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REPUBLICA DOMINICANA

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FORMULARIO SOLICITUD DE VISA

1. Apellidos 1.1 Como figura en el pasaporte 1.2 Otros apellidos utilizados (de soltera, casada, etc.)

2. Nombres 2.1 Como figura en el pasaporte 2.2 Otros nombres utilizados (religiosos, profesionales, alias, apodos etc.)

3. Datos de nacimiento y nacionalidad 3.1 País 3.2 Provincia 3.3 Localidad

3.4 Fecha (dd/mm/aa) 3.5 Primera Nacionalidad 3.6 Segunda Nacionalidad

4. Sexo, profesión y ocupación 4.1 Sexo 4.2 Mayor grado académico alcanzado 4.3 Ocupación

5. Ubicación actual 5.1 País 5.2 Provincia 5.3 Localidad

5.4 Vía 5.5 Número 5.6 Piso 5.7 Escalera 5.8 Puerta 5.9 CP

5.10 Teléfono fijo 5.11 Teléfono Móvil (celular) 5.12 Teléfono Trabajo 5.13 Teléfono Fax

5.14 E-Mail personal 5.15 E-Mail del trabajo

6. Datos del pasaporte 6.1 Número 6.2 País donde se emitió el pasaporte 6.3 Localidad donde se emitió el pasaporte

6.4 País al que pertenece el pasaporte 6.5 Fecha de Emisión (dd/mm/aa) 6.6 Fecha de Vencimiento (dd/mm/aa)

7. Documentos de identidad 7.1 País del Documento 7.2 Tipo de Documento 7.3 Número 7.4 Fecha de vencimiento (dd/mm/aa)

8. Datos del estado civil y del esposo/a 8.1 Estado Civil 8.2 Nombre completo de su Esposo/a (aunque esté divorciado/a) 8.3 Fecha Nacimiento de su Esposo/a (dd/mm/aa)

9. Tiempo de estancia en la República Dominicana y motivo 9.1 ¿En qué fecha planea viajar? (dd/mm/aa) 9.2 Cuánto días durará? 9.3 ¿Por qué motivo?

__ Placer __ Estudio __ Negocio __ Trabajo __ Dependencia __ Oficial __ Diplomático

__ Residencia __ Cortesía __ Otros(___________________________________________)

10. Nombre y ubicación donde se hospedará en la República Dominicana 10.1 Nombre (hotel o persona física) 10.2 Teléfono Fijo 10.3 Teléfono Móvil (Celular)

10.4 ¿En qué provincia? 10.5 ¿En qué Localidad? 10.6 ¿En qué Sector o Barrio?

10. 7 Tipo de Vía 10.8 Nombre de la Vía 10. 8 Número 10.9 Código Postal

11. Datos del empleador y/o centro de estudio actual (anotar más de uno si existen) 11.1 Actividad 11.2 Nombre Institución 11.3 Teléfono 11.4 Dirección

12. ¿Además de usted quién pagará los gastos de su viaje? (Si es usted mismo, no llenar) 12.1 Nombre 12.2 Parentesco

Fotografía

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13.1 ¿En qué fecha? (dd/mm/aa) 13.2 ¿Cuántos días?

13. ¿Ha visitado República Dominicana alguna vez? ___ Si ___ No (si es afirmativo responder las pregunta de la derecha empezando por la visita más recientes 14. ¿Alguna vez se le ha otorgado una visa a República Dominicana? ___ Si ___ No (en caso afirmativo especificar lo siguiente para cada visa): 14.1 Fecha (dd/mm/aa) 14.2 País de Emisión 14.3 Ciudad 14.4 Clase de Visa 14.5 Número de Visa

Nota: Colocar aquí sólo los datos para los cuales aporta constancia al momento de presentar esta solicitud. 15. Otras visas que le han otorgado otros países: 15.1 País Emisor 15.2 País de Emisión 15.3 Fecha de Vencimiento

(dd/mm/aa) 15.4 Clase de Visa 15.5 Número de Visa

Nota: Colocar aquí sólo los datos para los cuales aporta constancia al momento de presentar esta solicitud. 16. ¿Alguna vez le han cancelado o revocado una visa Dominicana? ___ Si ___ No 17. ¿Alguna vez se le ha negado una visa Dominicana? __ Si __ No (en caso afirmado, especifique lo siguiente): 17.1 Fecha (dd/mm/aa) 17.2 País 17.3 Ciudad 17.4 Clase de Visa

18. ¿Tiene intención de trabajar y/o estudiar en la República Dominicana? ___ Si ___ No (si es afirmativo, especifique actividad, nombre y datos del empleador o institución de estudio en República Dominicana) 18.1a Tipo de actividad 18.2a Nombre (persona, empresa o institución educativa) 18.3a Teléfono (móvil o fijo)

18.4a Provincia 18.5a Localidad 18.6a Vía 18.7a Número

18.1b Tipo de actividad 18.2b Nombre (persona, empresa o institución educativa) 18.3b Teléfono (móvil o fijo)

18.4b Provincia 18.5b Localidad 18.6b Vía 18.7b Número

19. ¿Alguna vez ha sometido alguien una petición de visa a su nombre? ___ Si ___ No (en caso afirmativo, especifique quién y la relación que tiene con usted): 19.1 Nombre (empresa o persona) 19.2 Relación/parentesco

20. Nombre de las personas que le acompañaran 20.1 Nombres 20.2 Parentesco

Información Interna (No llenar)

Expediente Resolución Número Número

Fecha Fecha Firma Solicitante Lugar Estatus

Indicar documentos que acompañan esta solicitud:

Acta de MatrimonioActa de NacimientoAutorización de Padre o TutorCarta Bancaria

Carta de InvitaciónCarta de TrabajoCertificado de BecaCertificado de Buena ConductaCertificado MédicoCertificado Varios

Constancia de PagoConstancia de UniversidadContrato de TrabajoCuenta BancariaDocumento de Identidad (DNI, T.R. o Cédula)

Documento Pago de ImpuestoFotografíaLibreta de BancoLibro de FamiliaNómina de PagoNota Verbal

PasaporteReserva de HotelReserva de VueloTarjeta de CréditoTítulo de Propiedad (negocios e inmuebles)Visas de Estados UnidosVisas de La Unión EuropeaVisas dominicanas anterioresVisas de otros paísesOtros documentos

Carta Bancaria del GaranteCarta de Garantía Documento de Identidad del Garante

nepeBO.LJ: aHKeTbI

1. WaMHJIHH 1.1 <DaMHJUUI KaK B rracrropTe 1.2 .rwyme Hcrrorrb3yeMble <paMlfrrlfH

2. HMH

2.1 l1wI: KaK B rracrropTe 2.2 .rwyrHe lfMeHa (perrHmo3Hble, rrpo<peccHoHarrbHble lf ,n:p.)

3. )l.aTa pOlK)l,eHHH H HaUHOHaJILHOCTL 3. 1 CTpaHa pO)l{)J;eHIDl 3.2 ü6rracTb 3.3 HacerreHHbIH rrYHKT, palioH 3.4 ,l:(aTa p0)l{)J;eHHX (,n:eHb/Mecxu/ro,n:) 3.5 DepBax HaUHOHaJIbHOCTb 3.6 BTOpax HaUHOHarrbHOCTb

4. nOJI, npocIJeccHH, 3aHHTHH 4.1 Dorr 4.2 KaKoe YlJe6HOe 3aBe,n:eHHe 3aKOHlJHJIlf 4.3 Po,n: 3aHXTHe

5. AApec npoiKHBaHHH 5.1 CTpaHa rrpO:>KHBaHHX 5.2 Kpali, o6rracTb 5.3 fopo,n:, HacerreHHblli rrYHKT 5.4 YrrHua 5.5 ,l:(OM N!~

5.63Ta:>K 5.7 Do,n:be3,n: 5.8 KBapTHpa N2 5.9 I1H,n:eKc 5.10 ,l:(oMaIIIHlfli Terre<poH 5.11 Mo6HrrbHbIM Terre<poH 5.12 Pa60lJHli Terre<poH 5.13 <DaKc 5.14 E-mail rrHlJHbrll: 5.15 E-mail pa60lJHM

6. naCnOpTHLle ,naHHLle 6.1 NQ rracrropra 6.2 CTpaHa, B KOTOpoli BbmarrH rracrropT 6.3 fopo,n:, B KOTOpOM BbmarrH rracnopT 6.4 CTpaHa npHHa,n:rre:>KHOCTH nacnopTa 6.5 ,l:(aTa HalJarra ,n:elicTBHX nacnopTa 6.6 ,l:(aTa OKOHlJaHHX ,n:elicTBHX nacnopra

7. TOlK)l,eCTBeHHocTL ,n0KYMeHTa, KOTOpLliÍ qame HCnOJIL3yeTcH (KpoMe nacnopTa). HJIH nOBTopHTe nacnopTHLle ,naHHLle. 7.1 B KaKoli cTpaHe Bbmarra ,n:oKYMeHT (,n:onycTHM, ID) 7.2 Tan ,n:oKYMeHTa 7.3 N2,n:oKYMeHTa 7.4 CpOK OKOH1-IaHHX ,n:eMcTBHx ,n:oKYMeHTa

8. CeMeiíHoe nOJIO~eHUe

8.1 CeMellHoe nOJIO)l(eHlfe ()I(eHaT/xOJIOCT)

8.2 <1>.l1.0. cynpyra (cynpym), ,na)l(e eCJIlf pCl3Be,neHbI 8.3 .naTa pO)l(,neHlf51 cynpyra (cynpym)

9. BpeMSI npe6bIBaHuSI B ,lI,oMuHuKaHcKoií Pecny6JIUKe u MOTUB

9.1 .naTa noe3,nKlf B .noMlfHlfKaHY (,neHb/MeC5Iu/ro,n)

9.2 KOJll:lqeCTBO ,nHell

9.3 MOTlfB: OTLJ:hIX, yqe6a, 6lf3Hec, pa6oTa, 3a CqeT KOMnaHlfM, oqmUManbHbIll Bble3,n,

,nlfnJIOMaTlfqeCKIfH:, lfMeIOll(lfM )l(lfJIbe B co6cTBeHHocTlf, no nplfrJIarneHlflO M T.,n.

10. Ha3BaHue u MeCTO, npe.ll.nOJIaraeMOro npo~uBaHuSI B ,lI,oMuHuKaHcKoií Pecny6JIUKe

10.1 HCl3BaHlfe OTeJl5l lfJIlf lfM5I <plf3lfQeCKOrO JIlfua (no nplfrrrarneHlflO)

10.2 Terre<p0H OTeJl5l lfJIlf nplfrrrallialOmell CTOpOHbI (CTaUlfOHapHblll)

10.3 Mo6lfrrbHbIll Terre<poH

10.4 B KaKoll npoBlfHUlflf Haxo,nIITC5I MeCTO Barnero rrp0)l(lfBaHM5I?

10.5 B KaKOM HaCeJIeHHOM n}'HKTe?

10.6 B KaKOM ceKTope lfJIII palloHe? (ecrrlf He 3HaeTe, 3Tlf rpa<pbI He 3anOJIH5IllTe)

10.7 KaKlfM TpaHcnopToM ,no6lfpanlfcb (nlfcaTb CJIOBO «Avión!Airplane»)

10.8 HCl3BaHJ:le aBlfaKOMnaHHlf

10.8 HOMep pellca

10.9 I10~OBbIll lfH,neKC OTeJl5l lfrrlf MeCTa np0)l(lfBaHlf51 (ecrrlI He 3HaeTe, He nlfllilfTe)

11. ,lI,aHHbIe .ll.JISI pa60TbI UJIU yqe6bI B ,lI,oMuHuKaHcKoií Pecny6JIUKe (3anOJIHSlTb

TOJIbKO eCJIU yqUTeCb UJIU pa60TaeTe TaM)

11.1 C<pepa ,ne5lTeJIbHOCTlf

11.2 HalfMeHoBaHlfe YQe6HOrO 3aBe,nemur lfrrJ:l pa60TbI

11.3 Nº TeJIe<poHa 11 .4 A,npec

12. KTO nJIaTUT 3a nOe3.ll.Ky? (EcrrJ:l Bbl CaMlf, He 3anOrrH5ITb)

12.1 <1>.l1.0. 12.2 PO,nCTBO

13. BbI KOr.ll.a-Hu6Y.ll.b 6bIJIU B ,lI,P? (Ecml ,na, TO 13.1 - ,naTa lf 13.2 Korr-BO ,nHell)

14. BbI paHee KOr.ll.a-Hu6Y.ll.b DonyqaJIU BU3Y B ,lI,oMuHuKaHCKyIO Pecny6JIUKY? ,lI,a

HeT Ecrrlf ,na, TO 14.1 -,naTa, 14.2-cTpaHa, KOTOpa51 ,nana Blf3Y, 14.3 -ropo,n, 14.4 -Tlfn Blf3bI,

14.5-Nº Blf3bI (YKCl3aTb nocrre,nHIOIO BbI,UaHHYIO Blf3Y)

15. ,lI,pyrue BU3bI B .ll.pyrue CTpaHbI, eCJIU nonyqaJIu (CTpaHhI illeHreHcKoro corrrarneHlf5l,

CillA l:Irrlf KopOrreBCTBO BeJIIIK06plfTaHH5I)

15.1- cTpaHa, B KOTOpOll BbI,UanH Blf3Y, 15.2- cTpaHa, KOTOpa51 BbI,Uana BH3y,15.3-,naTa

OKOHQaHlf51 Blf3bI, 15.4 -THn Blf3bI, 15.5-Nº Blf3bI (YKCl3aTb nOCJIe,nHIOIO BbmaHHYIO BJ:l3Y)

16. BaM Koma-Hu6Y.ll.b aHnyJIUpOBaJIU BH3Y ,lI,oMHHuKaHcKoií Pecny6JIHKH? ,lI,a_ HeT_

17. BaM KOr.ll.a-HH6Y.ll.b OTKa3bIBaJIH B BH3e ,lI,oMHHuKaHcKoií Pecny6JIHKH? ,lI,a_ HeT_

ECJIlf ,na, TO 17.1-,naTa, 17.2-cTpaHa, 17.3-ropo,n, 17.4-Tlfn BH3bI

18. Y Bac eCTb HaMepeHue pa60TaTb HJIH yqUTbCSI B ,lI,oMHHuKaHcKoií Pecny6JIUKH?

,lI,a_ HeT_ ECJIJ:I ,na, TO - 18.1- Tlfn ,neSITerrbHOCTlf, 18.2 - HaHMeHOBaHlIe yqe6Horo 3aBe,neHH5I HrrH

MeCTa pa6oTbI, 18.3 - N2 TeJIe<poHa, 18.4 - npOBlfHUH5I, 18.5 - ropo,n, 18.6 - yrrlfua, 18.7 - N2 ,nOMa.

2

- -19. KOr}l.a-Hu6Y}l.h KTO-JIu60 nO}l.aBaJI Ha BU3Y }l.JIH Bac? ,Ua geT (cPI13I1QeCKOe JIHUO, TyponepaTop mIH .npyra51 OpraH113aUI15I) Ecnl1 .na, TO 19.1 - Hal1MeHOBaHl1e OpraHI13aul111 I1nl1 <1>.11.0., 19.2 - .nomKHocTb/pO.nCTOBO

20. lIMeHa conpOBo~alOmuxJIU'" 20.1 <1>.11.0. 20.2 PO.nCTBO

Firma solicitante - nO,!l.nUCh 3aHBUTeJIH

Indicar documentos que acompañan esta solicitud: YKa3aTh ,!l.OKYMeHThI (Konuu), KOTophIe npUKJIa,!l.hIBaeTe K XO,!l.aTaÜCTBY:

Acta de Matrimonio - CBI1.neTenbcTBo o 6paKe Acta de Nacimiento - CBI1.neTenbcTBo o p0)K.[(eHI1H Autorización de Padre o Tutor - Pa3perneHl1e po.nHTeneH I1Jlli oneKYHa Carta Bancaria - CnpaBKa 113 6aHKa Carta Bancaria del Garante - CnpaBKa 113 6aHKa Ha nopyqHTen51 Carta de Garantía - rapaHTI1HHOe nl1CbMO Carta de Invitación - OI1CbMO-npl1rJIarneHHe Carta de Trabajo - CnpaBKa CMeCTa pa60TbI Certificado de Beca - Opl1rnarneHl1e Ha yn:¡e6y Certificado de Buena Conducta - CnpaBKa o Hecy.nHMOCTI1 Certificado Médico - Me.nI1UI1HcKM cnpaBKa Certificado Varios - ..upyrl1e CBlmeTeJIbCTBa, y.nOCTOBepeHI151 11 cnpaBKH Constancia de Pago - BbITII1CKa 06 onnaTe Constancia de Universidad - CnpaBKa 113 BY3a Contrato de Trabajo - Tpy.noBoH KOHTpaKT Cuenta Bancaria - oaHKOBCKI1H CQeT Documento de Identidad (DNI, T.R. o Cédula) - ..uoKYMeHT y.nocToBepmoml1H nl1QHOCTb Documento de Identidad del Garante - ..uoKYMeHT y.nocToBep5l1OmHH nl1~OCTb nopyn:¡I1Ten51 Documento Pago de Impuesto - ..uoKYMeHT no.nTBep)K.[(alOmI1H ynnaTY Bcex HanoroB Fotografía - <1>oTorpacPl151 Libreta de Banco - oaHKOBCKM KHIDKKa Libro de Familia - Cnl1COK qneHOB CeMbl1 Nómina de Pago - Be.noMocTb 06 onnaTe Nota Verbal- Bep6anbHM HOTa, xo.naTaHcTBo Pasaporte - OacnopT Reserva de Hotel - OpOHb OTen51 Reserva de Vuelo - OPOHb aBI1a611neTa Tarjeta de Crédito - Kpe.nI1THM Kapm Título de Propiedad (negocios e inmuebles) - ..uOKYMeHT Ha npaBO c06CTBeHHOCTI1 (6113Hec 11 He.nBI1)KI1MOe I1MymecTBo) Visas de Estados Unidos - BI13bI CIllA Visas de La Unión Europea - BH3bI cTpaH IlleHreHcKoro COrJIarneHI151 Visas dominicanas anteriores - BI13bI ..uoMI1HI1KaHCKOH Pecny6JIHKH, paHee BbI.naHHble Visas de otros países - BI13bI .npyrHX CTpaH Otros documentos - .lJ:pyme .nOKYMeHTbI

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