Renal Denervasyon

cc

Siren SezerBaskent Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Hipertansiyon

• Dünya çapında en önemli ölüm nedeni

• Her 3 erişkinden biri hipertansif

• Her 20/10 mmHg artış 10 yıllık ölüm riskini 2 katı arttırıyor

• Dramatik olarak stroke, kalp krizi,kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği riskini arttırır

• Tedavi alanlarda kontrol oranı %30-50

• Şu an 1 milyar kişi hipertansif

• 2025 yılında 1.6 milyar kişi hipertansif olacak

35%tedavi alan

kontrollü

30% tedavisiz

35% tedavi alan kontrolsüz

Chobanian et al. Hypertension.  2003;42(6):1206–1252.

2

cc

Dirençli hipertansiyon En az 3 farklı sınıf antihipertansife (biri diüretik)

rağmen kanbasıncının 140/90 mmHg’nin altına düşürülememesi

(JNC 7)

National Health and Nutritional Examination Survey’e göre % 8.9İspanyol çalışması:ABPM ile 12.2

Lenfant C Hypertension 2003Cushman Wc, J Clin Hypertension 2002de la Sierra A,Hypertension 2011

HipertrofiAritmiOksijen tüketimi

VasokontriksiyonAtheroskleroz

InsulinDirenci

Renal Sempatik aktivasyon santral sempatik deşarjın hedef organlarındadır

Renal AfferentSinirler

↑ Renin RAAS aktivasyonu↑ Sodium retensiyonu↓ Renal kan akımı

Uyku bozukluğu

4

• Sinirler T10-L2 den çıkarlar • Sinirler arter etrafında dallanır ve

adventisya içinde yer alır within the adventitia

Böbrek Sinir anatomisi

Damarlumeni

Media

Adventitia

Renal Nerv

es

88

Hayvan Hipertansiyon modellerinde RENAL DENERVASYON

Kan basıncı düşerTuz duyarlı domuzİki böbrek tek darlıkTek böbrek darlıkGenetik olarak HT ratlar

Kan basıncı önlenir veya tedavi edilirKöpek obesite modelli HTDüşük doğum ağırlıklı ratlar

Tuz retansiyonunu azaltırSirozlu ratlarKalp yetmezliği olan ratlarAV fistulası olan köpeklerYüksek döngülü kalp yetmezliği olan köpekler

Sol ventrikül fonksiyonunu düzeltirKalp krizi sonrası ratlarda

Hayvan Hipertansiyon modellerinde RENAL DENERVASYON

First-in-Man (AU)First-in-Man (AU)

Series of Pilot Studies(EU, US & AU)

Series of Pilot Studies(EU, US & AU)

Symplicity HTN-2Initial RCT(EU & AU)

Symplicity HTN-2Initial RCT(EU & AU)

SYMPLICITY HTN-3US Pivotal Trial (US)SYMPLICITY HTN-3US Pivotal Trial (US)

Global SYMPLICITY Registry

(Approved Regions)

Global SYMPLICITY Registry

(Approved Regions)

Expand HTN Indication(Approved Regions)

Expand HTN Indication(Approved Regions)

Post-Market Registry(US)

Post-Market Registry(US) SYMPLICITY HFSYMPLICITY HF

Symplicity HTN-1

Pilot Studies inNew Indications

(Approved Regions)

Pilot Studies inNew Indications

(Approved Regions)

Trials under way

SYMPLICITY Clinical Trial Program 5000 den fazla hasta multipl çalışmalar ve

indikasyonlar

c c

Initial Cohort – Reported in the Lancet, 2009:- First-in-man, non-randomized- Cohort of 45 patients with resistant HTN (SBP ≥160 mmHg on ≥3 anti-HTN drugs,

including a diuretic; eGFR ≥ 45 mL/min) - 12-month data\

Expanded Cohort* – This Report (Symplicity HTN-1):- Expanded cohort of patients (n=153)- 36-month follow-up

Lancet. 2009;373:1275-1281

12

Symplicity HTN-1

*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)

Hypertension. 2011;57:911-917.

Symplicity HTN-1: 1. ayda cevap vermeyenlerin takibinde cevap oranı (n=45)

58% 57%64%

82%

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 Month 3 Months 6 Months 12 Months 24 Months 36 Months(n=45) (n=45) (n=44) (n=39) (n=17) (n=8)

Cevap Ofis SKB≥ 10 mmHg dan fazla düşme

*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)

Symplicity HTN-1: 3 yıl içinde kan basıncı düşüşü

KB değişimi(mmHg)

P<0.01 tüm ölçümlerde başlangıca göre

*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)

• Purpose: To demonstrate the effectiveness of catheter-based renal denervation for reducing blood pressure in patients with uncontrolled hypertension in a prospective, randomized, controlled, clinical trial

• Patients: 106 patients randomized 1:1 to treatment with renal denervation vs. control

• Clinical Sites: 24 centers in Europe, Australia, & New Zealand (67% were designated hypertension centers of excellence)

15

Symplicity HTN-2

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.

Lancet. 2010;376:1903-1909.

Symplicity HTN-2 Trial

Inclusion Criteria:– Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with

type II diabetes mellitus)– Stable drug regimen of 3+ more anti-HTN

medications– Age 18-85 years

Exclusion Criteria:– Haemodynamically or anatomically significant

renal artery abnormalities or prior renal artery intervention

– eGFR < 45 mL/min/1.73m2 (MDRD formula)– Type 1 diabetes mellitus– Contraindication to MRI– Stenotic valvular heart disease for which

reduction of BP would be hazardous– MI, unstable angina, or CVA in the prior 6

months

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.

• Treatment-resistant HTN population

• BL OBP 178/97 mmHg

• 49 RDN, 51 Control

• Age 58 years

• BMI 31 kg/m²

• 40% with Diabetes

• eGFR 77*

• Avg # meds 5.2

• RDN and Control groups generally well-matched

*MDRD, ml/min/1.73m2

cc

Symplicity HTN-2: Primary Endpoint and Latest Follow-up

∆ from Baseline to

6 Months (mmHg)

Primary Endpoint:• 84% of RDN patients had ≥10 mmHg

reduction in SBP• 10% of RDN patients had no reduction in

SBP

Systolic

Diastolic

Systolic Diastolic

Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)

RDN (n= 47)

∆ from Baseline to

12 Months (mmHg)

Systolic

Diastolic

Primary Endpoint (6M post Randomisation)

Latest Follow-up(12M post Randomisation)

Latest Follow-up:• Control crossover (n = 35): -24/-8 mmHg

(Analysis on patients with SBP ≥ 160 mmHg at 6 M)

p <0.01 for from baseline

p <0.01 for difference between RDN and Control

İlk basamakDışlama kriterleri

Pseudoresisitans (ABPM ve ev ölçüm takibi)

Sekonder hipetansiyon nedenlerini araştırınYüksek tuz alımı, obstrüktif uyku apnesi, KB yülselten ilaçlar,hasta uyumsuzluluğu, ciddi obesite

İkinci basamak En az 3 veya 4’lü antihipertansif tedaviyi (diüretik ve antialdosteron içeren) ABPM tekrarlayın

Üçüncü basamak Anatomik kontraindikasyonları gözden geçirin (multipl renal arter varsa, ana renal arter çağı 4 mm az veya uzunluğu 20 mm’den kısa ise), daha önce anjioplasti veya renal stend yapıldıysa), GFR<45 ml/dak altı ise

Vascular Medicine and Hypertension Unit the Hopital Europeen Georges Pompidu,Paris

AÇIK NOKTALARRandomize kör çalışmalarHasta kaydında 24 saat ABPM ölçümüFarklı yöntemlerin etkinliği ve güveninirliğinin karşılaştırılmasıUzun dönem takip ve güveninirlik verisiMaliyet kar ilişkisi değelendirilmesiMerkezlerin eğitim sertifikalanması

2014 OCAK2014 OCAKBEKLENMEYEN SONUÇBEKLENMEYEN SONUÇ

İNOVATİF TEDAVI

Alternatif tedavi olarak vazgeçmek için erken

Yaygın kullanımı teşvik için erken

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii