RENAL STENT

RENAL ARTER DARLIISTENT; HANG HASTALARDA?DR ALTAN YILDIZMe. Tp Fakltesi RENAL ARTER DARLIIHT olan hastalarda % 1-565 ya zeri % 7Otopsi almalarnda daha sk; 50 ya st 256 NT % 49, 39 HT % 77 (Holley KE et al)Darlk saptanan hastalarn % 50 si normotansifRENAL ARTER DARLIIou kere tek taraflki tarafl veya tek fonksiyone bb arter darl bilateral hastalk olarak adlandrlrSv retansiyonu, bb fonksiyon kayb, konjestif ky, mortalite daha fazla

RENAL ARTER DARLIIETYOLOJ;Ateroskleroz: Orifis ve proksimal ana renal arterTm RAD 2/3 n oluturur% 60 zeri darlkta total oklzyona gidi 3 ylda % 0.7 (Zierler RE et al)% 60 zeri darlklarda % 19 hastada bbrek uzunluunda ylda 1 cm zeri azalma ( Renal hacmin yaklak % 25 i) (Guzman et al)

ki ayr birliktelik gsteren klinik sendroma neden olurRenovaskler HTskemik nefropatiRENAL ARTER DARLIIFMD: (50 ya alt kadn) Tipik tutulum distal ana renal arter veya dallar

Dier nedenler; Transplant sonras, by-pass cerrahisi sonras, stent greft nedenli, Takayasu vb vasklit tutulumu, radyasyon nedenli, aort diseksiyonu

RENAL ARTER DARLIIHangi hasta aratrlmal;30-40 ya ncesi ve 55 ya sonras yeni gelien iddetli HT, iddeti artan HT (3 l medikasyona cevapsz)zellikle diastolde devam eden ve lateralize olan abdominal frmFlash pulmoner dem (bilateral hastalkta daha sk), sol ventrikl hipertrofisiHT retinopatiSerum kreatinin deerlerinde hzl artHipokalemiRENAL ARTER DARLIITANIACE inhibitr sintigrafisiRDUS: 150-200 cm/sn hz art, RA PSH/ Aorta PSH nn 3.5 ve zeri olmasBTAMRA

RENAL ARTER DARLIITespit edilen lezyon tedavi gerektiriyor mu?Darlk yzdesi % 50? % 60? % 70?AHA % 70 zeri ap darl ve direnli HTskemik nefropatide kritik snr % 70almalarda standart bir eik deer yokHangi tedavi yaklam en uygunu ?MedikalEndovaskler ( PTA, stent)Cerrahi (komplikasyon oranlar yksek)

RENAL ARTER DARLIIMedikal Tedavi Hangi Hastada;Kontrol edilen HT ve stabil renal fonksiyonleri ya ve ksa yaam beklentisiRevasklarizasyon ilemini riskli hale getiren fazla sayda komorbid durumAteroembolik komplikasyon riskinin yksek olmasElik eden renal parankimal hastalk (interstisiel nefrit, diabetik nefropati vb)

RENAL ARTER DARLIIEndovaskler Tedavi;HT tedavisi srasnda ilerleyici GFR azalmasOptimal medikal tedaviye ramen kan basncnn kontrol edilememesiAT II konverting enzim inhibitrleri ve reseptr blokerleri ile yaplan tedavide GFR azalmas (genelde bilateral darlkta)Tekrarlayan konjestif kalp yetmezlii ataklarSTENTLEME TEKN0.014-0.018 inch balonla genileyen stent sistemleri (mono-rail/over-the wire) Daha fleksiblTraktibilitesi daha kolayDezavantajGrnebilirlii daha dkember gc daha dkla kapl stent stnl kantlanm deil

STENTLEME TEKNRenal PTA veya stentleme iin ucu zel olarak ekillendirilmi 5-6 F uzun introducerler ve renal guiding kateterlerUlar radyoopak, ularndaki yoldan kontrol amal kontrast madde verilebilireitli uzunlukta, sertlikte ve u zelliinde retilmi pek ok tel mevcut

STENTLEME TEKNDistal korumaya gerek var m?Stentlenen her plaktan makroskopik partikller salnrOhki T et al. J Vasc Surg 1998; 463-71Kolesterol embolizasyonu% 2-3 izlenirM Henreyin 42 vakalk almasnda (2001) Distal koruma kullanlanlarda ktleme yok Kullanlmayanlarda % 20 ktlemeHala tartmal

STENTLEME TEKNlemlerin pek ounu femoral giriimle gerekletirmek mmkn. Renal arter as uygun deilse brakial, radiyal, aksiller girile ilem gerekletirilebilirBu durumda malzeme uzunluklarnn dorulukla seilmesi nemliYol uzadka malzeme traktibilitesi azalabilirSTENTLEME TEKNlem ncesi DSA. Lezyonu tam kavramak ve doru stenti seebilmek iin lezyonu boylu boyunca grmek nemliTm renal arterler tespit edilmeli, distal dallar darlk ynnden deerlendirilmeliMmkn olduka selektif girmekten kanmal (zellikle orifisyel darlklarda)

STENTLEME TEKNRenal guiding veya uzun introducer ile 0.035 inch tel zerinden daha nce belirlenen arter k seviyesine ulalr. Bu yoldan klavuz tel (0.035, 0.018, 0.014) uygun a zelliine sahip tansal kateter desteiyle (vertebral, Picard vb) ynlendirilerek darlk geilirSTENTLEME TEKNOsteal darlklarda mmknse primer stentNon-osteal lezyonlarda primer PTA kullanlabilir ama gnlk pratikte genellikle stentleme tercih ediliyorKolesterol embolizasyon riski yksekse stentDaha nce yaplan PTA sonras ksa srede tekrar daralma stentPredilatasyon ok sk darlklarda yaplmalDiseksiyonDistal embolizasyonArter apndan kk PTA kateteri

STENTLEME TEKN

Seilen stent arter apndan hafif byk olmal (%10-20)Lezyon her iki tarafndan normal segmente taacak ekilde (4-5 mm) kavranmalDuvar apozisyonu iyi olmal (% 20 ve alt rezidel darlk)Ostial darlklarda 1-2 mm aortaya talabilir.

LTERATR1990 yllarda yaplan almalarda renal PTA ve stentlemenin kan basncn anlaml azaltt ve bb fonk dzelttii bildirildi (Blum U et al, Burket MW et al, Harden PN et al, Watson PS et al)1996-2000 yllar arasnda ilem saysnda % 364 art randomize almada PTA nn kan basncn azaltmada yarar olmad bildiriliyor ( van laarsveld BC et al, Plouin PF et al, Webster J et al)

LTERATRDaha sonraki randomize iki almada stentlemenin bb fonk ynnden faydas olmad bildiriliyor ( ASTRAL trial, Bax L et al (STAR trial) )

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)Multisentrik, randomize, kontroll almaAterosklerotik renal arter darl ve buna bal HT, kronik bbrek hastal veya her ikisinin olduu hasta populasyonunda;Sadece medikal tedavi ve medikal tedavi + renal stent tedavisi karlatryor

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)HASTA SEMki ve zeri antihipertansif kullanmna ramen 155 mmHg ve zeri kan basnc. Sonradan bu kriter deitiriliyor. Sistolik HT olmayan renal arter darl ve kronik bb hastal olanlarda dahil edilmi ( GFR 60 ml/min/1.73 m2 nin altnda) % 60 ve zeri darlk / en az 20 mm Hg gradient farklm yaplmakszn % 80 zeri darlk

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)ALIMAYA DAHL EDLMEYENLERFMD nedenli darlklarskemik nefropati dndaki nedenlerden dolay gelien KBY7 cm altnda bb boyutuTek stent ile tedavi edilemeyen darlklar

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)ki hasta grubu Sadece medikal tedaviAT II tip 1 reseptr blokeri (candesartan) +- hidroklorotiazidAmlodipine+atorvastatin kombinasyonu (Caduet)Antiplatelet tedaviGlukoz ve lipid deerleri normalize ediliyorStent + medikal tedaviPalmaz Genesis stent (gerekirse predilatasyon) 2006 Austos ncesine kadar ksa u Angioguard filtre kullanm zorunlu iken sonrasnda operatr isteine bal

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)Primer Sonlanma KriterleriKardiovaskler veya renal nedenli lmnmeMIKonjestif kalp yetmezlii nedenli hospitalizasyonlerleyici renal yetmezlikRenal replasman tedavisi gereiSekonder Sonlanma Kriterlerilm (renal, kardiovaskler veya dier nedenlerle)

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)Toplam 947 hasta467 stent + medikal tedavi480 sadece medikal tedaviSonularPrimer sonlanma kriterleri asndan her iki grup arasnda istatistiksel farkllk yokMortalite nedenleri asndan anlaml farkllk yokStent grubunda sistolik kan basncnda dier gruba gre devam eden lml azalma mevcut (2 mmHg)

CORAL ( THE CARDIOVASCULAR OUTCOMES in RENAL ATHEROSCLEROTIC LESIONS)CORAL ile ilgili problemler:alma srasnda sonlanma kriterlerinde deiiklikEmboli koruyucu cihazlarn kullanmnn ilemi komplike hale getirmesi ve alma srasnda bu uygulamada deiiklikSadece % 60 darl olanlarnda almaya dahil edilmesiok sayda takibe alnan hastann almaya dahil edilmemesi. Bu durum hasta seiminde sknt olduunu gstermekte36Bu sonularla 2014 ylnda renal arter darlnda stentleme ilgili neler sylenebilir;

HT ve renal disfonksiyonu bulunan aterosklerotik renal arter darl saptanan hastalarda medikal tedavi balang tedavi yntemi olmaldrRenal arter stentleme medikal tedavinin baarsz olduu ve aada sralanan durumlarn izlendii hastalarda kullanlabilir:Tekrarlayan sol kalp yetmezlii ve flash pulmoner demMI ve unstable anjinaProgresiv renal yetmezlik ve global renal iskemi bulgular Preokluziv darlklar

TEEKKRLER