remon case nanda 1 pterigium

22
LAPORAN KASUS “Pterigium” RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI Periode 15 September 2014 – 18 Oktober 2014 Dokter Pembimbing Klinik : dr. Nanda Lessi H.E.P, Sp. M Disusun oleh : RAYMOND RHEZA (406138024) FAKULTAS KEDOKTERAN

Upload: damianus-danny

Post on 26-Dec-2015

24 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

case 1 pterygium

TRANSCRIPT

Page 1: Remon Case Nanda 1 Pterigium

LAPORAN KASUS

“Pterigium”

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

Periode 15 September 2014 – 18 Oktober 2014

Dokter Pembimbing Klinik :

dr. Nanda Lessi H.E.P, Sp. M

Disusun oleh :

RAYMOND RHEZA

(406138024)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2014

Page 2: Remon Case Nanda 1 Pterigium

I. IDENTITAS

Nama : Nn. T

Umur : 36 tahun

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 29 September 2014

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 29 September 2014 jam 12.30 WIB

Keluhan utama

Kedua mata terdapat penebalan selaput yang semakin ke tengah.

Keluhan tambahan

Kedua mata terasa perih, sering keluar air dan kotoran yang banyak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu yang lalu, os merasa penebalan selaput pada kedua mata yang

dialaminya semakin melebar ke bagian tengah mata. Keluhan tersebut disertai dengan

mata terasa berair, perih dan keluar kotoran cukup banyak pada malam hari pada kedua

mata. Terkadang disertai dengan keluhan mata merah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa seperti ini 6 tahun yang lalu, diberi obat oleh

dokter dan keluhan seperti mata berair, prih dan keluar kotorannya hilang pada saat itu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Page 3: Remon Case Nanda 1 Pterigium

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg Frekuensi Nadi : 84 kali/menit

Frekuensi Nafas : 18 kali/menit

Kepala/leher : pembesaran KGB preauriukuler (-)

Thorax, Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS

1. VISUS

- Visus jauh 20/40 20/40

- Koreksi - -

- Addisi - -

- Kaca mata lama - -

- Persepsi warna + +

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Eksoftalmus - -

- Endoftalmus - -

- Deviasi - -

- Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Page 4: Remon Case Nanda 1 Pterigium

3. SUPERSILIA

- Warna Hitam Hitam

- Simetris Normal Normal

- Tanda peradangan - -

- Rontok - -

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Edema - -

- Nyeri tekan - -

- Ektropion - -

- Entropion - -

- Blefarospasme - -

- Distrikiasis - -

- Sikatriks - -

- Pungtum lakrimal - -

- Fissura palpebra - -

- Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR INFERIOR

- Hiperemis - -

- Folikel - -

- Papil - -

- Sikatriks - -

- Hordeolum - -

- Kalazion - -

Page 5: Remon Case Nanda 1 Pterigium

6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret - -

- Injeksi Konjungtiva - -

- Injeksi Siliar - -

- Perdarahan Subkonjungtiva - -

- Pterigium + -

- Pinguekula - -

- Nevus Pigmentosus - -

- Kista Dermoid - -

7. SKLERA

- Warna Normal Normal

- Ikterik - -

- Nyeri Tekan - -

8. KORNEA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Permukaan Rata Rata

- Ukuran 12 mm 12 mm

- Sensibilitas Baik Baik

- Infiltrat - -

- Keratik Presipitat - -

- Sikatriks - -

- Ulkus - -

- Perforasi - -

- Arcus senilis - -

Page 6: Remon Case Nanda 1 Pterigium

- Edema - -

- Uji fluoresein Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

- Kedalaman Sedang Sedang

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema - -

- Hipopion - -

- Efek Tyndall - -

10. IRIS

- Warna Coklat Coklat

- Kripte - -

- Sinekia - -

- Kolobama - -

11. PUPIL

- Letak Tengah Tengah

- Bentuk Isokor Isokor

- Ukuran 3 mm 3 mm

- Refleks Cahaya Langsung + +

- Refleks Cahaya Tidak Langsung + +

12. LENSA

- Kejernihan Jernih Jernih

- Letak Tengah Tengah

- Test Shadow - -

13. BADAN KACA

Page 7: Remon Case Nanda 1 Pterigium

- Kejernihan Jernih Jernih

14. PALPASI

- Nyeri tekan - -

- Massa tumor - -

- Tensi okuli N/palpasi N/palpasi

- Tonometer schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. KAMPUS VISI

- Tes konfrontasi Baik Baik

16. FUNDUS OKULI

- Batas Tegas Tegas

- Warna Kuning kemerahan Kuning kemerahan

- Ekskavasio - -

- AVR 2:3 2:3

- CDR 0,3 0,3

- Macula lutea + +

- Retina

- Eksudat - -

- Perdarahan - -

- Sikatriks - -

- Ablasio - -

- Neovaksularisai - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Page 8: Remon Case Nanda 1 Pterigium

Slit-lamp,

V. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan, Nn. T, 36 tahun ke Poliklinik Mata RSUD Ciawi.

Pasien datang dengan keluhan adanya penebalan selaput yang semakin menjalar ke

bagian tengah mata pada kedua mata yang dirasakan semakin mengganggu sejak 2

minggu yang lalu. Keluhan tersebut juga disertai dengan keluhan mata sering berair,

terasa perih dan mengeluarkan kotoran yang banyak. Pasien pernah mengalami keluhan

yang serupa 6 tahun yang lalu dan keluhan hilang setelah diberi obat oleh dokter saat itu.

Status Oftalmologi :

OD OS

20/40 - PH 20/20 Visus 20/40 – PH 20/20

N/palpasi TIO N/palpasi

Tidak Hiperemis Cts Tidak Hiperemis

Tidak Hiperemis Cti Tidak Hiperemis

Tidak Hiperemis Cb Tidak Hiperemis

Jernih C Jernih

Dalam CoA Dalam

Bulat Ø 3mm RC + P Bulat Ø 3mm RC +

Sinekia - I Sinekia -

Jernih L Jernih

Tidak dilakukan F Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSIS KERJA

Page 9: Remon Case Nanda 1 Pterigium

Pterigium ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Pseudopterigium Pinguecula

VIII. PENATALAKSANAAN

C. Xitrol (Dexamethasone 1mg/mL+Neomycin Sulfat 3,5 mg/mL+Polymixin

B Sulfat 10.000 IU/mL) ed 6x1 gtt ODS

C. Lyteers (Kalium Chloride 0,8 mg/mL+Sodium Chloride 4,4 mg/mL) ed 6x1

gtt ODS

KIE: menggunakan pelindung mata (kacamata) agar terhindar dari kotoran,

menjaga kebersihan mata serta menjaga kesehatan tubuh (cuci tangan), kontrol

kembali satu minggu untuk mengavaluasi kembali kemajuan terapi.

IX. PROGNOSIS

OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Page 10: Remon Case Nanda 1 Pterigium

TINJAUAN PUSTAKA

PTERIGIUM

A. Definisi

Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat

degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian

nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea.

B. Etiologi

Etiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. Diduga merupakan suatu neoplasma,

radang dan degenerasi yang disebabkan oleh iritasi kronis akibat debu, pasir, cahaya

matahari, lingkungan dengan angin yang banyak dan udara yang panas, selain itu

faktor genetik dicurigai sebagai faktor predisposisi.

Page 11: Remon Case Nanda 1 Pterigium

Faktor resiko yang mempengaruhi pterygium adalah lingkungan yakni radiasi

ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari nahan tertentu di udara dan faktor

herediter.

1. Radiasi Ultraviolet

Faktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterygium

adalah terpapar sinar matahari. Sinar UV diabsorpsi kornea dan konjungtiva yang

dapat mengakibatkan kerusakan sel dan proliferasi sel.

2. Iritasi kronik

Iritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea

merupakan pendukung terjadinya teori keratittis kronik dan terjadinya limbal.

C. Patofisiologi

Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan defisiensi

limbal stem cell, terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada permukaan kornea.

Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea,

vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan

jaringan fibrotik. Tanda ini juga ditemukan pada pterygium dan karena itu banyak

penelitian menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau

disfungsi limbal stem cell. Kemungkinan akibat sinar UV terjadi kerusakan limbal

stem cell di daerah interpalpebra.

Pemisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunujukkan perubahan phenotype,

pertumbuhan banyak lebih baik pada media mengandung serum dengan konsentrasi

rendah dibanding dengan fibroblast konjungtiva normal. Lapisan fibroblast pada

bagian pterygium menunjukkan prolifersi sel yang berlebihan. Pada fibroblast

pterygium menunjukkan matrix metalloproteinase, dimana matriks ekstraseluler

berfungsi untuk jaringan yang rusak, penyembuhan luka, mengubah bentuk. Hal ini

menjelaskan kenapa pterygium cenderung terus tumbuh, invasi ke stroma kornea dan

terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi.

Page 12: Remon Case Nanda 1 Pterigium

D. Gejala dan tanda

Gejala klinis dari pterigium pada tahap awal biasanya ringan bahkan seing tanpa

keluhan sama sekali (asimtomatik). Beberapa keluhan yang sering dialami pasien

antara lain rasa perih, terganjal, sensasi benda asing, silau, berair, gangguan visus,

serta masalah kosmetik.

Dari pemeriksaan didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna putih, tampak

jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga, yang terbentang dari konjungtiva

interpalpebrae sampai kornea, jaringan berbatas tegas sebagai suatu garis yang

berwarna coklat kemerahan, umumnya tumbuh di daerah nasal. Dibagian dari apek

pterigium terdapat infiltrat kecil-kecil yang disebut “islet of Fuch”. Pterigium yang

mengalami iritasi dapat menjadi merah dan menebal yang kadang-kadang dikeluhkan

oleh penderita.

Klasifikasi Pterigium dibagi menjadi dua, yaitu:

- Pterigium Simpleks; jika terjadi hanya di nasal/temporal saja

- Pterigium Dupleks, jika terjadi di nasal dan temporal

Pterigium berdasarkan perjalanan penyakitnya dibagi 2 tipe yaitu pterigium progresif dan

pterigium regresif:

- Pterigium progresif: tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan

kepala pterigium

- Pterigium regresif: tipis, atrofi, sedikit vascular. Tipe ini akhirnya akan membentuk

membran yang tidak hilang.

Page 13: Remon Case Nanda 1 Pterigium

Pterigium juga dapat dibagi ke dalam 4 derajat yaitu:

- Derajat 1: jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea.

- Derajat 2: jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2mm melewati

kornea

- Derajat 3: sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam

keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3-4mm)

- Derajat 4: pertumbuhan pterigium melewati garis pupil sehingga mengganggu

penglihatan.

Page 14: Remon Case Nanda 1 Pterigium

E. Diagnosis Banding

1. Pseudopterigium

Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang

cacat. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak

kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea.

Pterigium Pseudopterigium

Lokasi Selalu di fissura

palpebra

Sembarang lokasi

Progresivitas Bisa progresif atau

stasioner

Selalu stasioner

Riwayat penyakit mata Ulkus kornea (-) Ulkus kornea (+)

Tes sondase Negatif Positif

2. Pinguekula

Pinguekula merupakan penebalan pada konjungtiva bulbi berbentuk segitiga

dengan puncak di perifer dasar di limbus kornea, berwarna kuning keabu-

Page 15: Remon Case Nanda 1 Pterigium

abuan dan terletak di celah kelopak mata. Timbul akibat iritasi oleh angin,

debu dan sinar matahari yang berlebihan. Biasanya pada orang dewasa yang

berusia kurang lebih 20 tahun.

Secara histopatologik ditemukan sel epitel tipis dan gepeng, sering terdapat

hanya dua lapis sel. Lapisan subepitel tipis. Serat-serat kolagen stroma

berdegenerasi hialin yang amorf kadang-kadang terdapat penimbunan serat-

serat yang terputus-putus. Dapat terlihat penimbunan kalsium pada lapisan

permukaan. Pembuluh darah tidak masuk ke dalam Pinguekula akan tetapi bila

meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat

pembuluh darah yang melebar. Tidak ada pengobatan yang khas, tetapi bila

terdapat gangguan kosmetik dapat dilakukan pembedahan pengangkatan.

F. Penatalaksanaan

1. Non-Farmakologi

Secara teoritis, memperkecil terpapar radiasi UV untuk mengurangi resiko

berkembangnya pterigium pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. Pasien

disarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan

tehadap terhadap radiasi UV sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari

cahaya matahari.

2. Farmakologi

Pada pterigium yang ringan tidak perlu diobati. Untuk pterigium derajat 1-2 yang

mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan

Page 16: Remon Case Nanda 1 Pterigium

steroid 3 kali sehari selama 5-7 hari. Diperhatikan juga bahwa penggunaan

kortikosteroid tidak dibenarkan pada penderita dengan tekanan intraokular tinggi atau

mengalami kelainan pada kornea.

3. Bedah

Pada pterigium derajat 3-4 dilakukan tindakan bedah nerupa avilsi pterigium. Sedapat

mungkin setelah avulsi pterigium maka bagian konjungtiva bekas pterigium tersebut

ditutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari konjungtiva bagian superior

untuk menurunkan angka kekambuhan. Tujuan utama pengangkatan pterigium yaitu

memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal

mungkin, angka kekambuhan yang rendah. Penggunaan Mitomycin C (MMC)

sebaiknya hanya pada kasus pterigium yang rekuren, mengingat komplikasi dari

pemakaian MMC juga berat.

Indikasi tindakan operasi:

- Pterigium uang menjalar ke kornea sampai lebih 3mm dari limbus.

- Pterigium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil.

- Pterigium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena

astigmatisme.

- Kosmetik, terutama untuk penderita wanita.

G. Komplikasi

Komplikasi dari pterigium meliputi sebagai berikut:

- Gangguan penglihatan

- Mata kemerahan

- Iritasi

- Gangguan pergerakan bola mata

- Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea

Page 17: Remon Case Nanda 1 Pterigium

- Dry eye syndrome

Komplikasi post-operatif bisa sebagai berikut:

- Infeksi

- Ulkus kornea

- Graft konjungtiva yang terbuka

- Diplopia

- Adanya jaringan parut di kornea

Page 18: Remon Case Nanda 1 Pterigium

DAFTAR PUSTAKA

1. Eva P R, Whitcher J P. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Edisi ketujuh belas.

Jakarta: EGC, 2008.

2. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI, 2006.

3. Lazuarni. Prevalensi Pterigium di Kabupaten Langkat 2009. Tesis. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumetera Utara. Medan: 2010.

4. American Academy of Ophtalmology. Base and Clinical Science Course, section 8,

External Disease and Corne. 2005-2006. P:344,403.