reporte de caso de niÑa de 5aÑos con trauma en sector anterior

N0 Historia clínica: 26740 Operador: Arias Otoya, Leycester

Paciente: Marcia Areli Falcon Palomino Edad: 5años meses

Estomatología Integral del Niño y el Adolescente II CASO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

PRESENTACION DE CASO CLINICO

OPERADOR : ARIAS OTOYA, Leycester Omar

CODIGO : 09050065

CICLO : 7mo ciclo

TURNO : VIERNES 2-6PM

UNIDAD : 17

TUTOR : CD. Carmen Quintana Del Solar

2012




HISTORIA CLINICA

I. FILIACION Y ANAMNESIS

1. Datos Personales:

- Nombre del paciente : Marcia Areli Falcon Palomino

- Fecha de Nacimiento :

- Edad :

- Género : F

- Número de Hermanos : 2

- Grado de instrucción : Jardin-Inicial

- Lugar de nacimiento : Lima

- Dirección actual : AA.HH. Virgen de Guadalupe Mz. B

- Distrito : Comas

- Teléfono : NR

- Nombre de la madre : Balbina Palomino

- Nombre del padre : NR

- En caso de urgencia llamar a:

2. MOTIVO DE CONSULTA

“vengo a que a mi hija le arreglen un dientecito negrito”

3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA

Madre de paciente niño refiere desear un tratamiento dental para un diente

discromico.

4. ANTECEDENTES DE SALUD

4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Algún familiar sufrió o sufre de (específica grado de parentesco):

- Diabetes (No) - Asma (No)

- Corazón (No) - Alergias (No)

- Hepatitis (Si) hermanos - VIH (No)

- Cáncer (No) - Epilepsias (No)

- TBC (No) - Otra enfermedad: (No)




4.2 ANTECEDENTES PERSONALES

4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niña

4.2.2 PRENATALES:

Edad de la madre durante la gestación:

La madre tomo:

- vitaminas (no) - calcio (no) - acido fólico (no) - fierro (no)

- ATB (no)

En que momento de la gestación (semanas) : NO REGISTRO

El paciente sufrio:

- traumatismos físicos (no) - hemorragias (no ) -ETS (no )

- rubeola (no) - otros: no

En que momento de la gestación (semanas) : NO REGISTRO

4.2.3 TRANSNATALES

El parto fue:

- Eutosico (si) - distosico (-)

-A termino (si) -Post termino (-)

- Programado (no) - Emergencia (-) - Cesarea (-)

APGAR N0: NR presento alguna anomalía: no reporta

4.2.4 POSTNATALES

a. Alimentación

Lactancia: - Diurna () - Nocturna () - Ambas (X)

Tipo: - Materna (x) desde: 0 meses hasta: 39 meses




- Artificial ( ) desde: meses hasta: meses

- Mixta ( X ) desde: meses hasta: meses

Uso endulzantes: Azucar (no ) Miel (si) Otro: N0cucharadas: 1

Alimentación mixta prefiere: Solidos (no) Blandos (si)

Mastica bien: Si (x) No ()

Ingiere alimentos licuados: Si () No (x)

Necesita agua para pasar los alimentos: Si () No (x)

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

- respiratorias (no) - anemia (no) - cardiacas (no) -convulsiones (no)

- virales (no) -fiebre reumática (no) - alergias (no) - hematológicas (no)

- dermatológicas (si): infección micotica

Ha recibido medicamentos para alguna enfermedad? si

Cuál? faringitis Cuánto tiempo? 1sem.

Ha sido hospitalizado alguna vez? Si () No (x) Tiempo: NR

Por qué? NR

Algun medicamento le ha generado alergias? Si () No (x)

Cuál? NR

Ha recibido tratamientos especializados?

Psicológico (no) Neurológico (no) Otro:

Duración: ----

Vacunas completas: Si (x) No ()

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL




4.3.1 DEL NIÑO: colaborador extrovertido ansioso

4.3.2 DE LOS PADRES

-Determinan límites

4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO

4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

El paciente ha recibido tratamientos de:

Recibio: No Anestesia (no) Flúor (no) Tipo:

La experiencia fue: no hubo experiencia

OBS: no se ha realizado tto anteriores

4.4.2 HABITOS

a. De higiene oral

Se cepilla 2 vcs por dia usando pasta dental con supervisión al hacerlo

b. Nocivos

Tipo de respiración: Nasal (X) Bucal () Mixta ()

Interpone la lengua: Si () No(x)

Rechina los dientes (no) Succión Labial (no) Succión digital (no)

Queilofagia (no) Onicofagia (Si) Usa chupón (no)

Especificar (inicio, frecuencia, duración e intensidad): cuando se pone nerviosa.




INTERPRETACION Y RESUMEN

Relato indirecto de madre refiere que su hijo de 5 a y m requiere un

tratamiento dental para un diente con discromía por trauma, con antecedente

familiar patológico y sin datos reportables durante la gestación y parto presenta

habito de onicofagia, cepillado 2 veces x dia y sin experiencia previa

II. EXAMEN CLINICO

1. ECTOSCOPIA:

PESO:

TALLA: 1.04m

TEMPERATURA: 37C

PRESION: --

FC: 20x´

FR: 19x´

LOCOMOCION: No presenta trastorno de locomoción

PIEL Y ANEXOS: tez trigueña clara, cabello bien implantado claro.

2. EXAMEN REGIONAL

2.1. EXTRAORAL

CRANEO: braquicéfalo

CARA: euprosopo

PERFIL (A-P): convexo

FACIES: simétrico

RESPIRACION: nasal

GANGLIOS: sin adenopatía aparente

ATM: apertura normal

OBS:

2.2. INTRAORAL

LABIOS: tónicos, rosáceos, lisos, bien hidratados sin tumefacción

CARRILLO: rosáceo, presencia de purpura y petequias, flexibles bien

hidratados.




FRENILOS: frenillos labiales adecuados y frenillo lingual con anquiloglosia

leve

PALADAR DURO: poco profundo, ovalado, rugas palatinas prominentes.

PALADAR BLANDO: eritematoso depresible

OROFARINGE: amígdala izquierda hipertrófica, congestionada.

LENGUA: con saburra 1/3 posterior, papilas conservadas.

PISO DE BOCA: depresible, carúnculas permeable.

GINGIVA: leve edema, eritematosa, lisa, hiperplasica.

ENCIA LIBRE: eritematosa, lisa.

ENCIA ADHERIDA: con presencia de pigmentación melánica, mayor a

3mm sin recesiones.

SALIVA: abundante seromucosa.

DIENTES:

o Pieza 55 cavitada con fondo oscuro y desprendimiento de tejido dentinario

en fisura oclusodistal y encía libre eritematosa

o Pieza 52 cavidad redonda hacia mesial a nivel de contacto interproximal

con desprendimiento de tejido y cambio de color en los contornos.

o Pieza 51 discromía del diente, cavitada hacia mesial y distal, gingival

tumefacta y edematosa con movilidad 2 y dolor a la percusión V ++ y H+++

o Pieza 61 discromía dental, cavidad hacia mesial y distal dolor a la

percusión horizontal + y vertical +

o Pieza 62 mancha parda hacia mesial

o Pieza 64 cavidad hacia distal con fondo blando sin dolor a la exploración

o Pieza 65 cavidad amplia en el surco oclusodistopalatino con fondo blando

cambio de coloración en los contornos y dolor a la exploración

o Pieza 75 cavitada con cambio de coloración en los contornos sin dolor a la

excavación y tejido reblandecido

o Pieza 74 cavidad hacia distal con cambio de coloración y desprendimiento

de tejido dentinario con esmalte de poco grosos; hacia mesial cambio de

coloración y fondo duro.

o Pieza 73 cavitada hacia distal con cambio de coloración y sin dolor a la

exploración.




o Pieza 83 cavitada hacia distal en punto de contacto con cambio de color y

con dolor a la exploración

o Pieza 84 fosa mesial cavitada profunda con fondo duro sin dolor ni

desprendimiento de tejido, fosa distal y surcos con fondo oscuro sin

desprendimiento de tejido ni dolor a la exploración

o Pieza 85 cavitada fosa oclusal que involucra 2/3 de corona clínica, fondo

marrón claro y reblandecido sin dolor a la excavación.

3. OCLUSION

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICION TEMPORAL

- Arco superior : BAUME tipo: II FORMA: Ovoide

- Arco inferior : BAUME tipo: II FORMA: trapeozide

- Planos terminales

PTD : ED

PTI : ED

- Relación canina

RCD: CLASE I

RCI : CLASE I

- Relación incisal

Over jet: 2mm

Over bite: 25%

- Línea media : Desviado izquierda

4. INDICE DE HIGIENE ORAL

INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION

Superior Inferior

M I M M I M TOTAL

I

TOTAL

M

PROMEDIO

2 1 2 2 2 2 1.5 2 2.25




RESULTADO: MALO

BUENO (0-0.6) REGULAR (0.7-1.8) MALO (1.9–3)

5. ODONTOGRAMA DE ENTRADA




III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Sistémico. Niña de 5años y aparentemente en buen estado de salud general.

2. Estomatológico

a. Tejidos blandos

i. Gingivitis inducida por placa generalizada leve

ii. Absceso periapical crónico

b. Tejidos duros

i. Fosas y fisuras profundas sana pza 54

ii. Fisuras pigmentadas en 84(o)

iii. Caries dental

1. Lesión cariosa reversible: 55(v), 62(v), 64(v), 65(v)

2. Lesion cariosa irreversible

a. Leve 52(m)

b. Moderada: 64(d), 74(om),73(d), 83(d)

c. Severa: 75(o)

iv. Pulpitis reversible: pzas. 55(od),65(od)

v. Necrosis pulpar: pzas. 61,85

vi. Periodontitis apical crónica: pza 51

c. Oclusión

i. BAUME tipo II con ED bilateral

d. Actividad de caries

i. Con actividad

e. Conducta

i. receptiva




IV. EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTARIOS

EXAMEN FOTOGRAFICO EXTAORAL

FOTOGRAFIA FRONTAL




FOTOGRAFIA FRONTAL CON SONRISA

34%

33%

33%

8 12 7 7 12 7

15% 21.6% 13.4% 13.4% 21.6% 15%




FOTOGRAFIA LATERAL




FOTOGRAFIA TERCIO INFERIOR

33%

34%

33%




EXAMEN FOTOGRAFICO INTRAORAL

39.2%

5

60.8%

9




FOTOGRAFIA FRONTAL

TEJIDOS BLANDOS

o Encia eritematosa tumefacta, lisa en sector anterior

o Tumefacción a nivel de la 51 con aspecto blando que llega a la UMG

o Frenillo labial con inserción normal

TEJIDOS DUROS

o Manchas blancas en piezas posteriores y anteriores.

o Pieza 51 con discromia total y manchas pardas.

o Pieza 62 con discromia parcial y por debajo de plano de oclusión.

o Mancha parda en mesial de la 62

OCLUSION

o Incisivos centrales fuera de plano de oclusión, poco espacio de desarrollo.

o Over jet y over bite alterados. Espacios primate superiores inexistentes.

FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA




TEJIDOS BLANDOS

o Encia marginal eritematosa, tumefacta, lisa.

o Frenillo labial lateral conservado

TEJIDOS DUROS

o Mancha blanca en pieza 55, 54 y 53

o Discromia total de pieza 51

OCLUSION

Relacion canina clase I

Plano terminal: ED

Over jet: NR

Over Bite: NR

FOTOGRAFIA LATERAL IZQUIERDA




TEJIDOS BLANDOS

o Encia marginal eritematosa en el sector superior, encia rosácea, lisa, contorneado

regular en sector inferior.

TEJIDOS DUROS

o Mancha blanca en piezas 64 y 65

o Mancha parda en mesial de la 62

OCLUSION

o Curva de Wilson normal

o Guía anterior alterada

o Escalón Distal

o RCI: clase I

o Espacios primate inexistente y pocos espacios de desarrollo

OCLUSAL SUPERIOR




TEJIDOS BLANDOS

Paladar ovalado poco profundo, rugas palatinas conservadas, papila incisal

eritematosa

TEJIDOS DUROS

Cavidad con cambio de color en el surco oclusopalatino en la pieza 55 y cambio

de color en fosa mesial.

Desgaste fisiológico 54

Cambio de coloración hacia mesial de la 52

Discromía en las piezas 51 y 61.

Cavidad hacia distal de la 64 con cambio de coloración

Pieza 65 con cavidad amplia en distal con cambio de coloración por oclusal que

cubre ½ cara oclusal.

OCLUSAL INFERIOR




TEJIDOS BLANDOS

Frenillo lingual fibromucoso, de inserción corta con glándulas conservadas y

conductos permeables.

Encía eritematosa en sector anterior.

TEJIDOS DUROS

Surco oclusal cavitado con cambio de coloración y tejido dentinario expuesto en la

pieza 75.

Pieza 74 con fosa oclusal distal cavitada circularmente con fondo pardo y surco

mesio oclusal pigmentado.

Pieza 73 con cavidad hacia distal con cambio de coloración.

Pieza 84 y 83 con cavidad interproximal en punto de contacto

Pieza 85 con cavidad amplia 2/3 de corona con tejido dentinario expuesto y

cambio de coloración en todo el contorno.

EXAMEN DIETÉTICO




ALIMENTO 1DIA 2DIA 3DIA 4DIA

DESAYUNO Vaso de leche

con azucar + 1

pan con queso

Vaso de leche

+ 2

cucharaditas de

azucar

Vaso de leche

+ 01

cucharadita de

azucar + 2

panes solos

Vaso con

leche + 01

cucharadita de

azúcar rubia +

01 pan con

mermelada

EXTRAS (AM) --

-- -- --

ALMUERZO 100gr de arroz

con pollo + 01

vaso con

naranjada +

caldo de gallina

50gr de lenteja

+ 100gr de

arroz

+ 02 vasos de

limonada

100 gr de arroz

+ 01 huevo frito

+ 02 vasos con

infusión de anis

100 gr de

fideos + 50gr

papa + pollo

frito + 02 vasos

de limonada

EXTRAS (PM) ----

---- 01 mandarina -----

CENA 100gr de arroz

con pollo + 01

vaso con

naranjada +

caldo de gallina

50gr de lenteja

+ 100gr de

arroz

+ 02 vasos de

limonada

100 gr de arroz

+ 01 huevo frito

+ 02 vasos con

infusión de anis

01 vaso con

leche + keke

EXTRAS

(NICHE)

--- --- ---

TOTAL

GENERAL

3 3 3 3

FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA: 8 / 06 /2012

FECHA DE RECEPCION DE LA MUESTRA: 15 / 06 /2012




CONSEJO DIETETICO

Se aconseja que la menor disminuya la cantidad de ingesta de azucares procesados

durante el desayuno, incrementar la ingesta de proteínas y la intensidad del desayuno con

una mayor cantidad de las mismas. Mantener la ingesta diaria de carbohidratos y

proteínas del almuerzo




EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO

OCLUSAL SUPERIOR

Forma de la arcada:

Ovoidea

Forma del paladar

ovalada

Facetas de desgaste: en piezas 54,64

Giroversiones

Distoversiones en pieza 52

Mesioversion 51

Apiñamiento

Entre piezas 51,61 y 52

Espacio de primates; izquierdo perdido, derecho conservado.

Arco de Baume tipo II

OCLUSAL INFERIOR




Forma de la arcada:

trapezoidal

Inserción del frenillo labial, lingual y laterales

Labial bajo, lingual corta, laterales conservados.

Facetas de desgaste

En piezas 74 y 84

Diastemas

Ausentes

Giroversiones

mesioversiones en pieza 71, 81, 82

distoversion: 73

Apiñamiento

Presente en sector anterior

Espacio de primate

Arco de Baume tipo II




LATERALIDAD DERECHA

Plano Sagital:

Overjet: alterado

Relación molar derecha clase I y plano terminal ED.

Relación canina derecha: clase I

Curva de Spee conservada




LATERALIDAD IZQUIERDA

Plano Sagital:

Overjet: alterado

Relación molar izquierda clase I y plano terminal :ED

Relación canina izquierda clase I

Plano de oclusión conservado




FRONTAL EN OCLUSION

Plano Vertical:

Overbite: alterado

Plano transversal:

Desviación dela línea media hacia el lado izquierdo.




ANALISIS DE MOYERS

TAMAÑO

SUPERIOR

11 8.5 6.5 6 6.5 6 5.5 7 8 11.5

INFERIOR 11.5 9.5 6 5 5 5 5 6 9 10.5

MAXILAR SUPERIOR

Espacio que queda

despues de alinear 1 y 2

24 24

Tamaño calculado de

3+4+5

20,9 20.9

Espacio que queda para el

ajuste

+3.1 +3.1

MANDIBULA

Espacio que queda

despues de alinear 1 y 2

24 24

Tamaño calculado de

3+4+5

20,7 20.7

Espacio que queda para el

ajuste

3.3 3.3

Diferencia total:

+3.1 +3.1

+3.3 +3.3




EXAMENES RADIOGRAFICOS

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Informe radiologico:

PZA 85 IRL en oclusal con aparente compromiso pulpar compatible con lesion carios. IRL

a nivel de furca sin halo y con bodes no definidos.

PZA 84 IRL en distal de la pieza en esmalte compatiblle con lesion cariosa. IRL hacia

mesial sin compromiso pulpar en tercio externo dentinario.


Pza 51 IRL en apical de la pieza con bordes definidos compatible con proceso apical con

conexión con el capuchon periocoronal de la pieza 11, y 2/3 de reabsorcion radicular.

Pza 61 IRL en apical de bordes no de bodes no definidos compatible con reaccion apical

cronica con 1/3 de reabsorcion radicular





Pza 74 IRL en mesial y distal de la misma en 2/3 dentinarios en distal sin proceso apical

pza 75 IRL en distal con afeccion de 1/3 dentinario compatible con lesion cariosa.


Pza 54 con IRL en distal compatible con lesion cariosa en 1/3 dentinario sin reaccion

apical ni ensanchamiento de EP.

RIESGO ESTOMATOLOGICO

1. ANTECEDENTE DE CARIES

ALTO

2. DIETA

ALTO

3. IHO

MODERADO

RIESGO GENERAL:




ALTO

V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

SISTEMICO

Paciente varón de 5 años con aparente BEGS

ESTOMATOLOGICO

TEJIDOS BLANDOS

o Gingivitis inducida por placa generalizada leve

o Absceso apical crónico a nivel de la pieza 51

TEJIDOS DUROS

Fosas y fisuras profundas sana pza 54

Fisuras pigmentadas en 84(o)

Caries dental

Lesión cariosa reversible: 55(v), 62(v), 64(v), 65(v)

Lesion cariosa irreversible

o Leve 52(m)

o Moderada: 64(d), 74(om),73(d), 83(d)

o Severa: 75(o)

Pulpitis reversible: pzas. 55(od),65(od)

Necrosis pulpar: pzas. 61,85

Periodontitis apical crónica: pza 51

o Oclusión

BAUME tipo II con ED bilateral

o Actividad de caries

Con actividad

o Conducta

receptiva

VI. TRATAMIENTO




FASE EDUCATIVA

o Motivacion, educación y fisioterapia

FASE PREVENTIVA

o Fluor barniz 2 topicaciones en 2 sesiones + 1 topicacion cada 1 mes

por 2 meses

o Sellantes no invasivos piezas 54

FASE REHABILITADORA

o Sellantes invasivos pza 84

o Restauración con resina 52(M/D), 64(d), 74(om),73(d), 83(d)

o Recubrimiento pulpar indirecto 75(o), 55(od),65(od)

o Pulpectomia de piezas 61 y 85

o Exodoncia de piezas 51

o Coronas de acero en pieza 85

o Corona de resina pieza 61 + póntico en bandera de la pieza 51

FASE DE MANTENIMIENTO

o Controles cada mes

VII. CRONOGRAMA DE CITAS

1 cita: confección de historia clínica y toma de rx, fotografías y modelos.

(15/06) 2 cita terminado de historia clínica y presentación del caso + IHO + fisioterapia y

fluorización con flúor barniz.

(22/06) 3 cita IHO +fisioterapia restauración con resina de pieza 52 + llenado de ficha de

trauma y exodoncia de pieza 51

(6/07) 4 cita IHO + pulpectomia de pieza 85 + restauración con resina de pieza 83

(13/07) 5 cita restauración con resina de piezas 74(om) y 73(d) y recubrimiento pulpar

indirecto de pieza 75

() 6ta cita IHO+ fluorización con fluor barniz + recubrimiento pulpar indirecto en pieza 55 y

sellante en pieza 54

() 7ma cita colocación de corona de acero en pieza 85 y sellante invasivo de pieza 84




() 8va Restauración con resina en 64 + recubrimiento pulpar indirecto en 65 + pulpectomia

de 61

() 9na cita colocación de corona 61 y póntico en bandera de la pieza 51 + IHO + ALTA

() 10ma cita CONTROL

VIII. PRONÓSTICO

Se hace la observación de que las piezas 65 y 75 pueden derivar en tratamiento de

pulpotomia

IX. ANEXOS




‡ Grafico 1. Cuadro de percentiles en relación edad-peso-talla para pacientes varones de

2 a 20 años ‡

reporte de caso de niÑa de 5aÑos con trauma en sector anterior

Documents