repÚblica de panamÁ. características generales de panamá posee un territorio de 75,517 (km2) ...
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REPÚBLICA DE PANAMÁ
Características Generales de Panamá
Posee un territorio de 75,517 (km2) Población de 3.172.360 habitantes (2004), Densidad de 42.3 habitantes por km2 Crecimiento poblacional anual de 1,80 por ciento.
Provincias con mayor densidad de población: Panamá, Colón, Chiriquí y Coclé; en el otro extremo se ubican las de Darién y Bocas del Toro y la Comarca Kuna Yala.
El territorio se divide en: Nueve provincias (Bocas del Toro, Coclé,
Colón, Chiriquí, Darién, Herrera, Los Santos, Panamá y Veraguas) 75 distritos o municipios, 620 corregimientos (dos de ellos son
comarcales: Kuna de Madungandi y Kuna de Wargandi)
4 comarcas indígenas (Kuna Yala, Emberá, Kuna de Madungandí y Ngöbe-Buglé).
40,5% de pobreza y 26,5% pobreza extrema. Con más intensidad de pobreza: Darién, Veraguas, Coclé
y comarcas
Tasa de desempleo 13.6% . En los hombres un 11.2% de desocupación, mientras que en las mujeres fue de 19.2%.
Estado de Salud de los panameños
Organización del sector salud
Contemplada en el Artículo III de la Constitución Política de la República, está conformada por:
Ministerio de Salud Caja del Seguro Social Instituto de Acueductos y Alcantarillados
Nacionales Escuelas y Facultades de Ciencias de la Salud Sector Privado de Servicios de Salud Patronatos Instituciones Autónomas y Semi autónomas que
realicen acciones de promoción, prevención, reparación y rehabilitación de la salud, instituciones de docencia e investigación en salud
Servicios de Salud en Panamá
El Sector Salud en Panamá muestra la tradicional fragmentación de los subsectores público, privado y de la seguridad social
Con escasa complementariedad y articulación de sus instituciones y establecimientos
Múltiples actores gestionan y prestan servicios a la población
El Ministerio de Salud
tiene por mandato constitucional, la responsabilidad de velar por la salud de la población y garantizar servicios que sean adecuados para el logro de este objetivo.
Ejerce el rol de vigilancia y control de riesgos en materia de salud pública y ambiental, así como de regulación, control y vigilancia de farmacias y
drogas.
Oferta servicios de salud a toda la población panameña y ejecuta funciones de financiación, regulación, aseguramiento y provisión.
Se estructura de forma desconcentrada y, a nivel territorial, se organiza en 14 regiones sanitarias y distritos sanitarios.
Caja del Seguro Social La Caja de Seguro
Social provee servicios de atención directa a la población derechohabiente, así como los servicios de prestación económica, a través del desarrollo de los programas de invalidez, vejez y muerte.
La población protegida por la seguridad social alcanzó, en el 2003, cerca del 60.0% de la población total y se estima que por cada jubilado o pensionado hay 5 trabajadores solidarios con él, y que por cada cotizante activo hay un promedio de tres dependientes o beneficiarios.
Servicios de Salud en Panamá
El sector privado se compone de prestadores directos y de entidades financiadoras o “prepagos”.
El sector público presta servicios a la totalidad de la población que los demanda sin exclusión, y cubre financieramente a la población no asegurada.
Servicios de Salud en Panamá
La atención de salud se lleva a cabo a través de establecimientos proveedores organizados en redes, según nivel de atención con distintos grados de complejidad y capacidad de resolución.
Los establecimientos de la red de atención pública hospitalaria se clasifican de acuerdo con la complejidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos del proceso asistencial, en hospitales de primer, segundo y tercer nivel de atención.
También se clasifican en establecimientos para la atención de enfermos agudos y crónicos.
Mapeo de la Autoridad Sanitaria
El MINSA cuenta con una red de servicios a nivel nacional constituida por hospitales e institutos especializados nacionales, hospitales regionales, rurales, policentros, centros de promoción, centros de salud, subcentros y puestos de salud: 786
Razón de médicos x 10,000 hab: 13.7 Razón de enfermeras x 10,000: 11.3 Total de camas disponibles: 5,875
Recursos Humanos en Salud
La Caja del Seguro Social y el Ministerio de Salud cuentan con más de 25,000 funcionarios de diversas calificaciones y competencias técnicas, que se constituyen en la fuerza de trabajo con capacidad para la generación de cambios en el sistema.
MINSA: 8,622CSS: 14,050Patronatos: 2,229 Junta Comunal/Comités 254Otros: 7
Servicios de Salud en Panamá
MINSA y CSS se desempeñan como entes financiadores de los servicios de salud
Fuentes de financiamiento: Recursos del estado, que se obtiene vía recaudación de impuestos
Usuarios del sistema aportan mediante cuotas de co-pago que retornan vía cuentas bancarias, a instalaciones de salud (cuota obrero patronal)
Fuentes de autogestión
ENFOQUE ESTRATÉGICO DEL MINSA
Misión
Visión
Valores
Pilares operativos
Gestión eficiente con calidez y humanismo
Estructura Funcional adecuada a políticas y ejes
operativos Fortalecido las áreas de vigilancia epidemiológica Reforzado las acciones de promoción de la salud y
prevención de las enfermedades Ampliado las coberturas de provisión de servicios de
segundo y tercer nivel de complejidad Implementado mecanismos de vigilancia y regulación
en salud pública, basados en el marco sanitario, así como en programas y normas nacionales e internacionales
Implementado estrategias que fortalezcan la armonización de la provisión de servicios, el liderazgo con enfoque integral en salud
Garantizando espacios necesarios para el desarrollo de la participación social y comunitaria
Funciones del Ministerio de Salud
Función Rectora: Desarrolla la rectoría sectorial mediante el ejercicio de autoridad sanitaria dentro del proceso de reforma del sector salud
Dirección y Conducción: Ha logrado avanzar en el desarrollo mediante normativas, regulaciones y análisis situacional de salud, el desarrollo de políticas bien fundamentadas para la solución de las necesidades.
Funciones del Ministerio de Salud
Función de Vigilancia y Regulación: Nace como garantía a la salud poblacional y ambiental, Se encarga de mejorar los procesos de vigilancia y regulación a nivel de control de gestión en la prestación de los servicios, investigación y desarrollo tecnológico, ética y bioseguridad. Se inicia l proceso de evaluación de metas de los convenios de gestión a nivel de regiones y hospitales.
Objetivos fundamentales del MINSA Fortalecer el sistema de rectoría en salud Mejorar la accesibilidad de la población a los
servicios de salud Alcanzar calidad de vida Prevenir y proteger a la población de riesgos de
contaminación Aumentar la participación ciudadana Garantizar oferta de servicios Contar con capital humano con alto nivel de
competencia Fortalecer el conocimiento científico y social
PILARES OPERATIVOS
+PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PARTICIPACIÓN CIUDADANA
SALUD INTEGRAL DEL
ADULTO (A)
SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
SALUD INTEGRAL
INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
FORTALECIMIENTO Y TRANSFI
ORMACIÓN DE LOS SERVICIOS
•Ferias
•Caravana
•Operativos
•Campañas
•Comités de salud
•JAAR
•Promotores
•Guardianes de la Salud
•Corregimiento sano.
Cáncer
Embarazo
Parto
Puerperio
Planificación familiar
Salud materna
ITS/VIH/SIDA
Vacunación
Salud del infante, escolar y adolescente
Discapacidad
ITS/VIH/SIDA
Accidentes, violencia y suicidios
Cáncer
Enfermedades crónicas y
cardiovasculares
Discapacidad
ITS/VIH/SIDA
Accidentes, violencia y suicidios
Salud ambiental Enfermedades por
vectores
Agua potable
Aguas servidas
Basura
Desechos peligrosos y químicos
Población indígena
Acceso universal
Red de servicios
Rectoría
Cartera de servicios
Convenios de Gestión
Objetivos de Desarrollo del Milenio•Mejorar la salud materna
•Reducir la mortalidad infantil
•Combatir el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades
•Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Administración eficiente y moderna
Expectativa de vida con calidad y humanismo
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
RIESGOS AMBIENTALES
Coordinación interinstitucionalDESPACHO DE LA PRIMERA DAMA C.S.S. MEDUCA MIDES IDAAN UNIVERSIDADES MUNICIPIOS ONG’S
Investigación y desarrollo tecnológico Previsión y contingencia
OBJETIVOS DESARROLLO DEL MILENIO
2005-2009
2015
•Mejorar la salud materna
•Reducir la mortalidad infantil
•Combatir el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades
•Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Investigación y desarrollo Previsión y contingencia
DESPACHO DE LA PRIMERA DAMA C.S.S. MEDUCA MIDES IDAAN UNIVERSIDADES MUNICIPIOS ONG’S
Coordinación interinstitucional
Administración eficiente y moderna
Expectativa de vida con calidad y humanismo
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA
FRAGMENTACIÓN
COORDINACIÓN INTER-
INSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
Fortalecimiento de la Rectoría / Conducción de la
Política Sectorial
Alineamiento de la Cooperación Internacional
Gestión de REDES INTEGRADAS de
Servicios
Armonización de las funciones de Financiamiento
y Aseguramiento
• Comunidades organizadas para el desarrollo• Derrotar la pobreza extrema en las poblaciones
indígenas• Educar a los panameños para la vida• La ruta hacia el Primer Mundo: Ciencia y Tecnología• Cultura: hombres y mujeres como agentes de cambio• Panamá: una potencia deportiva• Cimentar la Caja de Seguro Social para siempre• Ambiente saludable y sostenible a perpetuidad• Un país seguro para crecer en paz• Protección frente a desastres• La familia: pilar de la sociedad• Mujer: Igualdad de género como motor de desarrollo y
equidad• Juventud: a la vanguardia de los cambios• Dignidad para los adultos mayores• Los derechos de las personas con discapacidad
PARA LA CONCRECIÓN DE LAS POLÍTICAS DE GOBIERNO EN SALUD:
1. Se fortalecerá el Sistema Nacional de Salud, con la participación sinérgica de los sectores públicos, privados y de la sociedad civil, bajo la Rectoría del Ministerio de Salud; de igual manera, fortaleceremos los mecanismos de prestación de los servicios de salud.
2. Actualizaremos el sistema de regulación sanitaria.
3. Impulsaremos el desarrollo integral de los recursos humanos, mediante el desarrollo de los sistemas de méritos, evaluación del desempeño y capacitación permanente.
Devolveremos a los comités de salud su rol protagónico
PARA LA CONCRECIÓN DE LAS POLÍTICAS DE GOBIERNO EN SALUD:
15. Fortaleceremos los sistemas de vigilancia sanitaria dirigidos a la protección de la salud y al riesgo de
enfermar. 16. Se realizarán giras integrales de salud en todo el país. 17. Apoyaremos y fortaleceremos la investigación
científica, con desarrollo tecnológico e innovaciones en salud. 18. Desarrollaremos los programas de educación continua,
vigilancia y control de la calidad en la prestación de los servicios.
Políticas y Estrategias de Salud. 2005-2009
Nuevas modalidades de gestión
Gestión Metodología de presupuesto por resultados Convenios de GestiónExtensión de Cobertura Caravana de la Salud Encuentros comunitarios Corregimiento Saludable Escuela Saludable
Nuevas Modalidades de Gestión
19941994 19981998 19991999 20022002 2005200519961996
Identificación de principales problemas del sector saludIdentificación de principales problemas del sector salud
•Firma de DPO en la RMetro, de los convenios de gestión en tres instalaciones de salud en la RSSM y con los distritales en RSC
•Promulgación Ley 27(CONSALUD) y Ley 28 (HISMA)
•Negociación y firma de convenio de separación y compensación de costo MINSA/CSS
•Firma de DPO en la RMetro, de los convenios de gestión en tres instalaciones de salud en la RSSM y con los distritales en RSC
•Promulgación Ley 27(CONSALUD) y Ley 28 (HISMA)
•Negociación y firma de convenio de separación y compensación de costo MINSA/CSS
Primer Contrato Programa para la apertura del HISMAPrimer Contrato Programa para la apertura del HISMA
Preparación de convenios regionales y hospitalarios
Preparación de convenios regionales y hospitalarios
Preparación de anteproyecto de reforma del sector saludPreparación de anteproyecto de reforma del sector salud
Firma de convenios de gestión MINSA-RdeS y Hospitales
20042004
•Firma del Contrato Programa CONSALUD-HISMA 2002-2005 y los
•Convenios PAISS OE-FOGI
•Firma del Contrato Programa CONSALUD-HISMA 2002-2005 y los
•Convenios PAISS OE-FOGI
20002000
Firma del Contrato ONG-PBSIS
Políticas y Estrategias de Salud 2005-2009
Capítulo III
“En los Convenios de Gestión se definen los requerimientos y responsabilidades de las Regiones y Hospitales en el marco del proceso de descentralización que está empeñado el Gobierno Nacional, para garantizar la eficiencia, eficacia y la calidad en la provisión de servicios de salud con igualdad de oportunidades a toda población”.
Los Convenios de GestiónLos Convenios de Gestión Aparecen vinculados a la estrategia
de reforma de los sistemas sanitarios y especialmente ligados a intentos de separación de funciones: financiación, aseguramiento y provisión de servicios
El convenio de gestión surge como una herramienta de gestión que dé respuesta a la necesidad de relacionar y vincular la utilización y consumo de recursos con los resultados obtenidos de los mismos.
Incorporación de los Incorporación de los Convenios de GestiónConvenios de Gestión
Este procedimiento requiere, entre otras
cuestiones: Negociar la fijación de unos objetivos Establecer un método de
seguimiento Valorar el grado de cumplimiento de
los objetivos Premiar la consecución de los
mismos
OBJETIVOS DE LOS CONVENIOSEntre los objetivos a lograr con la implantación dedichos se encuentran:
Transparencia de las obligaciones y objetivos definidos para cada centro
Promover la autonomía de los profesionales y la descentralización de la gestión
Estimular la eficiencia de gestión de los centros Posibilitar las comparaciones entre las
actuaciones de los distintos actores del sistema y en su caso, la competencia interna planificada
Beneficios Beneficios esperados con esperados con
la incorporación la incorporación de los de los
convenios de convenios de gestióngestión
Beneficios Beneficios esperados con esperados con
la incorporación la incorporación de los de los
convenios de convenios de gestióngestión
1. Establecimiento de MINSA como entidad responsable de la contratación y financiación de servicios a nivel nacional
1. Establecimiento de MINSA como entidad responsable de la contratación y financiación de servicios a nivel nacional
7. Estandarización de procesos (Protocolos de atención)7. Estandarización de procesos (Protocolos de atención)
11. Definición de los costos por producto 11. Definición de los costos por producto
6. Relación entre las actividades y resultados con los recursos
6. Relación entre las actividades y resultados con los recursos
10. Monitoreo, evaluación y auditoria de los procesos y resultados
10. Monitoreo, evaluación y auditoria de los procesos y resultados
9. Determinación de los requerimientos de la política en salud
9. Determinación de los requerimientos de la política en salud
8. Incorporación del esquema de incentivos por desempeño
8. Incorporación del esquema de incentivos por desempeño
3. Mejoramiento significativo de los estándares de calidad de los servicios de salud
3. Mejoramiento significativo de los estándares de calidad de los servicios de salud
5. Eliminación de la duplicidad de funciones, aumentar la cobertura y disminuir los costos
5. Eliminación de la duplicidad de funciones, aumentar la cobertura y disminuir los costos
2. Aumento de la equidad en el acceso a los servicios de salud
2. Aumento de la equidad en el acceso a los servicios de salud
4. Asignación de los recursos con base en las necesidades
4. Asignación de los recursos con base en las necesidades
12. Establecimiento de un sistema único de salud
12. Establecimiento de un sistema único de salud
Marco conceptual
Una característica distintiva del convenio 2006 es que las Obligaciones del Proveedor han sido clasificadas en tres áreas que se evaluarán:
Organización(coordinación intersectorial, conformación de equipos básicos, participación social, sistemas de referencia y contrarreferencia)
Gestión (planes estratégicos, eficiencia en el ejercicio de las funciones, administración, dirección, supervisión, control, desarrollo de convenios con las instalaciones)
Atención a la población y al ambiente (cartera de servicios, protocolos de atención, PAISS, Corregimiento saludable, Subsistema de atención al usuario)
Características del Convenio 2006
Cláusulas
CLAUSULA 1. DEL OBJETO DEL CONVENIO
CLAUSULA II.DE LA PRODUCCIÓN REGIONAL
DescripciónEl objeto contractual lo constituye la PROVISIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS INTEGRALES EN SALUD, para la población y el ambiente. Se detalla la población adscrita
Resulta del acuerdo entre MINSA y PROVEEDOR, sobre el volumen y actividad, con parámetros de eficiencia, calidad y oportunidad, de acuerdo con estándares establecidos por el MINSA con base en la producción histórica, el perfil funcional y nivel de complejidad
Características del Convenio 2006
Cláusulas
CLAUSULA III.
DE LAS OBLIGACIONES DE LAS PARTES
Descripción
-El MINSA estará obligado a:1. Entregar los recursos financieros existentes para ejecutar el presupuesto del año 20062. Tomar acciones necesarias para que se pueda gestionar los recursos humanos y financieros conforme al gasto público3. Conciliar cuatrimestralmente con el PROVEEDOR y facilitar la ejecución presupuestaria de la región4. Gestionar ante el MEF y la Contraloría el acceso de los fondos5. Realizar auditorias en cualquier momento que lo estime conveniente 6. Fiscalizar y manejar los controles de lo pactado
Características del Convenio 2006
Cláusulas
CLAUSULA III.DE LAS OBLIGACIONES DE LAS PARTES
Descripción-El PROVEEDOR estará obligado a:
Organización
1. Desarrollar acciones tendientes al establecimiento de una planificación conjunta regional con la CSS mediante actividades de coordinación, para la mejor distribución y utilización de los recursos.
2. Conformar Equipos Básicos de Salud en la Región de Salud de acuerdo al RRHH disponible, a las OE existentes en algunos de los distritos y a la negociación que se realizará con la CSS.
3. Fomentar la integralidad y continuidad de la atención de salud, mediante la aplicación de un sistema articulado de las unidades del primer nivel y segundo nivel de atención, mediante la implantación del Sistema Único de Referencia y Contrarreferencia, (SURCO).
4. Fomentar la participación social para determinar las responsabilidades y compromisos que cada comunidad debe asumir.
Cláusulas
CLAUSULA III.
DE LAS OBLIGACIONES DE LAS PARTES
Descripción
Gestión5. Actualizar y ejecutar el Plan Estratégico Regional
2004-2009, el Plan quinquenal de Inversiones en Salud 2004-2009, Plan Presupuestario acorde al Plan Operativo Regional y Planes Operativos Locales de Salud, Plan de Capacitación, Plan de Mejoramiento de la Calidad y el Plan Operativo de Respuesta a Emergencias y Desastres.
6. Mantener actualizados los subsistemas de información en salud regional y local.
7. Mejorar los niveles de eficiencia en el ejercicio de las funciones, sin menoscabo de la calidad.
8. Cumplir con las labores de administración, dirección, supervisión, control y evaluación asignadas.
9. Desarrollar y mantener convenios internos de gestión con las instalaciones y los servicios de salud.
CláusulasCLAUSULA III.
DE LAS OBLIGACIONES DE LAS PARTES
Atención
10. Cubrir las necesidades de salud de la población y del ambiente de la región en función de la cartera de servicios y de la calidad de atención pactada.
11. Desarrollar las acciones que fuesen necesarias, para mejorar la oportunidad de los servicios de atención a las personas especialmente los prestados a problemas con TB, VIH, desnutrición, malaria, discapacidad, violencia doméstica.
12.Validar, implantar y evaluar los protocolos de atención, de acuerdo con las necesidades de la población de la región.
CláusulasCLAUSULA III.
DE LAS OBLIGACIONES DE LAS PARTES
Descripción
Atención
13. Utilizar la estrategia del Paquete de Atención Integral de Servicios de Salud (PAISS: FOGI y OE) para la ampliación de cobertura de los servicios de salud.
14.Cumplir con los indicadores de evaluación incluidos en el Programa de Corregimientos Saludables.
15. Establecer e implantar el Subsistema de Atención al Cliente del Sistema de Garantía de la Calidad y Mejoramiento Continuo.
Cláusulas
CLAUSULA IV. MONTO DEL CONVENIO
CLAUSULA V . METODOLOGIA DE LA FORMULACION PRESUPUESTARIA
CLAUSULA VI. DEL MONITOREO Y LA EVALUACIÓN
CLAUSULA VII. INCENTIVOS AL DESEMPEÑO
Descripción
-El MINSA pagará al PROVEEDOR para financiar la cartera de servicios pactada en el ANEXO I
-Se establece la necesidad de vincular los objetivos y metas pactadas entre las partes. ANEXO 4
-Mediante una evaluación anual con monitoreos cuatrimestrales
-El MINSA establecerá unos incentivos al buen desempeño
Características del Convenio 2006
2. Cartera de Servicios de Prevención
Servicios Unidad de Producción
Producción 2005
Producción 2006
Puntaje
Salud Buco dentalTotal de consultas
Consultas 151,202 152,000
Control de placa bacteriana
Actividades 10,203 10,500
Aplicación de flúor
Actividades 41,329 41,500
Técnica de cepillado
Actividades 82,860 83,500
Profilaxis
SellantesOtras act. preventivas
Actividades
Actividades
Actividades
24,400
1,129
105,475
25,000 1,600
106,000
5. Actualizar y ejecutar el Plan Estratégico Regional 2004-2009, el Plan quinquenal de inversiones en Salud (Infraestructura, equipamiento, salud nutricional, ambiental y otros); el Plan Presupuestario acorde al Plan Operativo Regional y Planes Operativos Locales de Salud; Plan de Capacitación, Plan de Mejoramiento de la Calidad y el Plan Operativo de Respuesta a Emergencia y Desastres .
Indicador Producción 2005 Producción 2006
Punt
5.2 Porcentaje de ejecución del Plan Operativo Regional
80% 85% 5
5.5 Evidencia del cumplimiento del Plan de Capacitación que incluye el porcentaje de acciones ejecutadas planificadas vs acciones ejecutadas no planificadas
83% 89% 15
5.7 Total de horas crédito de educación contínua por funcionario
LB 75% 5
5.8 Evidencia del Plan de Mejoramiento de la Calidad con su porcentaje de cumplimiento
LB 80% 10
15. Establecer e implantar el Subsistema de Atención al Cliente del Sistema de Garantía de Calidad y Mejoramiento Contínuo.
Indicador Producción 2005 Producción 2006
Punt
15.5 Existencia de la Comisión de Calidad Regional funcionando activamente
- Si 5
15.6 Evidencia de la existencia y funcionamiento de un Comité de Bioseguridad
- Si 5
15.7 Porcentaje de instalaciones que realizan auditorías de expedientes sistemáticamente
100% 100% 10
15.8 Porcentaje de instalaciones que realizan encuestas de satisfacción al usuario
100% 100% 10
Metodología presupuesto por resultado
Se aplica a cada una de las regiones de manera que logren cumplir con un presupuesto basado en resultados
Deben tomar en cuenta: Análisis de la situación, planes operativos, programación local
Reorganización de la red sanitaria, Determinación de centros de producción y
proyección de la producción Determinación de recursos financieros por
programa presupuestario
Caravana de la SaludLlevar servicio de salud a la gente pobre y de
extrema pobreza y de difícil acceso Total de actividades: 1,616,241 Consultas médicas: 186,733 Consultas y act de odontología: 163,585 De sept a dic 2005 43,990 cirugías Laboratorios: 35,526 Recetas despachadas: 187,359 Tonelada de basura recolectada: 5,099 Comida despachada: 30,915 Acts de Promoción y educación: 325,842
Nuevos modelos de participación social en
saludEn Caravanas y giras integrales Se desarrollan de manera continua. En su
segunda fase se han invertido aproximadamente 400,000 balboas
En giras integrales en comunidades vulnerables y apartadas se han invertido 960,000 balboas
Corregimiento Saludable Se implementa un modelo de participación
social y comunitaria llamado corregimiento saludable desde su entorno social y ambiental
Se pretende mejorar la salud y calidad de vida de la población, facultándolos para actuar por su propia salud.
Se capacita a líderes de la comunidad, guardianes de la salud, fomentando el autocuidado, ayuda mutua, creación de entornos saludables.