de esta terapia en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

    Posibles riesgos de esta teparia y poblacin diana subsidiaria.

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  • - Ensayo randomizado doble ciego.- Hombres y mujeres 18-80 aos con H de IAM.- Indicacin clara de estatina(3-5 mmol/L [130-200 mg/dL] si tto con estatina o 4-5 mmol/L si no).- Si comorbilidad => Excluidos.

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  • Primario: Eventos cardiovasculares:- Muerte coronaria;- IAM;- Ictus;- Revascularizacin arterial.Anlisis por intencin a tratar.

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  • 88 UK hospitals.Randomizacin mediante un sistema telefnico central con un mnimo algoritmo.Se dividieron en varios grupos:

    - 80mg/20mgs sinvastatina junto con vitaminas (1mg B12+ 2mg cido flico) versus placebo.Seguimiento a los 2, 4, 8 y 12 meses y cada 6 meses una vez finalizado el estudio.

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  • EFECTOS SECUNDARIOS

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  • Durante la media de seguimiento (6-7aos):- Reduccin 0,35 mmol/L mayor de LDLc

    comparando 80 mg frente a 20 mg de simvastatina.- Eventos CV mayores: 1477 (24.5%) con 80mg

    simvastatina frente a 1553 (25.7%) del grupo de 20mg, correspondiendo a una reduccin proporcional del 6%.- No diferencias significativas en infartos

    hemorrgicos (24 vs 25) ni muertes atribuibles a causa vascular (565 vs 572) y no-cardiovascular (399 vs 398). - Efectos secundarios: Miopata 0.9% (80mg) vs

    0.03% (20mg).

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  • 20 aos de estatinas en uso clnico.4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study => Reduccin de mortalidad en pacientes de alto RCV.CTT, Cholesterol Treatment Trialists, ms en torno a datos de cada paciente que el estudio global de los mismos.En la actualidad, SEARCH con la colaboracin de la CTT, consideran los crecientes beneficios y seguridad de la terapia intensiva.< Tasas de eventos CV mayores (muerte coronaria o IAM no fatal, revascularizacin coronaria o ictus isqumico).No aumento de muerte no-vascular ni de incidencia por canceren CTT, pero no se valorado ciertos parmetros importantes (DM, disfuncin heptica y miopata) no han sido incluidos.

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  • Etnia: Tasas de ictus hemorrgico en China y Japn son 3 veces mayores que en EEUU.Un LDLc < 2mmol/L (< 100 mg/dL) fue un factor predictivo independiente en un estudio observacional a 10 aos en 90.000 pacientes en Japn.Nuevas estatinas (atorvastana y rosuvastatina,p.e.) pueden reducir en un 60% LDLc, mientras que la sinvastatina sera incapaz a dosis mxima o asociando exetimiba.La reduccin del riesgo relativo es una buena medida para valorar eficacia del tratamiento.La reduccin del riesgo absoluto o NNT son buenas medidas del beneficio clnico.En pacientes con riesgo de eventos CV (prevencin 2 o DM) y niveles bajos de LDLc se debe mantener terapia hipolipemiante.

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  • A nivel poblacional, existe la prioridad urgente de identificar la poblacin que ms se beneficiara de una

    terapia intensiva.

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  • INTENSIVE TREATMENT OF HYPERGLYCAEMIA:

    WHAT ARE THE OBJETIVES?The Lancet, vol 376, Oct 30, 2010

    INTENSIVE TREATMENTOF HYPERGLYCAEMIA:

    ACCORDThe Lancet, vol 376, August 7, 2010

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  • ACCORD, the Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes, se trata de un estudio que recomienda especial cautela con una estrategia de la glucemia intensiva en la prevencin de complicaciones microvasculares en DM 2.HbA1C 6 % es imprudenteGuas de la American Diabetes Association (ADA) recomiendan HbA1C 7% basadas en los hallazgos encontrados:

    - UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): 25% de las complicaciones microvasculares en pacientes recin diagnosticados a 10 aos con HbA1C 7%.

    - Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

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  • ACCORD examina si la terapia intensiva reduce la morbimortalidad por causa cardiovascular (endpoint 1) y eventos microvasculares (endpoints 2, incidencia fotocoagulacin por retinopata y macroalbuminuria) tras 5 aos.Terminacin prematura del estudio por un exceso de mortalidad del 22% en el grupo de tratamiento intensivo, a pesar de un claro beneficio en los endpoints microvasculares.Reduccin x3 en agudeza visual, desarrollo de cataratas (11%) y neuropata perifrica.Mejora de las estrategias de normalizacin de la glucemia sin producir hipoglucemia severas:

    - Peor calidad de vida;- supervivencia y > complicaciones.

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  • Rgimen ACCORD fue ms agresivo que prudente en pacientes DM2 con alto RCV.En los prximos 20-30 aos, n DM2 en el mundo se duplicar triplicar.No debemos malinterpretar los resultados de ACCORD para justificar un mal control glucmico.

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  • TRANEXAMIC ACID FOR TRAUMA

    The Lancet, vol 376, Sept 25, 2010

    TRANEXAMIC ACID FOR TRAUMA

    The Lancet, vol 376, Sept 25, 2010

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  • El cido tranexmico (Amchafibrin) es un antifibrinolticoque bloquea la formacin de plasmina, inhibiendo la accin proteoltica del activador del plasmingeno y as inhibiendo la disolucin de cogulos.CRASH-2: Reduccin de la mortalidad (>15%) por trauma en IQ tras administracin de cido tranexmico en el manejo de la coagulopata del trauma.A dosis altas => riesgo crisis comiciales.

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  • Enero 2006. Varn de 45 aos que acude a servicio de MI por fuerte olor corporal objetivable, similar al aroma del pescado, que ha tenido una profunda influencia en su vida y por ello pide ayuda. Refiere problemas maritales porque su mujer dice que el olor est presente en sudor, orina, semen, saliva, y empeora con el consumo de ciertos alimentos. Le ha traido tambin problemas laborales. Presenta ansiedad, depresin y baja autoestima. Su hermano y padre pueden presentar sntomas similares.

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  • Diagnstico de sospecha: Trimetilaminuria.Dficit enzimtico del FMO3 (Flavin-containingmonooxygenase 3) heptico que oxida la trimetilamina(olorosa) a N-oxidasa-trimetilamina (no olorosa).

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  • Diagnstico: La medicin en orina del ratio TMA-N-oxidada/TMAt < 1 (normal >99). Se confirm con anlisis gentico:- 4 mutaciones de FMO3 en 2 alelos.- Su madre llevaba una mutacin severa E305X.- Su padre otras 3.- Su hermano tena el mismo genotipo.

    Con una buena dieta estricta mejor su olor y su autoestima.El nico tratamiento es la dieta pobre en colina y lecitina (pescado, huevos, legumbres y asados), que son precursores de trimelamina.

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  • In Shakespeares The Tempest:What have we here? A man or a fish? Dead or alive? A fish: he smells like a fish; a very ancient and fish-like

    smell;a kind of not the newest Poor-John.

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  • Julio 2007. Mujer de 37 aos que acude a URGENCIAS por cuadro de 3 das de evolucin de fiebre, dolor de cabeza, nuseas y confusin.EF: GSC 11. Expl NRL normal. No signos menngeos. Exploracin sistmica sin hallazgos.LCFR: 394 LE/L, 1.21 g/L protenas, Glc 0.6 mmol/L.Tincin de Gram negativa.Diagnstico provisional de meningitis bacteriana e inicio de Abterapia emprica con Ceftriaxona y adyuvancia con dexametasona.Tras 1 da de ingreso, avisan de crecimiento en HCs de Streptococci Lancefield grupo C.Consecuente desescalada AB a Bencilpenicilina.

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  • Tras 1 semana de ingreso, hemiparesia derecha y afasia.RM urgente => Abscesos cerebrales.

    Ecocardiograma transtorcico=> No endocarditis.

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  • Estudio subtipo bacteriano con API 20 Strep: Strep. Equizooepidemicus.Rehistoriando a la paciente: Era una entusiasta montadora de caballos y haca una semana le haba mordido su caballo con lesin de piel superficial + hematoma adyacente, sin precisar atencin sanitaria.

    - Montar a caballo es deporte con riesgo sobreaadido; alrededor de 600 pacientes al ao acuden a URGENCIAS en USA por mordeduras de caballo.

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  • Se diagnstico entonces de meningitis complicada por S. equicon abscesos cerebrales 2 a mordedura equina.Tto con bencilpenicilina 8 semanas y recuperacin gradual de la afasia, pero persisti una amnesia severa.

    - Streptococci son patgenos frecuentes en animales domsticos.- Rara vez provocan celulitis, artritis, neumona, aneurismas micticos, en humanos.- Hasta ahora son sensibles a Penicilina.- Mordeduras de caballo producen infecciones superficiales por Bucrkholderia, Staph., Rhodococcus, Actinobacillus, Yersinia y Pasteurellas species.- Tb por consumo de leche y derivados no pasteurizados.- Cuidado con infecciones invasivas por Strept. Grupo C.

    - StreptococciStreptococci son patson patgenos frecuentes en genos frecuentes en animales domanimales domsticos.sticos.- Rara vez provocan celulitis, artritis, neumona, aneurismas micticos, en humanos.- Hasta ahora son sensibles a Penicilina.- Mordeduras de caballo producen infecciones superficiales por Bucrkholderia, Staph., Rhodococcus, Actinobacillus, Yersinia y Pasteurellas species.- Tb por consumo de leche y derivados no pasteurizados.- Cuidado con infecciones invasivas por Strept. Grupo C.

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