Datos generalesDatos de la Referencia de paciente SISN DE OFICIOOFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014N DE OFICIO - PARA NARRATIVOOFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SURCusco 31 de ENERO del 2014NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117)110-13-59830310EESS. ORIGENPUESTO DE SALUD CCAPIDESTINOCENTRO DE SALUD PARURONRO. DE FORMATO DE REFERENCIA110-10-10725684MOTIVO VIAJETRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:DEL (fecha de referencia)1/26/14AL (fecha de retorno)1/26/14N AFILIACION (incluya el lote)110-2-44966482Fecha de Nacimiento2/28/88APaterno(Paciente)CRUZAMaterno(Paciente)MIRANDANombre Completo del PacienteBEATRIZEdad25Hora de Salida08:40fecha de llegada al Hospital1/26/14Hora de llegada al Hospital12:26PMDistancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO)190Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO)4RUCProveedor del Combustible (Grifo)GRIFO "LATINO SERVIS"GRIFO " LATINO SERVIS"20400207489GASOLINANumero de RUC20400207489GRIFO " LATINO SERVIS"20400207489PETROLIOCantidad de Galones15Tipo de CombustibleGASOLINACosto por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929)15.1248Unidad MovilCAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAPlaca de la Unidad MovilSIN PLACADiagnostico de la Referencia1TRABAJO DE PARTO PREMATUROCIE 10 ....1060.XDiagnostico de la Referencia2HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZOCIE 10 ....2O13.XDiagnostico de la Referencia3CIE 10 ....3N DE HISTORIA CLINICAPER-59APERSONAL QUE REFIEREMARIA ELENA QUISPE TARACAYARECORRIDOCCAPI - CUSCO - CCAPIDatos del Personal de Salud AcompaanteNOMBRES Y APELLIDOSTEODORA CHALLCO QUISPEProfesionTECNICO EN ENFERMERIADNI24000038NRO DE COLEGIATURA0Monto Viatico0.00Datos del ChoferNombreJOSE CUSIMAYTA TTITODNI41416252CargoTECNICO EN TRANSPORTESMonto Viatico0.00

OFICIO A UDR-SISOFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014Cusco 31 de ENERO del 2014Seora.Lic. Lourdes Abarca Arrambide.Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS CuscoPresente.Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por ReferenciaDe mi consideracion,Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos de la Unidad Ejecutora y EESSCOD./DGTPUNIDAD EJECUTORA SOLICITANTEFORMATO DE ATENCIONNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTENOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIANRO. FORMATO DE REFERENCIA1322RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO SUR110-13-59830310PUESTO DE SALUD CCAPICENTRO DE SALUD PARURO110-10-10725684Datos del BenefiaciarioCOD AFILIACION SISPLANAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESCOMPONENTENRO. HISTORIA CLINICA110-2-44966482CRUZMIRANDABEATRIZSUBSIDIADOPER-59ADatos del TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIACIE 10FECHA DE INICIO (DD/MM/AA)MONTO VIATICOSMONTO COMBUSTIBLETOTAL TRASLADOSTRABAJO DE PARTO PREMATURO060.X1/26/140.00226.87226.87HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZOO13.X00Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de alimentacin)NOMBRES Y APELLIDOSPROFESION/GRADO DE PARENTESCONRO. DE DNINRO DE COLEGIATURATEODORA CHALLCO QUISPETECNICO EN ENFERMERIA240000380JOSE CUSIMAYTA TTITOTECNICO EN TRANSPORTES41416252Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesariaAtentamenteFirma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

sis:

EPICRISISEPICRISISRCS-:NOMBRE DE PACIENTECRUZMIRANDAAp PaternoAp. MaternoBEATRIZNombre1FECHA DE INGRESO:1/26/14HORA:08:40N DE CAMA:1EMERGENCIAPER-59A110-2-44966482SERVICIOH CLINICAN DE AFIL/INSPLANDIAGNOSTICO DE INGRESO:CIE10TRABAJO DE PARTO PREMATURO060.XHIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZOO13.X00RESUMENANAMNESIS: Gestante de 36 Semanas, acude al establecimiento de salud acompaado de su esposo quienes refieren que hace mas de 1 horas aproximadamente presenta dolores tipo trabajo de parto no perdida de liquido ni sangrado refiere solo perdida de tapon mucoso, paciente que se encuentra con 36 semanas de gestacion por FUM Y ecografia por ser de riesgo obstetrico se decide referir inmediatamente al hospital. EXAMEN FISICO: AREG,LOTEP, REN, REH; paciente estable, T: 36.1C, FR: 20', FC: 66' P.A.: 130/80mmhg; (PA Basal 100/70mmhg)Piel elastica tibia turgente; Torax: Corazon: ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Abdomen: Utero ocupado por feto unico vivo Altura uterina 28cm LCF 152Xminuto dilatacion 4cm, Borramiento 60% contracciones 1 en 10 minutos duracion de 15 segundos.PROCEDIMIENTOSNaCl 0,9% via.Monitoreo de Presion arterial cada 30 minutosMARIA ELENA QUISPE TARACAYANombres y ApellidosSello, CMP y FirmaPERSONAL QUE REFIERE

Consumo CombustibleCONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUDDATOS DEL ASEGURADONOMBRE COMPLETOFECHA DE NACIMIENTOEDADCODIGO DE AFILIACIONBEATRIZCRUZMIRANDA2/28/8825110-2-44966482DATOS DE LA REFERENCIAFECHAHORAESTABLECIMIENTO DE ORIGENESTABLECIMIENTO DE DESTINO1/26/1408:40PUESTO DE SALUD CCAPICENTRO DE SALUD PARUROCONSUMO DE COMBUSTIBLERECORRIDOKMVEHICULOPLACACCAPI - CUSCO - CCAPI190CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIASIN PLACACANTIDAD DE GALONES UTILIZADOSTIPO DE COMBUSTIBLECOSTO POR GALONTOTAL IMPORTE S/.15GALONESGASOLINA15.1248226.87NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDORRUCGRIFO "LATINO SERVIS"20400207489Firma y Sello Jefe Oficina / Unidad de SegurosFirma y Sello Jefe del Establecimiento de SaludFecha:Cusco 31 de ENERO del 2014

OFICIO1MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO: AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE: Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y APELLIDOS:TEODORA CHALLCO QUISPECARGO:TECNICO EN ENFERMERIANIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s), Del1/26/14al1/26/14MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:

Planilla1 REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y APELLIDOS:TEODORA CHALLCO QUISPECARGO:TECNICO EN ENFERMERIARCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482DETALLEIMPORTEDURACION:del1/26/14al1/26/14Por1dia(s) de viticos a S/.0.00diario0.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial N Marca:Marca:CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAPersonal acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por. Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)NOVENTA Y SEIS CON 00/100Nuevos solesTOTAL S/.0.00Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL VIAJEROTEODORA CHALLCO QUISPEDNI N24000038

NDIAMESAO

Rendicion1MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosTEODORA CHALLCO QUISPE2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-449664825.- Fecha de salida1/26/146.- Fecha retorno1/26/14DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON SOCIALIMPORTESUB TOTALS/.0.00DECLARACION JURADA0.00TOTAL0.00DECLARACION JURADAEl usuario.TEODORA CHALLCO QUISPEcon DNI N24000038declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:Cantidad S/,0.00OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLESREVISADO V B JEFETEODORA CHALLCO QUISPERINDIENTE

DECLARACION JURADA ACOMPAANTEDECLARACION JURADA DE GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :TEODORA CHALLCO QUISPECARGO QUE DESEMPEA :TECNICO EN ENFERMERIACONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI1/26/14De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondienteFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO1/26/14Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS0.00232122En fe de lo cual firmo la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del 2013del 2014TEODORA CHALLCO QUISPEDNI N:24000038JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

Inf NarrativoOFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014RCS-:AREPRESENTANTE DE LA ODSISDETEODORA CHALLCO QUISPEAsunto: Informe Narrativo de Pacientes SISPor medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos del PacienteAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESCRUZMIRANDABEATRIZDatos del BenefiaciarioCOD AFILIACION SISPLANNOMBRE DE ESTABLECIMIENTO ORIGENNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINOFECHA DE TRASLADO110-2-4496648232201PUESTO DE SALUD CCAPICENTRO DE SALUD PARURO1/26/14Datos del TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA(CIE - 10)TRABAJO DE PARTO PREMATURO060.XHIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZOO13.X00RESUMENse sale del p.s.ccapi a las 08: 40 horas del dia 26 de enero del 2014, se realiza monitoreo de paciente y evaluacion de estado general cada 30 minutos por tratarse de un paciente gestante con factor de riesgo de trabajo de parto prematuro y su presion elevada, no se evidencia descompensaciones y el paciente tolera adecuadamente el proceso de traslado. Se produce el parto a horas 12:25 en trayecto llega con la emergencia al centro de salud de paruro a las 12:26 horas del dia 26 de enero del 2014 y fue recibido por medico de turno, posteriormente para su adecuada atencion como e lalumbramiento y atencion inmediata de recien nacido se queda en obseravcion la paciente yel recien nacido.Firma y sello del Responsable del EESS, Red o Unidad EjecutoraFirma y sello del AcompaanteTEODORA CHALLCO QUISPEDNI:24000038

OFICIO2MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO: AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE: Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESNIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s), Del1/26/14al1/26/14MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:

PLANILLA2REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESRCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-44966482DETALLEIMPORTEDURACION:del1/26/14al1/26/14Por1dia(s) de viticos a S/.0.00diario0.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial NMarca:CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAPersonal acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por. Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)NOVENTA Y SEIS CON 00/100Nuevos solesTOTAL S/.0.00Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL VIAJEROJOSE CUSIMAYTA TTITODNI N41416252

RENDICION2MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosJOSE CUSIMAYTA TTITO2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZNROAFIL:110-2-449664825.- Fecha de salida1/26/146,- Fecha retorno1/26/14DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON SOCIALIMPORTESUB TOTALS/.0.00DECLARACION JURADA0.00TOTAL0.00DECLARACION JURADAEl usuario.JOSE CUSIMAYTA TTITOcon DNI N41416252declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:Cantidad S/,0.00OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLESREVISADO V B JEFEJOSE CUSIMAYTA TTITORINDIENTE

DECLARACION JURADA CHOFERDECLARACION JURADA DE GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO QUE DESEMPEA :TECNICO EN TRANSPORTESCONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI1/26/14De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sidoFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO1/26/14Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS0.00232122En fe de lo cual firmo la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del 2013del 2014JOSE CUSIMAYTA TTITODNI N:41416252JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

Inf. Comis ServiciosINFORME DE COMISIN DE SERVICIOSRCS-:DATOS DEL CONDUCTORNOMBRE Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESEESS:PUESTO DE SALUD CCAPIDATOS DEL PACIENTENOMBRE COMPLETO:CRUZ MIRANDA BEATRIZPLAN:32201EDAD:25TRANSFERENCIAESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:PUESTO DE SALUD CCAPIESTABLECIMIENTO DESTINO:CENTRO DE SALUD PARUROFECHA Y HORA DE SALIDA:1/26/1408:40FECHA Y HORA DE LLEGADA:1/26/1412:26PMFECHA DE RETORNO:1/26/14NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE ACOMPAA LA REFERENCIA:TECNICO EN ENFERMERIA TEODORA CHALLCO QUISPERECORRIDO IDA Y VUELTA:380CANTIDAD DE GALONES:23UNIDAD MOVIL:CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIAEs todo lo que informa para los fines correspondientes del casoVB DEL JEFESELLO Y FIRMA DEL CHOFERJOSE CUSIMAYTA TTITODNI:41416252