1  

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

PATOLOJİ BÖLÜMÜ

Şef V. Doç.Dr. Fügen Vardar Aker

 

 

RENAL ALLOGRAFT REJEKSİYONDA

PERİTUBULER KAPİLLERDE C4d POZİTİFLİĞİNİN

TANISAL ÖNEMİ

 

 

 

UZMANLIK TEZİ

Dr. Fatıma ZERENLER GÜRSOY

İSTANBUL-2009

2  

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ ......................................................................4

GENEL BİLGİLER....................................................................6

MATERYAL – METOD............................................................55

BULGULAR...............................................................................58

TARTIŞMA................................................................................78

SONUÇLAR.................................................................................85

 

RESİMLER...................................................................................87

 

KAYNAKLAR..............................................................................92

3  

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübesi ile daima yol gösterici olan klinik şef yardımcımız

Doç.Dr. Fügen Vardar Aker’e, asistanlık süresince bilgi ve tecrübe yanında dostluklarını da

esirgemeyen, eğitimime büyük katkı sağlayan uzmanlarım; başta tezimin hazırlanmasında emek

harcayan tez danışmanım Dr. Gülistan Gümrükçü olmak üzere, Dr. Güray Kılıç’a, Dr. Murat

Erkan’a, Dr. Selvinaz Özkara’ya, Dr. Pembegül Güneş’e, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk

duyduğum asistan arkadaşlarıma, bu çalışmanın teknik desteğini sağlayan teknisyenlerimize, ömür

boyu benden desteğini esirgemeyen aileme, her zaman yanımda bana destek olan sevgili eşim Ali

Gürsoy’a ve biricik oğlum Fazıl Kerem’e en içten teşekkürlerimi sunuyorum…

4  

GİRİŞ VE AMAÇ

Red tanısında altın tanısal yöntem böbrek graft biyopsisinin histolojik incelenmesidir. (1) Geçmişte

akut ve kronik reddin morfolojik kriterleri tanımlanmıştır ve red klasifikasyonu için Banff ve CCTT

şemaları kullanılmıştır. (2,3) Ancak zaman içinde şemalarda yapılan tüm düzenlemelere rağmen

bazı konularda eksiklikler hep devam etmiştir. Humoral red ayrımında zorluk antikor yanıta bağlı

olarak böbrekte tipik morfolojik ve immunohistokimyasal değişikliklerin bulunmaması olmuştur.

(4) Genellikle antikor aracılı red tam olarak sınıflandırılamamış ve tanısı konamamıştır. (5) Bu

nedenle nerdeyse tüm akut red epizodları geçmişte hücresel red olarak tanımlanmıştır. (6,7) Ancak

humoral reddin prognozunun daha kötü olması ve tedavisinin akut selüler redden farklı olması

nedeni ile daha spesifik ve sensitif tanı yöntemlerin bulunması çok daha öncelikli ve önemli

olmuştur. (8,9,10) Humoral immunite için spesifik in situ marker araştırılmış ilk dönemlerde C3

veya immunglobulinler denenmiştir. Feucht ve arkadaşlarının C4d üzerine yaptıkları çalışmalar

böbrek transplant patolojisi anlayışında büyük değişiklik yapmıştır. (11,12) Klasik kompleman

yolda C4’ ün ayrışması ile elde edilen C4d ‘nin pozitifliğini ‘’yüksek immunolojik risk’’olarak

yorumlamıştır. (13,14) Feucht’ un çalışmasında posttransplant biyopsilerde allograft disfonksiyonda

donöre karşı gelişen anti-HLA class I ve/ veya class II alloantikorların tespiti yapılmış, ancak C4d

pozitifliği ile serumda antikor tespiti arasındaki ilişki belirtilmemiştir. Bundan sonraki başka

önemli bir aşamayı Collins ve arkadaşları kaydetmiştir. (15,16,17)Bu çalışmada yaygın ve diffüz

C4d birikiminin peritubuler kapillerde bulunması ile de nova anti- HLA DSA’nın alıcı serumunda

biyopsi zamanında tespit edilmesi arasındaki korelasyon değerlendirilmiştir. (18) Bu çalışmaların

ve diğer çalışmaların ortak sonucu olarak renal transplantlarda akut humoral red tanısı için gerekli

olan 3 temel kriter belirtilmiştir.( 19,20)

Bu kriterler;

1- Akut doku hasarına yönelik morfolojik bulguların olması; akut tubuler hasar, nötrofil ve

/veya mononükleer hücrelerin peritubuler kapillerde ve /veya kapillerde ve/veya

glomerullerde bulunması, kapiller tromboz, fibrinoid nekroz, intramural veya transmural

inflamasyonun arterlerde görülmesi (21,22,23)

2- Peritubuler kapillerde C4d ‘ nin pozitif boyanması (24)

3- Donör endotelyal hücrelerde donör HLA antijenlerine veya diğer antijenlere karşı gelişmiş

antikorların dolaşımda tespit edilmesidir. (25)

5  

Sonuç olarak C4d humoral red tanısında immunohistokimyasal marker olarak kabul edilmiştir.

Dünyanın önde gelen transplant merkezlerinden olan Basel ilk olarak C4d´ yi tanısal amaçla

kullanmış ve tecrübelerini C4d nin değerli bir tanısal araç olduğu yönünde yorumlamıştır. Şimdi

birçok merkezde allograft disfonksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bizim bu çalışmadaki amacımız; Hastanemiz patoloji laboratuvarında değerlendirilen böbrek nakil

iğne biyopsileri ile retrospektif olarak yapılan çalışmada C4d pozitiflik oranını belirlemek, C4d

pozitifliği ile yaş, cinsiyet, nakil şekli, tedavi şekli, tedaviye cevap, histomorfolojik bulgular gibi

konvansiyonel klinikopatolojik ve prognostik faktörler arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Bu şekilde

C4d’ nin tanısal ve prognostik bir faktör olarak değerini ortaya koymaya katkı sunmaktır.

6  

                             GENEL BİLGİLER 

    C4d  hakkında genel bilgiler 

C4 moleküler ağırlığı 210kDa, serumdaki miktarı 600mikrom/mL olan glikoproteindir ve

kompleman kaskadın bir komponentidir. 3 subüniteden oluşur. (alfa, beta, gama). Kompleman

faktör C4 daha düşük dereceli bir ürünü olan C4d’ ye dönüşür.(26,27,28) C4 ayrışmasından sonra

C4’ ün en uzun süre varolabilen ürünü olarak alfa-2 kısmı oluşur ve alfa-2 kovalent bağla

endotelyal yüzeye ve proteolitik süreçle ortaya çıkan tioester grup ile bazal membrana bağlanır ve

diğer C4 ayrışma ürünlerinden farklı olarak sabit kalır. (29,30,31) Alfa-2 kolaylıkla

immunohistokimyasal yolla tespit edilir. Alfa-2; ayrışma ürünü olan C4d ‘ yi temsil eder.

 

Tablo 1:Kompleman aktivasyon yolu. (32)

 

C4d oluşum mekanizması:

Kompleman aktivasyonu için 3 major yol vardır; klasik, lektin ve alternatif yol. C4d kompleman

kaskadlarından lektin ve klasik pathway tarafından üretilir.(33,34) Klasik yol Ig G ve/veya IgM den

oluşan immun komplekse bağlanmış C1q tarafından tetiklenir. IgG3 en fazla komplemanı aktive

7  

eden immunglobulin iken sonrasında IgG1 ve IgG2 kompleman sistemini aktive eder. Kompleman

ile birleşmiş antikorlar hücre yüzeyine bağlanır ve C1qrs kompleksini kuvvetlendirir. C1qrs C4 ve

C2 ‘ yi ayırır ve aktifleştirir. C4b bu yolla oluşur ve hücre yüzeyine kovalent bağ ile bağlanır. C3

convertase sayesinde C4b, C2a’ nın C4b2a formuna dönüşümüne eşlik eder. C4b2a C3 ve C5

ayrışmasını katalizler, kompleman aktivasyonunu genişletir. B u yolakta yeralan C3 convertase

birçok mekanizma tarafından kontrol edilir. Bu mekanizmalardan birinde C4b’ den C4d

oluşumunda faktör I ve MCP proteini kofaktör olarak yeralır. Sonuçta inaktif bir ürün olan C4d

meydana gelir ve C4d ancak B lenfositlerdeki ve foliküler dendritik hücrelerdeki reseptörleri ile

birleşince aktifleşir. Gelecekte belkide bu etkileşimin bilinmesi sayesinde humoral immun yanıtın

regülasyonu sağlanabilecektir. (35) Takip eden süreçte aktif C4d endotelyal hücre yüzeyine ve

vasküler bazal membran ekstraselüler matriksine bağlanır.

Tablo-2: Kompleman aktivasyonu ve c4d oluşumu (36)

8  

C4d boyanma özellikleri:

C4d dinamik bir markerdır 4-8 günler arasında birikir ve sonrasında kaybolur. Bazen aylarca

yokolmadan kalabilir. Fokal birikim bazen olabilir ama önemi belirsizdir. Klasik vakalarda küçük

büyütmede oval ve elonge halka tarzında dilate peritubuler kapillerde izlenir ve bu alanlardaki

kapiller boyanma paterni lineerdir. Bazen ince granüler paternde lümen içine uzanabilir. C4d bazal

membranda proteinlerle çapraz bağlantı kurar ve bu bölgede kompleman aktivasyonuna neden

olur.(37,38,39) C4d yapısal proteinlere bağlandığı için alloantikorların kaybolmasından günler

sonra bile varlığı devam eder. Antikor hücre yüzeyi antijeni ile birleşir ve dökülme sonucunda veya

hücre ölümü ile bu süreklilik biter.

CD34 ekspresyonu azalmıştır. CD 61 ile pozitif boyanır. Peritubuler kapiller de C3d birikimine C4d

eşlik edebilir veya etmez. Antikorun uzun süre görülmemesi durumunda C4d birikimi sabit

kalmayacağı için tekrarlayan biyopsilerde pozitif biyopsiden 7-8 gün sonra C4d kaybının oluştuğu

görülür. C4d renal korteks ve/veya medullada peritubuler kapillerde fokal veya diffüz kuvvetli

olarak boyanmış olarak izlenir. (12)

C4d pozitiflik derecelendirilmesi;

1- Diffüz pozitiflik: >%50 peritubuler kapillerde pozitif olması

2- Fokal pozitiflik: <%50 peritubuler kapiller ile en az 10 tane peritubuler kapillerin pozitif

olması

3- Fokal minimal pozitiflik: 3 tane peritubuler kapillerden fazla – 10 tane peritubuler

kapillerden az boyanması

4- Negatiflik: 3’den az peritubuler kapillerin pozitif boyanması

9  

 

Tablo-3: İmmunohistokimyasal ve immunforesan yöntemlerle elde edilen C4d boyanmasının

kıyaslanması. (41)

C4d’ nin glomerullerde, arteriollerde ve atrofik tubullerde boyanması tanısal değildir. Normal bir

glomerulusta C4d mesengiumda pozitif boyanır ve bu boyanma frozen spesmeninde izlenirken

parafin kesitlerde görülmez. (42) Bazı vakalarda herhangi bir glomeruler patoloji olmadan veya red

bulgusu görülmeden de glomeruler bazal membranda zayıf ama lineer görünümde pozitif boyanma

frozen- IF yönteminde izlenebilir. (43,44,45) Nadiren arter ve arteriol endotelinde de C4d+ olabilir.

Glomerulonefrit gibi glomerule hasar veren herhangi bir hastalıkta hem frozen hemde parafin

kesitlerde glomeruler bazal membranda kuvvetli pozitif boyanma izlenebilir. (46) Aktif lupus

nefrit, ANCA gibi antiglomeruler bazal memban hastalıklarında C4d boyanması peritubuler

kapillere lokalize değildir. (40) Peritubuler kapillerde boyanma paterni transplanta spesifiktir. C4d

pozitifliği humoral yanıttan bağımsız olarak değişik histolojik değişikliklerin kombinasyonunda da

izlenebilir. Tip –I red epizodunda (tubulointertisyel) %24-43, tip-II red epizodunda (transplant

endarterit) %45, tip III red epizodunda (fibrinoid nekroz ile vasküler red) %50, glomeruler redde

%50-60 oranında pozitiftir.

10  

Tablo-4: Renal biyopsilerde histomorfolojik değişiklikler ve C4d pozitifliğin bu değişikliklere göre

dağılımı ( 51)

Peritubuler kapillerde lineer tarzda, çepeçevre kapiller C4d birikimi olması hem renal kortex hemde

renal medulla için anlamlıdır. Ancak hem parafin hemde frozen kesitlerde medullada boyanma daha

kuvvetlidir. Dokudaki nekrotik ve fibrotik alanlarda boyanma her iki yöntemde de izlenmez.(50,

47,48,49)

C4d spesifitesi ve sensitivitesi

C4d+ olan olguların %80’inde dolaşımda antidonör antikor vardır ve bu biyopsi yapıldığı dönemde

tespit edilebilir. Bununla beraber alıcıların %2-53’ ünde C4d pozitif olmamasına rağmen dolaşımda

antidonör antikor görülebilir. Dolaşımdaki antikor tespitinin farklılığın nedeni yöntemlerin antikor

sensitivitelerinin değişkenliğidir. Mesela antikor tespit yöntemlerinden olan AHG (anti human

globulin) yüksek spesifiteye sahip iken flow sitometri daha az spesifiktir. AHG ve flow sitometri

yöntemleriyle C4d pozitifliğinin karşılaştırıldığı testlerde C4d spesifitesi %96 iken sensitivitesi %95

olarak bulunmuştur. Flow sitometri ile crossmatch yapıldığında C4d+ olguların %88’ inde donör

spesifik antikor tespit edilmiştir. AHG test ile ise bu oran %90’ dır. Bununla beraber C4d negatif

olguların %50 sinde flow sitometri ile serumda antikor tespit edilmiştir. Bu uyumsuzluğun nedeni

flow sitometri yönteminin yanlış pozitiflik göstermesi olsa da diğer nedenler artmış sensitivite veya

11  

komplemana bağlanamayan antikorlar da olabilir. Standart olarak kullanılan diğer bir yöntem

donör tip HLA-DR’ ye karşı gelişmiş antikor tespitidir. Lederer ve arkadaşları tarafından

bulunmuştur ve bu yöntemin C4d sensitivitesi %78 spesifitesi %63 tür. Yani %37 vakada HLA-DR

negatif olan vakada C4d pozitiftir. C4d pozitifliği panel reaktif antikor pozitifliği ile iyi korele

değildir. (52,53,54,55,56,57)

C4d pozitifliğinin tespiti için; frozen materyaline uygulanan monoklonal antikor immunfloresan

yöntemi ile fikse edilmiş parafine gömülü dokuda immunoperoksidaz boyanmanın kullanıldığı

poliklonal antikor yöntemi kullanılmış ve bu iki yöntem kıyaslanmıştır.

Bu konudaki veriler sınırlı olmakla birlikte immunohistokimyasal yöntem için yanlış negatiflik

oranı %10-20 iken , immunfloresan yöntem için %5-10’dur. Sistematik bir çalışmada 3 tabakalı

immunfloresan yöntemi en duyarlı yöntem olarak değerlendirilmiştir.

C4d değerlendirilmesinde örneklemede yeterlilik kriterleri

Yeterlilik için gerekli olan iğne biyopsi sayısı veya materyalin ölçüleri hakkında formal bir bilgi

verilmemiştir. Ancak bir adet iğne biyopsi materyali kullanıldığında akut selüler red tanısında %10

oranında yanlış negatiflik oluştuğu düşünülmektedir. Bu oran hem immunfloresan hem de

immunohistokimyasal incelemede %10-20 dir. Genel kabul gören görüş optimal sonuç için

çalışmalarda iki adet iğne biyopsi materyalinin kullanılması olmuştur. Minimal yeterlilikte ise

kortikal veya meduller doku değerlendirilebilmektedir. Eğer doku küçükse ve medullaya aitse C4d

boyanması için kullanılabilir. Dokuda glomerül gerekli değildir. Ancak glomerülün olmadığı

durumlarda C4d boyasında tubuler bazal membran ile vasküler yapı ayrımında zorluk yaşanabilir.

Nekrotik ve skatrize alanlarda boyanma başarılı değildir. Granuler boyanma paterni pozitiflik

açısından anlamlı bulunmamıştır.

C4d boyanmasında oluşan hatalı sonuca yol açan artefaktlar

İmmunfloresan yöntemde immunohistokimyasal yönteme göre daha az oranda artefakt izlenir .

Dokunun formalinle fikse edildiği süreçte kapiller içindeki plazmada fikse olur ve C4d ile pozitif

boyanır ve yanlış olarak pozitif bir görünüm verir. Bunun dışında C4d’nin damar dışına çıktığı

durumlarda boya damar çevresi bağ dokuya yayılır , bu da kapiller duvar birikimi gibi

değerlendirilip yanlış pozitif olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Bu artefaktif durum

yaygınsa boya değerlendirmeye tabi tutulamaz. Bu problem mikrodalgada kalım süresi azaltılarak

düzeltilebilir.

12  

Tablo-5: C4d’ nin immunohistokimyasal olarak boyanma özellikleri

(A) peritubuler kapillerde ve en az onun kadar kuvvetli boyanmış glomeruler endotelyal hücrelerde

C4d pozitifliği (B) C4d’ nin peritubuler kapiller endotelini ve intrakapiller serumu boyaması (41)

Böbreğin diğer alanlarında C4d boyanması

Fikse olmamış normal bir böbrekte glomeruler mezangiumda ve değişen yoğunlukta glomeruler

bazal membranda pozitif boyanma izlenir. Bunun nedeni tam olarak açıklanamasa da C4d’ nin

spontan aktivasyonu yada infeksiyon veya diğer etkenlere bağlı oluşmuş immunkomplekslere bağlı

geliştiği düşünülmektedir. Fikse edilmiş parafine gömülmüş dokularda normal bir glomerul

tamamen negatiftir. Bu farklılığın nedeni fiksasyonun C4d’ nin mesengial matriks ve glomeruler

bazal membrana bağlanmasına engel olmasıdır. Arterioskleroz ve hyalin arterioler birikimlerin

izlendiği normal bir böbrekte arteryel endotelyal yüzeyde ve kalınlaşmış intimada frozen sectıonda

C4d pozitifliği izlenebilmektedir. Bunun mekanizması tam olarak bilinmese de en kabul edilen

görüş CRP gibi lipoproteinlere bağlanması kabul edilmiştir.

Dolaşımda HLA antikor tespit edilmeyen olgularda C4d birikimi;

C4d + akut red vakaların %10-40 ında dolaşımda donör reaktif HLA antikor bulunamaz. Bunun

nedeni HLA antikorun tespitine duyarlılığın olmaması veya graft tarafından antikorun adsorbe

olmasıdır.

C4d pozitifliği ile dolaşımdaki anti-HLA antikorları arasında yakın ilişki vardır. Çalışmalara göre

C4d pozitif olguların %5-90 ında dolaşımda antikor pozitif iken, C4d negatif olguların % 0-50 sinde

dolaşımda antikor izlenebilmiştir.

C4d; frozen materyalinde immunfloresan yöntem ile veya parafine gömülü formalinle fikse

dokularda immunohistokimyasal olarak kolaylıkla tespit edilebilir. İmmunoperoksidaz boyanma

13  

avidin-biyotin teknik ile yapılır. C4d boyanması standardizasyon süresinde graft dışı böbrek doku

olarak minimal change hastalığı, membranöz glomerulonefrit ve MPGN olan böbrek dokusu

kullanılmıştır. Glomeruler boyanma herhangi bir histolojik özellik veya tanısal kategoriye

girmez.(1)

C4d’ nin diğer organlardaki rolü

C4d’ nin diğer solid organlardaki birikimi hakkında az bilgi vardır. Kalp transplantlarında böbrek

biyopsilerindeki gibidir ve erken dönem posttranplant endomyokardial biyopsilerde izlenir ve kötü

prognozu gösterir. (58,59,60,61) Disfonksiyone akciğer biyopsilerinde C4d septal kapillerde

görülür. (62) Karaciğer nakillerinde akut humoral red tanısı için de C4d pozitifliği tanısaldır. (63)

Transplantasyonda red mekanizması

Transplantasyonda alıcı - verici arasındaki genetik farklılık en önemli transplantasyon engelidir.

Alıcıda nakil organa yönelik değişen şiddetde ve sürede yanıt oluşur. Bu aşamada alıcıdaki birçok

savunma mekanizması ve hücre devreye girer.

Transplantasyon reddinde T lenfositlere alloantijen sunulması, MHC antijenlerinin keşfi ve T

lenfositlerin fonksiyonlarının bilinmesi önemli aşama olmuştur. (67,68) Transplantasyonda alıcıda

spesifik, nonspesifik, humoral ve hücresel immunite mekanizmaları aktive olur.

14  

Tablo-6: Hücresel ve humoral red mekanizması (19)

Vücudun nonspesifik savunma elemanları; cilt, mukoza, makrofajlar, nötrofiller , natürel killer

hücreler , kandaki kompleman sistemi ve iltihabi reaksiyonla ilgili proteinlerdir. Kompleman

sistemi bir enzim sistemidir. Dolaşımda regülatör proteinler sayesinde inaktif olarak bulunurken

antijen - antikor reaksiyonu veya hücre üzerindeki yabancı proteinler sayesinde aktifleşirler.

Komplemanlar aktif olunca hücre zarına zarar verir ve opsanizasyon sürecine yardım eder. Bunun

sonucunda hedef dokuda ödem, vazodilatasyon, vasküler permeabilitede artış meydana gelir.

Adezyon molekülleri sayesinde serum proteinleri ve lökositler bölgeye göç eder.

Endotel hücreleri e-selektin ekspresse ederek dolaşımdaki lenfositlerin ve lökositlerin endotele

yaklaşmasına ve tutunmasına yardım eder. Kemotaktik ajanlar sayesinde interendotelyal alandan

15  

inflame alana lenfositler ve lökositler geçer. Spesifik cevabın elemanları immunolojik hafıza

geliştirebilen T ve B lenfositlerdir.

 

 

 

Tablo - 7: Edinsel ve kongenital immunite mekanizmaları (19)

Graft hücrelerin yüzeyindeki yabancı MHC antijenlerinin alıcı T lenfositler tarafından tanınması

spesifik veya nonspesifik immun cevabın sonucudur. Antikorlar ve makrofajlarda red olayına katılır

ama primer olarak T hücre fonksiyonlarına bağımlıdırlar. T hücreleri graft hücrelerdeki MHC

antijenleri ile ilişkili peptidleri tanırlar ve antijenik tutulma T hücre aktivasyonuna neden olur. Aktif

T lenfositler hücre yüzeyinde CD3 antijeni taşır . CD28 ve CD40 ise kostimülatör moleküllerdir.

(69)

Genetik olarak dokularda bulunan antijenler histokompatabilite antijenleridir ve histokompatabilite

genleri tarafından kodlanır. (70,74) Redde neden olan 30’ dan fazla gen lokusu mevcuttur. MHC

genleri mendel kalıtım kurallarına göre geçiş gösterir ve ko-dominant olarak ekspresse edilirler.

Patojen ajanların tanınması, işlenmesi, dizideki bir sonraki hücreye tanıtılması için patojenlerin

spesifik reseptörler tarafından farkedilmesi ve sonrasında T lenfositlerin differansiye olması gerekir.

16  

T helper hücreleri; donör / alıcı makrofajlar veya dendritik hücre kaynaklı olan class II antijenleri

taşıyan APC hücreler tarafından aktive edilirler. Bütün nükleuslu hücrelerin yüzeyinde class I gen

ürünleri (HLA A,B,C) (65)bulunurken class II gen ürünleri (HLA D) (66,67) ise sadece immun

cevabın gelişmesinde rol alan aktif hücrelerde bulunur.

İmmun cevapta rol alan mediyatörler;

Kompleman: Aktif olduktan sonra oluşan peptidler sayesinde kan akımının artışına, hücre

membran hasarına, patojen hücre lizisi sonucu infeksiyon kontrolünün kolaylaşmasına olanak

sağlar.

Sitokinler: İltihabi reaksiyon esnasında lenfosit, fagosit ve diğer hücreler arasındaki iletişimi sağlar.

Negatif veya pozitif feedback ile immun yanıtı artırır veya azaltır.

İnterferonlar: Virüs ile infekte hücrelerce veya aktif T lenfositlerce salınır. Viral enfeksiyonların

yayılmasını engeller. Erken dönemde salgılanır. Parankim ve endotelde MHC I ve II antijenlerin

ekspresyonunu indükler. APC aktivasyonunu artırır ve büyük granüler lenfositlerin sayısını artırır.

Böylece nakilde immun hedef oluşumuna sebep olur bu da daha siddetli red oluşumuna nedendir.

İnterlökinler:T hücreler tarafından salgılanır. Hücre differansiasyonunu sağlar ve çoğalmasını

indükler.

Nakil alıcısı allogrefti yabancı ve vücuda zarar verebilir kabul ederek korunmak için immun

mekanizmasını devreye sokar. Hedef farklı olan allo MHC antijenleridir. Red olayında hedef

vasküler endotelyal hücreler ve tubuluslar gibi spesifik parankimal hücrelerdir. Hiperakut redde

trans öncesi sensitizasyonla oluşmuş anti- HLA IgG antikorlar oluşur. Hızlı hasar gelişir ve vasküler

tromboz oklüzyonla sonuçlanır. Hasar irreversibldir. (74,75,77,79) Allogreft MHC tarafından

antijen prezentasyonu, T hücre aktivasyonu, sitotoksisite, lökosit - endotel ilişkisi ile sitokinler red

mekanizmasının temel taşlarıdır. MHC genleri allogrefte yanıt oluşturan antijenleri kodlar. MHC

tarafından iki major class protein olan HLA class I (A,B,C) ve HLA class II (DP,DR,DQ) , antijen

işlenmesinden sorumlu düşük molekül ağırlıklı protein (LMP2 ve LMP7) ile antijen

prezentasyonuyla ilişkili transporter proteinler (TAP1, TAP2) kodlanır. (18,80,81) Class II

moleküller B lenfositlerden, makrofajlardan , dendritik hücrelerden özellikle aktive olmuş

hücrelerden ekspresse edilirler. Yabancı antijenler ekstraselüler vücut sıvılarına geçtiğinde class II

moleküller üzerinden sunulurlar ve CD4 + T helper hücreler tarafından farkedilirler. Aktifleşmiş T

17  

lenfositler sitokinleri salgılamaya başlar. Böylece hem T hücre aktivasyonu güçlenir hemde B

lenfositlerce antikor yapımı ve sekresyonu başlatılmış olur. Class I ve class II MHC antijenler CD4

ve CD8 lenfositlerin etkileşimlerinde koreseptörler olarak yardımcı olurlar. T hücre reseptörünün

stimulasyonu hücre içinde birçok reaksiyonun oluşmasına neden olur. Sonuçta IL-2 yapımında

artma olur. Bu kaskad tarzı biyokimyasal değişiklikler sonucunda effektör T hücreleri oluşur.

Tablo-8: Nakil organlarda hasar yaratan mekanizmaların şematik sunumu

18  

AKUT T HÜCRE ARACILI RED

Akut hücresel red, T hücreye veya donör alloantijenine karşı gelişmiş antikor nedeni ile graft

fonksiyonunun günler içinde hızlı bir şekilde azalmasına denir. Nakil sonrası ilk haftalar içinde

gelişir, etkisi 6 ay sonra belirgin bir şekilde azalır. Ancak yinede nakil sonrası her dönemde red

oluşabilir.

Klasik klinik bulgusu kreatinin yükselmesidir. Üriner çıkış azalır. Kilo artar, ateş gelişir. Akut red

için primer risk faktörleri alıcı ve verici arasındaki histokompatabilite antijen uygunluğu ile gebelik,

transplant öyküsü, kan nakli gibi kişinin önceden antijen ile duyarlanmasıdır. Diğer faktörler ise

yaş, ırk, cinsiyet ve iskemik hasardır. Kalsineurin inhibitörleri, steroidler ile micofenolat mofetil

akut red epizodun azalmasını sağlayan ilaçlardır.(18,89,90,91)

Patolojik bulgular

T lenfositler aracılığı ile donör histokompatabilite antijenine karşı gelişmiş reaksiyon intertisyumu,

tubulleri, damarları, glomerüllerin bir bölümünü veya kombinasyonunu etkiler. Akut selüler red

değişik paternlerde görülür. Mesela % 45-70’ i tubulointertisyel, %30-55’i vasküler, %2-4’ ü

glomerülerdir. (18,95,97,98)

A- Gross patoloji

Şiddetli reaksiyonda böbrek ödemli, soluk, 3 kat ağırlıktadır. Medulla konjesyone, korteks soluk

görünümdedir. Belirgin ödem, kanama, peteşi, fokal kortikal infarkt görülebilir.

B-Isık mikroskobisi

Akut hücresel reddin major bulgusu aktif T lenfositlerin ve monositlerin, ödemli intertisyumda ve

tubuluslarda görülmesidir. Şiddetli vakalarda lenfositler glomerülleri ve arteriel intimayı da infiltre

eder. Bu duruma hedef hücrelerdeki hasarın işareti olan endotelyal ödem ve endotelyal kayıp, tubul

hücre apopitozu ve intertisyel ödem eşlik eder. Şiddetli vakalarda hemoraji ve nekrozda izlenebilir.

Glomerullerdeki etkiler:

Akut hücresel redde %10 biyopside glomerüllerde değişen oranda mononükleer hücre infiltrasyonu

ve buna eşlik eden hafif fokal endotelyal hasar ve reaktif değişiklikler izlenir.

Hafif glomerulitde az sayıda nötrofil de bulunabilir. Bu değişiklikler T lenfosite bağlı glomerul

yanıtdır ve akut red için önemli veya tanısal değildir. %2-4 vakada nakilden 1-4 ay sonra veya uzun

19  

zaman sonra glomerullerde şiddetli hasar oluştuğunda bu duruma transplant glomeruliti veya akut

allogaft glomerulopati denir.(18,20) Bu durumda çoğu glomerülde hiperselülerite, hasar, endotelyal

hücrelerde irileşme, glomerullerin mononükleer hücreler ile infiltrasyonu ve PAS (+) materyal

birikimi izlenir. İnflamatuar hücreler ile dolu kapillerde dilatasyon ve endotelyal hücrelerde ödem

görülür.Glomeruler lezyonlara arteryel endotelde mononükleer hücre infiltrasyonu ve intimal

proliferasyon eşlik eder.

Tubullerdeki etkiler:

Akut hücresel redde tubulleri T lenfosit ve makrofaj infiltre eder. Tubuler bazal membran PAS

boyası ile gösterilir. Bazen apopitotik veya dejenere tubul epitel hücrelerinden mononükleer

hücreleri ayırtetmek kolay olmaz. Normal tubul hücreleri lenfositden daha büyük ve daha koyu

nükleusludur. Ayrıca lenfosit çevresinde berrak halo vardır. Bazen ayrım için CD3

immunohistokimyasal boyama kullanılabilir. Proksimal ve distal tubuller çok etkilenir , ancak distal

tubuller daha çok etkilenir. Nadiren akut redde tubul lümeninde nötrofil vardır. Ancak bu durum

akut bakteriyel enfeksiyonda veya humoral redde daha yoğun izlenir. Granulomlar ana tubul rüptüre

olursa görülebilir.

İntertisyumdaki etkiler:

Akut hücresel redde intertisyumda mononükleer hücre infiltrasyonu, intertisyel ödem ve hemoraji

izlenir. İntertisyel infiltrat genellikle peritubuler kapillerde daha yoğundur. Çünkü endotelyal

hücreler immun yanıt için iyi bir hedeftir. İntertisyumu genellikle bazofilik sitoplazması artmış,

nükleolü belirgin aktif T lenfositler infiltre eder. B lenfosit nadiren mevcuttur ve bu durum kötü

gidişatın işaretidir. Ödem ile korele olarak mast hüceleri de görülebilir. Granulositler az oranda

olsa da görülebilir. Eosinofil az oranda (%2-3) izlenir. Eğer eosinofil infiltratın %10’ undan

fazlasını oluşturuyorsa bu renal red işaretidir ve endarterit (banff tip II) mevcuttur.

Damarlardaki etkiler:

Arter ve arterioler endoteli altında mononükleer hücre infiltrasyonu olması akut selüler red için

patognomoniktir ve endotelit veya endovaskülit olarak tanımlanır. İntertisyel infiltrasyon ve tubulit

izlenmeyen vakalarda bile endarterit görülebilir. Endarterit akut selüler red gösteren böbrek

biyopsilerin %18-56 ‘sında rapor edilmiştir. Endarterit tüm çaptaki damarları etkilesede büyük çaplı

arterleri daha çok etkiler. Arteriolitde endarterit kadar önemlidir. Arteryel endotelyal hücrelerde

kesinti ve bazal membrandan ayrışma inflamatuar hücreler nedeni iledir. Bir mononükleer hücre

bile olsa endarterit için anlamlıdır. Akut intimal lezyon arterlerde izlenir beraberinde

20  

arteriosklerozis de görülür. Bu durumdan dolayı transplant arteriopatinin kronik lezyonları ile

karışır. Şiddetli vakalarda transmural mononükleer hücre infiltrasyonu ile myositlerde fokal

fibrinoid nekroz görülebilir bu durum tip III redde özgüdür. Fibrinoid nekroz daima akut hümoral

redde izlenir. Peritubuler kapiller ise akut selüler redde mononükleer hücreler ile infiltredir.

Endotelyal hücreler bu durumda ışık mikroskobisi ile görülemeyebilir. Küçük çaplı venlerde ve

lenfatiklerde bazı vakalarda gevşek trombüsler ve Tamm-horsfall proteini izlenebilir.

Üreter ve pelvisteki etkiler

Donör üreter ve pelvisi de akut selüler redde hedeftir. Lenfositler dökülen ve ülsere olmuş

ürotelyumu infiltre eder. Mononükleer hücreler ve plazma hücreleri ödematöz submukozayı infiltre

eder. Üreter lümeni ödem ve hemorajiye bağlı olarak oblitere olur. Vasküler kompresyondan sonra

üreterde komplet nekroz oluşabilir. Üreterdeki küçük arterioller endarterit ve fibrinoid nekrozdan

etkilenir.

C- İmmunfloresan mikroskobisi

Akut hücresel redde immunglobulin depolanması varsa eğer çok az miktardadır. Ekstravasküler

fibrin tipik olarak intertisyumda izlenirken C3 tubuler bazal membranda görülür. Pür selüler redde

C4d izlenmez, çünkü humoral reddin komponentidir. Glomeruler bazal membranda, tubuler bazal

membranda C3 birikimi izlenirken intertisyumda fibrin birikimi izlenir. Akut hücresel redde

arteryel damarlarda önemli hiçbir birikim görülmez.

D- Elektron mikroskobisi

Akut redde tanısal amaçla elektron mikroskobisi kullanılmaz. Ancak bazı glomeruler

değişikliklerden olan endotelyal hücrelerde irileşme, sitoplazmik organellerde artış, nükleusta

büyüme ve belirgin nükleol görülebilir.

E-Akut reddin etyolojisi ve patogenezi

Akut red sürecinde böbreğin farklı komponentleri değişen oranda etkilenir. Bütün hedef dokular T

lenfosit, makrofaj ve sitokinler tarafından hasarlanır. Akut red patogenezi değişkendir.

İmmunohistokimyasal inceleme, in situ hidrizasyon ve lazer mikrodisseksiyon gibi yöntemler bu

hücre ve moleküllerin red mekanizmasindaki rollerine yeni bakış açıları getirmiştir. (18,

89,94,95,99)

21  

İnfiltratif hücreler: Graft reddinde hem CD4 hem de CD8 pozitif T lenfositler değişen oranda olsa

da mutlaka mevcutturlar. Tipik olarak CD8+ T lenfositler renal korteks boyunca diffüz infiltrasyon

gösteriyor olsa da CD4 pozitif hücreler seçici olarak perivasküler lokalizasyonda yoğunlasır. İnfiltre

olan T lenfositler aktiflenmis hafıza hücrelerin izoformu olan CD45RO ekspresse eder. İnfiltrasyon

gösteren CD3 pozitif lenfositler alfa/beta TCR ekspresse eder. Birçok infiltratif T lenfosit perforin,

FasL, granzim A ve B, TIA-1/GMP-17 gibi sitotoksik molekülleri ekspresse eder. Bu moleküllerin

çoğunu CD8 + T lenfositler üretir. İnfiltratif hücreler TNF-beta (lenfotoksin) ve TNF reseptör

üretir. İnfiltratif hücreler arasında bulunan Foxp3 + hücreler, hücresel reaksiyonu supresse eder ve

T hücresel reddi durdurur. (19,100) Bu da tolerans gelişimini destekler. IL-2 nin varlığı infiltratif T

lenfositlerin aktivasyonunun göstergesidir ve reseptörü CD25 tir. İn situ hibridizasyon calışmaları

göstermiştir ki sitokinler infiltre hücrelerin az olan kısmından üretilmektedir. IFN-gama dokuda

sentezlenir ve tüm infiltrasyon boyunca lenfosit icinde izlenir. İnfiltrat icindeki diğer aktivasyon

işaretleyicileri; transferrin reseptör, CD38, CD69, CD152 ve CD40L dir. Makrofajlar için; CD14 ve

CD68’ dir. Karakteristik olarak peritubuler kapillerde lokalizedir ve aktivasyon markerıdır.

Böbrekte red sürecinde endotelin, IL-6, vasküler endotelyal growth faktörleri makrofajda bulunur

ve bu moleküller normal böbrekte izlenmez. TNF-alfa, protein, mRNA en çok kortikomeduller

bileşkede peritubuler, periglomeruler ve perivasküler alanda bulunur ve mononükleer hücreler

tarafından sentezlenir. Makrofajlar ayrıca ko-stimulator moleküller olan CD80 ve CD86 sekrete

eder. (18, 101) Plazminojen aktivatör inhibitör-1 markırı infiltratif hücrelerden üretilir, en cok

hemorajik alanda bulunur ve red mekanizmasında koruyucu bir rolü vardir. B lenfositler erken evre

biyopsilerde bulunur. CXCL13 ‘ un lokal sentezi B lenfosit kümesinde yapılır ve bu durum hastada

ilk 9 günde reddin gelişeceğine isarettir.

Tubuller: Graft reddinde önemli bulgulardan biri tubulittir ve CD8+ ve CD4+ hücre infiltrasyonu

içerir. İntratubuler T lenfositler ile sitotoksik granüller tubul epitelinde birikir. İnfiltratif

mononükleer hücrelerin %65’ i tubullerde iken %30’ u intertisyumdadır. Lenfositlerin ekspresse

ettiği perforin mRNA ve perforin protein tubul epitelyal hücrelere yakın durur. İntratubuler T

lenfositler CD103 ekspresse eder. CD103 tubulite ve tubuler hasara neden olur. Bununla beraber

mekanizmayla ters olarak siklosporin, CD103 üretimini artırır. Akut redde TUNEL+ tubuler

hücrelerin (TdT-uridine nick end label) sayısı artar. Ancak normal böbrekte , kalsineurin inhibitör

toksisitesinde veya ATN’ de görülmez. Tubul hücrelerinde bax ve p53 ve bcl-2 artar. (102,103)

Apopitozis derecesi sitotoksik hücrelerin ve makrofajların infiltrasyonda bulunması ile koreledir.

Tubuler hücrelerin apopitozu IL-2 ve IFN-gama sentezini artırır ve bu da akut redde ortaya çıkar.

Tubuler epitelyal hücrelerde HLA-DR ekspresyonu akut selüler red icin karakteristiktir ancak

22  

diagnostik degildir. Tubuler HLA-DR antijen ekspresyonu T lenfosit infiltrasyonu ile kuvvetli

olarak koreledir. Akut redde proksimal ve distal tubullerde IFN-gama reseptörleri immunperoksidaz

yöntem ile tespit edilir. Akut redde bircok adezyon molekülü tubuler hücrelerde artar. VCAM-1

tubuler hücrelerin bazal yüzeyinde bulunur, hücre infiltrasyonu ile birlikte görülür.

Damarlar : Hücresel redde endarterit sık ve önemli bir bulgudur ve bu durum tüm nakil yapılabilen

organlarda görülür. Böbrek naklinde intra ve ekstraparankimal damarlar etkilenir. Akut hücresel red

endarteriti T hücre aracılıdır. İntimal infiltratın izlendiği rejeksiyonda OKT3 ile geri dönüşüm

sağlanır. Endotelde ve intimada T lenfosit ve monosit infiltrasyonu görülürken B lenfositler

görülmez. Makrofajlar çok sayıda olup proliferasyonuda yüksek olabilir. Transplant endarteritde

erken evrede dağınık olarak myofibroblastların görülmeside haberci işaretlerdendir. Erken evrede

intimada CD4+ve CD8+ hücreler bulunurken sonraki evrede CD8+ hücreler ön plana geçer. Class I

antijenler primer hedeftir. Endarteritde vasküler endotelyal hücrelerde apopitozis gelişir ve

dolaşımda çok sayıda endotel hücreleri izlenir. Normal arteryel endotelyal hücrelerde class I antijen

ve zayıf ICAM-1 bulunurken class II antijen ve VCAM-1 bulunmaz. Akut red atağı sürerken arter

endotelinden HLA-DR, ICAM-1, VCAM-1 ekspresyonu artar. Normal peritubuler kapiller endotel

hücrelerinde HLA-DR, HLA class-I antijen, LFA-3 (CD58) ve PECAM-1 (CD31), faktör VIII

antijen ekspresse edilirken, akut hücresel red sürecinde HLA-DR ve ICAM-1 endotel hücrelerdeki

kesintiye ve nekroza bağlı olarak kaybolur .

Glomerül: İntraglomerüler mononükleer hücreler primer olarak CD8+ hücrelerdir. Daha az oranda

makrofaj da bu hücrelere eşlik eder. Glomerülde HLA class I antijen boyanması artar. Redde

intraglomerüler makrofajdan dolayı trombaksan sentaz ve IL-6 düzeyi glomerülde artar.

F- Akut redde ayırıcı tanı

1-Tubulointertisyel inflamasyon: İnfeksiyon, posttransplant lenfoproliferatif hastalık, ilaca bağlı

allerjik tubulointertisyel nefrit, iskemik hasar gibi birçok hastalıkta intertisyel mononükleer

inflamasyon ve tubulit görülür. Viral infeksiyonlarda nükleer inklüzyonlar izlenir. Polyama virüste

tubul hücre lizisi, plazma hücre infiltrasyonu izlenir ancak tubuler HLA-DR ekspresyonu artmaz ve

peritubuler kapillerde C4d bulunmaz. Tubullerde nötrofil sayısı lenfositden fazla ise tanı pyelonefrit

yönünde olur. Redde nötrofil birikimi ve doku nekrozundan oluşan abse izlenmez. Granulom redde

ancak tubuler rüptürde izlenirken tuberküloz, adenovirüs, E. Coli gibi üriner efeksiyonlarda daha

belirgindir. Posttransplant lenfoproliferatif hastalıkta akut selüler reddin tam tersi olarak monoton

mononükleer hücre infiltrasyonu ve az ödem vardır. Posttransplant lenfoproliferatif hastalıkta

tubulit, transmural vasküler inflamasyon, nekroz izlenir. B lenfositlerin infiltrasyonu ön plandadır.

23  

2-İlaç allerjisi: İlaç allerjisi ile hücresel red ayrımı net yapılamamaktadır. Eosinofil %5’den

fazlaysa, belirgin ise ve tubulleri atake ediyorsa ilaç allerjisi yönünde düşünülebilir. Olguda

endarterit gibi belirgin bir bulgu yoksa ayırıcı tanıda mutlaka ilaç allerjsi olmalıdır.

3-Kalsineurin inhibitör toksisitesi ve iskemik hasar: Tubuler hasar infiltrat alanın dışında yaygın

olarak mevcut ise ilaç toksisitesi, vasküler kompresyon, obstruksiyon, idrar kaçağı gibi diğer

nedenlerin ayırıcı tanıya alınması gerekir. Banff sisteminde intertisyel infiltratın %25 ‘lik kısmı

iskemi nedeniyle oluşan akut tubuler hasarı ekarte ettirir. %10 infiltrat da akut tubuler hasarda sık

görülen bir bulgu değildir. Akut tubuler hasar ile kıyaslandığında proksimal tubullerde daha sık

olmakla birlikte tubulit redde daha baskın bir bulgudur. İntratubuler lenfosit, sitotoksik granuler

protein ve eşlik eden tubuler hücre apopitozu akut redde akut tubuler hasara veya kalsinörin

inhibitör toksisitesine göre daha sık izlenen bulgudur. Redde daha fazla oranda tubuler HLA-DR

izlenirken aynı zamanda akut tubuler hasar ve kalsinörin inhibitör toksisitesinde de izlenebilir.

İzometrik vakuolizasyon ise akut redde izlenir.

4-Plazma hücresinden zengin infiltrat: Plazma hücrelerin baskın olduğu durumlarda ayırıcı tanıya

antikor aracılı red, polyomavirüs nefropati, posttransplant lenfoproliferatif hastalık alınmalıdır.

CMV, EBV ve HCV gibi belirgin sistemik infeksiyon durumlarında plazma ve B hücreden zengin

infiltrat izlenebilir.

Akut redde Banff /CCTT kriteri ve skorlama sistemi

Renal allograft redde şimdiye dek birçok gradeleme sistemi kullanılmıştır. En yaygın kullanılan

sistem ise Banff şemasıdır. Kanada’da Banff’ta Kim Solez, Philip Halloran, Lorraine Racusen

liderliğinde yapılan toplantıda FDA tarafından kabül gören ilaç testleri ve rutin tanı aşamasında

kullanılan kriterler kabul edilmiştir. Zaman içinde birçok kez önemli revizyonlardan ve

modifikasyonlardan geçirilmiştir. En son yapılan revizyon 1993 tedir. NIH Cooperative Clical

Trials in Tranplantation (CCTT) kriteri 1999 yılında dahil edilmiştir ve endarterit kategorisinden

ayrılmıştır ve 2003 yılında antikor aracılı redde eklenmiştir. Akut redde 4 element skorlaması

kulanılmaktadır. Bunlar;

t- tubulit,

i- kortikal mononükleer infiltrat yayılımı

v- vasküler inflamasyon (intimal arterit veya transmural inflamasyon)

g- mononükleer hücre glomeruliti

24  

CCTT sistemde borderlıne veya belirsiz alt grup yoktur. C4d pozitifliği humoral reddin ilave

komponentidir ve vakaların %20-30 unda pozitiftir. Glomeruler inflamasyon tanıda ve reddin

klasifikasyonunda kullanılmamaktadır

Problem yaratan bir bölüm belirsiz/borderlıne lezyonların klinik gidişatıdır. Tamamı olmasada çoğu

vaka redde gitmektedir. Yapılan 2 büyük çalışmaya göre %75-88 hasta borderlıne kategorisindedir.

Bu vakalarda graft disfonksiyonunda immunsupresyon tedavi ile renal fonksiyonlarda tip 1 red ile

kıyaslandığında daha iyi yanıt alınmıştır. Yapılan takip biyopsilerinde 1 ay sonra olgu %33

oranında tip 1, %46 oranında tip II veya tip III’ e ilerler. Tedavi almayan olguların %28 lik kısmı

ise 40 gün içinde açık akut redde gider.

CCTT sistemin katılımından sonra Banff clasifikasyonu daha kapsayıcı olmuştur. Kanada

serisindeki 184 olguda red için fikir birliği %74 oranında iken borderline vakalar için bu oran %43

lerde kalmıştır. Son zamandaki Avrupa serisinde de benzer sonuç elde edilmiştir. CCTT sistemde

akut redde fikir birliği oranı %91 dir. Ancak banff skorlaması için transplant biyopsilerinde aynı

görüş oranı çok düşük kalmıştır.

Sonuç olarak red tanısında kullanılan kriterlerin kesin olmadıklarını bilmek gerekir. (104)İlaçlar

reddi sınırlandırabilirler. Mesela siklosporin tedavisi ile infiltrasyon yoğunluğu ve ödem azalırken

steroid tedavisi ile eosinofil sayısı azalır. CAMPATH 1 ile T ve B hücre sayısında azalma izlenir

ancak yinede ataklar oluşturur. Klinik olarak bu epizodlar redde benzer fakat Banff kriterlerine

uygunluk taşımaz.

G- Klinik gidiş, prognoz terapi ve kinikopatolojik korelasyon

Akut hücresel red tedavisinde ilk basamak 3 günden fazla devam eden bolus steroiddir. Tedaviye

yanıt vermeyen hastalarda standard kurtarıcı tedavi olarak OKT3 , CD3, murin monoklonal antikor,

poliklonal antitimosit antikor kullanılır. Antikor tedavisi 10-14 gün sürer. Akut hücresel redde

steroid tedavisinden sonra ATG ve OKT3 kullanılır. Belirgin olarak intertisyel infiltrasyonda

azalma olurken intratubuler hücrelerde azalma olmaz. İntertisyel infiltrat tedaviye rağmen

gerilemez ise reddin hala aktif olması ihtimalinden dolayı ayrım yapabilmek için moleküler çalışma

ihtiyaç olur.

Akut redde patolojik özelliklerin prognostik önemi vardır. En önemli prognozu haber veren bulgu

arteryel lezyonlardır. Endarterit (intimal arterit) tip II redde görülür ve arteri tutmamış

tubulointertisyel red ile kıyaslandığında prognoz üzerinde kötü etki yapar.

25  

Bates ve arkadaşlarının çalışmalarında 293 hasta değerlendirilmiştir. Tip II redde 1 yıllık survey

%75 iken tip I de %90 dır. Endarterit Banff klasifikasyonunda nakil yetmezliğin tek belirtisidir.

Diğer serilerde de aynı sonuç elde edilmiştir ve endarterit varlığında nakil kaybının iki katına

çıktığını göstermiştir. Büyük bir araştırma endarteritin klinik olarak reddi 6 kat arttırdığını

göstermiştir.Tip I de 1 yıllık nakil surveyi %71-75 iken tip II de %51-58 tir. Tip II de steroid

rezistansı daha yüksektir.

Endarteritde %25 veya daha çok luminal alan olması antired tedavisine kötü yanıtı gösterir ve

endarterit içeren ama %25 den daha az luminal alanı olanlar ile kıyaslandığında nakil kaybını iki kat

artırır. Endarterite 3 ay sonrasında arteryal intimal fibrozis eşlik eder. Arteriolite eşlik eden

endarteritde benzer şekilde prognoza ters etki yapar. Tip III red (nekrotizan arterit) endarteritden

daha kötü prognoza sahiptir. 1 yıllık survey % 20-32 dir. Cerrahi travma hariç tutulabilir ise infakt

nakil biyopsilerinde tehdit edici bir bulgudur. 59 vaka içeren bir çalışmaya göre infakt ilk 2 ayda

gelişmiş ise graft surveyi %47 dir. Eğer infakt ilk 2 hafta sonrasında gelişmiş ise survey %22 dir.

İnfakt olmayan vakalarda survey oranı %71dir. İnfakta infeksiyon eşlik eder ki bu durumda etken

genellikle CMV‘ dir. Eski infaktlar iyi fonksiyon gösteren graftlarda görülebilir ama klinik bir

önemi yoktur. İntertisyel hemoraji kronik red gelişimiyle ilişkilidir ve 1 yıl içinde hastanın diyalize

döneceğine dair bir işarettir.

İntertisyel infiltrat yoğunluğu ile red epizodu sonucu arasında korelasyon yoktur. Benzer olarak

intertisyel infiltrat içinde CD3 ve CD2 nin bulunması prognoz açısından önemli değildir. Reddin

gradelendirilmesinde infiltrasyon yayılımın etkisi belirsizdir. Tip I redde diffüz kortikal CD8+

infiltrat olması 10 haftada graft kaybın 46 kat artmasına işarettir.

Granzim B ekspresyonun %2 den fazla olması veya CD40’ ın infiltratif hücrelerde %25 den fazla

olması red gelişme sürecini kısaltır. Nedeni bilinmesede CD8+ hücrelerin immunsupresyona

dirençli oldukları ve diğerlerinden daha şiddetli bir hasara sebebiyet verdikleri düşünülmektedir.

Eosinofilden zengin infiltrat (%2’den fazla) varlığı graft kaybını artırır. İntertisyel infiltratda

makrofaj artışıda kötü prognoz ile ilişkilidir. Plazma hücre infiltrasyonunun çok olması da prognozu

olumsuz yönde etkiler ve bu etkisi ilk 6 ay ile sınırlı olup 6 ay sonrasında plazma hücrelerin varlığı

prognozu etkilemez. Yapılan çalışmalarda plazma hücresinden zengin infiltrasyonun red oranını

%23 den %53 e çıkardığı görülmüştür. Tubulitin prediktif etkisi belirsizdir. Şiddetli tubulitlerde

hafif tubulitlere göre graft kaybı sıklığı artar. Banff klasifikasyonunda t3 ün istenmeyen etkisi

endarterit ile aynıdır. Şiddetli tubuler bazal membran bozukluğuda kötü prognozu gösterir ve

tubuler bazal membran kesintilerinin 10/ mm2den fazla olması graft disfonksiyonunu ve tubuler

26  

atrofiyi artırır. Pür T hücre aracılı redde transplant glomerulonefritin prognostik önemi yoktur.

Şiddetli transplant glomerulitler tekrarlayan biyopsilerde nadiren devam eder.

AKUT HUMORAL RED

Geçmişte vakalardaki fibrinoid nekrozun antikor aracılı olduğu düşünülürdü ve ‘’hızlanmış akut’’

‘’bekletilmiş humoral red’’ diye isimlendirilirdi. Akut humoral red hastalarında nakil sonrası

antidonör antikor başlangıç aşamalarında gelişir. Hiperakutun tam tersi olarak antikorlar

reperfüzyon sonrası hasar verirler. Akut humoral reddin histolojik özellikleri değişkendir ve ayırıcı

tanıda çok yardımcı değildir. Damar duvarlarında C4d markerın bulunması ve yeni solid faz

metodun antidonör antikor bulunmasında kullanılması tanı koymayı kolaylaştırmıştır. Akut humoral

red genellikle T hücre aracılı reddin özelliklerinin izlenmediği redlerde izlenir. Bazen hücresel

komponent eşlik edebilir. (mikst hücresel ve humoral red)

1970 yılında Jeannet ve arkadaşları donöre karşı de nova anti HLA antikor gelişimin böbrek

naklinde akut ve kronik red gelişimi ile kuvvetli bir korelasyonu olduğunu göstermiştir. Halloran ve

arkadaşları kısa sürede kötü gidiş gösteren hastalarda görülen akut redde, dolaşımda donör HLA

class I antijenine karşı gelişmiş antikorlar bulmuştur. Belirgin morfolojik özellikler (peritubuler

kapillerde nötrofil olması, trombus, fibrinoid nekroz) anti HLA antikorları bulunan olgularda daha

sık izlenir. Ancak dolaşan antikoru işaretleyen spesifik veya sensitif marker bulunamamıştır. Bu

vakalarda immunglobulin veya C3 birikimi belirgin değildir. 1990’ ların başında Feucht ve

arkadaşları çoğu transplant böbrekte hücresel red durumunda peritubuler kapillerde kompleman

birikimin C4d ve C3d olarak 2 fragmente ayrıldığını ve C4d birikiminin yüksek immunolojik risk

taşıdığını ve kötü prognoz anlamına geldiğini göstermiştir. Bu bilim adamları humoral reddin

önlenmesi için transplant öncesi reaktif cross match elde edilmesi gerektiğini, bu şekilde

immunglobulin birikiminin azalacağını iddia etmişlerdir. Peritubuler kapillerde C4d birikimi ,

dolaşımdaki antidonör antikor ile kapillerde nötrofillerin izlenmesi ve arterlerde fibrinoid nekrozun

görülmesi gibi belirgin patolojik özellikler arasında kuvvetli korelasyon bulunmuştur. Bu özellikler

pür hücresel redde az oranda izlenebilir.

Akut humoral redde hücresel komponent eşlik etse de etmese de genel olarak red çok şiddetlidir ve

eşlik eden oligüri daha sıktır (%35 e karşı %10), diyalize olan ihtiyaç antikor olmayan redde göre

daha yüksektir. (%10’ a karşı %40) ancak pür hücresel akut redden ayrımı sağlayacak nitelikte

değillerdir.Akut humoral red en sık olarak nakil sonrası 1-3 hafta sonra gelişir, ancak ani olarak

27  

herhangi bir zamanda da oluşabilir. Geç gelişen vakalar genelikle immunsupresyon tedavisinin

azaltılması aşamasında görülür. %5-7 vakada akut humoral red epizodu gelişir ve akut red olan

durumların %24 ünde akut humoral red bulguları bulunmuştur. Akut humoral red tüm ilaç

programları sırasında gelişebilir aralarında belirgin bir fark yoktur.

Akut humoral red gelişimi için primer risk faktörü presensitizasyona neden olan kan nakli, gebelik,

önceki transplant, geçmişinde pozitif cross match veya yüksek oranda panel reaktif antikor varlığı

olmasıdır. Bununla birlikte bazı vakalarda negatif cross matchli hastalarda akut humoral red

gelişebiliyor. Akut humoral red gelişimi HLA match, iskemi zamanı ve donör yaşı ile ilişkisizdir.

Akut humoral red bazen HCV tedavisinde kullanılan alfa interferon terapi ile birlikte görülebilir.

ABO yanlış cros match durumunda alıcı spesifik izoaglutinin titresini azaltacak şekilde tedavi edilir

tersi durumunda akut humoral red riski yüksektir ( %30 )

Patolojik özellikler

Gross patoloji: Böbrek şiş ve konjesyonedir. Şiddetli vakalarda yaygın hemoraji ve yama tarzında

infakt vardır.

Mikroskopik bulgular:

Glomeruller:

Glomeruler kapillerde %10-55 oranında nötrofil mevcuttur. Mononükleer glomerulit ise %19-90

oranındadır. İntraglomeruler mononükleer hücrelerin çoğu monosit /makrofajdır ve bunlar CD68 +

tir. Bu durum akut selüler redde görülen T hücre baskınlığından farklıdır. %20 vakada ise fibrin

trombüsü ve nekrozu izlenir.

Tubuller:

Akut tubuler hasar bulgusu olan brush border kaybı, sitoplazmanın incelmesi, nükleusta küçülme

akut humoral redde sık görülür. Bu bulgular olguların %75 inde pozitiftir. Akut tubuler hasar

yalnızca akut humoral redde görülebilir. Ancak fokal koagulatif nekroz tubullerde çok az vakada

mevcuttur. Nötrofilik tubulit ise her iki tip redde görülsede humoral redde %55 oranında iken

hücresel redde %9 oranındadır. %30-80 vakada mononükleer tubulit izlenir ve senkronize selüler

reddin olabilirliği düşünülmelidir. HLA-DR ekpresyonuda artmıştır.

28  

İntertisyum:

İntertisyumda ödem ve az oranda mononükleer hücre infiltrasyonu izlenebilir. Ancak akut hücresel

red demek için yetersiz bir bulgudur. Çoğu belirsiz/ borderlıne aralığına girer. Makrofaj

infiltrasyonu C4d pozitif olan vakalarda C4d negatif olanlara göre daha sıktır. İntertisyel hemoraji

baskın olabilir ama antikor komponent için gerekli değildir. Kortikal infarkt az vakada olsa da

görülebilir. Plazma hücreleri akut antikor aracılı redde daha yoğun olmak üzere erken, geç veya

posttransplantasyon dönemlerinde gözlenir.

Damarlar:

Trpkov ve arkadaşları peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu ile akut humoral red birlikteliğine

dikkat çekmişlerdir. Mononükleer hücrelerden genellikle monosit /makrofaj baskındır ve

peritubuler kapiller sıklıkla belirgin dilatedir. Vakaların %10-25’ inde arteryel mediada myosit

nekrozu, elastik liflerde parçalanma, parlak eosinofilik materyal olan fibrinoid birikimi ile az

miktarda intima ve adventisyada mononükleer infiltrat görülmüştür. Bu lezyon nativ böbrekteki

nekrotizan arterite benzer. Buna örnek olarak mikroskopik polianjit gösterilebilir. Anti class I

antikor olan vakalarda %25 oranında fibrinoid nekroz izlenirken antikorun izlenmediği durumlarda

bu oran %5 tir. Arteryel trombozis çok az vakada gelişir.(%10). Hasta anti class I antikor içerir ve

kırmızı hücre fragmentleri intimada izlenir. Nötrofil ile birlikte eosinofil infiltrasyonuda

görülebilir. Nekrotik vasküler duvarlarda eosinofilik katyonik protein birikimi olabilir.

C-İmmunfloresan mikroskopi ve immunohistokimyasal inceleme

İF ve IHK inceleme ile glomerullerde ayırt ettirici bir patern bulunmaz. Mezangial IgM ve IgG

daha baskın olabilir. Bu durum hüsresel redde daha az sıklıkla izlenir. Glomeruler C4d boyanması

humoral red vakaların 1/3’ünde izlenir. Normal mezangıumda formalin ile fikse parafine gömülü

dokularda primitif boyanma izlenmez iken frozen sectıonda pozitif boyanabilir.

Tubuller:

C3 ve C5b-9 (membran atak kompleks MAC) tubuler bazal membranda peritubuler kapillere göre

daha fazla birikir. C5b-9 ve C3 akut hücresel redde TBM boyunca birikir. Tubuler sitoplazmada

CRP bulunur. C4d ise segmenter olarak tubuler bazal membranda hem akut selüler red hemde akut

humoral redde birikir.

29  

Peritubuler kapiller:

İmmunglobulin birikimi peritubuler kapillerde gösterilebilir düzeyde değildir. Bununla birlikte az

vakada class I antikor vardır ve IgM ve IgG mevcuttur. Ters olarak IgM ABO yanlış cross match de

akut humoral red de her zaman izlenir. C4d ile yaygın ve diffüz olarak pozitif boyanma peritubuler

kapillerde izlenir.

Arterler:

Arterlerde fibrinoid depositler genellikle IgG ve/veya IgM, C3, C4d ve fibrin ile pozitif boyanır.

Tekrarlayan biyopsilerde negatifleşir. Arter ve arteriollerin endotelyal yüzeyinde C4d birikimi

tanısal önemde değildir.

D-Elektron mikroskopik bulgular:

Glomerüllerdeki görünüm glomeruler kapillerde trombosit, fibrin ve nötrofil olmasından dolayı

trombotik mikroanjıopati ile benzer özelliktedir. Glomeruler endotelyum reaktiftir ve glomeruler

bazal meembrandan yaygın şeffaf bir alan ile ayrılır. Endotelyal hücrelerde şişme, endotelyal

fenestrasyonlarda kayıp hasarın belirtecidir.

Peritubuler kapillerde nötrofil, monosit, trombosit ve fibrin bulunabilir. İntertisyumda ödem ve

eritrosit ekstravazasyonu, endotelyal hücrelerde ödem, ayrışma, subendotelyal alanda genişleme

izlenebilir. Lizis, apopitozis, endotelyal hücrelerde fragmentasyon görülebilir. İskemik renal

hasarda bu değişiklikler daha şiddetlidir ve yaygındır. C4d endotelyal hücrelerin yüzeyinde ve

intrasitoplazmik vesikülde immunuoelektron mikroskopi aracılığıyla tespit edilir.

Arterler:Fibrinoid nekroz olan küçük arteriollerde belirgin endotelyal hasar, düz kas nekrozu ve

fibrin birikimi izlenir.

 

 

 

 

 

 

 

30  

E-Etyoloji ve patogenez

Tablo-9: İmmun kompleksin etki mekanizması (19)

Antijenler: Humoral redde genelikle antijenik hedef MHC antijenleridir. Bundan daha az sıklıkta

olan ABO kan grup antijenleri diğer antijenik hedeftirler. HLA antikorların üretimi kan nakli,

hamilelik ve organ nakli gibi nedenler ile antijenlerine duyarlanılması ile meydana gelir. Bu

antikorlar genellikle IgG tipdedir. ABO antikorları ise tam ters olarak dış kaynaklı cross- reaktif

karbonhidrat antijenlere karşı gelişir. Ek olarak non-MHC antijenler (MICA gibi) potensiyel

polimorfik endotelyal yüzey alloantijenidir. MICA’ ya karşı gelişmiş antikorlar renal allogreft

alıcılarda izlenebilir ve geç red veya nakil kaybına neden olur. Non- MHC antijenler, ABO

antijenlerine göre daha önemlidir.

Nakil öncesi peritubuler kapiller endoteline karşı gelişmiş antikorlar immunperoksidaz teknik ile

bazı vakalarda tespit edilebilmişlerdir ve bu da graft gidişatını negatif etkilemiştir. Endotelyal

antikorlar serum ile birlikte umblikal ven endotel hücrelerin granüler boyanması ile tespit

edilmişlerdir. Non - MHC antijenlerin moleküler düzeyde tarifi yapılamamıştır.

B hücreler ve plazma hücreleri: IgG alloantikor yanıt T hücre aktivasyonuna ihtiyaç duyar. IgM

alloantikorları ise MHC ve karbonhidrat antijenlerine spesifiktir ve T hücreye ihtiyacı olmaz. Aktif

31  

T hücreler B hücre hafızası için yardımcıdır. B hücre yanıtı uzun ömürlü plazma hücre üretimine

neden olur.

Effektör mekanizmalar: Antikorun kompleman ile fiksasyonu akut reddi antikorların provake

etmesinde önemlidir. Kompleman antagonistleri akut ve hiperakut humoral reddi inhibe eder.

Birçok molekül kompleman kaskadın aktivasyonunu kontrol eder. Plazma faktör I, C4b den C4d

gelişimini inaktive eder. Tüm kompleman regulatör proteinler glomeruluslardan ekspresse edilirler.

Frozen sectıon’ daki normal kortikal peritubuler kapillerde sadece CD59 bulunur.

Akut humoral red kriterleri :

1- Akut doku hasarının immunolojik bulguları; akut tubuler hasar, nötrofil ve /veya

mononükleer hücrelerin peritubuler kapillerde ve /veya kapillerde ve/veya glomerullerde

bulunması, kapiller tromboz, fibrinoid nekroz, intramural veya transmural inflamasyonun

arterlerde görülmesi,

2- immunopatolojik bulgular: C4d ve /veya nadiren ımmunglobulinin peritubuler kapillerde

olması, arteryel fibrinoid nekrozda immunglobulin ve kompleman olması,

3- Donör HLA veya diğer antidonör endotelyal antijenlerine karşı gelişmiş serolojik

antikorların dolaşımda izlenmesidir.

Akut humoral red 3 tipe ayrılır.;

Tip-1: Akut tubuler hasar

Tip-2: Kapillerde nötrofil olması

Tip-3: Arterlerde fibrinoid nekroz

Biyopsilerde tip 1 ve tip 2 kriterleri akut humoral red ve akut selüler red için ortaktır. C4d +

biyopsilerde akut inflamasyon olmadan kronik hasar bulguları olan glomerüler bazal membran

duplikasyonu, arteriopati, intertisyel fibrozis ve tubuler atrofi izlenir.

F- Ayırıcı tanı

C4d negatif bazı olgularda fibrinoid nekroz görülebilir (%27). Böyle olgularda neden genellikle T

hücre aracılı mekanizmadır. OKT3 tedavisinde de fibrinoid nekroz izlenebilir. Anjıotensin II tip 1

reseptöre karşı antikor gelişir buda akut redde C4d negatif olgularda arterlerde fibrinoid nekroz

gelişimine neden olur.

32  

H- Akut humoral redde prognoz

Birçok çalışmada akut humoral red sonrası ilk yılda graft kaybı görülebilmektedir. Akut humoral

reddin prognozu her zaman akut selüler redden daha kötüdür. Yapılan bir çalışmaya göre akut

selüler redde kayıp %4 iken akut humoral redde %30’ dur. Akut redde sitotoksik IgG anti-HLA

class I antikor eşlik ediyorsa 1 yıllık survey oranı %16-25’ tir. C4d negatif olgularda akut red

epizodu sonrasında graft kayıp oranı %3-7 iken C4d pozitif olduğunda kayıp oranı %16-50’ dir.

C3d’nin peritubuler kapiller birikimide graft kaybı için risk faktörüdür. C4d’nin tersine peritubuler

kapillerde C3d’ ye dolaşımda antikor veya kapillerde nötrofil varlığı eşlik etmez.

I-Akut humoral reddin tedavisi

Akut humoral redde tedavi yöntemi tam olarak netlik kazanmamıştır.

En sık kullanılan strateji hızlı bir şekilde plazmoferez ve immunsupresyon ile antikor titrelerini

düşürmektir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar tacrolimus ve mycophenolate mofetil’ dir. Eşlik eden T

hücre aracılı red komponentide varsa onu da tedavi etmek gerekir. Tedavi sonrası geri dönüşüm

sağlanabilir. İntravenöz human gamma globulin immunomodülatör etki amacıyla kullanılmıştır.

Günümüzde B hücre veya plazma hücre fonksiyonuna engel olabilecek terapotik küçük moleküller

yoktur. En spesifik ilaç olan rituximab prematür ve matür B lenfosit üzerindeki CD20’ yi etkiler ve

B hücre azalmasına neden olur. 6-9 ay sonrasında B lenfosit düzelir.

ABO uyumsuz olan graft

Kan grup antjenlerinden en önemlisi A ve B antijeni glikolipid ve glikoproteindeki karbonhidrat

epitoplarıdır. ABO antijenleri böbrekte endotelyumda ve distal tubullerde izlenir. A ve B

antijenlerine karşı gelişmiş antikorlar normal bireyde A veya B kan grupları olmadan ortamdaki

antijenlere yanıt olarak meydana gelir. Bunlara izoaglutinin denir ve IgM izotipdedir. Dolaşımdaki

ABO antikorları ekstrakorporal immunoabsorbsiyon veya plazmaferez ile uzaklaştırılır ve başarılı

bir şekilde transplantasyon gerçekleştirilebilir. Bu tedavi sonrasında vakaların %30-50’ sinde

alıcıda akut humoral red gelişir. 1. saat postperfüzyon biyopside ABO uyumsuz nakillerin %57

sinde C4d pozitiftir. Bununla birlikte C4d birikimi olan vakaların %37’ sinde 1. ayda akut red

oluşur. ABO uyumsuz nakil olan 19 vakanın %52 sinde ilk 90 günde C4d pozitif olur. ABO

antikorları peritubuler kapillerde en sık olarak IgM ve C3 içerir ve anti HLA antikorlarına göre daha

sık olarak akut humoral redde neden olur. ABO uyumsuz nakillerde önemli oranda %21’ i ilk yılda

olacak şekilde erken nakil kaybı izlenir. Nakilde protokol biopsileri posttransplant 214-420 günler

arasında stabil alıcıda yapılır. Bunların %12 sinde hafif mesengiolizis, %25’inde C4d boyanması

33  

izlenir. ABO uyumsuz nakillerde gelişen akut humoral reddin iyileştirilmesinde ABO titresinin

düşürülmesi gerekir. Ancak bu durumda da C4d kaybolmaz.

HİPERAKUT RED

Klinik bilgiler:

Tipik olarak ilk 10-60 dakikada alıcının kanı böbreğe perfüze olunca hiperakut red oluşur. Bu

süreç için alıcının graft endotelyum yüzeyinin alloantijenlerle presensitize olması gerekir. Hiperakut

red akut humoral reddin bir varyantıdır. Transplantasyon zamanında gerektiği kadar antikor

titresinin olduğu durumlarda hızlı red meydana gelir. Bu titrenin naklin yapıldığı dönemde yetersiz

olduğu vakalarda 8 saat-2 gün içinde oluşur. Nakil sırasında böbrek siyanotik ve ödemlidir ve

hilumda pulsasyon izlenir. İlk 10 dakikada böbrekte trombosit, nötrofil, kompleman, fibrinojen ile

koagulasyon faktörleri II,V ve VIII bulunur ve hasar yapar. Dolaşımdaki antidonör antikorlar azalır.

Genelde postoperatif klinik işaret anuri, yüksek ateş, renal scande perfüzyon olmaması bazen de

trombositopeni ve dolaşımdaki fibrin üretimin artmasıdır. Naklin atımı sırasında mikroanjıopatik

hemolitik anemi gelişebilir. Klinik prezentasyonu akut tubuler nekroza benzer. Son zamanlarda

hiperakut red efektif cross match sayesinde çok azalmış %0.5 düzeyine gerilemiştir ancak 2.

nakillerde %5 daha sıktır.

Gross patoloji:

Böbrek reperfüzyon sonrasında daha operasyon odasındayken rengi siyanotik ve mor olur. Böbrek

yumuşar, ödem olur ve yaygın hemorajik kortikal nekroz ile medüller konjesyon gelişir. Distrofik

kalsifikasyon oluşabilir.

Mikroskopik bulgular:

Patolojik özellikleri şiddetli antikor aracılı red ile benzerdir. Nötrofil ve trombosit marginasyonu ilk

saatde görülür ve glomeruler endotelyumda ve peritubuler kapillerde hasar oluşturur. Kapiller,

eritrosit ve fibrin ile dolar. Endotel altındaki bazal laminadan soyulmuştur.

İntertisyum ödematöz ve hemorajiktir. İntravasküler koagulasyon meydana gelir ve kortikal nekroz

12-24 saatde gelişir. Medulla ön planda etkilenmesede tüm böbreğin etkilendiği nekrotik

böbreklerde medullada hasar alır. Total nekrotik örneklerde arteriollerde ve glomerullerde yaygın

mikrotrombüsler izlenir. Küçük arterlerde sıklıkla nötrofilik infiltrasyon ve fibrinoid nekroz

34  

izlenirken büyük damarlar daha az oranda etkilenir. Mononükleer hücre infiltrasyonu nadirdir ve

tek vakada CD3 + hücreler küçük arterlerin adventisyasında ve çevre intertisyumda görülmüştür.

İmmunfloresan ve immunohistokimyasal inceleme:  

Hiperakut redde genellikle dolaşımda antikor bulunmaz. Fibrin, IgM ve C3 vasküler ve glomeruler

lezyonlarda baskın olabilir. Mezangial IgG birikimi ve properdin bazı vakalarda bulunabilir.

Antijen natürü antikor izotipini ve boyanın dağılımını etkiler. ABO antikorları primer olarak IgM’

dir ve tüm endotelyumda birikir. Anti-HLA class I antikorları C3 birikiminin, mikrovasküler

yapılarda nötrofil ve fibrin olmasının nedenidir. Anti- class II antikorlar IgG / IgM’ dir,

glomerullerde ve peritubuler kapillerde daha sıktır.

Elektron mikroskopi:

Glomeruler kapillerde nötrofil çok sayıda bulunur. Elektron-dens deposit nadir veya yoktur.

Endotel ödemlidir ve berrak bir alanla glomerüler bazal membrandan ayrılır. Trombositler, fibrin ve

trombusler kapilleri tıkar.

Etyoloji ve patogenez:

Hiperakut redde ilk hedef ABO grup antijenleridir. Rejekte olmuş böbrekte anti ABO IgM veya IgG

antikorları bulunur. Hiperakut redde class I ve class II antijenlerde hedeftir. İnsanlarda anti- MHC

antikor sayesinde hızlı nakil hasarı meydana gelir. Bazı B hücre antikorlar IgM otoantikorlarıdır ve

soğukta reaksiyon verir. Bunlar genelde zararsızdır. Sıcak reaktif IgG ve anti B cell antikorlar ise

hiperakut red için işarettir.

Cross match negatif olgulardaki hiperakut redde non-MHC veya non ABO antijenleri endotelde

compleman fikse antikorları ortaya çıkarır.

Effektör mekanizmalar:

Hiperakut reddin esas nedeni dolaşımdaki antikorların endotelyal hücrelerin yüzeyine bağlanması,

kompleman fiksasyonu, trombosit aktivasyonu ve endotel lizisidir. Sonuçta renal kan akımında

belirgin düzeyde azalma meydana gelir. Bunun nedeni vazokonstrüksiyondur ve bu en erken ve en

sık görülen anormal bulgudur.(71) Endotelyal hücrelerde immunglobulin ve zayıf C3 birikimleri

farkedilir, ancak bu birikim belirgin değildir. Her zaman fibrin formasyonu dağınıktır. Glomeruller

bu etkilere en hassas alandır ve yüksek antikor titresinde arteryel hasar baskındır. Erken eritrosit

sekestrasyonu ve staz çok belirgindir. Bunu progresif trombosit agregasyonu ve nötrofil

35  

infiltrasyonu izler. Tavşanlardaki hiperakut redde glomerüllerdeki trombosit agregatları ve

glomeruler endotelyal hücre yüzeyinde IgM birikimi elektron mikroskopi ile çok iyi gözlenebilir.

Hasarlanmış endotelden trombosit aktive edici faktör ve diğer mediatörler salınır. Endotelyal

hücrelerden doku faktörü, plazminojen aktivatör inhibitör üretimi artmıştır ve trombomodulin

azalmıştır. Genelinde değerlendirildiğinde sadece kompleman fikse antikor aracılı hiperakut red

oluşur. IgG3 ve IgM diğerlerine göre daha fazla oranda kompleman ile fikse antikorlardır.

Ayırıcı tanı:

Hiperakut redde ayırıcı tanıya perfüzyon hasarı ve major vasküler trombozis alınır. Hiperakut redde

tipik olarak daha fazla hemorajik, nekrotik , nötrofil birikimi olan alanlar izlenir. Perfüzyon

hasarında ise belirgin endotel hücre kaybı ve trombüs vardır. Glomerullerde ve peritubuller

kapillerde nötrofil artışı hiperakut red için, yalnızca glomeruler nötrofil varlığı iskemik hasar için

yönlendiricidir. Teknik komplikasyonlara veya hiperkoagulasyona bağlı olarak ekstrarenal

arterlerde trombozise bağlı nakil kaybı oluşabilir. Bu durumda az oranda hemorajinin eşlik ettiği

nekroz, mikrotrombüs, peritubuler kapillerde ve glomerüllerde yaygın nötrofil birikimi izlenir.

Renal ven trombozisde belirgin konjesyon ve az oranda nötrofil yanıt vardır.

Hiperakut redde major tanısal bulgu peritubuler kapillerde C4d birikimi ve kapillerde nötrofil

infiltrasyonudur. C4d birikimi pozitif ise tanısaldır ancak IgM, IgG, ve C4d nin negatif olması

hiperakut reddi ekarte ettirmez. Trans öncesi serum tekrar testten geçirilmeli T lenfosit, B lenfosit ,

monosit, eritrosit gibi donör antijenleri tespit edilmelidir.

Klinik gidiş, prognoz, terapi ve klinikopatolojik korelasyon

Hiperakut reddin geri döndürülmesi çok nadir de olsa böyle vakalar bildirilmiştir. Reddin geri

döndürüldüğü olgularda takip eden biyopsilerde ilk 30 günde glomeruler trombus ve

inflamasyonun gerilediği, ancak geride çok sayıdaki glomerulde iskemik kollapsın kaldığı

görülmüştür. İntertisyumda yama tarzındaki nötrofilden baskın inflamasyon ilerler ve tubulleri de

atake eder. Arterit ve vasküler nekroz belirgindir.Mononükleer hücre tubuliti gözlenmez. Bu

dönemde hiperakut red için başarılı bir tedavi yöntemi yoktur. Son dönemde total graft nekrozu

oluşur ve sistemik toksisiteye neden olmaması için organın çıkarılması gerekir.

Koruyucu desensitizasyon protokollerinde değişen kombinasyonlarda plazmoferez, IVIG, rituximab

ve immunsupresif ilaçlar kullanılmaktadır. Splenektomi bazı protokollere ilave edilmektedir. Eğer

antikor titresi az veya tespit edilemeyecek kadar düşük ise transplantasyon güvenli bir şekilde

yapılır.

36  

Kronik red ve diğer geç graft patolojileri

Klinik presentasyon:

Geç dönem kayıp gelişimi 1 yıllık süre içinde %2 ve %5 oranındadır. (18,96) Progresif renal

fonksiyon kaybı olan hastada sık olarak HT, proteinüri ile nefrotik değişiklikler görülür. Hem

alloimmun aracılı hemde non- immun aracılı mekanizmalar geç nakil kaybına neden olur.

Bazen ikisi birarada olabilir ve terapiye yön verebilmek için ayırtetmek gerekebilir.

Transplantasyon sonrası ilk 10 yılda olguların %20’ sinde kronik redden dolayı kayıp, %8’ inde

rekürren glomerulonefrit, %4 vakada akut red meydana gelir.(97) Geç graft kaybı

klasifikasyonunda büyük belirsizlikler vardır ve bu durum genellikle tanısal zorluğa neden olur. En

sık geç kayıplar kronik redde veya kronik allograft nefropatiye (CAN) neden olmuştur. Bunların

oranı ilk yıl sonunda %28.32 dir. Kronik red genellikle donör antijenlerine karşı gelişmiş

immunolojik reaksiyon nedeniyle graft hasarın oluşması ile gelişir. Kronik terimi sürecin inaktif

olmadığı ancak dirençli veya rekürren aktivite nedeni ile ilerlemenin yavaş olduğu durumlarda

kullanılmaktadır. Bazen kullanılan sklerozing kronik red tanımı aktif ve progresif yapıdaki

lezyonlar için kullanılır. (18,72,76) Bazı vakalarda kronik red, immunolojik olarak inaktif sklerozis

gösteren, geçmişteki rezidü aktivitelerden gelişen lezyonlardan ayırtedilmelidir. İmmunolojik

aktivitenin bir göstergesi olarak tubuler atrofi ve izole intertisyel fibrozis görülür.

1993’ te Banff klassifikasyonuna CAN teriminin girmesinden önce birçok tanımlama yanlış

kullanılmaktaydı. biyopsi ile ayrımı herzaman mümkün olmayan 4 antite olan kronik red, kronik

kalsineurin inhibitör toksisitesi, kronik infeksiyon ve hipertansif vasküler hastalıklar CAN tanımı

dahilindedir. Nedenlerinin bilinmesi nerdeyse imkansız olan kronik allograft hasara kronik red

yerine kronik allograft nefropati tanımı kullanmak daha uygun olmuştur. Kronik renal allograft

disfonksiyon ve fibrozis için CAN veya kronik red terimi kullanılmaktadır. Ancak CAN donörün

spesifik hastalığını da içermektdir. 2005 yılındaki Banff konferansında CAN teriminin elimine

edilmesi ve yerine intertisyel fibrozis ve tubuler atrofi gibi daha belirli ve net tanımlamalar

kullanılması konusunda fikir birliğine varılmıştır.

Patolojik bulgular

37  

A-Gross bulgular:

Kronik red durumunda böbrek soluk ve fibrotiktir, kalınlaşmış yapışmış kapsüllüdür. Ağırlığı

normal veya hipertrofiye bağlı artkındır. Eğer hasta diyalize geri dönerse progresif olarak böbrek

küçülür. Kortikal yüzey tipik olarak düzdür ve unıform atrofi gösterir. Hem kortex hemde medulla

etkilenir. Kortikomeduller bileşkede arcuate ve interlobar arterler kalınlaşmış oblitere olmuştur.

Ektrarenal arterler ve üreterik damarlar sık olarak red sürecinden etkilenir ve fibröz intimal

kalınlaşma alıcı arter ile anastomozlaştığı yerde izlenir. (90)

B-Mikroskopik bulgular

Glomeruller:

Transplant glomerulopatide yaygın olarak glomeruler bazal membranda duplikasyon ve çok

tabakalanma izlenir. Mesengial artış izlenmez. Spesifik de nova veya rekürren glomerüler

hastalıklar görülmez. PAS veya silver boyasında GBM duplikasyonu daha iyi izlenir. Bu durum

segmental veya global olabilir. Mesengial selülerite ve matriks artışı hafif ve nonspesifiktir. Bazen

kompansatuar glomeruler hipertrofi izlenir. Belirgin düzeyde mononükleer hücrelerin kapiller

loopta izlenmesi ve eşlik eden endotelyal ödem aktivitenin işareti olarak kabul edilir. Bu duruma

transplant glomerulit denir. Kalsineurın inhibitör etkisinde olmayan vakalarda bile jukstaglomeruler

kısım sık olarak belirgindir. (18,20,21)

Glomerullerde global veya segmental skleroz ve adhezyon mevcuttur. Glomerul tepesinin tubule

fokal yapışmasına glomeruler tepe lezyon denir. Proksimal tubuler orifisi olmayan atubuler

glomeruller kronik red olan nakillerde artar. Atubuler glomeruller yaklaşık %30 oranında volumu

azaltır. (97)

Tubuller:

Tubulite veya iskemiye bağlı olarak tubuler atrofi fokal veya diffüz olarak izlenebilir. Atrofik

tubulde tipik olarak az oranda intratubuler mononükleer hücre ve mast hücre izlenir. Bu durum akut

reddeki tubulit ile karıştırılmamalıdır. Çünkü intratubuler mononükleer hücreler atrofik tubullerde

nativ böbrekte bulunur. Eğer tubulit nonatrofik tubullerde ise bu aktif T cell aracılı red için bir

bulgudur. Hasarlı küçük tubullerde çok sayıda lenfosit vardır ve lenfositler hasarın nedenidir.

Tubuler bazal membran kalınlaşmıştır ve duplikasyon göstermektedir

38  

İntertisyum:

İntertisyum da fibrozis ve eşlik eden tubuler atrofi ve değişen oranda mononükleer infiltrasyon ile

küçük lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri izlenmektedir. (78,79) Fokal, diffüz , ince veya

subkapsüler olmak üzere birçok fibrozis tipi vardır. Lenfositler aktif değildir ve ödem belirsizdir.

Lenfoid hücreler nodüler agregat oluşturur. Bazen germinal merkez içerirler. Çoğunlukla

kortikomedüller bileşkede küçük arterler çevresinde oluşur ve buda lenfatik damar dansitesini

artırır. Abundan plazma hücreleri, mast hücreleri, triptaz veya c-kit antikorları bulunur ve bunlara

fibrozis eşlik eder. Aktivitenin devam ettiği durumlarda ödem, nonatrofik tubullerde tubulit ile

mononükleer infiltrat izlenir.

Peritubuler kapiller;

Kronik redde peritubuler kapiller azalır. İntertisyel fibrozisin yaygınlığı ve graft disfonksiyonu ile

korele olarak peritubuler kapiller dansitesinde azalma meydana gelir. PAS ve silver boyasında bazal

membranda laminasyon ışık mikroskopisinde görülebilir. Peritubuler kapillerde mononükleer hücre

birikimi ve apopitozis gösterir ki bu bulgular immunolojik aktivitenin bir işaretidir.

Arterler:

Nakil sonrası ilk 1 ayda graft arterlerinde şiddetli intimal proliferasyon, luminal kapanma ve bazen

dağınık T hücre ve makrofaj infiltrasyonu izlenir. Ancak bu durum ana renal arterden interlobuler

arterlere yayılır ise bu dağılım paterni akut reddeki endarterit ile karışır. Bu arteryel lezyonlara

sklerozing transplant vaskülopati denir.

İntimada konsentrik fibröz kalınlaşma izlenir ve bu durumda belirgin elastik lif birikimi görülmez.

Hipertansif arteriopatide tam tersi olarak çok tabakalı elastik tabaka izlenir. (94,95,96) Elastika

interna intaktdır. Matrix gevşek , soluk ve eosinofiliktir. Kollojen, mukopolisakkarid ve hyaluronik

asid içerir. Fibrin bazen subepitelyal alanda bant tarzında birikebilir. Media tabakası genellikle

normaldir. Bazen intima tabakasında T hücre ve makrofaj izlenebilir. Arterioller genellikle intimal

değişiklikler göstermez. Donör hastalıklarına bağlı veya ilaç etkilerine bağlı etkiler görülebilir.

Üreter

Donör üreteri de kronik redde hedeftir. Kronik vasküler lezyonlarda üreterin arterleride etkilenir.

Şiddetli submukozal fibrozis, kalınlaşma ve orta derecede mononükleer infiltrat ile lenfoid folikül

izlenir. Üreteral stenozis iskemi ve fibrozis ile sonuçlanır.

39  

C- İmmunfloresan mikroskopi ve immunohistokimyasal inceleme

Glomeruller: Mezangıumda ve/veya GBM de IgM birikimi izlenir. Bazen C3 de bu alanlarda

görülebilir . Ancak tanısal bir bulgu değildir. IgG ve IgA birikimi ise izlenmez. %10-30 vakada C4d

kapiller duvar boyunca izlenir.

Tubuller: Tubuler bazal membran atrofiktir ve nonatrofik tubullerde C3 birikimi segmental paternde

izlenir. Ancak bu bulguların hafif formu nativ böbrekte de izlenebilir. %3-10 vakada lineer IgG nin

tubuler bazal membranda depolanması ve eşlik eden dolaşımdaki tubuler bazal membran antikorları

bildirilmiştir. Renal transplantların %5’inde tubuler bazal membranda granuler IgG ve C3

birikimleri görülür ve bu durum uzun dönemde kötü prognoz işaretidir.

Peritubuler kapiller:%50 nakil biyopsisinde peritubuler kapillerde C4d birikimi vardır. Bu durum

hem transplant arteriopatide hemde glomerulopatide izlenir. Her ikisinin birlikteliği transplant

gomerulopati için çok iyidir. Akut humaral reddeki gibi birikim paterni lineer ve çevreseldir.

Bununla birlikte daha az pozitif kapiller bulunur.

Farkın nedeni bilinmesede antijen ekspresyonun azalması, uyum ve C4d’ nin kapiller yapıda

bulunmasının etken olabileceği düşünülmüştür. (73)

Arterler: İntima ve mediada diffüz veya fokal IgG, C3, ve fibrin birikimi olabilir. C4d intimada

olabilir ancak bu nativ böbrektede görülebildiğinden bu durum humoral reddi göstermez. Ancak

nativ böbrekde intimal fibrozisde C4d birikimi izlenir.

D- Elektron mikroskopi

Glomerul: Transplant glomerulopatinin karakteristik bulgusu yaygın glomeruler bazal membran

replikasyonudur. Bazen multıpl lamina kapilleri çevreleyecek şekilde bazal membranın olmadığı

yerde endotel ile mesengium arasında uzanır. Elektron mikroskobisi ile ışık mikroskobisine göre

%40 olguda daha fazla transplant glomerulopati izlenir. Multilaminasyonun glomeruler bazal

membranda izlenmesi transplant glomerulopati için bir parça karakteristiktir. Çünkü nativ böbrekte

ve diğer hastalıklarda çok az sıklıkta görülür. Endotelyal hücre dedifferansiasyonu karakteristik

olarak vardır ve normal fenestrasyonlar kaybolur. Endotelyal hasarın diğer belirtisi endotelyal

hücrelerin kapiller loopun serbest yüzeyi gibi ektopik alanlarda bulunmasıdır. Mesengial matriks

artar. Bazen mesengiolizis izlenebilir. Mesengial matrixte çözülme sonrasında geride gevşek

retiküler ağ kalır. Geç allograftlarda glomerüler bazal membranda orta düzeyde kalınlaşma normal

kompensatuar hipertrofiye bağlı olarak meydana gelir. Tubuler bazal membranda kalınlaşma ve

40  

multılaminasyon izlenir. Bu değişiklikler immun reaktan birikimi ile korele değildir. Peritubuler

kapiller: Kronik redde 14 kapillerin 3 veya daha fazlasında 5-6 sıra çevreleyici tabaka veya bir adet

kapilde 7 veya daha fazla sayıda tabakalaşmanın olmasına belirgin multilaminasyon denir. Kronik

red olan vakaların %85 inde glomeruler bazal membran duplikasyonu mevcuttur. Ultrastrikturel

değişiklikler glomeruller ve kapillerdedir ve benzer özelliktedir. Benzer patolojik mekanizmayla

oluşurlar. Peritubuler kapiller laminasyonu; transplant glomerulopati, C4d birikimi ve peritubuler

kapiller kaybı ile koreledir.

Tekrarlanan biyopsilere bakıldığında peritubuler kapiller lezyonların glomeruler lezyonlardan önce

geldiği görülmüştür.

Damarlar: Damarlarda endotelyal hasar mevcuttur. Arteryel intima kalınlaşmıştır ve bunun nedeni

düz kas hücreleri, kollojen lifleri,bazal membran materyali ve gevşek amorf materyaldir. Dağınık

olarak lenfosit ile arada lipid fagosite etmiş makrofajlar bulunur.

E-Etyoloji ve patogenez

Glomeruler ve arteryel lezyonlar HLA’ sı aynı olan kardeş nakillerde daha az oranda görülür. 48

HLA özdeş vakaların %84’ ünde 10 yıl boyunca red gelişmemiş, yalnızca tek vakada kronik red

meydana gelmiştir. Son zamanlardaki çalışmalarda böyle vakalarda 2-5 yıl içinde CAN’ın

gelişmediği, 5 yıl sonrasında ise iki katına çıktığı gösterilmiştir. HLA özdeş alıcılarda protokol

biyopsilerde 2 yıl içinde kronik red ile alakalı bulgu izlenmez iken kadavraya ait böbrek nakillerde

bu oran %50 dir. Kadavra kaynaklı olmayan böbrek nakillerinde akut red epizodu içermeyen

olguların %0.8’ inde kronik red izlenir. Transplant sonrası 60 günde %20 vakada akut red oluşur.

Akut red epizodu olan vakaların %43’ünde 60 gün sonra meydana gelir. Diğer risk faktörleri; CsA

(5 mg/kg den az her gün 1 yıl boyunca kullanıldığında), infeksiyon (CMV ve diğerleri) , yetersiz

immunsupresyon ve sistemik immunolojik aktivitedir. Diğer nadir faktörler ise kadavra kaynağı,

iskemi zamanı, sigara hikayesi, hiperlipidemi, alıcının çok yaşlı veya genç olmasıdır. Alloantikor ve

T hücreler; Kronik graft hasarında anti MHC antikorları önemli etkendir. Fonksiyone organ

allograftlerinde dolaşımda HLA antikorların bulunması sıktır. Yapılan çalışmada 4763 vakanın %

21’ inde HLA antikorları mevcuttur. Geç graft kaybında dolaşımdaki donör HLA atijenlerine karşı

gelişmiş antikor yüksek oranda görülmüştür. Alıcılardaki trans kaybı olan vakaların %51’ inde

donör spesifik antikor bulunmuştur. Dolaşımdaki HLA antikorları aylar öncesinden graft

disfonksiyonu için işaret verir. Bununla birlikte donöre reaktif olmayan HLA antikorları da geç

graft kaybı ve disfonksiyonu ile koreledir.

41  

2278 vakalık bir çalışmada takip eden biyopsiler incelendiğinde nakil yetmezliği her yıl daha

artmaktadır ve antikor olmayan vakalar ile kıyaslandığında oranlar yükselmektedir

1229 vakalık bir çalışmada donör spesifik antikoru %5.5 oranında , de nova donör non spesifik

antikoru %11.5 olan vakalar 5 yıl boyunca takip edilmiştir. Bunlarda risk faktörleri ve klinik gidiş

benzerdir. Her iki grupta da HLA-DR yanlış eşleştirmesi, presensitizasyon, akut red epizodları,

graft kayıp artışı, proteinüri görülür. Ölçülebilecek HLA antikorların olmadığı durumlarda MICA

(polimorfik clas I bağlantılı antijen)’ ya karşı gelişen antikorlar genelde geç graft yetmezliğine bir

nedendir. Nakillerde alıcıda HLA benzeri panel reaktif antikorların bulunması geç nakil kaybı için

bir risktir. CAN ile birlikte geç nakil nefrektomili olgularda %71 oranında donör HLA class I ve II

antijenlerine karşı antikor gelişimi mevcuttur. %32 vakada ise dolaşımdadır. Biyopsi spesmeninde

ise yeniden oluşan antidonör antikor oranı %55-65 tir. Kronik allograft hasarda T hücre

mekanizmasında en önemli bulgu olan subklinik veya geç klinik selüler red, progresif graft

fibrozisi ve disfonksiyonu ile koreledir. Geç protokol biyopsileri ile yapılan çalışmalarda eş zamanlı

akut selüler red ile fibrozisin bulunması kronik hasarın sonraki süreçte oluşacağının işaretidir. (105)

Transplant sonrası 4. ayda oluşan geç akut selüler red çok güçlü bir CAN habercisidir. Tubulit

devam eden aktivitenin göstergesidir ve bu duruma bağlı olarak %41 vakada immunsupresyon

artırılır. Donör HLA peptidine karşı gelişmiş indirekt T hücre reaktivitesi sıklığı artışı geç graft

disfonksiyonuna neden olur. (106)

Kronik tubulointertisyel red

Kronik tubulointertisyel redde yama tarzı fibrozis, tubuler atrofi, dağınık mononükleer hücre

infiltrasyonu izlenir. Bu nonspesifik bulgular değişen önemdeki böbrek hasarı ile devam eder.

Kalsineurin inhibitör toksistesi ve tekrarlayan hastalıklar ekarte edilirse intertisyel fibrozis ve

tubuler atrofi için risk faktörleri immunolojiktir. Polyomavirüs nefritde de benzer patolojik bulgular

izlenir. İntertisyel fibrozise eşlik eden arteriopati olabilir veya olmayabilir. Tubuler bazal

membranda kesinti ile beraberinde tubuler atrofi mevcuttur. Red hikayesinde kalsineurin inhibitör

toksisitesi veya CMV enfeksiyonu varsa 2 yıllık protokol biyopsilerinde fibrozis ve tubuler atrofiye

gidiş izlenir. Geç graft redde infiltrattaki T hücreler CXCR4 sitokin reseptör ekspresse eder. Diğer

reseptörler olan CCR1, CCR2, CCR5 ve kemokinler CCL2 ve CCL5 ekspresyonu akut redde göre

daha azdır. Makrofajlar; VEGF ve TNF alfa içerir. (18,107) İntertisyumda alfa düz kas aktin

hücreleri pozitifliği, tip III kollojen birikimi ve intertisyel fibrozis ile koreledir. PDGF - B tip

reseptörler myofibroblastlarda, infiltratif makrofaj ve T lenfositlerdedir. Graftlarda TGFB

ekspresyonu intertisyel fibrozis ile beraberdir. Ekstraselüler TGFB1 reaktivasyonu 100 günlük

42  

protokol biyopsilerinde 3 yıl içinde fibrozis gelişimi ve graft fonksiyon kaybı ile ilişkilidir. Tip I ve

tip III kollojenin her ikiside artar. TGF-B ve kollojen I ve III sentezi 6-12 ay protokol

biyopsilerinde siklosporin ve tacrolimus tedavisi ile karışır. Doku transglutaminaz ise artar ve

fibrozis gelişimi ile koreledir. Böbrek nakillerindeki kronik redde proksimal ve distal tubullerde

apopitozis artar. Tubul hücre fonksiyon kaybı, moleküler atrofi, toplayıcı duktuslarda normal

aquaporin-2 ekspresyonunda kayıp izlenir. Proksimal tubul trombin için proteaz aktif reseptör -1

ekspresse eder.

Kronik T hücre aracılı red

Akut T hücre aracılı redde tubulit, intertisyel infiltrat, intimal inflamasyon kriterleri redde aktif T

hücre komponentini tanımlamada kullanılır. Kronik humaral reddeki kronik yapısal değişiklik

arteryel intima, glomerul, tubul ve intertisyum alanlarında T hücre bulunmasıdır.

Kronik lezyonlarda skorlama sistemi

Tanısal amaçlı yapılan skorlama sistemi subjektiftir. Banff sistemi ile kortikal fibrozis, vaskuler

intimal fibrozis, tubuler atrofi, glomeruler bazal membran duplikasyonu dereceledirilir.

Kombine skorlar

Kombine skorlarda amaç kronik renal hasarda multıpl patolojik özellikleri derecelendirmektir.

Kronik Allograft Damage Index (CADI) de 6 kriter kullanılır;

1- İntertiyel fibrozis

2- Tubuler atrofi

3- Glomeruler mesengial ekspansiyon

4- İntimal fibrozis

5- İntertisyel infiltrat

6- Glomerulosklerozis

CADI skoru 3 yıl içinde nakil kaybı ile ilişkilidir. 6 ayda intertisyel fibrozisin yaygınlığı kayıp için

en önemli işarettir. Diğer kombine skorlarda kullanılmaktadır. 6 ayda kronik nakil hasarında

vasküler intimal hiperplazi, glomeruler mesengial değişiklikler, lenfositik infiltrat fokal veya diffüz

43  

intertisyel fibrozis, tubuler atrofi derecelerin ölçülebilir düzeyde olması kuvvetli olarak trans sonrası

2-3 yıl içinde nakil kaybı olabileceğini gösterir.

Kalsineurin inhibitör toksisitesi

Bu grup ilaçlar tüm trans yapılabilen organlarda allograft surveyini geliştirir. Siklosporin ilk

kalsineurin inhibitörüdür. İkinci kullanılan kalsineurin inhibitör ise takrolimustur. Takrolimus

siklosporin ile benzer yapısal özellik taşımaz. Ancak teropatik ve toksisite mekanizmaları nerdeyse

aynıdır. Kalsineurin inhibitörleri nakil alıcılarında uygulanan immunsupresyonda major rol

oynamaktadır. Takrolimusun grubun yan etkilerinden olan hirşutizmusa ve gingival hipertrofiye

daha az oranda neden olmasından dolayı sıklıkla tercih edilmektedir. Hem siklosporin hemde

takrolimus tubul, glomerül ve arterioller gibi aynı alanlarda nefrotoksik etki gösterirler.

Renal allograft biyopsilerin %61’inde erken dönemde % 38’ inde geç dönemde siklosporin

toksisitesi izlenmektedir. Toksisitenin iki major formu vardır;

1- Fonksiyonel (vazospazm ve morfolojik değişikliklerin kaybı)

2- Yapısal (erken veya geç histolojik değişiklikler)

Yapısal kısım genelde fonksiyonel toksisiteye eşlik eder. Takrolimus veya siklosporin tedavisine

bağlı nefrotoksisite nativ böbrekte görülebildiği gibi diğer organ transplantlarında da izlenebilir.

Fonsiyonel toksisite tipik olarak karakteristik herhangi bir morfolojik değişikliğe eşlik etmez ve

tamamen reversibldir. Kalsineurin inhibitörün en sık yapısal nefrotoksik etkisi arteriol ve

glomerüllerdedir ve en görülebilen etkisi değişik şiddetde ve yapıda tombotik mikroanjiopatidir.

Düzeyi hyalin arteriolepatiden florid hemolitik üremi sendromuna değin değişir. Şiddetli ve tam

gelişmiş sistemik trombotik anjiopatiler graft kaybı ile sonuçlanır. (83)

Mikroskopik bulgular:

Glomeruller: Endotelyal hasar/ trombozis glomerulleride etkiler. Şidetli kalsineurın inhibitör

arteriolapati glomeruloskleroz ile sonuçlanır. İntraglomeruler fibrin trombüsleri fokal ve segmental

dağılıma sahiptir. Bazen intraglomeruler trombüs izlenebilir. Erken dönem minör bulguları

endotelyal hücre hasarı ve nekrozdur ve büyük oranda reversibldir. Erken dönem major bulgular ise

fibrin trombüsleri olup reversibl veya irreversibl olabilir. Geç dönem major bulgular ise glomerüler

bazal membranda bölünmedir ve büyük oranda ireversibldir. (80,81,82)

44  

Tubuller: Tubuler kompartmandaki en önemli etki hücrelerin uniform çaptaki küçük vakuollerle

dolması olan izometrik vakuolizasyondur. Tubul epitel hücrelerin sitoplazmalarında vakuol vardır

ve bazen brush border kaybı da eşlik eder. İlk 2 haftada renal trans olguların %40 ‘ında izometrik

tubuler vakuolizasyon görülmüştür. Bu etki 6. Ayda %30, 1. yılda %18 ve 3. Yılda % 8 oranındadır.

İzometrik vakuolizasyon gösteren tubuler hücreler idrar sitolojisinde tespit edilebilir.

Vakuolizasyon seviyesi kalsineurın inhibitörün kandaki düzeyi ile korele değildir. Diğer iki

patolojik özellik tubullerde görülür ve ilaç toksisitesi ile ilişkilidir ancak tanısal değeri çok azdır.

Dev mitokondri belirgin toksisitede görülür ve gelişigüzel dağılımı vardır. Diğer bulgu ise distrofik

mikrokalsifikasyondur ve tüm nefron boyunca gelişigüzel dağılmış olarak bulunur. Distrofik

kalsifikasyon intratubuler Tamm-Horsfall proteinden veya toksik epitelyal tek hücre nekrozundan

sekonder gelişir.

İntertisyum:

Akut toksisitede intertisyum normal veya minimal ödemlidir. İntertisyel inflamatuar hücre

infiltrasyonu karakteristik olarak dağınıktır ve tubulit yok veya çok azdır.

Arterler ve arterioller:

İlaç etkisi en çok afferent arteriollerde izlenir. Arterioler lezyonlar şiddetli vakalarda glomerule

kadar uzanır. Toksisitede proliferatif arteryel intimal fibrozis, fibroelastozis, transplant endarterit

görülmez. Erken dönemde ilaç toksisitesine bağlı olarak arteriollerde belirgin ödem, medial

hücrelerde büyük berrak vakuoller oluşur. Ancak olgu arteriolapatiye ve intramural hyalin

birikimine neden olur. Geç dönemde protein birikimi tek düz kas hücre nekrozu yerine geçer.

Adventisyada hyalin nodüller daha fazla birikir. Sonuç olarak erken dönemde düz kas hücrelerinde

ödem, endotelyal hücre nekrozu ve hasarı ile tek myosit nekrozu olan minör bulgular izlenirken

yine erken dönemde fibrin trombüsleri ile intimal kalınlaşma görülür. Geç dönemde ise medial ve

/veya adventisyal hyalin depositleri ile intimal fibrozis görülür. Erken dönemdeki minör bazende

majör bulgular reversibl olabilirken geç dönem majör ve minör bulgular büyük oranda irreversbldir.

İntertisyel fibrozis, tubuler ve glomeruler atrofi ve sklerozis kalsineurin inhibitör toksisitesinde

görülebilen bir tablodur.

Etyoloji ve patogenez:

Siklosporin ve tacrolimus intrasitoplazmik reseptör proteine bağlanır.

45  

İmmunofilin/ siklosporin veya tacrolimus kompleksi kalsineurine karşı yüksek affinite ve bağlanma

yeteneğindedir. Kalsineurin lenfositlerde intrasitoplazmik nükleer düzenleyici bir proteindir.

Kalsineurin tipik olarak T- hücre aktivasyonunu indükler. Terapatik dozda siklosporin ve tacrolimus

kalsineurin aktivitesini %50 bloke eder. Bunlar nötrofil, fagositoz veya kemik iliğini etkilemez.

Kalsineurin inhibitörlerin immunsupresif ve nefrotoksik etkileri kalsineurinin izomeraz enzimatik

aktivitesinin inhibisyonuna bağlıdır. Nefrotoksisite etkisini en çok kan kalsineurin seviyesi belirler.

Siklosporin 400 ng/ml den fazla olduğunda siklosporin toksisitesinin işareti olabilir.

 

 

 

 

 

 

 

46  

MATERYAL – METOD

Olgu seçimi:

2004-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde renal

transplantasyon uygulanan vakalar arasından seçilen toplam 79 olguya ait 130 biyopsi materyali

çalışmaya alındı. Biyopsilerin tümü tranpslantasyon sonrasında farklı süreler içerisinde alınan tru-

cut biyopsi materyalleri idi. Hastanemizde protokol biyopsi sistemi uygulanmadığından

çalışmamızda disfonksiyone böbreklere ait endikasyon biyopsileri kullanıldı. Mevcut tüm biyopsi

materyallerine immunhistokimyasal yöntem kullanılarak C4d boyama işlemi uygulandı.

Çalışmamız retrospektif olduğundan taze dokuda frozen kesitte çalışılan immun floresan boyama

yöntemi kullanılamadı.

Olgu seçiminde gözönünde bulundurduğumuz kriterler ;

1-Parafin bloklarda mevcut olan iğne biyopsi materyallerinin kullanacağımız immunohistokimyasal

yönteme uygun büyüklükte olması,

2-Hastanın biyopsi sırasında ve sonrasında kreatinin değerlerinin takip altında olması ve uygulanan

tedavinin hastaya olan etkilerinin değerlendirilebileceği sürecin geçmiş olması,

3-C4d pozitifliği zaman içinde negatifden pozitife veya tam ters yönde değişim gösterebileceğinden

olgulara ait uygun olan tüm biyopsi materyalleri boyama işlemine tabi tutuldu.

Olgu seçiminde biyopsilere konulan tanı gözönünde bulundurulmadı. C4d ile pozitif boyanan

olgulara ait biyopsilerin HE kesitleri ve yapılan özel boyaları (silver, PAS, masson trikrom )

humoral red kriterleri açısından tekrar değerlendirildi.

47  

İmmünhistokimyasal inceleme için uygun olan parafin bloklara aşağıda belirtilen işlemler

sıra ile uygulandı;

-“poly-l-lysine” ile kaplanmış lam üzerinde 3 mikron kalınlığında kesitler alındı.

-Fiziksel deparafinizasyon için kesitler bir gece 57 C de etüvde bekletildi.

-Kimyasal deparafinizasyon : 3x5 dk. ksilen + 3x5 dk. % 96’ lık alkole alındı.

-Antijen retrival: sitrat buffer (ph:6) hazırlanarak lamlar sitrat buffer (ph:6) solüsyonuna alındı ve

mikrodalga fırında kaynatıldı. Mikrodalga fırında 5 dk. 800 watt’a şoklandı. İlk kaynama olduktan

sonra enerji 150-200 watt’a düşürülerek 15 dk. kademeli şoklama yapıldı. Süre sonunda enerji

kesildi ve lamlar 20 dk. oda ısısında soğumaya bırakıldı.

-Lamlar deiyonize distile su ile yıkandı.

-Lam yüzeyindeki su uzaklaştırılarak dokuların etrafı pap-pen ile çizildi.

-Endojen enzim blokajı: dokulara % 3’ lük H2O2 solüsyonu damlatılarak 10 dk bekletildi.

-Lamlar PBS ile yıkandı.

-Antikor blokajı: dokulara “blocking reagent-ultra v blok- Labvision” damlatılarak 5 dk. bekletildi.

-Primer antikor ile inkübasyon: solüsyon lam yüzeyinden uzaklaştırıldı. Dokulara primer antikorlar

damlatıldı. p16INK4a Ab-7(16P07- Neomarkers) 1/50 oranında 45 dk. ve Ki-67 (SP6-Neomarkers)

1/200 oranında 1 saat inkübe edildi.

-Lamlar PBS ile yıkandı ve ardından 5 dk. PBS te bekletildi.

-Dokulara sekonder antikor “biotinylated goat anti-polyvalent-Labvision/linking” damlatıldı ve 20

dakika inkübe edildi.

-Lamlar PBS ile yıkandı ve ardından 5 dk. PBS te bekletildi.

-Dokulara “streptavidin peroksidaz-Labvision/labelling” damlatılarak 20 dk. inkübe edildi.

-Lamlar PBS ile yıkandı.

48  

İmmunoreaktivitenin değerlendirilmesi :

Çalışmamızda C4d pozitifliğini araştırırken immunohistokimyasal yöntem kullanıldı. Bu süreçte

C4d için pozitif kontrol olarak daha önce pozitif boyandığı bilinen akut humoral red tanısı alan

böbrek dokusu kullanıldı. Peritubuler kapillerde çepeçevre ve diffüz olarak lineer tarzda boyanma

pozitif olarak değerlendirildi. C4d pozitifliği değerlendirilirken ışık mikroskobunda peritubuler

kapillerdeki boyanma oranlarına ve boyanma yoğunluğuna bakıldı.

İmmun reaktivitenin değerlendirilmesinde ;

Diffüz pozitiflik: >%50 pozitif boyanma

Fokal pozitiflik: %25-50 pozitif boyanma.

Negatiflik: <%10

skorlaması esas kabul edildi.

İstatiktiksel değerlendirme

Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin

değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar

arası karşılaştırmalarda tek yönlü varuans analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu

karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin

karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde

değerlendirilmiştir. 

                             

 

 

 

                               

 

 

 

49  

                                       BULGULAR 

Çalışmamız 5 yıllık süre içinde böbrek transplantı uygulanmış vakalar arasından seçilen 79 olguya

ait 130 tru-cut biyopsi materyali üzerinden yapılmıştır. Biyopsi materyallerinde

immunohistokimyasal inceleme ile C4d pozitifliği araştırılmıştır.

**Olguların %79.75’ i erkek, %20.25’ i kadındı. C4d pozitif grupta erkek ortalaması %71.3, kadın

ortalaması %28.57, C4d fokal pozitif grupta; erkek %80.0, kadın %20.0, C4d negatif grupta; erkek

%81.82, kadın %18.18 dir. Grupların cinsiyet dağılımları arasında C4d diffüz pozitif ile C4d fokal

pozitif grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir . Ancak C4d diffüz

pozitif grup ile C4d negatif grup arasında ve C4d fokal pozitif ile C4d negatif grup arasında

istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür. (p=0.1949) (p=0.4483)

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Erkek 79,75% 71,43% 80,00% 81,82%

Kadın 20,25% 28,57% 20,00% 18,18%

Tablo-1: C4d boyanmasına göre cinsiyet dağılımı

Şekil-1: C4d boyanmasının cinsiyet dağılımı

50  

**Yaş dağılımı 13-61 arasında olup, yaş ortalaması 33.06’ dir. C4d   pozitif grupta yaş ortalaması 

29.21, C4d  fokal pozitif  grupta  31.40  iken C4d negatif  grupta  34.35  ‘  tir.  Yaş dağılımı  açısından 

gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. (p=0.331) 

 

 

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Yaş 33,06 29,21 31,40 34,35

Erkek Yaş Ortalaması 33,69 32,00 31,86 34,36

Kadın Yaş Ortalaması 30,76 22,25 30,33 34,30

      Tablo‐2: C4d boyanmasına göre yaş dağılımın değerlendirilmesi 

 

 

  

Şekil‐2: C4d boyanmasına göre hasta yaş ortalamaları 

 

51  

 

 

Şekil‐3: Erkek hastaların yaş ortalamasının C4d boyanmasına göre dağılımı 

 

 

 

Şekil‐4: Kadın hastaların yaş ortalamasının C4d boyanmasına göre dağılımı 

 

**Nakil yapılan organın 5 tanesi kadavra,   11 tanesi kan bağı olmayan kişiler,   63 tanesi kan bağı 

olan  yakın  akraba  (anne,  baba,  kardeş,  evlat,  hala  ,  kuzen)  kaynaklıdır.  Nakil  yapılan  organın 

%69.62’si akraba, %30.38’  i akraba dışı vericiye aittir. C4d pozitif grupta; oranlar akraba kaynaklı 

olanlar  için %64.29,  akraba dışı  kaynaklı olanlar  için %35.71’  tir. C4d  fokal pozitif  grupta; organ 

%70.00 akraba, %30.00 akraba dışı kaynaklıdır. C4d negatif grupta; %70.91’i akraba, %29.18 akraba 

dışı kaynaklıdır.  

52  

Nakil yapılan organ kaynağın dağılımına göre  istatiksel olarak gruplar arasında anlamlı bir farklılık 

yoktur.  

 

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Akraba 69,62% 64,29% 70,00% 70,91%

Akraba

dışı 30,38% 35,71% 30,00% 29,09%

 

Tablo‐3: Nakil organ kaynağına göre değerlendirilen C4d boyanması 

 

 

 

Şekil‐5: Nakil yapılan organın kaynağına göre dağılımı 

 

**Donör  yaşı  vakalarımızda  20‐63  yaş  aralığındadır.  Donör  yaş  ortalaması  çalışmamızdaki  tüm 

vakalar  değerlendirildiğinde  48.57,      C4d  diffüz  pozitif  grupta;  27.29,    C4d  fokal  pozitif  grupta; 

37.50,  C4d  negatif  grupta;    36.4’  tür. Donör  yaşına  bağlı  olarak  C4d  diffüz  pozitif  ile  C4d  fokal 

53  

pozitif  grup  arasında  ve C4d diffüz pozitif  ile C4d negatif  grup  arasında  istatiksel olarak  anlamlı 

farklılık var iken C4d fokal pozitif ile c4d negatif gruplar arasında anlamlı farklılık yoktur.  

 

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Donör Yaşı 49,19 41,29 52,20 50,65

Donör Yaşı (Erkek) 47,69 44,29 54,20 47,30

Donör Yaşı (Kadın) 50,39 38,29 50,20 53,06

 

Tablo‐4: C4d boyanması ile donör yaş dağılımı 

 

 

 

Şekil‐6: Donör yaşının C4d boyanmasına göre dağılımı 

 

54  

**Donörlerin  cinsiyet  dağılımı  değerlendirildiğinde  erkeklerin  oranı  %40.51,  kadınların  oranı 

%59.49’tur. Erkek donör oranı C4d diffüz pozitif grupta; %50.00, C4d fokal pozitif grupta; %50.00 , 

C4d negatif grupta; %36.36  oranındadır. Donör cinsiyeti dağılımı açısından istatiksel olarak anlamlı 

bir farklılık yoktur. 

 

 

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Erkek 40,51% 50,00% 50,00% 36,36%

Kadın 59,49% 50,00% 50,00% 63,64%

 

Tablo‐5: Donörlere ait cinsiyet dağılımın C4d boyanması ile ilişkisi 

 

 

 

Şekil‐7: Donör cinsiyetinin C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 

 

55  

**Olguların  6  tanesinde  nakil  kaybı    oluşurken  2  tanesi  takip  sürecinden  ayrıldığı  için  gidişatı 

hakında  bilgi  edinilememiştir.  1  vaka  kolon  kanserinden  dolayı  nakilden  sonra  ölmüştür. Organ 

kaybı izlenen 6 vakada yapılan C4d immunohistokimyasal incelemede 3 tanesinde diffüz pozitiflik, 

2 tanesinde fokal pozitiflik elde edilmiştir. 1 vakada C4d pozitifliği görülmemiştir. Organ kaybı oranı 

çalışmamızdaki  tüm  vakalar  değerlendirildiğinde %10.26,  C4d  pozitif  grupta; %21.43,  C4d  fokal 

pozitif grupta; %20.00, C4d negatif grupta; %5.45 oranındadır.  

 

Tüm Vakalar

C4d + C4d Fokal +

C4d -

Red 10,26% 21,43% 20,00% 5,56%

Red olmayan 89,74% 78,57% 80,00% 94,44%

 

Tablo‐6: Nakil kaybının C4d boyanması ile ilişkisi 

 

 

Şekil‐8: Nakil yapılan organda red oranının C4d boyanması ile ilişkisi 

56  

 

**Biyopsi esnasındaki kreatinin düzeyinin ortalaması  tüm vakalar gözönüne alındığında 3.05, C4d 

diffüz  pozitif  grupta;  2.83,  C4d  fokal  pozitif  grupta;  2.95,  C4d  negatif  grupta;  3.12  oranındadır. 

Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir.  

 

 

 

Kreatinin Ortalaması

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Biyopsi Esnasındaki Kreatinin Ortalaması 3,05 2,83 2,95 3,12

Biyopsi Sonrasındaki Kreatinin Ortalaması 3,32 3,09 3,20 3,26

 

Tablo‐7: C4d boyanması ile kreatininin biyopsi sırasındaki ve sonrasındaki ortalamaları 

 

57  

 

 

Şekil‐9: Biyopsi sırasındaki kreatinin dağılımın C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 

 

**Biyopsi sonrasındaki kreatinin ortalaması çalışmaya alınan tüm vakalarda 3.32, C4d diffüz pozitif 

grupta; 3.09, C4d fokal pozitif grupta; 3.20, C4d negatif grupta; 3.26’ dır. Biyopsi sonrasında elde 

edilen  kreatinin  ortalaması  açısından  gruplar  arasında  istatiksel  olarak  anlamlı  bir  farklılık 

görülmemiştir. 

58  

 

 

Şekil‐10: Biyopsi sonrasındaki kreatinin dağılımın C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 

 

**Tedavi tipine göre dağılım değerlendirildiğinde vakaların %68.35  ‘ine yalnızca steroid,   %17.72’ 

sine  steroid+  ATG  tedavisi,  %10.13  ‘üne  steroid+  plazmaferez,  %3.80  ‘ine 

steroid+ATG+plazmaferez tedavisi uygulanmıştır. C4d diffüz pozitif grupta; yalnızca steroid tedavisi 

alan  vaka  oranı  %42.86,  steroid+ATG  tedavi  oranı  %28.27,  steroid+  plazmoferez  tedavi  oranı 

%21.43,  steroid+  ATG+plazmoferez  tedavi  oranı  %7.14  ‘tür.  C4d  fokal  pozitif  grupta;  yalnızca 

steroid  tedavi  oranı %70.0,  steroid+ATG  tedavi  oranı %10.0,  steroid  +plazmoferez  tedavi  oranı 

%10.0  ,  steroid+ ATG+ plazmoferez  tedavi oranı %10.0  ‘dır. C4d negatif grupta; yalnızca  steroid 

tedavisi gören vaka oranı %42.86, steroid +ATG oranı %28.57, steroid + plazmoferez oranı %21.43 

iken  steroid+ATG+  plazmoferez  oranı  7.14  ‘tür. Gruplar  arasında  C4d  boyanmasına  bağlı  olarak 

istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir.  

 

 

 

59  

Tedavi Tipi

Tüm Vakalar C4d +

C4d Fokal + C4d -

Yalnızca Steroid Tedavisi 40,51% 133,33% 80,00% 29,09%

Steroid + ATG Tedavisi 17,72% 173,33% 150,00% 7,27%

Steroid + Plazmoferez Tedavisi 10,13% 126,67% 230,00% 30,91%

Steroid+Plazmoferez+ATG Tedavisi 3,80% 120,00% 170,00% 41,82%

 

Tablo‐8: Vakaların aldıkları tedaviler ile C4d boyanmasının ilişkisi 

 

 

 

Şekil‐11: Steroid ve  steroid  ile ATG  tedavisinin birlikte uygulandığı  tedavi protokolleri uygulanan 

vakaların C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 

 

60  

 

 

Şekil‐12:  Steroid+plazmoferez+ATG  tedavisi  ve  steroid+plazmoferez  tedavi  protokollerin 

uygulandığı vakaların C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 

 

**Çalışmamızda tedavi tipine göre kreatinin değişimleride değerlendirildi. Çalışmaya aldığımız tüm 

vakalar  gözönüne  alındığında  yalnızca  steroid  tedavisi  uygulanan  vakalardaki  kreatinin  değişimi 

2.157  iken,  steroid+ATG  tedavisi  uygulanan  vakalarda  2.139,  steroid+plazmoferez  tedavisi 

uygulananlarda  0.716,  steroid+plazmoferez+ATG  uygulanan  vakalarda  3.658  ‘dir.  C4d  pozitif 

vakalarda;  yalnızca  steroid  kullanıldığında  kreatinin  değişimi  2.373,  steroid+ATG’de  2.375, 

steroid+plazmoferez  kullananlarda 1.187,  steroid+plazmoferez+ATG  kullananlarda 0.990’dır. C4d 

fokal pozitif grupta; yalnızca steroid tedavisi alanlarda 1.946, steroid+ATG tedavisi alanlarda 1.610, 

steroid+plazmoferez tedavisinde 0.250, steroid+plazmoferez+ATG alanlarda 1.950’dir. C4d negatif 

olan  grupta;  yalnızca  steroid  alanlarda 2.161,  steroid+ATG  alanlarda 2.092,  steroid+plazmoferez 

durumunda 0.480  iken steroid+plazmoferez+ATG tedavisi durumunda 5.845’dir. Gruplar arasında 

tedaviye bağlı kreatinin değişimi oranlarında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir.  

 

 

61  

Ortalama

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

Yalnızca Steroid 2,157 2,373 1,946 2,161

Steroid + ATG 2,139 2,375 1,610 2,092

Steroid + Plazmoferez 0,716 1,187 0,250 0,480

Steroid + Plazmoferez+ATG 3,658 0,990 1,950 5,845

 

Tablo‐9: Vakalarda tedavilere bağlı olarak değişen kreatinin ortalamalarının C4d boyanmasına bağlı 

dağılımı 

 

 

 

Şekil‐13:  Steroid ve steroid+ATG tedavi protokollerin uygulandığı vakalarda kreatinin değişim

ortalamalarının C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi  

 

62  

 

Şekil-14: Steroid+plazmoferez ve steroid+ATG+plazmoferez tedavi protokollerin uygulandığı

vakalarda kreatinin değişim ortalamalarının C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi

**Tüm vakaların histomorfolojik bulguları Banff sınıflamasına göre yeniden gözden geçirildi. Buna

göre tubulit oranı tüm vakaların olduğu grupta %73.42, C4d diffüz pozitif grupta; %57.14, C4d

fokal pozitif grupta; %80.00 ve C4d negatif grupta; %83.64 oranındadır.

*İntertisyel inflamasyon oranı tüm vakaların olduğu grupta %78.48, C4d pozitif grupta; %85.71,

C4d fokal pozitif grupta; %80.0 ve C4d negatif grupta; %83.64 oranındadır.

*Arterioler hyalinizasyon genel biyopsi grubunda %25.32, C4d pozitif grupta; %35.71, C4d fokal

pozitif grupta; %30.0 ve C4d negatif grupta; 18.18 oranındadır.

*İntertisyel fibrozis tüm vakaların değerlendirildiği biyopsi grubunda %26.58, C4d diffüz pozitif

grupta; %57.14, C4d fokal pozitif grupta; %30.0 ve C4d negatif grupta; %20.0 oranındadır.

*Tubuler atrofi genel biyopsi grubunda %30.38 , C4d diffüz pozitif grupta; %50.0, C4d fokal

pozitif grupta; %30.0 ve C4d negatif grupta; 20.0 oranındadır.

*Kronik transplant glomerulopati oranı genel biyopsi grubunda %2.53, C4d diffüz pozitif grupta

;%14.29, C4d fokal pozitif grupta; %0.00 ve C4d negatif grupta; %0.00 oranındadır.

63  

*Glomerüllerde ve peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu genel grupta %20.25, C4d pozitif

grupta; %35.71, C4d fokal pozitif grupta; %50.0 ve C4d negatif grupta; 51.91 oranındadır.

Tubuler atrofi açısından C4d diffüz pozitif grup ile C4d negatif grup arasında istatiksel olarak

anlamlı bir ilişki görülmüştür. Glomerül ve peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu dağılımında

C4d diffüz pozitif grup ile C4d negatif grup arasında ve C4d fokal pozitif grup ile C4d negatif grup

arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki vardır. Diğer morfolojik bulgular açısından

değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur.

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal + C4d -

İntertisyel İnflamasyon 78,48% 85,71% 80,00% 83,64%

Tubulit 73,42% 57,14% 80,00% 76,36%

Arterioler Hyalinizasyon 25,32% 35,71% 30,00% 18,18%

İntertisyel Fibrozis 26,58% 57,14% 30,00% 20,00%

Tubuler Atrofi 30,38% 50,00% 30,00% 20,00%

KTG 2,53% 14,29% 0,00% 0,00%

Glomerul ve peritubuler kapillerde Nötrofil 20,25% 35,71% 50,00% 10,91%

Tablo-10: Histomorfolojik bulguların C4d boyanmsına göre dağılımın değerlendirilmesi

64  

Şekil-15: C4d boyanmasına göre vakalardaki tubulit ve intertisyel inflamasyon morfolojik

bulgularının dağılımın değerlendirilmesi

Tablo-16: C4d boyanmasına göre vakalardaki arterioler hyalinizasyon ve intertisyel fibrozis

morfolojik bulgularının dağılımın değerlendirilmesi

65  

Şekil-17: C4d boyanması ile histomorfolojik bulgulardan KTG, glomerül ve kapillerde nötrofil,

tubuler atrofi ile ilişkisinin değerlendirilmesi

**Biyopsilere çalışma öncesinde akut selüler red-1A, akut selüler red-1B, borderlıne değişiklikler,

kronik allograft nefropati grade-1, grade-2 ve grade-3, ilaç intoksikasyonu, ATN ve kronik red

tanıları verilmişti. Olguların %43.04’ü olan akut selüler red tanısı alan vakaların dağılımı

incelendiğinde, C4d diffüz pozitif grupta; %28.57, C4d fokal pozitif grupta; %50.0 ve C4d negatif

grupta; %45.45 bulunmuştur.

*Olguların % 51.99’ ını oluşturan KAN tanısı alan vakalar C4d diffüz pozitif grupta; %35.71 C4d

fokal pozitif grupta%0.00 C4d negatif grupta; %18.18 oranındadır.

*Borderline tanısı alan %20.25 vakanın dağılımı ise , C4d diffüz pozitif grupta; 21.43, C4d fokal

pozitif grupta; %20.00, C4d negatif grupta; %20.00 oranındadır.

*Kronik red tanısı alan %5.0 vakanın 14.29 u C4d diffüz pozitif grupta, %10.0 u C4d fokal pozitif

grupta ve %1.82i C4d negatif gruptadır.

*ATN tanısı alan %6.33 vakanın dağılımı , C4d diffüz pozitif grupta; %0.00, C4d fokal pozitif

grupta; %20.00, C4d negatif grupta; %5.45 oranındadır.

66  

*Normal renal biyopsi tanısı alan %6.33 vakanın %9.09’u C4d negatif gruptadır. C4d diffüz veya

fokal pozitif grupta normal sınırlarda böbrek tanısı izlenmemiştir.

KAN tanısı ve ATN tanısı alan vakalarda C4d diffüz pozitif grup ile C4d fokal pozitif grup arasında

istatiksel olarak anlamlı farklılık vardır. Kronik red tanısında C4d diffüz pozitif grup ile C4d negatif

grup arasında anlamlı bir farklılık vardır. Diğer tanılar açısından istatiksel olarak gruplar arasında

anlamlı bir farklılık yoktur.

Tüm Vakalar C4d + C4d Fokal +

C4d -

ASR 43,04% 28,57% 50,00% 45,45%

KAN 18,99% 35,71% 0,00% 18,18%

Borderline 20,25% 21,43% 20,00% 20,00%

Kronik Red 5,06% 14,29% 10,00% 1,82%

Normal 6,33% 0,00% 0,00% 9,09%

ATN 6,33% 0,00% 20,00% 5,45%

Tablo-11: C4d boyanması ile tanı dağılımı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

 

Tablo‐18: KAN ve akut selüler red tanılı olguların C4d boyanmasına göre dağılımı 

 

67  

 

Şekil-19: Kronik red ve borderlıne değişiklikler tanılı olguların C4d boyanmasına göre dağılımı

Şekil-20: Normal sınırlar içerisindeki böbrek ve ATN tanılı olguların C4d boyanmasına göre

dağılımı

68  

** Yaptiğimız immunohistokimyasal incelemede C4d pozitifliği açısından değerlendirildiğinde

vakalarımızın %32.00’ sinde pozitiflik elde edilmiştir. Bunun diffüz pozitif olan kısmı %18.67 iken

C4d fokal pozitif olan grup %13.33 oranındadır. C4d negatif olan vakaların oranı ise %68.00’ dır.

C4d dağılımı

C4d diffüz pozitif vakalar 18,67%

C4d Fokal pozitif vakalar 13,33%

C4d Negatif vakalar 68,00%

Tablo-12: C4d boyanmasının oranları

 

 Şekil‐21: C4d boyanmasına göre vakaların dağılımı 

 

               

 

 

 

69  

                              

 

                               TARTIŞMA 

Böbrek nakil biyopsilerinin değerlendirilmesinde en önemli  sorun; hücresel ve humoral  red 

ayrımında  kullanılabilecek  somut  kriterlerin  olmaması  ve  bunun  sonucunda  sınıflamanın 

kapsamlı olarak yapılamamasıdır. Geçmişten günümüze CCTT ve Banff  şemaları kullanılmış, 

zaman içinde modifiye edilmiş ancak eksiklikler devam etmiştir. Humoral red tanısı için C4’ün 

bir  ayrışma  ürünü  olan  C4d  sensitivitesi  ve  spesifitesi  yüksek  bir  marker  olarak  rutin 

kullanıma  alınmıştır.    Sonraki  çalışmalarda  C4d  pozitifliğinin  klinik, morfolojik  ve  serolojik 

bulgularla  ilişkisi  ve  prognoza  etkisi  yönünde  araştırmalar  yapılmıştır.    C4d  pozitifliği  taze 

dokuda  frozen  kesitte  immunfloresan  yöntem,  taze  dokuda  frozen  kesitte 

immunohistokimyasal  yöntem  veya  parafine  gömülü  fikse  dokuda  immunohistokimyasal 

yöntem  kullanılarak  araştırılmıştır.  C4d  pozitifliğinin  tespiti  için  aynı  yöntem  kullanılsa  da 

yapılan  birçok  çalışmada  farklı  sonuçlar  elde  edilmiştir.  Bunun nedeni  olarak materyallerin 

endikasyon  veya protokol  biyopsilerine  ait  olması,  dokuların  büyüklüğü  ve  teknik  yeterlilik 

gösterilmiştir. Georg A. Böhming ve arkadaşları (14) tarafından yapılan çalışmada 1 yıllık süre 

içinde  değerlendirilen  124  olgunun  58’  i  nakil    öncesi  ve  biyopsi  sırasında  retrospektif 

serolojik  testleri  olduğu  için  çalışmaya alınmıştır. Olguların  immunohistokimyasal  yöntemle 

incelenmesi sonucunda C4d pozitif olan vaka oranı %21 olarak bulunmuştur. Heınz Regele ve 

arkadaşları (29) 1139 vaka değerlendirmiş, bunlardan 23’ ünü retrospektif kohort çalışmaya 

uygun  bulmuşlardır.  C4d  boyası  immunhistokimyasal  yöntem  kullanılarak  elde  edilmiştir. 

Vakaların %34’ ünde C4d pozitiftir. M. banasik ve arkadaşları (49) nakil sonrası ilk yıl içinde 

akut red epizodu gelişen 19 vaka ile yaptıkları bir çalışmada , kortikal infarkt görülen 1 vaka 

hariç diğer tüm vakalarda C4d pozitifliği saptamışlardır. Megan L. Troxell ve arkadaşları (71) 

Stanford  Üniversitesi  ‘nde  107  adet  vakayı  değerlendirmişlerdir.  47  vakada  böbrek 

fonksiyonları  normal  iken  60  vakada  disfonksiyon  bulguları  izlenmiştir.  60  vakanın  9 

tanesinde kuvvetli C4d pozitifliği vardır. Liise Kayler ve arkadaşları (106) tarafından yapılan 

çalışmada  2003‐2005  arasında  540  adet  böbrek  nakline  ait  1151  böbrek  biyopsisi 

değerlendirilmiştir.  200  vakaya  tanı  konamamış,  diğer  340  vakada  Banff  2007  ‘  e  göre 

sınıflandırılmıştır. 234 vaka önceki biyopsilerinde C4d çalışması olmadığı için çalışmaya dahil 

edilmemiştir.  İmmunohistokimyasal  yöntem  ile  çalışılan  106  vakanın  16  sında  C4d  diffüz 

70  

pozitif, 24 vakada C4d fokal pozitif, 66 vakada C4d negatif bulunmuştur. Helmut E. Feucht ve 

arkadaşları 3 yıllık süre içinde 596 vaka incelemişler,  199 vakada erken graft disfonksiyonu 

izlemişlerdir.  C4d  ile  yapılan  boyamalarda  43  vakada  diffüz  pozitiflik  ve    8  vakada  fokal 

fozitiflik  saptamışlardır  .  42 vakada C4d  ile boyanma olmamıştır.   C. Demirci ve arkadaşları 

tarafından  yapılan  çalışmada  Banff  2004  klasifikasyonuna  göre  sınıflandırılmış  104  renal 

biyopsi materyali değerlendirilmiştir. 104 olgunun 8 tanesinde diffüz, 7  tanesinde  fokal C4d 

pozitifliği  izlenmiştir.  Prabhat  Ranjan  ve  arkadaşları  yaptıkları  prospectiv  çalışmada  107 

hastaya  ait  2  si  nefrektomi  spesmeni  olan  diğerleri  iğne  biyopsi materyali  olan  132  vakayı 

değerlendirmişlerdir. C4d boyası 126 adet biyopside çalışılmıştır. 57  tanesinde diffüz pozitif 

boyanma  saptanmışken  (%45),  fokal  C4d  pozitifliği  %18  ‘inde  görülmüştür.  Bu  konuda 

yapılan  başka  çalışmalarda  da  C4d  pozitiflik  oranı  (fokal  ve  diffüz)  %14  ve %49  arasında 

farklı  değerlerdedir.  Bizim  çalışmamızda  C4d  boyası  immunohistokimyasal  yöntem 

kullanılarak çalışılmış ve  C4d pozitiflik oranı   %32 olarak bulunmuştur. Diffüz pozitiflik oranı 

%18.67,  fokal  pozitiflik  oranı  %13.3  ‘tür.  Bu  değerler  diğer  çalışmalardaki 

immunohistokimyasal  yöntem  ile  elde  edilen  pozitiflik  oranları  ile  uyumludur.  Yapılan 

çalışmalarda C4d pozitifliğini  elde etmek  için  farklı  yöntemler de denenmiş, C4d  tespiti  için 

taze  dokuda  frozen  kesitte  immunfloresan  yöntem  ile  immunohistokimyasal  yöntem 

kıyaslanmıştır.  Ludovico  Martins  H.  ve  arkadaşlarının  yaptıkları  çalışmanın  amacı  değişik 

tekniklerle yapılan C4d boyanma analizleri ve renal allograft biyopsilerdeki C4d prevalansını 

göstermektir.  Çalışma  sonucunda  20  olgunun  9  tanesinde  pozitiflik  elde  etmişlerdir  (%45). 

Frozen kesitte immunohistokimyasal yöntemde 17 vaka pozitiftir  (%80), sensitivitesi %77.8 

spesifitesi %90.9 dur. Parafin dokuda immunfloresan yöntem benzer sonuç vermiştir (%80). 

Sensitivitesi  %55.6  spesifitesi  %100  ‘dür.  Sonuç  olarak    diğer  birçok  çalışmanın  ışığında 

peritubuler  kapillerde  C4d  tespitinde  taze  dokuda  immunfloresan  yöntem  en  iyi  yöntem 

olarak değerlendirilmiştir. Bizim çalışmamızın retrospektif bir çalışma olmasından dolayı taze 

doku kullanılamamış taze dokuda frozen kesitte immunfloresan yöntemi kullanılamamıştır.  

C.  Demirci  ve  arkadaşların  çalışmasında  kadın  hasta  hakimiyeti  izlenirken,  Böhming  ve 

arkadaşların  (14)  çalışmasında  erkekler  çoğunluktadır.  Serilerin  çoğunluğunda  cinsler  arası 

dağılım  ile  C4d  pozitifliği  arasında  anlamlı  bir  ilişki  izlenmemiştir.  Bizim  çalışmamızda 

olgularımızda erkek hakimiyeti vardır ve 60 hasta erkek cinsiyetinde iken 19 tanesi kadındır 

(%79.75).  C4d  diffüz  ve  fokal  pozitif  gruplarda  C4d  negatif  gruba  göre  erkek  cinsiyeti 

baskındır. 

71  

Vakalar yaşları açısından değerlendirildiğinde dağılımımız 13‐61 yaş aralığındadır. Ortalama 

yaş  değeri  33.06’dır.  Yaş  ortalaması  çalışmaların  bazılarında  51  iken  bazılarında  33  tür. 

Literatür  ile  uyumlu  olarak  bizim  çalışmamızda  yaş  ortalaması  ile  C4d  pozitifliği,  fokal 

pozitifliği ve negatifliği arasında anlamlı bir  ilişki bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda donör 

cinsiyetinde  kadın  grup  baskın  iken  donörlerin  yaş  ortalaması  49.19  ‘tur.  C4d  diffüz  pozitif 

grubun yaş  ortalaması  diğer  gruplardan 10 yaş daha  genç olup  istatiksel  olarak  anlamlı bir 

farklılık  göstermektedir.  Nakil  yapılan  böbreğin  5  tanesi  kadavradan,  11  tanesi  akraba  dışı 

insanlardan, 63 tanesi kan bağı olan yakın akrabadan (anne, baba, kardeş, evlat, hala , kuzen) 

alınmıştır.  Literatüre  baktığımızda  Heinz  Regel,  Georg  Bohming,  M.  Banasik,  Lıse  Myler  ve 

arkadaşlarının  yaptıkları  araştırmalar  gibi  birçok  çalışmada  donör  yaşı,  cinsiyeti  ve  nakil 

yapılan  organın  kaynağı  açısından  değerlendirildiğinde  bizim  çalışmamız  ile  uyumlu  olarak 

dağılımın C4d pozitifliği ile anlamlı ilişkisi izlenmemiştir. 

M. banasik ve arkadaşları (49) nakil sonrası süreçte ilk yıl içinde akut red epizodu gelişen 19 

vakalık  bir  çalışmada  18  vakada  C4d  pozitifliği  görmüşlerdir.  Bu  vakaların  4’  ünde  akut 

humoral redde ait histolojik değişiklikler izlenmiştir. C4d pozitif boyanan bu grup ile akut red 

epizodu  geçiren  ancak  C4d  negatif  olan  11  adet  olgu  içeren  2.  grup  histolojik  özellikleri 

açısından kıyaslanmıştır. Her iki grubunda vakaları sınıflamaya göre Banff I ve Banff II olarak 

değerlendirilmiştir.  Ancak  1  yıllık  survey  1.  grup  için  %50  iken  2.  grup  için  %91’  dir  ve 

kreatinin  düzeyi  1.  grupta  diğer  grup  ile  kıyaslandığında  önemli  derecede  yüksektir.  Sonuç 

olarak yapılan bu çalışmada C4d pozitifliği ile akut humoral red histolojik özellikleri arasında 

bir korelasyon bulunamamıştır. Ancak C4d pozitifliği ile kreatinin yüksekliği ile giden allograft 

hasar arasında korelasyon mevcuttur. Helmut E. Feucht ve arkadaşları (26) tarafından yapılan 

başka  bir  çalışmada  3  yıllık  sürede  596  vaka  incelenmiştir.  199  vakada  erken  graft 

disfonksiyonu izlenmiştir. 43 vakada diffüz C4d+, 8 vakada fokal C4d+ ve 42 vakada C4d‐ olan 

çalışmada  serum  kreatinin  düzeylerinde  gruplar  arasında  fark  bulunamamıştır.    Bizim 

çalışmamızda  kreatinin  değişimi  açısından  gruplar  arasında  anlamlı  bir  farklılık 

gösterilememiştir.    M.  Banasik’  in  yaptığı  araştırmada  C4d  pozitif  grupta  kreatinin  anlamlı 

derecede  yüksek  bulunmuştur.  Ancak  çoğu  çalışmada  C4d  pozitifliğin  spesifitesi  ve 

sensitivitesi serum HLA antikor tespiti üzerinden değerlendirilmiş, C4d’ nin prognostik değeri 

nakil red korelasyonu ile gösterilmiştir. Humoral red tanısı için  kreatinin değişkenliği ile C4d 

pozitifliği arasında  anlamlı ilişki elde edilememiştir. 

72  

Helmut E. Feucht ve arkadaşları (26) tarafından yapılan çalışmada  nakil kaybı C4d pozitif grupta 

25 olgunun 18 tanesinde görülürken, fokal C4d pozitif grupta bu sayı 3,  C4d negatif grupta 4 

tanedir.  Erken  kayıp  (ilk  3  ay)  C4d  pozitif  grupta  ön  plandadır  .  C4d  boyanması  ile  nakil 

böbrek  yetmezliği arasındaki korelasyonun incelendiği başka bir çalışmada 92 vakanın %15’ 

inde C4d diffüz pozitif iken, %24 olguda fokal C4d pozitifliği vardır. Diffüz boyanan vakaların 

%36’  sı yetmezliğe gitmiştir. Fokal pozitif olanlarda bu oran %23, negatif olanlarda %7’ dir 

(ay‐15 yıl arasında) . Bizim çalışmamızda 2004‐2009 yılları arasında değerlendirilen vakalar  

0  ay  ‐  56  aylık  zaman  diliminde  takip  edilebilmiştir.  Olguların  2  tanesi  takip  sürecinden 

ayrıldığı  için  surveyi  hakkında  bilgi  edinilememiştir.  1  vaka  kolon  kanserinden  dolayı 

nakilden sonra eks olmuştur. Vakalardan 6’ sında graft kaybı meydana gelmiştir.  Red izlenen 

vakaların  3  tanesinde  C4d  ile  diffüz  pozitiflik,  2  tanesinde  fokal  pozitiflik  mevcut  iken 

vakaların 1 tanesinde boyanma izlenmemiştir.  Gruplar arasında graft kaybı C4d pozitif (fokal 

veya diffüz) grupta C4d negatif gruba göre anlamlı derecede daha yüksektir. Diffüz C4d pozitif 

grupta nakil kaybı %21.43, C4d fokal pozitif grupta %20.00 iken C4d negatif grupta %5.45’tir. 

Bu  durum  C4d  pozitifliği  ile  ilişkili  olan  humoral  reddin  prognozunun  daha  kötü  olduğunu 

göstermektedir.  

Shamılla Mauyyedı ve arkadaşları  (7)  tarafından yapılan çalışmada 67 vakada  tüm akut  red 

olguların %30  unda  C4d  pozitifliği  tespit  edilmiştir.  C4d  pozitif  olguların %30  ‘una  sadece 

akut  humoral  red,  %45’ine  akut  hücresel  red  ve  akut  humoral  red,  %15’  ine  sadece  akut 

hücresel  red  ve    %10’una  akut  tubuler  hasar  tanısı  konmuştur.  Megan  L.  Troxell  ve 

arkadaşlarının  (71)  disfonksiyon  bulguları  gösteren  60  vakalık  çalışmasında  33  vakada 

değişen  oranda  akut  hücresel  red  bulguları  mevcuttur.    Bunlar  Banff  sınıflamasına  göre 

değerlendirildiğinde borderlıne değişiklikler ve Banff IIA dır. 60 vakanın 9 tanesinde kuvvetli 

C4d pozitifliği varken  akut hücresel red olan 33 vakanın %24’ ünde C4d pozitiftir. Helmut E. 

Feucht  ve  arkadaşlarının  yaptıkları  çalışmada  histolojik  bulgular  C4d  pozitifliği  açısından 

kıyaslandığında hücresel  intertisyel redde tüm gruplarda anlamlı bir farklılık görülmemiştir,  

vasküler  red  gösteren  vaka  sayısı  C4d  pozitif  grupta  1  iken  diğer  gruplarda  0’  dır.  Prabhat 

Ranjan  ve  arkadaşları  (44)  prospectiv  çalışmada  107 hastaya  ait  2’  si  nefrektomi  spesmeni 

olan  diğerleri  iğne  biyopsi  materyali  olan  132  vakayı  değerlendirmişlerdir.  57  tanesinde 

diffüz pozitif boyanma saptanmışken (%45), fokal C4d pozitifliği %18 ‘indedir. Akut humoral 

red tanısı alan vakaların % 81’ inde, akut hücresel red  vakalarının %20’ sinde C4d pozitifliği 

saptanmıştır. CAN  tanılı  vakalarda  ise %30 oranında C4d pozitiftir. BK nefropatili  olgularda 

boyanma izlenmemiştir. Ghisdal L. ve Touchard G. tarafından (73) yapılan başka bir çalışmada 

73  

269  biyopsinin  24  tanesinde  C4d  ile  pozitif  boyanma  saptanmıştır.  12  adet  biyopsi  akut 

selüler red olarak sınıflanmış olup bunlardan 6 tanesi tubulointertisyel (banff IA ve banff IB) 

red  olarak,    diğer  6  tanesi  vasküler  (banff  IIA)  red  olarak  tanı  almıştır.  5  adet  biyopsi 

borderlıne  değişiklikler,  7  tanesi  kronik  red  tanısı  almıştır.  Ciszek  M.  ve  Ptasinska  AP.  ve 

arkadaşlarının  (92)  yaptıkları  çalışmada  106  biyopsi  materyalin  16  tanesinde  diffüz,  24 

tanesinde  fokal  C4d  pozitifliği  vardır.  Bu  gruplar  arasında  morfolojik  ve  klinik  bulgular 

açısından anlamlı farklılık görülmemiştir.  

Retrospektif  yaptığımız  çalışmada,    yalnızca  morfolojik  bulgulara  göre  hücresel  red  ile 

humoral  red  ayrımı  yapılamadığından,  mevcut  tanılar  dikkate  alınmadan  tüm  uygun  olan 

vakalar  çalışmaya dahil  edilmiştir.  Çalışma grubumuzda  yer  alan  vakalar  akut hücresel  red, 

kronik red, borderline değişiklikler, akut tubuler hasar ve kronik allograft nefropati tanılarıyla 

takip  altında  olan  olgulardır.  Elde  ettiğimiz  boyanma  sonuçlarına  göre  C4d  pozitifliğinde 

kronik allograft nefropati / kronik red ve ATN tanıları daha yüksek  orandadır. Literatürdeki 

çalışmalarda  da  C4d  pozitifliği  akut  ve  kronik  olmak  üzere  tüm  tanı  gruplarında  değişen 

oranda izlenmiştir.  

Prabhat  Ranjan’  ın  histolojik  özellikleri  açısından  vakaların  değerlendirildiği  çalışmasında 

intertisyel inflamasyon, tubulit, vaskülit, ATN, fibrinoid nekroz, glomerulit, intertisyel fibrozis, 

tubuler  atrofi  açısından  C4d  diffüz  /  fokal  pozitif  ve  negatif  gruplar  arasında  anlamlı  fark 

yoktur. Wang R.  ve arkadaşları 34 adet vakayı imunolojik risk açısından serolojik markerları 

esas alarak yüksek ve düşük risk grubuna ayırmışlardır. Düşük risk grubunda C4d pozitifliği 

%10 iken yüksek riskli grupta %50 dir (P=0.03). Yüksek riskli grupta nötrofilik glomerulit ve 

peritubuler kapillerde polimorf nüveli lökositler daha yüksek oranda görülürken, erken graft 

kaybı, renal hemoraji ve enfarkt  ile sık karşılaşılmaktadır. Shamılla Mauyyedı ve arkadaşları  

(7)  tarafından  yapılan  çalışmada  ise  C4d  pozitif  ve  C4d  negatif  olgular  kıyaslandığında; 

peritubuler kapillerde nötrofil varlığı %65’ e %9, nötrofilik glomerulit %55’ e %4, nötrofilik 

tubulit %55’e %9, glomerulde fibrinoid nekroz %20’e %0, arterlerde %25’ e %0 oranındadır. 

Endarterit  yönünden  değerlendirildiğinde  C4d+  ve  C4d‐  gruplar  arasında  önemli  bir  fark 

görülmemiştir.  Bizim  çalışmamızda  glomerüllerde  ve  peritubuler  kapillerde  nötrofil 

infiltrasyonu  ön  planda  C4d  pozitif  vakalarda  izlenmiştir.  Bu  iki  kriterin  birlikte  izlenmesi 

akut humoral red tanısını güçlendirmektedir.   

Çalışmamızda ve yapılan diğer araştırmalarda biyopsilere ait tanılar ve histomorfolojik bulgular ile

C4d pozitifliği arasında anlamlı bir korelasyon izlenememiştir. Kozakowaski ve arkadaşlarının

74  

yaptığı çalışmada kronik humoral redde ait bulgular olmasına rağmen, C4d pozitifliğinin

görülmeme nedeni araştırılmış ve birkaç değişik mekanizmayla açıklanmaya çalışılmıştır.

1- Tanı kriterlerinden biri olan ancak tek başına humoral red için spesifik olmayan morfolojik

bulgular antikordan bağımsız başka mekanizmalar nedeniyle de oluşabilmektedir.

2- Bazı humoral red vakalarında, önceki red atağına bağlı histomorfolojik bulgular görülürken

biyopsi aşamasında kompleman birikimi olmayabilir..

3‐ Biyolojik olarak aktif ancak miktar olarak çok az olan kompleman immunohistokimyasal

yöntemle tespit edilemeyebilir.  

4‐ Anti- HLA antikorlar kompleman aktivasyonuna neden olmadan da endotelyal hücrelerde hasar

oluşturabilirler. 

Yoon  HE  ve  arkadaşları  (78)  erken  evre  posttransplant  aşamasında  stabil  böbrek 

biyopsilerindeki  C4d  pozitifliğini  araştırmışlardır.  Protokol  biyopsiler  (n=79)  stabil 

allogreftlerde  posttransplant  14.  günde,  endikasyon  biyopsiler  (n=74)  disfonksiyone 

allograftlerde nakil sonrası 1. yılda yapılmıştır. Klinik ve histolojik bulgular, graft fonksiyonu 

ve  surveyi  açısından  C4d+  ve  C4d‐  gruplar  arasındaki  veriler  kıyaslanmıştır.  C4d  pozitif 

allograftler endikasyon biyopsilerinde şiddetli doku hasarı gösterirler ve prognoz C4d negatif 

olgulara  göre  belirgin  ölçüde  düşüktür.  Protokol  biyopsilerdeki  C4d  pozitif  olgulardan  iki 

tanesinde  tekrarlanan biyopsilerde C4d negatif olmuştur ve  red  bulgusu göstermemişlerdir. 

Bizim çalışmamızda protokol biyopsileri yeralmadığından çalışmamızda protokol biyopsileri 

ile C4d arasındaki ilişki değerlendirilememiştir.        

Çalışmamızda  C4d  pozitif  boyanma  oranı  literatür  ile  uyumlu  bulunmuştur.  C4d  pozitifliğinin 

parametreler  ile  ilişkisi değerlendirildiğinde  istatiksel olarak  anlamlı  sonuçlardan biri C4d pozitif 

boyanan  vakalardaki  red  oranının  yüksek  bulunması  olmuştur.  Ancak  çalışmamız  2004  ‐  2009 

yıllları arasındaki vakaları kapsamakta olup bir grup hastanın takip süresi bu konuda yorum yapmak 

için yeterli değildir. C4d pozitifliğinin  literatür  ile uyumlu olması ve  red grubunda anlamlı olarak 

yüksek bulunması nedeni ile laboratuarımızda bundan sonraki süreçte renal transplantlı olgularda 

rutin olarak  immunmohistokimyasal yöntem  ile C4d pozitifliğinin  incelenmesi uygun görülmüştür. 

Bu  uygulamanın  rutin  hale  getirilmesi  hasta  takibi,  tedavi  seçenekleri  ve  red  durumunun 

değerlendirilmesi  açısından  önemli  bilgiler  vermekle  birlikte  bundan  sonraki  çalışmalarda  daha 

anlamlı sonuçlar elde edilmesini sağlayacaktır.    

                        

 

75  

SONUÇLAR

B u çalışmada 2004-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde

renal transplantasyon uygulanan vakalar arasından seçilen toplam 79 olguya ait 130 iğne biyopsi

materyali retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır. Vakalarda C4d boyanma yoğunluğu,

dağılımı ve diğer parametrelerle ilişkisi C4d diffüz pozitif, fokal pozitif ve negatif gruplar açısından

değerlendirilmiştir.

1- Çalışmamızda 79 adet vakanın 24 tanesinde (diffüz pozitif vaka sayısı 14 adet, fokal pozitif

vaka sayısı 10 adet) ve bu vakalara ait 130 biyopsi materyalinin %32’ sinde C4d pozitifliği

immunohistokimyasal yöntem ile parafinize edilmiş dokuda elde edilmiştir. Mevcut sonuç

literatürdeki immunohistokimyasal yöntem ile boyanma sonucunda elde edilen değerler ile

uyumludur.

2-Çalışmamızda her üç grup arasında hasta yaşı, donör cinsiyeti, nakil organ kaynağı açısından

anlamlı bir ilişki gösterilememiştir.

3-Vakaların histomorfolojik bulguları ile C4d pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki

bulunmamıştır. Bu durum humoral red tanısı için tek başına morfolojinin anlamlı ve tanısal

olmadığını göstermiştir.

4-Glomerüllerde ve peritubuler kapillerde lokalize nötrofil infiltrasyonu daha çok humoral reddi

düşündüren morfolojik bulgulardandır. Tek başına morfolojik bulguların tanı koydurucu olmasa

da C4d pozitif vakalarda görülmesi, humoral red tanısında bu iki bulgunun birlikteliğini anlamlı

kılmaktadır.

5‐Olguların aldığı tanıların dağılımı  ile gruplar arasındaki    ilişki değerlendirildiğinde kronik red 

ile kronik allograft nefropati tanıları C4d diffüz pozitif grupta daha baskındır.  

 

76  

6-Kreatinin yükselmesi ile C4d boyanması arasındaki korelasyon

değerlendirildiğinde, bizim çalışmamızda gruplar arasında anlamlı

bir ilişki görülmemiştir.

7-Tedavi tipine göre kreatinin değişimi değerlendirildiğinde

plazmoferez ile diğer tedavi tipleri arasında gruplar arasında

farklı bir sonuç elde edilmemiştir.

8-C4d boyanma oranları ile nakil organ reddi arasındaki ilişki kıyaslandığında toplam 6 adet

vakanın 5 tanesinin C4d pozitif gruba ait olduğu görülmüştür. İstatiksel olaraka C4d

boyanılırlığı açısından anlamlı farklılıklar mevcuttur. Bu durum C4d pozitif vakaların C4d

negatif vakalarla kıyaslandığında daha kötü prognoza sahip olduklarını göstermektedir 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

77  

RESİMLER

Resim - 1 : Glomerülde seyrek polimorfnüveli lökosit infiltrasyonu (H&E x 400)

78  

Resim- 2: Glomerüllerde ve peritubuler kapillerde seyrek polimorfnüveli lökosit infiltrasyonu

(H&E x 100)

Resim - 3 : Fibrinoid nekroza giden glomerülde yoğun polimorfnüveli lökosit infiltrasyonu

(H&E x 200)

79  

Resim-4 :İmmunohistokimyasal yöntem ile C4d boyasının peritubuler kapillerde ve

glomerüllerde diffüz pozitif boyanması (x200)

Resim - 5 :Peritubuler kapillerde diffüz C4d pozitif boyanması (x200)

80  

Resim-6: Peritubuler kapillerde lokalize C4d fokal pozitifliği (x 200)

Resim-7 :Peritubuler kapillerde lokalize C4d fokal pozitifliği (x200)

81  

Resim-8 : Peritubuler kapillerde ve fokal alanda glomerülde lineer tarzda fokal C4d

pozitifliği (x100)

82  

KAYNAKLAR

1- The Banff '97 working classification of renal allograft pathology. Racusen LC, Solez K, Colvin RB, Bonsib SM, Castro MC, Cavallo T, et al . Kidney Int 1999;55:713-23.

2- Evaluation of pathologic criteria for acute renal allograft rejection: reproducibility, sensitivity, and clinical correlation . Colvin RB, Cohen AH, Saiontz C et al.. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1930–1941

3- The Banff 97 working classification of renal allograft pathology.Racusen LC, Solez K, Colvin RB et al. Kidney Int 1999; 55: 713–723

4-Complement Activation in Acute Humoral Renal Allograft Rejection

Diagnostic Significance of C4d Deposits in PeritubularCapillaries A. BERNARD COLLINS, EVELINE E. SCHNEEBERGER, MANUEL A. PASCUAL, SUSAN L. SAIDMAN, WINFRED W. WILLIAMS, NINA TOLKOFF-RUBIN, A. BENEDICT COSIMI and ROBERT B. COLVIN

Departments of Pathology, Medicine, and Surgery and the Immunopathology and Transplantation Units, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

5-Immunohistochemical evidence of activated lectin pathway in kidney allografts with peritubuler capillary C4d deposition

6- Pathology of the renal allograft. Croker BP, Salomon DR. In: Tisher CC, Brenner BM, eds. Renal Pathology, Vol. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, PA, USA; 1989: 1518–1554

7-The role of C4d immunostaining in the evaluation of the causes of renal allograft dysfunctıon Mauiyyedi S, Colvin RB. Pathology of kidney transplantation. In: Morris PJ, ed. Kidney Transplantation, 5th edn. W. B. Saunders Co., Philadelphia, PA, USA; 2001: 343–391

8- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody: Analysis using the Banff grading schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K,Halloran PF: Transplantation 61: 1586–1592, 1996 9- Interstitial rejection,vascular rejection, and diffuse thrombosis of renal allografts: Predisposing factors, histology, immunohistochemistry, and relation Kooijmans-Coutinho MF, Hermans J, Schrama E, Ringers J, Daha MR, Bruijn JA, van der Woude FJ: to outcome. Transplantation 61: 1338–1344, 1996 10- The significance of the anti-class I antibody response. II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class I-like antibody. Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS: Transplantaion 53: 550–555, 1992

11- Classical pathway of complement activation in normal and diseased human glomeruli. - Zwirner J, Felber E, Herzog V et al. Kidney Int 1989; 36: 1069–1077

12- Impact of humoral alloreactivity early after transplantation on the long-term survival of renal allografts. Lederer SR, Kluth-Pepper B, Schneeberger H et al. Kidney Int 2001; 59: 334–341

13- The humoral immune response towards HLA class II determinants in renal transplantation. Feucht HE, Opelz G. Kidney Int 1996; 50: 1464–1475 14- Capillary C4d deposition in kidney allografts: a specific marker of alloantibody-dependent graft injury. Böhmig GA, Exner M, Habicht A et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1091–1099

15- Complement activation in acute humoral renal allograft rejection: Diagnostic significance of C4d deposits in peritubular capillaries. Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB: J Am Soc Nephrol 10: 2208–2214, 1999

16- Acute humoral rejection in renal allograft recipients. I. Incidence, serology and clinical characteristics. Crespo M, Pascual M, Tolkoff-Rubin N, Mauiyyedi S, Collins AB, Fitzpatrick D, Farrell ML, Williams WW, Delmonico FL, Cosimi AB, Colvin RB, Saidman SL: Transplantation 71: 652–658, 2001

83  

17- Endothelial C4d deposition is associated with inferior kidney allograft outcome independently of cellular rejection. Regele H, Exner M, Watschinger B, Wenter C, Wahrmann M, Österreicher C, Säemann MD, Mersich N, Hörl WH, Zlabinger GJ, Böhmig GA: Nephrol Dial Transplant 16: 2058–2066, 2001

18- Renal transplant pathology. In: Heptinstall’s Pathology of the Kidney, edited by Jennette JC, Olson JL, Schwartz ML, Silva FG, Colvin RB:Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998

19- Robins ve Cotran Pathologic basis of disease. Kumar, Abbas,Fausto 7. th edition 2003

20- Steinberg’ s Diagnostic Surgical Pathology fourth edition E: Darryl Carter, Joel K. Greenson, Harold Oberman

21- Complement activation in acute humoral renal allograf rejection: Diagnostic significance of C4d deposits in peritubular capillaries. Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB: J Am Soc Nephrol 10: 2208–2214, 1999

22- Acute humoral rejection in kidney transplantation: II. Morphology, immunopathology and pathologic classification. Mauiyyedi S, Crespo M, Collins AB, Schneeberger EE,Pascual MA, Saidman SL, Tolkoff-Rubin NE, Williams WW, Delmonico FL, Cosimi AB, Colvin RB: J Am Soc Nephrol13: 779–787, 2002 23- The Banff 97 working classification of renal allograft pathology.Racusen LC, Solez K, Colvin RB, Bonsib SM, Castro MC, Cavallo T, Croker BP, Demetris AJ, Drachenberg CB, Fogo AB, Furness P, Gaber LW, Gibson IW, Glotz D, Goldberg JC, Grande J, Halloran PF, Hansen HE, Hartley B, Hayry PJ, Hill CM, Hoffman EO, Hunsicker LG, Lindblad AS, Yamaguchi Y: Kidney Int 55: 713–723, 1999

24-Antibody mediated rejection criteria -an addition to the Banff's '97 classification of Renal allograft rejection. Racusen LC, Colvin RB, Solez K, Mihatsch MJ, Halloran PF, Campbell PM, et al . Amer J Transplant 2003;3:708-14.

25- Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation.Pascual MA, Saidman SL, Tolkoff-Rubin N, Williams WW, Mauiyyedi S, Duan JM, Farrell ML, Colvin RB, Cosimi AB, Delmonico FL: Transplantation 66: 1460–1464, 1998 26- Kidney transplants, antibodies and rejection: is C4d a magic marker?Feucht HE, Felber E, Gokel MJ, Hillebrand G, Nattermann U, Brockmeyer C, Held E, Riethmuller G, Land W, Albert Clin Exp Immunol 86: 464–470, 1991 27- Detection of both isotypes of complement C4, C4A and C4B, in normal human glomeruli. Feucht HE, Jung CM, Gokel MJ, Riethmuller G, Zwirner J, Brase A, Held E, O’Neill GJ: Kidney Int 30: 932–936, 1986 28- Correlation between the Banff 97 classification of renal allograft biopsies and clinical outcome. Tanaka T, Kyo M, Kokado Y, Takahara S, Hatori M, Suzuki K, et al . Transpl Int 2004;17:59-64. 29- Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection. Regele H, Böhmig GA, Habicht A et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2371–2380

30- Amino acid sequence around the thiol and reactive acyl groups of human complement component C4. Campbell RD, Gagnon J, Porter RR: Biochem J 199: 359–370, 1981 31- Sequence determination of the thiol ester site of the fourth component of human complement. Harrison RA, Thomas ML, Tack BF: Proc Natl Acad Sci USA 78: 7388–7392, 1981 32- Microvascular destruction in renal transplant rejection. Transplantation 48: 408–414, 1989 33- Cytotoxicity and apoptosis in human renal allografts: Identification, distribution, and quantitation of cells with a cytotoxic granule protein GMP-17 (TIA-1) and cells with fragmented nuclear DNA.. Meehan S, McCluskey R, Pascual M, Anderson P, Schlossman S, Colvin R: Lab Invest 76: 639–649, 1997

34- A second serine protease associated with mannan-binding lectin that activates complement. Thiel S, Vorup-Jensen T, Stover CM et al. Nature 1997; 386: 506–510

84  

35- C4d and the Fate of Organ Allografts Jeffrey L. Platt Departments of Surgery, Immunology and Pediatrics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

36- Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection.Regele H, Böhmig GA, Habicht A et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2371–2380

37- Vascular deposition of complement-split products in kidney allografts with cell-mediated rejection. Feucht HE, Felber E, Gokel MJ, Hillebrand G, Nattermann U, Brockmeyer C, Held E, Riethmuller G, Land W, Albert E: Clin ExpImmunol 86: 464–470, 1991 38- Detection of both isotypes of complement C4, C4A and C4B, in normal human glomeruli. Feucht HE, Jung CM, Gokel MJ, Riethmuller G, Zwirner J, Brase A, Held E, O’Neill GJ: Kidney Int 30: 932–936, 1986 39- Classical pathway of complement activation in normal and diseased human glomeruli. Zwirner J, Felber E, Herzog V, Riethmuller G, Feucht HE:Kidney Int 36: 1069–1077, 1989 40- Detection of the complement degradation product C4d in renal allografts: diagnostic and therapeutic implications. Nickeleit V, Zeiler M, Gudat F et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 242–251

41- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody: Analysis using the Banff grading schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K, Halloran PF: Transplantation 61: 1586–1592, 1996 42- Endothelial C4d deposition is associated with inferior kidney allograft outcome independently of cellular rejection. Nephrol Dial Transplant 16: Regele H, Exner M, Watschinger B, Wenter C, Wahrmann M, Osterreicher C, Saemann MD, Mersich N, Horl WH, Zlabinger GJ, Bohmig GA: Clin J Am Soc Nephrol 1: 583–591, 2006 C4d Immunostaining Methods 589 2058–2066, 2001 43- Chronic humoral rejection: Identification of antibody-mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular capillaries. Mauiyyedi S, Pelle PD, Saidman S, Collins AB, Pascual M, Tolkoff-Rubin NE, Williams WW, Cosimi AA, Schneeberger EE, Colvin RB: J Am SocNephrol 12: 574–582, 2001 44- Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: A contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection. Regele H, Bohmig GA, Habicht A, Gollowitzer D, Schillinger M, Rockenschaub S, Watschinger B, Kerjaschki D, Exner M: J Am Soc Nephrol 13: 2371–2380, 2002 45- Control of antidonor antibody production with tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients with chronic rejection. Theruvath TP, Saidman SL, Mauiyyedi S, Delmonico FL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Collins AB, Colvin RB, Cosimi AB, Pascual M: Transplantation72: 77–83, 2001 46-Renal transplant biopsies in the era of C4d staining : association of different pathologies Z. Al Aly MD1, V. Reddivari MD1, C. Cortese MD2, L. Salinas-Madrigal2, B. Bastani MD1 1Division of Nephrology (Department of Internal Medicine), 2Department of Pathology,Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA 47- Kidney transplants, antibodies and rejection: Is C4d a magic marker? Nickeleit V, Mihatsch MJ: Nephrol Dial Transplant 18: 2232–2239, 2003 48- National conference to assess antibodymediated rejection in solid organ transplantation Takemoto SK, Zeevi A, Feng S, Colvin RB, Jordan S, Kobashigawa J, Kupiec-Weglinski J, Matas A, Montgomery RA, Nickerson P, Platt JL, Rabb H, Thistlethwaite R, Tyan D, Delmonico FL:. Am J 49- Banff 2003 meeting report: New diagnostic insights and standards. Racusen LC, Halloran PF, Solez K: Am J Transplant 4: 1562–1566, 2004 50-C4d staining of renal allograft biopsies: comparative analysis of different staining technıques

51- Antibody-Mediated Rejection Criteria – an Addition to the Banff _97 Classification of Renal Allograft Rejection Racusen LC, Colvin RB, Solez K, et al. . Am J Transplant 2003; 3: 708–714.

85  

52- Humoral antibodies in renal allotransplantation in man. Jeannet M, Pinn VW, Flax MH, Winn HJ, Russel PS. New Engl J Med 1970; 282: 111–117 53- Posttransplant antidonor lymphocytotoxic antibody production in relation to graft outcome. Martin S, Dyer PA, Mallick NP, Gokal R, Harris R, Johnson RWG. Transplantation 1987; 44: 50–53. 54- The significance of the anti-class I response: I. Clinical and pathologic features of anticlass I-mediated rejection. Halloran PF, Wadgymar A, Ritchie S, Falk J, Solez K, Srinivasa NS. Transplantation 1990; 49: 85–91. 55- The significance of the anti-class I response: II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class I-like antibody. Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS. Transplantation 1992; 53: 550–555. 56- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donorspecific antibody: Analysis using the Banff grading schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K, Halloran PF. Transplantation 1996; 61: 1586–1592. 57- Anti-HLA antibodies after solid organ transplantation. McKenna RM, Takemoto SK, Terasaki PI. Transplantation 2000; 69: 319–326.

58- Complement activation products in plasma after heart transplantation in humans. Mallhonrat H, Williams WW, Dec GW et al. transplantation 2001; 71: 1308–1311

59- The pathology of heart transplant biopsy specimens: revisiting the 1990 ISHLT working formulation. Rodriguez ER. J Heart Lung Transplant 2003; 22:

60- Detection of humoral rejection in human cardiac allografts by assessing the capillary deposition of complement C4d in endomyocardial biopsies. Behr TM, Feucht HE, Richter K et al. J Heart Lung Transplant 1999; 18: 904–912

61- Complement deposition in early cardiac transplant biopsies is associated with ischemic injury and subsequent rejection episodes. Baldwin WMIII, Samaniego-Picota M, Kasper EK, Clark AM, Czader M, Rohde C, Zachary AA, Sanfilippo F, Hruban RH: Transplantation 68: 894–900, 1999

62- Humorally mediated posttransplantational septal capillary injury syndrome as a common form of pulmonary allograft rejection: a hypothesis. Magro CM, Deng A, Pope-Harman A et al. Transplantation 2002; 74: 1273–1280

63- Antibody mediated rejection of liver allografts: utility of C4d immunostains in diagnosis.Anders R, Tretiakova M, Gong C. Lab Invest 2002; 83: 270A

64- Acute vascular rejection in renal transplantation: Diagnosis and outcome. Salmela KT, von Willebrand EO, Kyllonen LE, Eklund BH, Hockerstedt KA, Isoniemi HM, Krogerus L, Taskinen E, Ahonen PJ: Transplantation 54: 858–862, 1992

65- The significance of the anti-class I antibody response. II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class I-like antibody.Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS: Transplantation 53:550 -555, 1992

66- Hyperacute and acute kidney graft rejection due to antibodies against B cells.Scornik JC, LeFor WM, Cicciarelli JC, Brunson ME, Bogaard T, Howard RJ, Ackermann JR, Mendez R, Shires DLJ, Pfaff WW: Transplantation 54:61 -64, 1992

67- Positive B lymphocyte crossmatch and glomerular rejection in renal transplant recipients Russ GR, Nicholls C, Sheldon A, Hay A:.Transplant Proc 19:785 -788, 1987

68 - An assay for the mannan-binding lectin pathway of complement activation. Petersen SV, Thiel S, Jensen L et al. J Immunol Methods 2001; 257: 107–116

69- Antibody-Mediated Renal Allograft Rejection: Diagnosis and Pathogenesis Robert B. Colvin Pathology Department, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

70- Peritubular capillary damage in acute humoral rejection: An ultrastructural study on human renal allografts. Liptak P, Kemeny E, Morvay Z, Szederkenyi E, Szenohradszky P, Marofka F, Toldi J, Exner M, Ivanyi B: Am J Transplant 5 : 2870 –2876, 2005 71-Comparison of C4d Immunostaining Methods in Renal

86  

Allograft Biopsies Megan L. Troxell,Lauren A. Weintraub,† John P. Higgins,‡ and Neeraja Kambham, Department of Pathology, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon; and †Department of Pediatrics, Division of Nephrology, and ‡Department of Pathology, Stanford University Medical Center, Stanford, California 72- Plasmapheresis and intravenous immune globulin provides effective rescue therapy for refractory humoral rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross-match positive recipients. Montgomery R, Zachary AA, Racusen L, Leffell MS, King K, Burdick J, Maley WR, Ratner LE: Transplantation 70: 887–895, 2000 73- Control of antidonor antibody production with tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients with chronic rejection. Theruvath TP, Saidman SL, Mauiyyedi S, Delmonico FL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Collins AB, Colvin RB, Cosimi AB, Pascual M: Transplantation 72: 77–83, 2001 74- A case of acute antidonor antibody-mediated humoral rejection after renal transplantation with specific consideration of serial graft biopsy histology. Shimizu T, Tanabe K, Tokumoto T, Shimmura H, Koga S, Ishida H, Toma H, Kawaguchi M, Yamaguchi Y: Clin Transpl 16[Suppl 8]: 62–67, 2002 75- Diagnosis and treatment of acute humoral rejection after kidney transplantation: Preliminary experience. Crespo M, Lozano M, Sole M, Mila J, Esforzado N, Martorell J, Oppenheimer F: Transplant Proc 35: 1677–1678, 2003 76- Treatment of C4d-positive acute humoral rejection with plasmapheresis and rabbit polyclonal antithymocyte globulin. Shah A, Nadasdy T, Arend L, Brennan J, Leong N, Coppage M, Orloff M, Demme R, Zand MS: Transplantation 77: 1399–1405, 2004 77- National conference to assess antibodymediated rejection in solid organ transplantation. J, Kupiec-Weglinski J, Matas A, Montgomery RA, Nickerson P, Platt JL, Rabb H, Thistlethwaite R, Tyan D, Delmonico FL: Am J Transplant 4: 1033–1041, 2004 78- Comparative study for the detection of peritubular capillary C4d deposition in human renal allografts using different methodologies. Nadasdy G, Bott C, Cowden D, Pelletier R, Ferguson R, Nadasdy T: Hum Pathol 36: 1178–1185, 2005 79- The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Racusen LC, Solez K, Colvin RB, Bonsib SM, Castro MC, Cavallo T, Croker BP, Demetris AJ, Drachenberg CB, Fogo AB, Furness P, Gaber LW, Gibson IW, Glotz D, Goldberg JC, Grande J, Halloran PF, Hansen HE, Hartley B, Hayry PJ, Hill CM, Hoffman EO, Hunsicker LG, Lindblad AS, Yamaguchi Y: Kidney Int 55: 713–723, 1999 80- Banff 2003 meeting report: New diagnostic insights and standards. Racusen LC, Halloran PF, Solez K: Am J Transplant 4: 1562–1566, 2004 81- Incidence of C4d stain in protocol biopsies from renal allografts: Results from a multicenter trial. Mengel M, Bogers J, Bosmans JL, Seron D, Moreso F, 590 Clinical Journal of the American Society of Nephrology Clin J Am Soc Nephrol 1: 583–591, 2006 Carrera M, Gwinner W, Schwartz A, De Broe M, Kreipe H, Haller H: Am JTransplant 5: 1050–1056, 2005 82- Antibody-mediated late acute renal transplant rejection. Hever A, Cohen AH, Nast CC: Mod Pathol 17[Suppl 1]: 287A, 2004 83- C4d complement split product expression in chronic rejection of renal allograft Mroz A, Durlik M, Ceieciura T, Pazik J, Baczkowska T, Chmura A, Nazarewski S, Lao M: 84- Why do we reject a graft? Role of indirect allorecognition in graft rejection.Sayegh MH: Kidney Int 56: 1967-1979,1999. 85- Noninvasive diagnosis of renal allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B in urine. Li B, Hartono C, Ding R y cols.: N Engl J Med 344:947-954, 2001. 86- Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation. Pascual M, Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams WW,Mauiyyedi S, Duan JM, Farrell ML, Colvin RB, Cosimi AB,Delmonico FL: Transplantation 66: 1460-1464, 1998. 87- Complement activation in acute humoral renal allograft rejection: diagnostic significance of C4d deposits in peritubular capillaries. Collins AB, Schneeberger E, Pascual M, Saidman S, Williams W, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB: J AmSoc Nephrol 10: 2208-2214, 1999. 88- Acute humoral rejection in kidney transplantation. Crespo M, Delmonico F, Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams W, Colvin RB, Cosimi AB, Pascual M: Graft 3: 12-17, 2000.

87  

89- Acute humoral rejection in renal allograft recipients:incidence, serology and clinical characteristics. Crespo M, Pascual M, Tolkoff-Rubin N, Mauiyyedi S, Collins AB, Fitzpatrick D, Delmonico FL, Cosimi AB, Colvil RB, Saidman S: Transplantation 71: 652-658, 2001. 90- Chronic humoral rejection: identification of antibody mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular capillaries. Mauiyyedi S, Pelle P, Saidman S, Collins AB, Pascual M, Tolkoff-Rubin N, Williams W, Cosimi AB, Schneeberger E, Colvin RB: J Am Soc Nephrol 12: 574-582, 2001. 91- Hyperacute rejection of kidney allografts, associated with preexisting humoral antibodies against donor cells.Kissmeyer-Nielsen F, Olsen S, Petersen VP, Fjeldborg O: Lancet 1:662-665, 1966. 92- «Hyperacute» renal-homograft rejection in man.Williams GM, Hume DM, Hudson RP Jr., Morris PJ, Kano K, Milgram F: N Engl J Med 279: 611-618, 1968. 93- Laboratory and clinical management of the highly sensitized organ transplant recipient. Braun WE: Hum Immunol 26: 245-260, 1989. 94- Long-term results of ABO-incompatible living kidney transplantation: a single center experience. Tanabe K, Takahashi K, Sonda T y cols.: Transplantation 65: 224-228, 1998. 95- Significance of the positive crossmatch test in kidney transplantation. Patel R, Terasaki PI: N Engl J Med 280: 735-739,1969. 96- Kidney transplantation in modified recipients. Murray JE, Merrill JP, Dammin GJ y cols.: Ann Surgery 156: 337-355,1962.

97- Gianello P: Preventing hyperacute rejection. Graft 4: 18-21

98- The significance of the anti-class I antibody response. II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class I-like antibody. Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS: Transplantaion 53: 550–555, 1992 99- Hyperacute and acute kidney graft rejection due to antibodies against B cells. Scornik JC, LeFor WM, Cicciarelli JC, Brunson ME, Bogaard T, Howard RJ, Ackermann JR, Mendez R, Shires DLJ, Pfaff WW: Transplantation 54: 61–64, 1992 100- Positive B lymphocyte crossmatch and glomerular rejection in renal transplant recipients Russ GR, Nicholls C, Sheldon A, Hay A: Transplant Proc 19: 785–788, 1987 101- Induction of antibody-dependent cellular cytotoxicity against endothelial cells by renal transplantation. Miltenburg AM, Meijer Paape ME, Weening JJ, Daha MR, van Es LA, van der Woude FJ: Transplantation 48: 681–688, 1989 102- Interstitial rejection, vascular rejection, and diffuse thrombosis of renal allografts: Predisposing factors, histology, immunohistochemistry, and relation to outcome. Kooijmans-Coutinho MF, Hermans J, Schrama E, Ringers J, Daha MR, Bruijn JA, van der Woude FJ: Transplantation 61: 1338–1344, 1996 103- The clinical significance of allospecific antibodies against endothelial cells detected with an antibody-dependent cellular cytotoxicity assay for vascular rejection and graft loss after renal transplantation. Yard BA, Spruyt-Gerritse M, Class F: Transplantation 55: 1287–1294, 1993 104- Evidence demonstrating poor kidney graft survival when acute rejections are associated with IgG donor-specific lymphocytotoxin. Lobo PI, Spencer CE, Stevenson WC, Pruett TL: Transplantation59: 357–360, 1995 105- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody: Analysis using the Banff grading schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K,Halloran PF: Transplantation 61: 1586–1592, 1996

106- Transplantation of Dual Adult Kidneys Into a Recipient With Minimal Abdominal Vascular Access

Kayler, Liise K.; Shapiro, Ron; Molmenti, Ernesto