renal function chronic kidney disease นพ.พันธพงศ์.pdf · stages of ckd stage...

Chronic Kidney Chronic Kidney

Disease Disease (CKD)(CKD)(CKD)(CKD)

นพนพ..พนธพนธพงศ ตาเรองศรพงศ ตาเรองศร

อาอายรยรแพทยโรคไต รพแพทยโรคไต รพ..นครนครพงคพงค

ประธาน ประธาน service plan service plan สาขาโรคไต จสาขาโรคไต จ..เชยงใหมเชยงใหม

1. Excretory & Regulatory

– Solute : electrolyte & non-electrolyte

– Solvent : water

Renal FunctionRenal Function

– Solvent : water

2. Synthetic

– Erythropoietin � RBC stimulation

– 1,25-(OH)2 Vitamin D3 (Calcitriol)

– Etc.

Renal FunctionRenal Function GFR(90 ml/min./1.73 m2)

1. Direct clearance of substance

• Creatinine

• CCr = UCr x V (urine volume) (ml/min.)

GFR Measurement

Cr Cr

PCr

• Inulin – Gold standard

• Radioisotope

• Cystatin C

2. Formula

• Cockcroft-GaultCCr (ml/min)

GFR Measurement

= (140 - Age) x Body weight x (0.85 if Female)

72 x SCr

• MDRD (with non-enzymatic method)eGFR (ml/min/1.73m2)

= 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if Female)

x (1.210 if African-American)

2. Formula

• CKD-EPI (with enzymatic method)

GFR Measurement

Serum

CreGFR (ml/min/1.73m2)

CreGFR (ml/min/1.73m )

Female≤ 0.7 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age

> 0.7 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age

Male≤ 0.9 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age

> 0.9 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age

• Definition : ↓ Renal function

• ↓ GFR (Glomerular filtration rate)

→ ↓ Uremic toxin excretion

Renal Failure

→ ↓ Uremic toxin excretion

→ ↑ Serum BUN, Cr

• AKI (Acute Kidney Injury)

– ↓ Renal function in 48 hours

Renal Failure

• CKD (Chronic Kidney Disease)

– ↓ Renal function in > 3 months

AKI

CKDCKD

Reversible !

CKDCKD

Irreversible…

Chronic Kidney Disease

(CKD)

Definition: duration ≥ 3 months

1. Kidney damage

– Pathology– Pathology

– Structure: Stone, Cyst, Mass, etc.

– Function: Proteinuria, Albuminuria

Hematuria, Abnormal Cast

And / Or

2. GFR < 60 ml/min/1.73 m2

Clues in Diagnosis of CKD Clues in Diagnosis of CKD

(from AKI)(from AKI)

1. Uremia > 3 months

- Previous high serum BUN, Cr

- Clinical : nausea, edema, hematuria, - Clinical : nausea, edema, hematuria,

nocturia

2. Small size kidneys : < 9 cm

3. U/A: Broad cast

4. Anemia

5. Renal osteodystrophy

Rugger Jersey Spine(osteosclerosis at endplates of

vertebrae)

Stages of CKDStage Description GFR

1 Kidney damage with normal GFR

≥ 90

2 Kidney damage with mild ↓ GFR

60-89

with mild ↓ GFR

3a Mild to moderate ↓ GFR

45-59

3b Moderate to severe ↓ GFR

30-44

4 Severe ↓ GFR 15-29

5 Kidney failure < 15

Chronic Renal

Failure (CRF)

Stages of CKDStage Description GFR Prevalence in THAI (2550)


≥ 90


60-898.9 %

with mild ↓ GFR

3a Mild to moderate ↓ GFR

45-59

3b Moderate to severe ↓ GFR

30-44

4 Severe ↓ GFR 15-29

5 Kidney failure < 15

8.7 %

(4,500,000 – Thai)

(120,000 – ChiangMai)

18.3% increased

Stages of CKD

Morbidity Risk

Green – Low

Yellow – Moderate

Orange – High

Red – Very High

Stages of CKDStage Description GFR Action

0 At increased risk ≥ 90 Screening, CKD risk reduction


≥ 90 Dx & Rx,

Rx of comorbid condition,

Slowing progression, Slowing progression,

CVD risk reduction


60-89 Estimating progression

3a/b Moderate ↓ GFR 30-59 Assess & Rx complication

4 Severe ↓ GFR 15-29 Praparation for RRT

5 Kidney failure < 15 Renal replacement

คนปกต

โรคไตเร�อรง

ปองกน /

คดกรอง

ชะลอการเส�อม /

โรคไตเร�อรงระยะสดทาย

ความสงบในบ�นปลาย

ชะลอการเส�อม /

รกษาภาวะแทรกซอน

การบาบดทดแทนไต

• Work up cause & Correction

• Slow progression of CKD

• Comorbidity treatment

• Counseling & Patient education

How to approach CKD Patients


– Cost

– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation

– Nutrition

– Vascular access (in HD)

• Renal replacement therapy







– Cost


– Nutrition



Causes of CKDCauses of CKD

� DM : most common (~ 35-40 %)

� Vascular disease : HT

� Chronic glomerulonephritis (CGN)� Chronic glomerulonephritis (CGN)

� Tubulointerstitial : Stones, NSAIDs,

Gout

� Others : Polycystic kidney

Pathophysiology of Diabetic Nephropathy

Initial investigation for CKD

• U/A : proteinuria, albuminuria, sediment• Protein dipstick > +1

• DM, HT: Albumin dipstick > +1 (20 mg/L)

or urine albumin-creatinine ratio (UACR) > 0.03 (30 mg/g)> 0.03 (30 mg/g)

• RBC > 5 / HPF

• Serum creatinine, eGFR

• Plain KUB (or ultrasound)

• Others (depend on patient)

ถาตรวจซ าอก 3 เดอน แลวยงผดปกต � CKD

ผท�มความเส�ยงสงตอการเกด CKD• โรคเบาหวาน• โรคความดนโลหตสง

• อายมากกวา 60 ปข#นไป

• โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ท�อาจกอใหเกดไตผดปกต กอใหเกดไตผดปกต

• โรคตดเช#อในระบบตางๆ (systemic infection) ท�อาจกอใหเกดโรคไต

• โรคหวใจและหลอดเลอด• โรคตดเช#อระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซ#าหลายคร# ง

ผท�มความเส�ยงสงตอการเกด CKD• โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง

• ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารท�มผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา

• มมวลเน#อไต (renal mass) ลดลง หรอมไตขางเดยว ท#งท�เปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลงเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง

• มประวตโรคไตเร#อรงในครอบครว• ตรวจพบน�วในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ

• ตรวจพบถงน#าในไตมากกวา 3 ตาแหนงข#นไป

ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต

ตรวจ eGFR และ UA ซ =า หลงจากตรวจคร=งแรก ≥ 3 เดอนเพ?อยนยน

ใช F/U 1 ป

ไมใช

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต ใช

eGFR ≥ 60 และ U prot > 1+

eGFR 15-59 (CKD stage 3-4) eGFR <15

สงรายช?อใหรพสต.eGFR และ UAทก 1 ป

CKD Clinic

รพช/ศสม.

Refer ร.พ.จงหวด/รพศ.

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต ใช

ไมใช

รพศ.

รพท.

CKD stage

Stage 4-5• ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน• วนจฉย ESRD• เตรยมผ ปวยเขาส RRT• ใหบรการ RRT

Stage 3-4• ชะลอความเส7อมไต

DHSDHS

รพช./ศสม. รพช./ศสม.

รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.

• ชะลอความเส7อมไต• ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน• ปรบเปล7ยนพฤตกรรม

Stage 1-3• คกกรองโรค• ลดความเส7ยง

ปรบเปล7ยนพฤตกรรม• เย7ยมบานตาบลจดการสขภาพ

เนนองคประกอบเชงหนาท7 (function) โดยอาจจดรวมกบ NCD clinic ตองมองคประกอบครบท ง 4 ดานดงน 1. มบคลากรท?ปฏบตงานในคลนก 5 สหสาขา คอ

1. แพทย

องคประกอบของคลนกโรคไตเร =อรง

1. แพทย2. พยาบาล case manager/coordinator3. เภสชกร4. นกโภชนากร/นกกาหนดอาหาร หรอ ผ ท7ผานการ

อบรมระยะส นท7กระทรวงกาหนด5. นกกายภาพบาบด หรอ ผ ท7ผานการอบรมระยะส นท7

กระทรวงกาหนด

2. โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในดานตางๆ ดงน

1. การใชยา 2. การรบประทานอาหาร 3. การออกกาลงกายท7เหมาะสม

4. การใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผ ปวยเพ7อรบการบาบดทดแทนไต 4. การใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผ ปวยเพ7อรบการบาบดทดแทนไต

3. มระบบขอมลผปวยโรคไตเร =อรง

1. มการลงทะเบยนผ ปวย2. มระบบฐานขอมลผ ปวยเพ7อใชในการตดตามการรกษาผ ปวย3. มระบบฐานขอมลการใหบรการซ7งสามารถนามาใชประเมนผล และ

พฒนาระบบบรการ4. มระบบฐานขอมลเพ7อการรายงานตวช วดตางๆตามท7กระทรวงกาหนด 4. มระบบฐานขอมลเพ7อการรายงานตวช วดตางๆตามท7กระทรวงกาหนด

โดยเช7อมโยงกบระบบฐานขอมลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสข (43 แฟม) และรายงานผลตวช วดผาน Health Data Center ของกระทรวงได

4. การทางานในรปแบบเครอขายกบชมชน

และ รพ.ในระดบสงและต?ากวา







– Cost


– Nutrition









– Cost


– Nutrition



Slow Progression in CKD

• Control BP

• ACEI, ARB

• Low Protein, Low Salt Diet• Low Protein, Low Salt Diet

• Control Blood Sugar

• Control Lipid Level (?)

• Avoid Smoking

• Avoid Nephrotoxic Agents

Control BP

• Goal: ~ 130/80 - 140/90 mmHg

� Albuminuria ~ 130 / 80

• Anti-HT: ควรได ACEI / ARBควรได� no Albuminuria ~ 140 / 90

• Anti-HT: ตวใดกได

Control BP

1. Lifestyle modifications

– Weight reduction: BMI 20-25

– Diet: Low Salt: Na+ < 2 g/d

Low Fat (saturated)Low Fat (saturated)

– Exercise (30 min. x 5 / week)

– Stop Smoking

Control BP

2. Medication – ACEI, ARB

– ACEI (Angiotensin Converting

Enzyme Inhibitor): Enalapril

– ARB (Angiotensin II Receptor – ARB (Angiotensin II Receptor

Blocker): Losartan

– Ca2+-channel blocker: Amlodipine,

Nifedipine

– Diuretics: HCTZ, Lasix (Furosemide),

Aldactone (Spironolactone)

Control BP

2. Medication – ACEI, ARB

– Beta-blocker: Atenolol, Metoprolol,

Propranolol

– Alpha-blocker: Doxazosin, Prazosin– Alpha-blocker: Doxazosin, Prazosin

– Centrally acting agent: Aldomet

(Methyldopa)

– Direct vasodilator: Apresoline

(Hydralazine), Minoxidil

Control BPการเฝาระวงผลแทรกซอนจากการใชยา ACEI / ARB ในผปวย CKD

ใชยาตอได ถา ↓GFR (↑ Cr) < 30% จากคาต�งตน หรอ K+ < 5.5

Diet

Protein

• GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (stage 4)

o 0.8 g/kg/day

• CKD at risk of progression• CKD at risk of progression

o avoid high protein (1.3 g/kg/day)

Salt

• < 2 g/day of Na+ (5 g of NaCl, เกลอแกง

1 ชอนชา, น =าปลา 2 ชอนโตะ)

Control Blood Sugar

• Goal

– Fasting: 80-130 mg/dl

– Post-prandial: 180 mg/dl– Post-prandial: 180 mg/dl

– HbA1C: ~ 7 % (6.5 - 8.0)

– Precaution of “Hypoglycemia”

Control Lipid Level

• Goal: none! / “Fire & Forget”

• Start Statin in CKD patients with• Start Statin in CKD patients with

1. Age > 50• GFR < 60: Statin +/- Ezetimibe

• GFR > 60: Statin

Control Lipid Level

2. Age < 50, with

• CAD (MI or coronary revascularization)

• DM

• Ischemic stroke

• 10-year cardiovascular risk (in

incidence of coronary death or non-

fatal myocardial infarction) > 10%

3. Kidney transplantation

Control Lipid Level

• Goal (old)

– Total Cholesterol: < 200 mg/dl

– Triglyceride: < 200 mg/dl– Triglyceride: < 200 mg/dl

– HDL: > 45 mg/dl

– LDL: < 100 mg/dl

• NSAIDs : Diclofenac, Ibuprofen,

Mefenamic acid (Ponstan),

Indomethacin, Naproxen, etc.

• Aminoglycoside : Gentamicin, Amikin

Nephrotoxic Agents

• Aminoglycoside : Gentamicin, Amikin

• Contrast media

• Herb medicine

• Proton pump inhibitor (?): Omeprazole

• ACEI, ARB – stop, if ↑ Cr > 30% or

Hyperkalemia







– Cost


– Nutrition



• Type

– Temporary

• Double lumen catheter

– Site : Internal jugular v., Femoral v.

Duration : 1-3 wk (3 months!)

Vascular Access

– Duration : 1-3 wk (3 months!)

– Permanent

• Tunneled cuffed catheter

– i.e. Perm-cath

– Site : Internal jugular v. (Upper chest),

Femoral v.

– Duration : 1-year survival ~ 40%

Vascular Access

Double lumen catheter

Vascular Access

Perm-cath

• Type– Permanent (cont.)

• AVF (Arterio-Venous Fistula)– 1-3 month (or longer) for maturation

– Perform surgery when serum Cr ~ 4-5

Vascular Access

– Perform surgery when serum Cr ~ 4-5

– Site : Forearm, Arm


– Thrill � OK, Pulse � Stenosis

• AV Graft– 2-4 weeks for maturation

– Site : Forearm, Arm, Thigh


– Thrill � OK, Pulse � Stenosis

Vascular Access

AV Fistula (AVF)

Vascular Access

AV Graft (AVG)

Vascular Access

Treatment of

CKD

• Diet Control

– Low Protein

– Low Salt

Treatment

– Low K+

– Low Phosphate

– Low Fat

– Restricted Fluid Intake

– Banana

– Orange

– Cantaloupe, Pumpkin

– Tomato

• High Potassium food

– Tomato

– Broccoli

– Raisins

– Potato

– Durian, Jack fruit

– Milk

– Bean

– Egg (Yolk)

• High Phosphate food

– Egg (Yolk)

– Coke

• Correct Volume Status

– Dehydration:

• Volume replacement

Treatment

• Avoid diuretics

– Volume overload:

• Restrict fluid intake

• Diuretics

• Dialysis: HD, PD

• Medication

– Anti-hypertensive

– Diuretics

– Phosphate binder (CaCO3, Al(OH)3),

Treatment

– Phosphate binder (CaCO3, Al(OH)3),

Vitamin D

Goal Ca 9.0-10.2, P 2.7-4.6

Ca x P < 55

iPTH < 500

• Medication

– Alkaline : NaHCO3

Goal CO2 > 22

– Rx of Anemia : EPO (erythropoietin),

Treatment

– Rx of Anemia : EPO (erythropoietin),

Ferrous (oral, IV), PRC transfusion

Goal Hb 10-11.5 g/dL (Hct 30-35%)

– Vitamin : Bco, C, Folic

– Others : DM, IHD, Dyslipidemia, Hyper K+

• Renal Replacement Therapy

1. Hemodialysis (HD)

2. Peritoneal Dialysis (PD)

Treatment

2. Peritoneal Dialysis (PD)

3. Kidney Transplantation

• Renal Replacement Therapy

Indications for Dialysis in CKD (ESRD)

– GFR ≤ 6 ml/min./1.73 m2

(Serum Cr ~ 10 mg/dl)

Treatment

(Serum Cr ~ 10 mg/dl)

– Volume overload, Uncontrolled BP

– Hyper K+, Hyper P

– Uremic encephalopathy

– Uremic pericarditis, pleuritis

– Protein-Energy Malnutrition

• Mode of Dialysis

– Hemodialysis (HD) :

• Intermittent

• Continuous (CRRT, Continuous Renal

Treatment

• Continuous (CRRT, Continuous Renal

Replacement Therapy) – CVVH(F),

CAVH(F), CVVHD, CVVHDF, etc.

– Peritoneal Dialysis (PD) :

• Intermittent

• Continuous – CAPD (Continuous

Ambulatory PD), etc.

Convection

Hemodialysis

M

E

M

B

Blood Dialysate

Uremic

toxins &

Diffusion

Ultrafiltrate

(UF)

B

R

A

NE

toxins & Water

Convection

Peritoneal Dialysis

M

E

M

B

Blood Peritoneal

Cavity

Uremic

toxins &

Diffusion

Ultrafiltrate

(UF)

B

R

A

NE

toxins & Water Dialysate

Convection

Hemodialysis

(HD)

Continuous Ambulatory

Peritoneal Dialysis (CAPD)

การฟอกเลอดดวยเคร�องไตเทยม การฟอกเลอดทางชองทอง การปลกถายไต

ขอด 1. สามารถกาจดน �าท�เกนและของเสยได อยางรวดเรว และกาหนดปรมาณได แนนอน2. ผปวยไมตองเรยนรวธการทา

1. ทาเองท�บานได, ไมตองเดนทางมาโรงพยาบาลบอยๆ2. เหมาะสาหรบผปวยท�เปนโรคหวใจ และผปวยท�เปนโรคเบาหวานมานาน3. สภาพการทางานของไตท�เหลออยดกวา4. ตองการการจากดอาหาร และ

1. เปนการรกษาท�ทาใหมคณภาพชวตดท�สด และคมคาท�สด

4. ตองการการจากดอาหาร และน�านอยกวา

ขอเสย 1. ตองใชอปกรณและบคลากรมาก 2. ตองเดนทางมาทาในโรงพยาบาล สปดาหละ 2-3 คร �ง3. อาจเกดภาวะแทรกซอนขณะทา เชน ความดนโลหตต �า ปวดศรษะ ตะครว ฯลฯ

1. มโอกาสตดเช�อทางชองทอง2. อาจรสกแนนอดอดเม�อน �าอยในทอง

1. ตองกนยากดภมคมกน จงมโอกาสเส�ยงตอการตดเช�อได งาย2. ผบรจาคไตหาไดยาก

ผปวยไตวายเร�อรงระยะสดทาย (ESRD)

CAPDCAPD

ขอหามในการทา CAPD

ม ไมม

ใช ไมใช

HDHD -- KTKT

-- Palliative Palliative

carecare

CAPDCAPD

ทาCAPD ตอไมได

ไมใชใชใช ไมใช

• Energy 30–35 kcal/kg

• Protein 1.2 g/kg

High biological value > 50%

Daily Requirement in HD patientsDaily Requirement in HD patients

Nutrition

High biological value > 50%

• Na+ 3 g

• K+ 3 g

• Phosphate 1.2 g

• Water 500–1000 ml + Urine output

อาหารโปรตนท�ม essential amino

acid ครบถวน ในสดสวนท�

เหมาะสม ไดแก เน)อสตว ไข นม

Kidney Transplantation

- Living-related KT

- Cadaveric KT

• ผปวย CKD ไมจาเปนตองมปสสาวะนอย �ดงน�น ไมจาเปนตองได Diuretics ทกราย• ผปวย CKD ท�ยงไมไดเร�มทา HD � จากดโปรตน ผปวยท�ทา HD แลว กนโปรตนใหเตมท�

Pitfall

ผปวยท�ทา HD แลว � กนโปรตนใหเตมท�• การให Human Albumin ในผปวยท�มภาวะ Hypoalbuminemia สวนใหญไมคอยไดประโยชน

ขอบคณครบ

สงสยอะไร เชญถามไดครบ ☺

renal function chronic kidney disease นพ.พันธพงศ์.pdf · stages of ckd stage...

Documents