Rencana Keperawatan dan EvaluasiNo.Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasilIntervensi Rasional Evaluasi

1.Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis akibat Ca mammae ditandai dengan klien mengeluh nyeri di payudaraSetelah diberikan asuhan keperawatan selama..x 24 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri, dengan kriteria hasil:

NOC Label:

Pain Level: Klien melaporkan tidak adanya nyeri (skala 5 = none)

Klien tidak merintih ataupun menangis (skala 5 = none)

Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah terhadap nyeri (skala 5 = none)

Pain control (kontrol nyeri): Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non farmakologis (skala 5 = consistently demonstrated)

Klien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi. (skala 5 = consistently demonstrated)

Klien melaporkan nyeri terkontrol (skala 5 = consistently demonstrated)

NIC Label:

Pain Management:

1. Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas dan kerakteristik nyeri

2. Kaji ulang factor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri

3. Catat petunjuk nyeri nonverbal

4. Ajarkan dan bantu klien untuk mengubah posisi (miring kanan, miring kiri) dan nafas dalam

5. Diskusikan dan ajarkan tindakan alternatif penghilang rasa nyeri tanpa menggunakan obat.1. Nyeri tidak selalu ada tapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu diagnose etiologi perdarahan dan terjadinya kompilkasi

2. Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi

3. Petunjuk nonverbal dapat berupa fisiologis dan psikologis dan dapat digunakan dalam menghubungkan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas atau beratnya masalah

4. Dapat menurunkan nyeri yang dirasakan pasien5. Dapat menurunkan nyeri yang dirasakan pasien

S: Klien mengatakan nyerinya berkurang

O: Klien tampak tidak meringis

A: Tujuan tercapai

P: Lanjutkan intervensi

2.Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan invasi sel kanker kedalam jaringan dermis sekunder akibat karsinoma mammae ditandai dengan perubahan kulit seperti kulit jeruk (peau deorange), ulserasi kulit seperti tanda kembang kol, keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak.

Setelah diberikan askep selama x 24 jam diharapkan Kerusakan Integritas Kulit dapat diminimalkan dengan criteria hasil :

NOC Label:

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membrane

Perfusi jaringan baik dengan skala 3 (moderate sompromised)

Integritas kulit meningkat dengan skala 2 ( substantially compromised)

Lesi kanker dapat diminimalisir dengan skala 2

Nekrosis dapat diminimalisiir dengan skala 2

NIC Label:

Wound Care

1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.2. Bersihkan luka dengan menggunakan normal saline atau pembersih yang tidak mengiritasi.3. Gunakan modern dresing yang tepat.4. Ganti balutan ketika diperlukan

1. Mengetahui perkembangan luka sehingga dapat diberikan intervensi yang sesuai dengan tahapan perkembangan luka

2. Normal saline aman digunakan untuk membersihkan luka karena aman dan tidak mengiritasi luka

3. Mempercepat angiogenesis, fibrinolisis, dan epitelisasi kulit.4. Balutan pada fungating wound diganti ketika kotor atau eksudat banyak, hal ini dilakukan untuk mencegah perdarahan.

S: -

O: luka klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

A: tujuan tercapi

P: lanjutkan intervensi

3.Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan karena Ca mammae ditandai dengan klien mengungkapkan rasa cemasnya, klien tampak cemas dan gelisah, nadi meningkat (>100x/menit), RR>20x/menit.

Setelah diberikan askep selama ....x 24 jam diharapkan cemas pasien berkurang dengan kriteria hasil:

NOC Label:

Anxiety level

Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi (skala 4) Pasien tampak tenang (skala 4)NIC label:

Anxiety reduction

1. Kaji tingkat ansietas (kecemasan ) klien.

2. Jelaskan prosedur dan pengobatan yang akan dilakukan

3. Dukung klien untuk berkomunikasi dengan orang terdekat atau petugas kesehatan

4. Diskusilkan perilaku koping alternatif dan teknik penatalaksanaan stres yang telah berhasil di masa lalu.

1. Tingkat kecemasan akan mempengaruhi proses penyembuhan

2. Membantu pasien mengurangi kecemasannya

3. Berbagi dengan orang lain akan mengurangi tingkat kecemasan pasien

4. Membantu mengurangi kecemasan pasienS:Klien mengatakan cemasnya berkurang

O: Klien tampak rileks

A: Tujuan tercapai

P: Lanjutkan intervensi