repercusiÓn de la contractura de la … · del sistema vegetativo cervical ante posiciones...
TRANSCRIPT
0
ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA Grado en Fisioterapia TRABAJO FIN DE GRADO
REPERCUSIÓN DE LA CONTRACTURA DE LA
MUSCULATURA SUBOCCIPITAL EN DIFERENTES PATOLOGÍAS SEGÚN LAS
RELACIONES ANATOMO-FISIOLÓGICAS. MARCO TEÓRICO.
Presentado por: Cristina Pérez Martínez Tutelado por: Dra. Isabel Carrero Ayuso Dra. Alicia Gonzalo-Ruiz Soria, a 21 de Febrero de 2014
1
2. ÍNDICE 3. RESUMEN……………………………………………………………………….3
4. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………...4
4.1. Descripción anatómica de la musculatura suboccipital…………. 4
4.1.1. Recto posterior menor……………………………………....5
4.1.2. Recto posterior mayor…………………………………….....5
4.1.3. Oblicuo menor o inferior…………………………………….5
4.1.4. Oblicuo mayor o superior………………………………...….6
4.2. Inervación de la musculatura suboccipital………………………….6
4.3. Sistema vegetativo cérvico-cefálico………………………………….8
4.3.1. Sistema ortosimpático cervical- GCS………………………8
4.3.2. Sistema nervioso vegetativo cefálico……………………..10
4.4. Sutura occipitomastoidea y petrobasilar…………………………....12
4.4.1. Sutura occipitomastoidea…………………………………..12
4.4.2. Sutura petrobasilar…………………………………………..12
4.4.3. Agujero rasgado posterior…………………………………..13
4.4.4. Agujero condíleo anterior…………………………………....13
4.4.5. Foramen magnum…………………………………………...13
4.5. Meninges………………………………………………………………..16
4.6. Conexión músculo-dural………………………………………………16
4.7. Sistema fascial………………………………………………………….17
5. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.……………………………………………….19
5.1. Objetivo General………………………………………………………..19
5.2. Objetivo concreto……………………………………………………….19
6. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………...20
6.1. Técnica de inhibición de músculos suboccipitales…………………20
6.2. Masaje transversal profundo de Cyriax………………………………21
6.3. Técnica de Jones……………………………………………………….22
6.4. Punción seca……………………………………………………………23
6.5. Liberación de los puntos gatillo mediante la técnica de spray frío y
estiramiento……………………………………………………………..24
6.6. Indicaciones…………………………………………………………….27
6.7. Contraindicaciones…………………………………………………….27
2
7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN…………………………………………………29
7.1. Neuralgia de Arnold……………………………………………………29
7.1.1. Forma paroxística…………………………………………….30
7.1.2. Forma continua……………………………………………….30
7.2. Cervicalgias……………………………………………………………..30
7.3. Trapezalgias……………………………………………………………..30
7.4. Cefaleas y migrañas……………………………………………………31
7.4.1. Cefaleas primarias……………………………………………32
7.4.2. Cefaleas secundarias………………………………………...32
7.5. Disfunciones del la articulación temporomandibular………………..33
7.5.1. Nervio hipogloso…………………………………………...….34
7.6. Espasmo de los músculos suboccipitales……………………………34
7.6.1. Puntos gatillo y dolor referido………………………………..35
7.6.2. Reflejo vestíbulo-óculo-céfalo-giro………………………….35
7.6.3. Protocolo de tratamiento……………………………………..36
8. CONCLUSIONES…………………………………………………………………38
8.1. Neuralgia de Arnold……………………………………………………..38
8.2. Cervicalgias……………………………………………………………...38
8.3. Trapezalgias……………………………………………………………..38
8.4. Cefaleas y migrañas…………………………………………………….38
8.5. Disfunciones del la articulación temporomandibular………………..39
8.6. Conclusión final…………………………………………………………39
9. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………….………………….. 40
3
3. RESUMEN
Durante mis años de experiencia son muchos los síntomas que se repiten
en los pacientes y muchas las estructuras que detectamos afectadas mediante
el diagnóstico fisioterápico. Una de esas estructuras es la musculatura
suboccipital.
En determinadas patologías es indiscutible la importancia que tiene la
musculatura suboccipital, ya sea en la producción o en el mantenimiento de las
mismas, como es el caso de la neurálgia de Arnold o en las cervicalgias; en
otras patologías, como cefaleas o disfunciones de la articulación
temporomandibular, tenemos que hacer una precisa revisión anatómica y
fisiopatológica con el objetivo de justificar su implicación y por tanto justificar
también la necesidad de tratar dichas estructuras.
No podemos abordar el tratamiento de ninguna patología sin profundizar
en la producción de la misma, en sus implicaciones y su evolución y para ello
es clave que el terapeuta posea unos conocimientos precisos tanto de las
relaciones anatómicas como de la fisiopatología, piezas clave para la
compresión de la lesión y de la elección de la acción terapéutica más adecuada
en cada momento.
Es por ello que se plantea este estudio con el objetivo de establecer las
relaciones anatómicas así como los diferentes mecanismos fisiopatológicos
que ponen de manifiesto la implicación de la musculatura suboccipital en
algunas de las patologías más comunes que habitualmente vemos en la
consulta tales como, neuralgia de Arnold, cefaleas, migrañas, cervicalgias,
trapezalgias y disfunciones de la articulación temporomandibular; que requieren
una actuación fisioterápica específica de dicha musculatura y que no en todos
los casos se considera.
Durante la revisión anatómica realizada en el estudio se pone de
manifiesto que la musculatura suboccipital está involucrada en muy diferentes
patologías por lo que su valoración y tratamiento resulta indispensable en todas
ellas.
4
4. INTRODUCCIÓN
Tanto en la anamnesis como con los diferentes test de palpación y de
inspección de los movimientos activos y pasivos de la columna vertebral
cervical se pone de manifiesto la afectación de la musculatura suboccipital,
además, en la mayoría de los casos existe una implicación bien en el
mantenimiento de la lesión, o incluso en la producción de la misma (Calandre y
cols., 2006; Fernández de las Peñas y cols., 2006; Fernández de las Peñas y
cols., 2012; Ricard, 2002, Ricard, 2008; Alonso y cols,2012).
Kapandji (1988) divide el raquis cervical funcional y anatómicamente en
dos partes, raquis cervical superior en inferior. Las piezas óseas del raquis
cervical superior forman una compleja cadena articular cuyos movimientos se
realizan a merced de la acción de los músculos suboccipitales a los cuales
Kapandji denomina músculos “nonio” por su papel esencial a la hora de ajustar
de manera precisa las componentes compensadoras a fin de neutralizar los
movimientos no deseables y hacer que aparezca en su estado puro la
componente deseada.
4.1. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DE LA MUSCULATURA SUBOCCIPITAL (Rouvière, 1996)
Los músculos suboccipitales se sitúan en la región posterior del cuello, en
el plano más profundo, directamente aplicados sobre el atlas, el axis y el
occipital y son los que describimos con detalle a continuación:
Figura 1. Músculos suboccipitales. (Atlas Prometheus.net)
5
4.1.1. RECTO POSTERIOR MENOR:
El músculo recto posterior menor se sitúa entre el atlas y el occipital, a
ambos lados de la línea media; tiene forma triangular, es aplanado y corto.
Converge por debajo para insertarse por medio de un tendón en el tubérculo
del arco posterior del atlas, a cada lado de la línea media. Se dirige hacia arriba
para ensancharse ligeramente por detrás del ligamento occipitoatloideo
posterior. Termina insertándose, mediante fibras tendinosas cortas, en el tercio
interno de la línea curva occipital inferior y en la parte subyacente de la escama
del occipital justo por fuera de la cresta occipital externa.
Su función es extensor de la cabeza.
4.1.2. RECTO POSTERIOR MAYOR:
El recto posterior mayor está situado por fuera del anterior pero esta vez
entre el axis y el occipital. Tiene base superior y es triangular y corto. Las fibras
de este músculo se saltan el atlas y se insertan por abajo en la parte superior
de la fosita lateral de la apófisis espinosa del axis, a lo largo de su cresta media,
mediante fibras carnosas y fibras cortas tendinosas. Por arriba, sus fibras se
abren en abanico dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y afuera para
insertarse, mediante fibras tendinosas cortas, en la parte lateral de la línea
curva occipital inferior, como ya hemos mencionado, por fuera del recto
posterior menor; así como en la impresión rugosa del occipital subyacente a
esa línea.
Su función es la de extensor de la cabeza y también rotador de la cabeza, e
inclinación homolateral a su posición.
4.1.3. OBLICUO MENOR O INFERIOR:
Las fibras oblicuas de este rotador principal de la cabeza conforman al
único músculo suboccipital que no se fija en el cráneo, este músculo conecta
las dos primeras vértebras cervicales. Discurre entre el atlas y el axis por fuera
del recto mayor. Es fusiforme, grueso y alargado. Desde la fosita lateral de la
apófisis espinosa del axis, mediante fibras carnosas y fibras tendinosas cortas,
por debajo y por fuera del recto mayor. Después discurre en oblicuo hacia
6
arriba, hacia afuera y un poco hacia adelante, insertándose también por fibras
cortas tendinosas en la cara inferior y borde posterior de la apófisis transversa
del atlas.
Su función es la de rotar la cabeza hacia su lado.
4.1.4. OBLICUO MAYOR O SUPERIOR:
Las fibras de este músculo “oblicuo” discurren casi verticales. Entre la
apófisis transversa del atlas y el occipital, se sitúa por detrás y por fuera de la
articulación entre el cóndilo occipital y la masa lateral del atlas. Es un músculo
triangular aplanado y corto. Mediante fibras tendinosas se inserta hacia abajo
en el vértice y cara superior de la apófisis transversa del atlas justo por fuera
del agujero transverso. Continúa hacia arriba y ligeramente hacia adentro,
haciéndose más delgado y ensanchando su cuerpo carnoso al mismo tiempo.
Finaliza en el tercio externo de la línea curva occipital inferior y en una
impresión rugosa desbordando hacia arriba y abajo la línea, esta inserción se
realiza mediante fibras tendinosas y musculares por encima de la inserción del
recto posterior mayor.
Su función es extender la cabeza e inclinarla homolateralmente.
Es momento de remarcar un detalle anatómico muy importante:
“Los músculos recto posterior mayor, oblicuo mayor, y oblicuo menor,
forman los lados de un espacio triangular cuyo fondo está atravesado por la
arteria vertebral, y en el cual penetra y se divide la rama posterior del primer
nervio cervical”.
4. 2. INERVACIÓN DE LA MUSCULATURA SUBOCCIPITAL:
La inervación de la musculatura suboccipital corresponde a las ramas
posteriores de los primeros nervios cervicales.
La rama posterior del primer nervio cervical es el nervio Suboccipital,
una rama motora que parte del canal del atlas para dirigirse al espacio
comprendido entre los músculos oblicuo mayor y menor y el recto mayor, los
cuales determinan un triángulo al que ya hemos hecho referencia
7
anteriormente. Inerva a todos los músculos suboccipitales además de al
complejo mayor.
La rama posterior del segundo nervio cervical o Nervio Occipital Mayor,
o de Arnold, emerge de la rama anterior después de atravesar el ligamento
atloidoaxoideo posterior. El detalle que destaca es que en su recorrido se
acoda en la parte media del borde inferior del oblicuo mayor, para luego cruzar
la cara posterior de éste músculo y seguidamente atravesar al complejo mayor
cerca del ligamento cervical posterior, más tarde perfora al trapecio para,
atravesando la lámina tendinosa de dicho músculo, volverse subcutáneo. De la
musculatura suboccipital sólo inerva al músculo oblicuo mayor.
Figura 2. Plexo cervical (Netter, 2000)
n. occipital menor
2º nervio cervical
3º nervio cervical
8
4. 3. SISTEMA VEGETATIVO CÉRVICO-CEFÁLICO (Rouvière, 1996;
Córdova, 1996; Snell, 1999)
4.3.1. Sistema Ortosimpático cervical - Ganglio Cervical Superior (GCS) 4.3.1.1. Relaciones anatómicas del GCS: Un detalle anatómico importante a considerar del GCS es la relación que
establece por su parte posterior con el músculo recto anterior y con la segunda
y la tercera vértebras cervicales. Esta relación tan directa implica la irritación
del sistema vegetativo cervical ante posiciones anómalas mantenidas de la
segunda vértebra cervical que a su vez está determinada por la acción de la
musculatura suboccipital.
Otra relación anatómica a destacar es la situación del Nervio Carotídeo,
este nervio parte del polo superior del GCS para ascender por detrás de la
carótida interna y penetrar junto a ella a través del conducto carotideo
formando un rico plexo alrededor de la misma, es el plexo cavernoso de donde
provienen los diferentes filetes anastomóticos.
4.3.1.2. Ramas anastomóticas de GCS: El GCS se relaciona con los ganglios yugulares y de Andersch, con el
glosofaríngeo, el neumogástrico, el hipogloso y las ramas anteriores de los tres
o cuatro primeros ganglios cervicales. Por otro lado, el nervio carotideo, como
se ha indicado anteriormente, procede del polo superior del GCS, es una rama
anastomótica importante que une este ganglio a los ganglios esfenopalatino y
oftálmico, además de a los nervios que discurren por la pared del seno
cavernoso. También establece una unión con el ganglio del nervio trigémino,
ganglio de Gasser.
4.3.1.3. Ramas periféricas del Ganglio Cervical Superior: En primer lugar tenemos ramas vasculares o carotideas que forman el
plexo intercarotideo que, tras dar ramas que se anastomosan con el
neumogástrico y el glosofaríngeo desciende a lo largo de la carótida interna e
9
inerva al seno carotideo y a la glándula intercarotidea. Del plexo carotídeo se
desprenden ramas colaterales que inervan a la carótida externa.
En segundo lugar existen ramas faríngeas que forman el plexo faríngeo y
se anastomosan con ramas del glosofaríngeo y del neumogástrico.
En tercer lugar, del Ganglio Cervical Superior se desprenden ramas
esofágicas que llegan a la porción superior del esófago, en donde actúan
realizando una contracción.
En cuarto lugar, las ramas laríngeas del Ganglio Cervical Superior junto
con el neumogástrico forman el plexo laríngeo que inerva a la laringe, al
tiroides y al esófago.
En quinto y último lugar se desprenden los nervios cardiacos superiores
derecho e izquierdo, que terminan en los plexos cardiaco anterior y posterior.
Las fibras postganglionares simpáticas llegan al corazón a través de los nervios
cardiacos superior, medio e inferior. La activación da como resultado la
aceleración cardiaca, aumento de la fuerza de contracción del músculo
cardiaco y de las arterias coronarias.
Figura 3. Fibras postganglionares simpáticas del GCS al corazón (Snell, 1999).
10
4.3.2. Sistema nervioso vegetativo cefálico: 4.3.2.1. Las fibras vegetativas ortosimpáticas provenientes del GCS
se encargan de la secreción lagrimal actuando como fibras vasoconstrictoras,
de la dilatación de la pupila y la vasomotricidad del globo ocular mediante los
nervios ciliares cortos e incluso, algunas fibras alcanzan el globo ocular a
través de los nervios ciliares largos.
Figura 4. Fibras postganglionares simpáticas del GCS (Snell, 1999).
4.3.2.2. Ganglio esfenopalatino o pterigopalatino: El Ganglio
espenopalatino es una colección ovoide de células parasimpáticas
postganglionares. Está situado en la fosa pterigomaxilar en la extremidad
anterior del nervio vidiano. Este ganglio recibe al nervio vidiano que, a su vez,
está formado por la unión del petroso superficial mayor, a su vez rama del
facial y por el petroso profundo mayor rama del glosofaríngeo. Los ramos
eferentes terminan en la mucosa nasal (nasofaríngea) y en la glándula
lagrimal.
11
Fibras simpáticas y somáticas sensitivas de la rama maxilar del nervio
trigémino pasan por el ganglio, sin terminar o hacer sinapsis en él. Las fibras
vegetativas ortosimpáticas provenientes del GCS se encargan de la secreción
lagrimal y nasal; en ambos casos actúan como vasoconstrictoras.
4.3.2.3. Las fibras vegetativas provenientes del GCS se encargan de
la inervación de las glándulas parótida, submaxilar y sublingual. En todos los
casos las fibras ortosimpáticas actúan como vasoconstrictoras.
Figura 5. Fibras postganglionares simpáticas del GCS. (Snell 1999)
A continuación indicaremos las suturas occipitomastoidea y petrobasilar,
igualmente se detallarán las estructuras vasculonerviosas que atraviesan los
forámenes de la base del cráneo que se relacionan con la musculatura
suboccipital, para finalmente poner de manifiesto la repercusión que la
afectación/lesión de la musculatura suboccipital puede inducir en dichas
estructuras.
12
4.4. SUTURA OCCIPITOMASTOIDEA Y PETROBASILAR 4.4.1. La sutura occipitomastoidea es una sutura del cráneo entre
el hueso occipital y la porción mastoidea del hueso temporal.
Figura 6. Sutura occipitomastoidea (Gray, 2010)
4.4.2. La sutura petrobasilar es una sutura del cráneo entre la apófisis
basilar del occipital y la cara póstero-inferior del peñasco del hueso temporal.
De esta manera se conforma el Agujero Rasgado Posterior (ARP), una
escotadura dividida en dos por un saliente agudo que es la espina yugular del
temporal que determina varios espacios.
Figura 7. Agujero rasgado posterior y las estructuras que lo
atraviesan. (Curso de Esfenobasilar, dirigido por François Ricard, 2013)
13
4.4.3. Agujero rasgado posterior (ARP): Como se ilustra en el dibujo
anterior, las estructuras que atraviesan el ARP son el Seno Petroso Inferior
junto al noveno par craneal o Glosofaríngeo; a continuación el décimo par
craneal o Neumogástrico, undécimo par craneal o Espinal junto con la Arteria
meníngea posterior y un segmento posterior venoso que corresponde al golfo
de la Vena yugular interna que recibe la sangre venosa de la cavidad craneal,
región orbitaria, de una porción de la cara y de la mayor parte de la región
anterior del cuello, por lo que es fundamental en el retorno venoso craneal.
Figura 8. Agujero rasgado posterior (Ricard, 2002)
4.4.4. El Agujero condíleo anterior o precondíleo se sitúa por delante y
por fuera del cóndilo del occipital, a través del este orifico emerge del cráneo el
duodécimo par craneal o hipogloso, el cual se relaciona a este nivel con el
músculo recto lateral que se inserta por fuera del cóndilo del occipital
4.4.5. El Foramen magnum del occipital también conocido como agujero
magno, situado en la parte pósteroinferior del cráneo, a través del cual se
14
establece la continuidad del sistema nervioso central (SNC) (bulbo raquídeo)
hacia el raquis (médula espina). Se ve atravesado por diferentes estructuras
como son médula oblongada, arteria vertebral, arterias espinales anterior y
posterior, raíces espinales del nervio accesorio del nervio espinal, plexos
simpáticos vertebrales, meninges.
Figura 9. Contenido del agujero magno (Ricard, 2002)
De las estructuras que pasan por el foramen magnum, se describe con
detalle la arteria vertebral por su gran relevancia en nuestro estudio.
La arteria vertebral se origina a partir de la arteria subclavia y se dirige
hacia arriba y hacia atrás entre el músculo largo del cuello y los músculos
escalenos anteriores, antes de pasar a través de los agujeros de las seis
vértebras cervicales superiores. A continuación, invierte su dirección,
curvándose hacia atrás detrás de la apófisis articular superior del atlas, para
luego descansar en la ranura de la superficie superior del arco posterior del
atlas. Después, entra en el canal vertebral pasando por debajo de la membrana
atlanto-occipital posterior y perfora la duramadre para entrar en el cráneo. De la
unión de las dos arterias vertebrales resulta el tronco basilar.
15
Figura 10. Arteria vertebral (Gray, 2010)
La repercusión del incorrecto posicionamiento de las dos primeras
vértebras cervicales como consecuencia del espasmo de la musculatura
suboccipital se puede ver claramente en la siguiente imagen. De este modo se
ve comprometida de forma severa la vascularización intracraneal.
Figura 11. Repercusiones del posicionamiento de Atlas y Axis sobre la arteria vertebral (Curso de CO-C1-C2, dirigido por François Ricard, 2013)
16
A continuación describimos brevemente las meninges por la implicación
que tienen en nuestro estudio.
4.5. Meninges:
Son tres membranas que envuelven concéntricamente la médula espinal:
la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La piamadre es la que la rodea
directamente y se introduce en los surcos. Sobre ella, y relacionada con una
parte laxa de la aracnoides, encontramos un espacio lleno de líquido
cefalorraquídeo llamado espacio subaracnoideo, encima de este espacio se
encuentra la parte más homogénea y distinguible de la aracnoides. Es como
una red fina, transparente y laxa que no se llega a introducir en los surcos de la
médula. Finalmente, tenemos la duramadre que es la capa meníngea más
externa, fibrosa y fuerte. Entre la aracnoides y la duramadre se encuentra un
espacio virtual llamado espacio subdural.
La médula espinal, continuidad del bulbo raquídeo, en su parte media
está unida, por medio de prolongaciones conjuntivas que constituyen los
ligamentos dentados, a la duramadre (ver figura 9). La presencia de los
ligamentos dentados a nivel de las vértebras cervicales (C1, C2) y del occipital
(CO) pueden inducir disfunciones del segmento C0-C1-C2, y pueden dar lugar
a alteraciones a nivel de la médula oblongada y repercutir en la fluctuación
correcta del líquido céfalo-raquídeo a este nivel y en la nutrición de estas
células nerviosas, claves para mantener la homeostasis corporal.
4.6. CONEXION MÚSCULO - DURAL.
Anatómicamente encontramos una estructura de tejido conectivo que une
el músculo recto posterior menor y la cara posterior de la duramadre a nivel
occipito-atlantoideo. Se plantea que dicha estructura perpendicular a la
duramadre pudiera tener funciones de protección de la misma
fundamentalmente en los movimientos de extensión cervical con el objetivo de
evitar una posición incorrecta de la duramadre.
17
Pensamos que una tracción mantenida de dicho puente como
consecuencia del aumento de tono muscular del recto posterior menor
provocaría tensiones mantenidas de la duramadre que se podrían manifestar
como dolor crónico de cabeza. (Hack y cols, 2004; 1995)
Figura 12. Conexión músculo dural (Ricard, 2002)
4.7. SISTEMA FASCIAL:
La Fascia Profunda que está en relación con la musculatura suboccipital
pertenece a la cadena cérvico-toraco-abdomino-pélvica o también llamada
tendón central.
RECTO POSTERIOR MENOR
CONEXIÓN MUSCULO DURAL
ATLAS
OCCIPITAL
DURAMADRE
18
Las diferentes tensiones fasciales repercuten en la musculatura
suboccipital, ya sean tensiones en el mismo nivel o tensiones que pueden venir
a distancia de diferentes partes del tendón central y que pueden repercutir a
nivel suboccipital a través de esta Fascia cervical profunda; del mismo modo
que espasmos de dicha musculatura pueden crear tensiones a nivel fascial y
provocar disfunciones a distancia.
Es, por tanto, la inserción de la musculatura suboccipital a nivel del
occipital, acompañada de las diferentes inserciones fasciales, lo que
comprometen el correcto posicionamiento del hueso y su biomecánica
fisiológica normal; además de las tensiones que hemos comentado
anteriormente de la duramadre, todo ello repercute en las estructuras que
atraviesan los distintos espacios comentados en el apartado anterior.
Figura 13. Inserciones musculares (Sobotta, 1990)
19
5. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
En ocasiones los tratamientos fisioterápicos son estrictamente
protocolarios sin profundizar en la producción de las lesiones; cuándo, cómo,
por qué e, incluso, para qué… son preguntas que nos deberíamos hacer
delante de cada paciente y para poder responderlas necesitamos tener amplios
conocimientos tanto de las relaciones anatómicas como de la fisiopatología,
piezas claves para la compresión de la lesión y para la elección de la acción
terapéutica más adecuada en cada momento y en cada paciente.
5.1. El objetivo general del presente estudio es establecer las relaciones
anatómicas así como los diferentes mecanismos fisiopatológicos que ponen de
manifiesto la implicación de la musculatura suboccipital en algunas de las
patologías más comunes que vemos en la consulta; tales como, neuralgia de
Arnold, cefaleas, migrañas, cervicalgias, trapezalgias, y disfunciones de la
articulación témporo-mandibular, que requieren una actuación fisioterápica
específica de dicha musculatura.
5.2. El objetivo concreto es demostrar la importancia de la actuación
fisioterápica de esta musculatura en el tratamiento de dichas patologías.
20
6. MATERIAL Y MÉTODOS:
Existen diferentes técnicas de actuación en fisioterapia con el objetivo de
tratar la musculatura suboccipital como son:
• Técnica de inhibición.
• Masaje transversal profundo de Cyriax.
• Técnica de Jones.
• Punción seca.
• Liberación de los puntos gatillo mediante técnica de Spray frío y
estiramiento.
6.1. Técnica de inhibición de músculos suboccipitales (American
Osteopathic Association, 2006; Liem, 2002; Ricard, 2002)
El terapeuta se sienta a la cabecera del paciente mirando hacia los pies.
El occipucio descansa sobre las palmas de las manos colocadas a modo de
hamaca. Las yemas de los dedos flexionados a nivel de la metacarpo-falángica
contactan con la musculatura a nivel del arco posterior del atlas. La técnica
consiste en empujar el atlas en dirección al techo de manera que C1 queda
suspendido sobre el extremo de los dedos, se ha de mantener esta presión
durante varios minutos en función de cada paciente.
Al comienzo de la técnica la cabeza del paciente queda suspendida en el
aire sin contactar con nuestras manos, a medida que la musculatura
suboccipital se va relajando la cabeza va cayendo sobre nuestra presa. La
técnica se realiza hasta que la cabeza apoya sobre nuestras manos o bien
hasta que notamos la relajación del tejido bajo nuestros dedos y que
generalmente coincide con una importante disminución del dolor.
21
Figura 14.Técnica de Inhibición de suboccipitales
6.2. Masaje transversal profundo de Cyriax. (Jauregi, 1998; Xhardez
2000)
El masaje consiste en un movimiento profundo y apoyado en vaivén
transversal de escasa amplitud con relación al tendón o a la fibra muscular,
efectuado con la yema del pulgar. La aplicación de esta técnica para el
tratamiento de la musculatura suboccipital consiste en buscar mediante
palpación la zona de la musculatura fundamentalmente en las inserciones del
músculo occipital y aplicar la técnica como hemos descrito hasta conseguir una
disminución considerable del dolor.
Hay que considerar que el masaje a realizar ha de ser muy profundo
puesto que debe atravesar la musculatura suprayacente como son el trapecio,
el esplenio de la cabeza y el semiespinoso. Además debemos recordar el paso
de la arteria vertebral que atraviesa horizontalmente el triángulo suboccipital a
nivel de C1 por lo que ante la apreciación de síntomas sugestivos de isquemia
deberemos suspender inmediatamente el tratamiento.
22
Figura 15. Técnica de Cyriax
6.3. Técnica de Jones. (Ambrogio y cols., 1997)
Esta técnica consiste en realizar una localización precisa a punta de dedo
de la zona de la musculatura con mayor tensión y por lo tanto más dolorosa
para a continuación realizar con la otra mano diferentes movimientos de la
cabeza tanto en flexión, extensión, lateroflexión como en rotación buscando un
punto en el que el dolor desaparezca o haya disminuido considerablemente;
podemos utilizar también parámetros de compresión axial. Llegado a ese punto
esperamos 90 segundos que es el tiempo necesario para cortar el arco reflejo
nociceptivo a nivel de la médula espinal que mantiene la facilitación
metamérica. Es muy importante la vuelta pasiva a la posición inicial y sin
disminuir la presión en el punto corroborar la disminución del dolor en posición
neutra.
23
Figura 16. Técnica de Jones
6.4. Punción seca. (Dommerholt y cols, 2013)
La Punción seca de los puntos gatillo (PSPG) es una forma de tratamiento
que está en evolución y cuyas indicaciones son cada vez más amplias. Hemos
de conferir prioridad máxima a la seguridad, el terapeuta ha de estar
familiarizado con los aspectos relativos a la seguridad incluyendo en primer
lugar la higiene, las indicaciones y fundamentalmente como en todas las
técnicas las precauciones y sobre todo las contraindicaciones.
La técnica de punción en la musculatura suboccipital solamente es segura
en el músculo oblicuo inferior de la cabeza debido a la proximidad de la arteria
vertebral por encima del arco del atlas.
El paciente se ha de colocar en decúbito lateral. El músculo se punciona en
el punto medio entre la apófisis transversa de C1 y la apófisis espinosa de C2.
La aguja se introduce perpendicularmente a la piel, directamente en la mitad
24
medial del músculo y en dirección al ojo contra lateral, con una orientación
ligeramente craneal-medial.
Las precauciones a tener en cuenta son, evitar una angulación craneal
estricta de la aguja y también su angulación excesivamente lateral con objeto
de evitar la penetración inadvertida de la arteria vertebral o del agujero magno.
Figura 17. Técnica de punción seca del músculo oblicuo inferior.
6.5. Liberación de los puntos gatillo mediante técnica de Spray frío y Estiramiento (Travell y cols., 2002).
La técnica que vamos a describir a continuación es la de liberación de los
músculos suboccipitales tras la aplicación de spray frío.
La aplicación del spray frío se realiza de abajo hacia arriba más allá de la
línea del cabello.
25
El paso siguiente es la liberación manual de los PG suboccipitales, el
paciente está en sedestación y el terapeuta de pie a su espalda. La presa se
realiza bilateral y lateralmente a la cabeza del paciente con nuestros dedos
orientados hacia el techo y los pulgares perpendiculares a la musculatura
suboccipital justo debajo del hueso occipital.
La técnica consiste en flexionar suavemente la cabeza del paciente para
tensar la musculatura suboccipital (la amplitud no ha de ser muy grande puesto
que cuanta más flexión cervical realizamos, más solicitamos la puesta en
tensión del resto de musculatura de planos más superficiales). A continuación,
mientras el paciente mira hacia arriba y realiza una inspiración lenta y profunda,
el terapeuta mantiene la posición de la cabeza y resiste con suavidad la
tendencia de aquel hacia la extensión. Seguidamente el paciente espira lenta y
completamente, mira hacia abajo y deja que la cabeza se flexione, relajando
los músculos posteriores, mientras el operador ejerce una tracción ascendente
en el occipital.
La ventaja de que el operador mantenga la cabeza del paciente entre las
palmas y los dedos, con los pulgares debajo del occipital, es que,
especialmente durante la espiración del paciente, le permite ejercer una fuerza
de tracción ascendente que con suavidad libera las fuerzas compresivas que
sufren las articulaciones cervicales y los músculos suboccipitales.
El proceso se repite hasta que ya no se consigue más ganancia, o hasta
que se alcanza la amplitud de movilidad completa normal.
El procedimiento de spray y estiramiento debe seguirse de la aplicación
de termoterapia que cubra adecuadamente la parte inferior del occipucio y la
región cervical posterior.
Los músculos recto posterior menor y oblicuo superior se estiran
fundamentalmente en flexión, el recto posterior mayor combinando flexión y
rotación hacia el lado opuesto y el oblicuo inferior con rotación hacia el lado
opuesto. Según esto los cuatro músculos pueden ser liberados usando una
26
combinación de flexión y rotación de la cabeza sobre el cuello, girando la cara
al lado contrario y a continuación descendiendo el mentón.
Figura 18. Técnica de Spray más estiramiento.
Como acciones correctivas para evitar el desarrollo continuo de PG en la
musculatura suboccipital, Travell recomienda evitar el mantenimiento de la
mirada hacia arriba repasando las actividades que el paciente realiza
cotidianamente y que pudieran estar provocando esa postura mantenida.
Las posiciones mantenidas y forzadas de la cabeza se reducen: (1)
evitando el uso de lentes trifocales; (2) usando lentes con una distancia focal
adecuada para que la tarea que se está realizando permita que la cabeza
descanse en una posición erguida y equilibrada sobre la columna cervical; (3)
reorganizando la posición del paciente o de la iluminación de la sala y (4)
colocando los documentos en un atril vertical enfrente del sujeto y no planos a
un lado.
27
Podemos recomendar al paciente que realice un ejercicio de
autoestiramiento pasivo, en sedestación (para la relajación postural) sobre un
taburete bajo una ducha caliente. El estiramiento se realiza haciendo que el
paciente auto-asista su propio movimiento de cabeceo (flexión de la cabeza
sobre el cuello) con los dedos trifalángicos del paciente bajo el occipital. El
paciente emplea sus propios dedos situados bajo el occipucio para ejercer una
tracción ascendente antes de dirigir el movimiento de la cabeza. El
estiramiento pasivo debe seguirse de movimientos de amplitud activa completa,
contrayendo y estirando los músculos en las direcciones agonista y antagonista.
Este ciclo de movimientos se repite varias veces, lentamente y sin tirones
6.6. INDICACIONES (Ricard, 2008):
• Trastornos relacionados con el foramen magnum y los agujeros
rasgados posteriores.
• Cefaleas occipitales o vértigos.
• Lesiones intraóseas del occipucio o de la impresión basilar.
• Disfunciones C0-C1-C2.
• Secuelas de las fracturas de la base del cráneo.
• Neuropatías de compresión del XII, trastornos oclusales y de la
deglución.
6.7. CONTRAINDICACIONES (Dommerholt y cols., 2013; Ricard, 2008)
• Pacientes que no pueden otorgar su consentimiento debido a
problemas de comunicación o cognitivos, o a factores relacionados
con la edad.
• Fracturas recientes de la base del cráneo.
• Osteítis.
• Hemorragias.
28
• Tumores.
Hacemos una consideración especial para la técnica de punción seca en
la que las contraindicaciones son las siguientes:
• Pacientes con fobia a las agujas.
• Pacientes que rechazan el procedimiento por temor o por sus
creencias.
• Linfedema.
29
7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
Tras realizar una exhaustiva exposición de las relaciones de diversas
estructuras anatómicas con la musculatura suboccipital, se establece la
importancia de esta musculatura en diferentes y complejas patologías,
centrándonos en este estudio, por su frecuencia y significación, en las
siguientes:
• Neuralgia de Arnold,
• Cervicalgías,
• Trapezalgías,
• Cefaleas y migrañas,
• Disfunciones de la articulación témporo-mandibular (ATM),
• Espasmo de los músculos suboccipitales.
A continuación, realizaremos una breve descripción de las patologías
indicadas y estableceremos la importancia del tratamiento fisioterápico de la
musculatura suboccipital como eje central del tratamiento y de la evolución de
las mismas.
7.1. NEURALGIA DE ARNOLD:
Actualmente los autores (Sandoval P, 2002; Ricard, 2002) se encaminan
a definir esta afectación como neuralgia occipital. La neuralgia occipital es un
síndrome doloroso de la región occipital que afecta a los territorios inervados
tanto por el nervio occipital mayor como por el nervio suboccipital. La teoría
sugiere un proceso inflamatorio del nervio occipital mayor y/o del suboccipital
debido a la contracción muscular crónica, provocando isquemia neural. El
espasmo de la musculatura suboccipital y el dolor están a menudo asociados a
la comprensión de los nervios occipital mayor y/o suboccipital, lo cual a su vez
provoca dolor localizado y contracción muscular, constituyendo un círculo
vicioso de espasmo-dolor-espasmo. Esta neuralgia puede presentarse de dos
formas:
30
7.1.1. Forma paroxística: Dolor paroxístico e intermitente, unilateral que
el paciente describe como si fuera una puñalada. Irradia a la mitad de la región
occipital y encontramos puntos gatillo en la musculatura suboccipital que
reproducen el dolor a la presión.
7.1.2. Forma continua: El dolor se instala durante varias horas en la
región occipital unilateral. También a la presión se reproduce el dolor.
Durante el diagnóstico encontraremos a la palpación dolores de las
articulaciones posteriores de C1-C2-C3 del lado de la cefalea, El punto de
emergencia del nervio doloroso a la palpación, sensibilidad del dermatoma
afectado y espasmo de los músculos suboccipitales.
7.2. CERVICALGIAS:
Cervicalgia significa “dolor en la zona cervical de la columna”, por lo que
no es un diagnóstico o nombre de ninguna patología en concreto, sino más
bien un término descriptivo para referirse a dolor de cuello.
Los síntomas más frecuentes de cervicalgia son, en primer lugar, dolor,
siendo éste el síntoma más frecuente, parestesias, debilidad, pérdida de
movilidad, dolor de cabeza, mareos, alteraciones del equilibrio; disfagia y visión
borrosa son síntomas más raros.
La cervicalgia mecánica es la forma más frecuente de dolor cervical. Los
factores mecánicos osteoarticulares y ocupacionales son los principales
desencadenantes y las contracturas musculares constituyen la causa más
frecuente dentro de las mismas. (Pérez y cols, 2012)
7.3. TRAPEZALGIAS: Dolor a nivel del músculo trapecio.
El músculo trapecio está inervado por el nervio accesorio del XI par
craneal o nervio espinal, que contiene principalmente fibras motoras, y los
nervios cervicales del 2º al 4º, los cuales aportan fundamentalmente fibras
sensitivas al músculo.
31
Según Travell y Simons (2002), el dolor referido del músculo trapecio
surge con más frecuencia de los PG (puntos gatillo) del trapecio superior que
de cualquier otro músculo del cuerpo. Los PG del trapecio superior refieren
dolor junto con hipersensibilidad a la presión a lo largo de la cara posterolateral
del cuello, por detrás del oído llegando hasta la sien. Los PG del trapecio
inferior refieren dolor y sensibilidad a la presión principalmente a la parte
posterior del cuello, a la región mastoidea, y a las zonas supraescapular e
interescapular. Los PG del trapecio medio son menos comunes y proyectan
dolor a las vértebras y a la región interescapular.
Figura 19. Puntos gatillo y dolor referido del músculo trapecio (Travell y Simons, 2002)
7.4. CEFALEAS Y MIGRAÑAS: La cefalea es un síndrome. En ocasiones, sólo es un síntoma dentro de
una enfermedad o circunstancia patológica, por ejemplo la fiebre, hipertensión
intracraneal, hemorragia subaracnoidea, meningitis o traumatismos craneales.
En otras ocasiones, la cefalea es la esencia de una enfermedad y su única o
principal expresión clínica, como sucede en las jaquecas o migrañas y en las
cefaleas tensionales. (Guardia y cols, 1998)
32
La fisiopatología del dolor de cabeza la diferenciamos en:
7.4.1. Cefaleas primarias: El dolor que suele acompañar a las crisis de
jaqueca tiene más a menudo características de intra- que de extracraneal.
Cuando es intracraneal proviene de los microvasos de la meninge y sigue las
fibras del sistema trigémino vascular.
7.4.2. Cefaleas secundarias: Las estructuras cefálicas que duelen con
los estímulos eléctricos o mecánicos, entre otros, son: cuero cabelludo,
aponeurosis, músculos suboccipitales, fascias, arteria meníngea media,
arterias extracraneales, duramadre y nervios craneales sensitivos o mixtos.
Dentro por tanto dentro de estas cefaleas secundarias se situarían las que
Ricard (2002) describe como cefaleas y algias de origen cervical y las divide en
diferentes tipos.
En este estudio nos centraremos en las cefaleas secundarias al espasmo
de los músculos suboccipitales, y analizaremos la importancia de la actuación
fisioterápica de esta musculatura en su tratamiento.
A su vez describimos tres tipos puesto que consideramos que en las tres
el espasmo de los suboccipitales influye, en el primero de ellos como causa
directa y en los otros dos como causa indirecta.
7.4.2.1. ALGIAS DE ORIGEN MUSCULAR
La hiperactividad gamma de los músculos suboccipitales es responsable
de una hipertonía permanente a nivel de estos músculos. Como no pueden
relajarse se produce un dolor de tipo isquémico pues el músculo estriado no
puede fisiológicamente mantener una contracción sostenida sin fase de reposo,
la hiperpresión intramuscular disminuye la presión del flujo intravascular.
Así, Ricard (2008) atribuye un papel considerable a la contractura de los
músculos suboccipitales en la génesis de las cefaleas. Esta contractura
muscular puede perturbar la vascularización de los nervios sensitivos
cervicales, provocar un síndrome irritativo y disminuir el flujo vascular cerebral.
Este espasmo mantiene al occipucio en una posición que repercute sobre todo
el cráneo (cierre de las suturas occipitomastoideas).
33
Los trabajos de Travell y Simons (2002) han puesto de manifiesto los
territorios de los dolores referidos propios de cada músculo; los músculos
responsables de las cefaleas son los suboccipitales y la zona de dolor
referido está localizada en el occipucio, en el temporal y en el ala mayor del
esfenoides; el esplenio de la cabeza cuya zona de dolor referido está en el
vértex, el temporal y parte externa de la órbita, los complejos mayor y menor donde la zona de dolor referida está situada en el occipucio y el esfenoides y
finalmente el trapecio superior (ver Trapezalgias).
7.4.2.2. ALGIAS VACULARES DE ORIGEN SIMPÁTICO:
Estas alteraciones estarían unidas a la irritación del simpático
perivascular vertebral por una alteración mecánica cervical cuyo origen, entre
otros, podría ser el espasmo de la musculatura suboccipital. Su sintomatología
se caracteriza por cefaleas en el territorio de la arteria vertebral, vértigos,
acúfenos, parestesias de las extremidades, algias faciales, sensibilidad del
nervio mayor de Arnold y alteraciones sensitivas de topografía C2, C3.
7.4.2.3. ALGIAS DE ORIGEN MENÍNGEO:
De origen postraumático, la lesión meníngea está relacionada con las
inserciones de la duramadre espinal sobre occipucio, atlas y axis.
La inervación sensitiva de la duramadre es debida a la rama oftálmica del
nervio trigémino y a las raíces C1-C2.
Toda perturbación mecánica en la movilidad cervical será responsable de
dolores relacionados con la sensibilidad de los senos de la duramadre.
7.5. DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: El síndrome disfuncional de la articulación temporomandibular, se
traduce en varios síntomas como son chasquidos articulares, dolores de la
articulación temporomandibular con dolor referido generalmente al oído, o la
zona temporal, a la zona maxilar o a la zona occipital; además, conlleva
limitación de la apertura de la boca o de los movimientos de diducción.
34
7.5.1. Por su implicación en esta patología hablamos a continuación del Nervio Hipogloso: el XII par craneal es exclusivamente motor, inerva los
músculos de la lengua y los infrahioideos; su rama descendente se
anastomosa con el plexo cervical profundo de las raíces de C2 y C3 para
formar el asa del hipogloso. La actividad refleja de la lengua recibe aferencias
sensitivas del trigémino.
Es por ello que espasmos en la musculatura suboccipital pueden
producir disfunciones a nivel de C2 y con ello crear una facilitación medular que
puede participar o incluso ser el origen de un desequilibrio estomatognático a
través de los músculos hioideos y de la lengua.
Figura 20. Nervio hipogloso y su anastomosis con el plexo cervical profundo (Netter, 2000).
7.6. ESPASMO DE LOS MUSCULOS SUBOCCIPITALES: Como última patología vamos a desarrollar la disfunción, espasmo o
contractura de la musculatura suboccipital; así como, su tratamiento para
discutir la repercusión de dicha lesión y de su consiguiente corrección en las
patologías citadas anteriormente.
NERVIO HIPOGLOSO
35
7.6.1. PUNTOS GATILLO Y DOLOR REFERIDO:
Los trabajos de Travell y Simons (2002), en la obra “Dolor y Disfunción
miofascial”, sitúan a la musculatura suboccipital como causante común de
cefaleas. Los puntos gatillo no son fáciles de localizar puesto que el paciente
describe el dolor como un dolor profundo en toda la cabeza, sin poder
establecer sus límites con definición.
Es interesante mencionar que Travell y Simons (2002), hacen referencia a
varios estudios en los que pacientes diagnosticados de cervicalgias crónicas
con diagnóstico de “cajón de sastre” presentaban puntos gatillos en la
musculatura suboccipital.
Figura 21. Puntos gatillo y dolor referido de la musculatura suboccipital (Travell y Simons, 2002)
7.6.2. REFLEJO VESTIBULO-OCULO-CEFALO-GIRO:
En el tronco cerebral se genera un reflejo no condicionado que se
denomina Reflejo vestíbulo-óculo-céfalo-giro, este reflejo determina
movimientos de la cabeza y del cuello, principalmente de rotación con el fin de
seguir los objetos dentro de nuestro campo visual. El espasmo de la
musculatura suboccipital determina un déficit en la correcta amplitud de la
36
rotación a nivel de las cervicales altas por lo que compromete el correcto
funcionamiento de dicho reflejo. Por ejemplo cuando se encuentra afectado el
oblicuo inferior de la cabeza, la rotación de la cabeza para ver la parte posterior
del coche o para comprobar el “punto ciego” durante la conducción, se ve
seriamente comprometida.
7.6.3. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
Vamos a describir un único protocolo de tratamiento, que se puede aplicar
a todas las patologías a las que hemos hecho referencia puesto que todas ellas
las hemos englobado dentro de un denominador común que es la disfunción de
la musculatura suboccipital; por ello el protocolo está encaminado a corregir
dicha disfunción, por supuesto dependiendo de cada patología y tras una
exhaustiva anamnesis, cada una de ellas en la clínica diaria necesitaría un
protocolo de actuación específico.
Para abordar el tratamiento de cada uno de los músculos de nuestro
cuerpo tenemos que considerar fundamentalmente su anatomía y su función.
Con ello quiero decir que es clave, que tanto su origen, su inserción como
su inervación no deben ser asiento de disfunciones; por lo que en el caso de la
musculatura suboccipital habremos de revisar las posibles disfunciones a nivel
de cervicales altas y occipital puesto que es en ellos en los que se inserta esta
musculatura y también depende de esos niveles su inervación. Con ello el
protocolo sería:
• Tratar las disfunciones de C0-C1-C2 con manipulaciones
osteopáticas específicas a cada disfunción.
• Técnicas de estiramiento a nivel de diafragma y epigástrio para
producir una relajación de la tensión suboccipital a nivel fascial por
medio del Tendón Central. En mi experiencia la técnica
neuromuscular (Chaitow, 1981) combinada con maniobras de
effleurage es lo más efectivo para disminuir la tensión a ese nivel y
a nivel suboccipital.
37
• Tratamiento de la musculatura suboccipital con la técnica de
elección dependiendo del paciente.
• Corrección de las actividades cotidianas, laborales y deportivas
que actúan aumentando la tensión a nivel suboccipital.
• Ejercicios domiciliarios de estiramiento.
Hemos de considerar que en todos los pacientes en los que vamos a
realizar técnicas a nivel de la charnela occipitoatloidea debemos
descartar una insuficiencia vertebro basilar (episodios isquémicos
favorecidos por el ortostatismo y por los cambios de posición de la
cabeza), para ello hemos de realizar algunos test que comprometan a la
arteria vertebral como son:
• Test de Barré-Liou: Paciente sentado realiza una rotación cervical
a cada lado con el objetivo de estirar la arteria vertebral
contralateral. (Ricard, 2008)
• Test de Dekley: Paciente en decúbito supino y cabeza fuera de la
camilla le llevamos a hiperextensión completa. (Ricard, 2008)
• Test de Klein: Paciente sentado y realizamos extensión,
lateroflexión y rotación homolateral completa de la cabeza a un
lado y al otro para estirar la arteria vertebral contralateral. (Ricard,
2008)
Si en alguna de estas pruebas el paciente describe sensación de
inestabilidad, mareo o se manifiesta un nistagmus, estarán
terminantemente prohibidas las maniobras de alta velocidad (HVT) y el
resto de técnicas deberán ser realizadas con precaución.
38
8. CONCLUSIONES: 8.1. Neuralgia de Arnold: La rama posterior del segundo nervio cervical
o Nervio Occipital Mayor o de Arnold emerge de la anterior después de
atravesar el ligamento atloidoaxoideo posterior, en su recorrido se acoda en la
parte media del borde inferior del músculo oblicuo mayor, para luego cruzar la
cara posterior de éste músculo y seguidamente atraviesa al complejo mayor
cerca del ligamento cervical posterior. La contractura de dicho músculo provoca
la irritación del nervio, la causa más frecuente de la Neuralgia de Arnold.
8.2. Cervicalgias: Las contracturas de los músculos suboccipitales
constituyen la causa más frecuente, y son responsables de la sintomatología
principal que es el dolor y también la limitación de actividades que pueden
condicionar la vida diaria, laboral o deportiva, como por ejemplo afectar al
reflejo vestíbulo-óculo-céfalo-giro.
8.3. Trapezalgias: El músculo trapecio está inervado por el nervio
accesorio del XI par craneal o nervio espinal y los nervios cervicales del 2º al
4º. Las inserciones de la musculatura suboccipital pueden afectar tanto a la
salida y recorrido del 2º nervio cervical, como a la sutura occipitomastoidea y
al agujero rasgado posterior y por tanto a las estructuras que lo atraviesan,
como es el nervio espinal.
8.4. Cefaleas y Migrañas:
• Por activación de los puntos gatillo y dolor referido de
suboccipitales.
• Compromiso en la salida de la sangre venosa del cráneo a nivel de
la vena yugular provocando un éxtasis sanguíneo por aumento de
tensión a nivel del ARP.
• Alteración de la vascularización arterial intracraneal a través del
nervio carotídeo, que forma un flexo alrededor de la carótida
interna.
39
• Una tracción mantenida del puente musculodural como
consecuencia del aumento de tono muscular del recto posterior
menor, con tensiones mantenidas de la duramadre que se podrían
manifestar como dolor crónico de cabeza.
• En último lugar las tensiones faciales de toda la musculatura
suboccipital a su vez relacionadas con otras tensiones fasciales a
distancia.
8.5. Disfunciones de la articulación temporomandibular: Espasmos
en la musculatura suboccipital pueden producir disfunciones a nivel de C2 que
crean una facilitación medular que puede participar o incluso ser el origen de
un desequilibrio estomatognático a través de los músculos hioideos y de la
lengua.
8.6. Conclusión final:
La revisión anatómica realizada en el estudio pone de manifiesto que la
musculatura suboccipital está involucrada en muy diferentes patologías por lo
que su valoración y tratamiento resulta indispensable en todas ellas.
40
9. BIBLIOGRAFÍA:
• Alonso Blanco C., Fernández de las Peñas C., De la Llave Rincón A.I.,
Zarco Moreno P., Galán del Río F., Svensson P. Characteristics of
referred muscle pain to the head from active trigger points in women with
myofascial temporomandibular pain and fibromyalgia syndrome. J
Headache Pain (2012) 13:625–637
• American Osteopathic Association. Fundamentos de Medicina
Osteopática. 2º ed. Argentina: Panamericana; 2006.
• Calandre EP. , Hidalgo J. , García-Leiva JM. , Rico-Villademoros F .
Trigger point evaluation in migraine patients: an indication of peripheral
sensitization linked to migraine predisposition? Eur. J. Neurol. 2006 Mar;
13(3):244-9.
• Chaitow L. Técnica neuromuscular. España: Balterra S.A.; 1981.
• Córdova A. Compendio de fisiología para ciencias de la salud. España:
Interamericana- Mc Graw-Hill; 1996.
• D’Ambrogio K., Roth G. Positional release Therapy. USA: Mosby; 1997.
• Dommerholt J., Fernández de las Peñas C. Punción seca de los puntos
gatillo. Una estrategia clínica basada en la evidencia. España: Elsevier;
2013.
• Fernández de las Peñas C, Alonso Blanco C, Cuadrado ML, Pareja JA.
Myofascial trigger points in the suboccipital muscles inepisodic tension-
type headache. Man Ther 2006; 11: 225–230.
• Fernández de las Peñas C, Cuadrado ML, Pareja JA.Myofascialtrigger
points, neck mobility, and forward head posture inunilateral
migraine. Cephalalgia 2006; 26:1061–1070.
• Fernández de las Peñas C., Alonso Blanco C., Cuadrado ML., Gerwin
RD., Pareja JA. Trigger points in the suboccipital muscles and forward
head posture in tension-type headache. Headache. 2006 Mar;46(3):454-
60
• Guardia J., Grau J.M., Net À., Medicina interna fundamental. España:
Springer; 1998.
41
• Hack GD, Hallgren RC.Chronic. Headache relief after section of
suboccipital muscle dural connections: a case report. Headache. 2004
Jan; 44(1):84-9.
• Hack GD, Koritzer RT, Robinson WL, Hallgren RC, Greenman PE. Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle and
the dura mater. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Dec 1; 20(23):2484-6.
• Jauregi A. Fricción transversa profunda. “Masaje de Cyriax”. Bilbao:
Suministros de imagen S.L.; 1998.
• Kapandji I.A. Cuadernos de Fisiología Articular. 2ª ed. España: Masson
1988.
• Pérez Castro D., Rojas Del Campo L., Hernández Tápanes S., Bravo
Acosta T., Delgado Sánchez O. Actualización sobre cervicalgias
mecánicas agudas. La Habana: 2011. (acceso 12 de febrero de 2012);
disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mfr/vol_3_2_11/mrf06311.htm
• Ricard F. Tratado de osteopatía craneal. Analisis ortodóntico.
Diagnostico y tratamiento manual de los síndromes craneomandibulares.
España: Panamericana; 2002.
• Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical.
España: Panamericana; 2008.
• Rouvière H., Delmas A. Anatomía humana. Descriptiva, topográfica y
funcional. Tomo 1. 9ª ed. España: Masson; 1996.
• Sandoval P. Neuralgia occipital. Chile: Cuadernos de neurología, vol
XXVI; 2002.
• Snell R.S. Neuroanatomía clínica. 4ª ed. Buenos Aires: Panamericana;
1999.
• Sobotta. Atlas de anatomía humana. Volumen 1. 19ª ed. España:
Panamericana; 1990.
• Torsten L. La osteopatía craneosacra. España: Paidotribo; 2002.
• Travell y Simons. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos
gatillo. Volumen 1. 2ª ed. España: Panamericana; 2002.
• Xhardez Y. Vademécum de Kinesioterapia y de reeducación funcional.
Argentina: El Ateneo; 2000.