Relevancia de la HTA como FRCVRelevancia de la HTA como FRCV

Dr. Alfredo VDr. Alfredo Váázquez Vigoazquez Vigoa Dr. Alfredo VDr. Alfredo Váázquez Vigoazquez Vigoa

HTA 2008, IV Simposio Internacional de Hipertensión Arterial y II Taller sobre

riesgo vascular

I FASEEpidemias y hambrunas

II FASEPandemias en retroceso

III FASEEnfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano

IV FASEEnfermedades degenerativas

tardías

V FASE (Consumo calórico y Dism Act. Física)

Obesidad + HTA + DM

Enfermedad Aterotrombótica

Tran

sici

ón E

pide

mio

lógi

ca

T- E

conó

mic

a

T- S

ocia

l

T- D

emog

ráfic

a

Impacto de la transición epidemiológica en la HTAImpacto de la transición epidemiológica en la HTA

Braunwald. Tratado Cardiología 2006

Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Men Fund Q 1971;49:509

Historia Natural de la enfermedad Historia Natural de la enfermedad cardiovascular hipertensivacardiovascular hipertensiva

Historia Natural de la enfermedad Historia Natural de la enfermedad cardiovascular hipertensivacardiovascular hipertensiva

Prehipertensión

HTA establecida

Asintomática

Daño de órgano diana

OligosintomáticaProteinuriaNefrosclerosis

HVILesión

Biswanger GIM

Sintomática ERCEAC Disf Arritmias Angina Sis/Dias

ATIDemencia

Placa

Polisintomática IRCT IAM IC Arritmias Stroke Ruptura

MuerteElliott WJ. The natural history of untreated hypertension. In: Black HR, Elliott WJ, eds. Hypertension: a

companion to Braunwald’s Heart Disease, 1st edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 159.

El desarrollo progresivo de la enfermedad cardiovascular

El desarrollo progresivo de la enfermedad cardiovascular

Factores de riesgo

Disfunción endotelial

Aterosclerosis

Enfermedad coronaria

Isquemia miocárdica

Trombosis coronaria

Infarto miocárdico

Pérdida muscular-arritmia

Remodelación

HVI/Dilatación ventricular

Fallo cardíaco congestivo

Insuficiencia cardiaca

HTA y riesgo de mortalidad

*Individuos 40-70 años, inicio PA de 115/75 mm Hg.Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.

JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.

RiesgoMortalidadCV

PAS / PAD (mm Hg)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

115/75 135/85 155/95 175/105

El riego de mortalidad se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg de la PA*

Descenso de la PA y RCV

Meta-análisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales

1 millón de adultos 12.7 millones de años-persona

Reducción de 2 mmHg en el

promedio de la PAS

7% de reducción en riesgo de mortalidad

por cardiopatía isquémica

10% de reducción en riesgo de

mortalidad por apoplejía

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

La Reducción de 2 mmHg en la PA Disminuye el Riesgo de Eventos Cardiovasculares en 7–10%

La severidad total de múltiples factores de bajo riesgo frecuentemente excede la de un riesgo único de severidad elevada

8%

Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-1359.

PA 165/95 mmHg PA 165/95 mmHgEdad 56 años

PA 165/95 mmHgEdad 56 años

LDL-C 155 mg/dL

PA 165/95 mmHgEdad 56 años

LDL-C 155 mg/dLfumador

13%

19%

27%

0

5

10

15

20

25

30

Media

de r

iesg

o a

bso

l uto

(%

)Múltiples factores de riesgo: Riesgo agregado

ESTUDIO INTERHEART

Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.

N = 15,152 pacientes y 14,820 controles en 52 paisesRAP = riesgo atribuible a la poblacion, ajustado para todos los FR

36

127 10

20

33

0

20

40

60

80

100

Fumar Frutas/vegetales

Ejercicios Alcohol Psico-social

Lípidos Todos

RAP(%)

14 18

50

90

DM Obesidad Abdominal

HTA

Factores de Estilos de vida

9 factores modificables ocasionan el 90% del riesgo del primer IAM en el mundo

FR para ruptura de placa

Alteración de la fibrinolisis

FibrinógenoDM

Colesterol

FumarFatiga Cápsula

Nucleo ateromatoso(talla/consistencia)

Inflamación

FactoresSistémicos

Factores Locales

Homocisteina

Ruptura de Placa

Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.

Engrosamiento/ Consistencia

HTA

U= 6091 fallecidos N = 2437 hipertensos (40 %)

Todos los fallecidos con protocolo de necropsia en el período de 11 años, con

edades comprendidas entre 15 y más años en los cuales estuvo

documentado el diagnóstico de HTA .

Estudio retrospectivo y descriptivo (1994 - 2004)

Criterios de Inclusión

LA HTA COMO CAUSA DE MORTALIDAD Y DE ERCLA HTA COMO CAUSA DE MORTALIDAD Y DE ERC

CDM: el evento final que causó la muerte del paciente, CBM: el proceso que inicia la cadena de acontecimientos que llevó al paciente a la muerte, CCM: aquellos eventos que jugaron un papelen la producción de muerte, pero no involucrada ni con la CDM ni con la CBM.

Vázquez Vigoa A, Álvarez Santana R, Fernández Arias MA. Rev Clin Invest Arterioscl 2008;20(3):89-94

Con HTA1105

44.34 %

Con HTA sin lesión Renal

139857.37 %

CCM: 927(38 %)CBM: 406 (16.6 %)

Por HTA1332

54.66 %

ERH 103942.63 %

ERH Clínica354

34.1 %

A partir de ahora, que?????A partir de ahora, que?????

Hipertensión Arterial: algunas formas, variantes y fenómenos

que la acompañan

Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST

Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST

Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-6Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 1010

7,57,5

55

2,52,5

00

RRRR%%

Incidencia (%)Incidencia (%)

Riesgo relativoRiesgo relativo

n = 6400 de 22576 (28.3%)n = 6400 de 22576 (28.3%)(seguimiento 2,7 años)(seguimiento 2,7 años)

6060 61-7061-70 71-8071-80 81-9081-90 91-10091-100 101-110101-110 110110

PAD media durante 2,7 años (mm Hg)PAD media durante 2,7 años (mm Hg)

DM 2DM 2

? Curva J ?

El Postre. Jan Davidsz de Heem

Elevación matutina de la PA (EMPA)Elevación matutina de la PA (EMPA)

HTA Normotensos

EMPAEMPA

Ruptura de placa aterosclerotica

10 – 30 mm Hg PAS> 45 mm Hg en MAPA

SRA

Hiperactividad Simpática

DE

Alcohol y Frio

Gosse P, et al. Early morning blood pressure surge. J Clin Hypertens 2006;8:584-9Marfella R, et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of Atherosclerotic plaque. Hypertension 2007;49:784-91

Lesión cerebral silente o StrokeHVI y ArritmiasIAMMuerte súbita cardiaca

Shear estres Estres oxidativo

La paradoja protombótica en la HTALa paradoja protombótica en la HTA

HTAHTA

Trastorno hemodinámico Anormalidades flujo sanguíneoDisfunción endotelial

Estado hipercoagulidad

Estrés pulsátil en arterias

Estado protombótico

Hemorragía IAMStroke

Shear estrés crónico

Inflamación crónica

Vulnerable:SangreCorazónPacierte

Superficie endotelial anticoagulante ------ procoagulanteEl Tto Mejora el Balance Coagulación/Fibrinolísis

Dielis AWJH, Smid M, Spronk HMH, et al. The prothrombotic paradox of hypertension: role of the renin-angiotensin and kallikrein-kinin systems. Hypertension 2005; 46: 1236–42.

Excepcional retrato realizado por Picasso en

1906 a la escritora y coleccionista

norteamericana Gertrude Stein.  tomando como influencias las

máscaras ibéricas, aportando elementos

que se apreciarán en el cubismo

Picasso, Stein y los años jóvenes

HTA enmascarada o encubiertaHTA enmascarada o encubierta

HTA

Hipertensión ambulatoria con cifras normales de PA en consulta médica

Frecuencia: 33 %Menos conocida, pero no menos frecuente

Prevalencia de HVI

vs normotensos

Desproporción entre

DOD y PA de consulta

Tto subóptimo

Liu JE, et al. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med 1999;131: 564–72.Messerli F, et al. Essential hypertension. Lancet 2007;370:591-603

MAPA: 24 H(> 130/80)

MAPA: día(> 140/85)

MAPA: Noche(> 120/70)

PA Central Aórtica vs BraquialPA Central Aórtica vs BraquialLa PA en AB es una forma imperfecta de valoración de la PAS central en aortaSobre todo tratamientos que afecten la hemodinámica central, reflección de la onda de pulso, FC y Combinación

Estudio CAFEEstudio CAFE

Análisis de la onda de pulso

PA aórtica centralPA aórtica central

ValoraciónβB ACVS

Idéntica PA en AB

Significativamente menos efectivospara la disminución PAS en aorta y la PP

Williams B, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: 1213

Arritmias EAC

ICActividad simpatica

aumentada

HTAComp

HTA nocomplicada

Uso de βB

La (IN) efectividad de los βB en la HTA no complicada

0 %100 %

MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal

results. BMJ 1992; 304:405–12. Wiysonge C, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24: CD002003.

< Reducción de Stroke y Eventos vs Diu

BsRA y Prevención de StrokeBsRA y Prevención de StrokeBsRA y Prevención de StrokeBsRA y Prevención de Stroke

BsRABsRA

A IIA II

R-AT 1

R-AT 2

Reclutamiento de vasos colaterales en el área de penumbra isquémica Resistencia cerebral a la anoxia Isquemia focal /Vasodilatación y Estres oxidativo

Schrader J, et al. MOSES. Stroke 2005; 36: 1218–26.

Acciones conocidas de A II

Meta- análisis: 26 ensayos 200000 pacientes

Estudio MOSES

Mejores beneficios con Eprosartan vs nitrendipino en pacientes con ECV establecida

Los BsRA > Efecto neuroprotector

Boutitie F, et al. J Hypertens 2007; 25: 1543–53.

ESTUDIO HYVET

N=3845Edad ≥ 80 años TS = 1.8 A

PAS ≥ 160 mm Hg

Placebo N=1912Grupo Activo N=1933

Indapamida (1.5 mg) +

Perindopril (2 ó 4 mg)

vs

PA - 15/ 6.1 mm Hg PA meta: 150/80 mm Hg 50 %

30 % Reducción promedio stroke fatal y no fatal (IC 95 % 1-51; P=0.06)

39 % Reducción promedio muerte por stroke (IC 95 % 1-621; P=0.05)

21 % Reducción promedio de muerte por cualquier causa (IC 95 % 4-35; P=0.02)

23 % Reducción promedio muerte CV (IC 95 % 1-40; P=0.06)

64 % Reducción promedio IC (IC 95 % 42-78; P=0.001)

Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older ()HYVET) N Engl J Med 2008;358:1887-98

Johann Sebastian Bach (16851750), organista y compositor alemán del periodo barroco, escribió entre 1717 y 1723 los Conciertos

de Brandeburgo. Conocido como el maestro del contrapunto, ha sido uno de los mayores genios musicales de todos los tiempos.

Aproximadamente 70% de Pacientes* en Europa No Alcanzan la Meta de Presión Arterial

Aproximadamente 70% de Pacientes* en Europa No Alcanzan la Meta de Presión Arterial

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17

*Tratados por hipertensiónLa PA objetivo es <140/90 mmHg

Pacientes (%)

Inglaterra Suecia Alemania España Italia

Control de la HTA: la asignatura pendiente

Hipertensión Arterial Refractaria (HTA-R)

Hipertensión Arterial Refractaria (HTA-R)

Definición: Definición: • PPacientes que mantienen en consulta cifras de PA acientes que mantienen en consulta cifras de PA ≥ ≥ 140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o ≥ 130/80 mm Hg≥ 130/80 mm Hg en DM y ERCen DM y ERC a a pesar de llevar un régimen de tratamiento de tres pesar de llevar un régimen de tratamiento de tres drogas antihipertensivas de diferentes clases a dosis drogas antihipertensivas de diferentes clases a dosis óptima y que incluya un diurético. óptima y que incluya un diurético. JNC. VII JAMA 2003; 289: 2560-72

•Pacientes controlados (<140/90 mmHg) que Pacientes controlados (<140/90 mmHg) que requieran 4 o mas fármacosrequieran 4 o mas fármacos

Calhoum DA, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for

High blood pressure Research. Hypertension 2008;51:00Moser M, Setaro JF. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N Engl J Med 2006;355:385-92.

HTA–R: aspectos etiopatogénicos

HTA-R

R-Aparente

Genéticos2 β - Υ

de CENa

CYP3A511β

Hidroxiesteroide-dehidrogenasa

Tipo 2

R-Verdadera

Sobrecarga de volumen

Secundarias

Fármacos

Condicones asociadas SAOS

Medición incorrecta PA

Efecto Bata Blanca

Terapeútica inadecuada

Adherencia

Kaplan NM, Izzo JL Jr. Refractory hypertension. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension primer, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 382–88.

Ho H, et al. Association between CYP3A5 genotype and blood pressure. Hypertension. 2005;45:294–

298.

Hannila-Handelberg T, et al. Common variants of the beta and gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the plasma renin and aldosterone levels in essential hypertension. BMC Medical Genetics. 2005;6:4 doi:10.1186/1471–2350–6–4.

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CaracterísticasActuación en HTA-R: Características

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CaracterísticasActuación en HTA-R: Características

Variables (n = 50) No %

Promedio

Edad 53.8 Años

PAS 207 mm Hg

PAD 108 mm Hg

Sexo

Masculino 27 54.0

Femenino 23 46.0

Color de la piel

Blanca 28 56.0

Negra 22 44.0

HVISi 34 68.0

No 16 32.0

Variables (n = 50) No %

Disfunción diastólica

Relajación P. 23 46.0

Seudonormal 3 6.0

Restrictiva 3 6.0

Normal 21 42.0

Fondo de ojo

Grado II-III 35 70.0

Grado I 1 2.0

Normal 14 28.0

Fumador Si 22 44.0

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-RActuación en HTA-R

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-RActuación en HTA-R

15 14

21

0

5

10

15

20

25

Paci

ente

s

IMC

Distribución según IMC

1317

127

102468

1012141618

# de

pac

ient

es

FG ml / min

Distribución según Valores de Filtrado Glomerular

FG < 60 = 20 (40.0 %)

30 %28 % 42 %

Cálculo del FG (Ccr) Cálculo del FG (Ccr)

(140 - EDAD) X PESO (kg) FG (ml/min) = X (0.85 EN MUJERES)

72 X CREATININA (mg/dl)

Ecuación de Cockcroft - GaultEcuación de Cockcroft - Gault

Cockcroft, Gault MH. Nephron 1976;16:31-42Cockcroft, Gault MH. Nephron 1976;16:31-42

Creatinina en mg/dl = creatinina en mmol / 88.4

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: TratamientoActuación en HTA-R: Tratamiento

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: TratamientoActuación en HTA-R: Tratamiento

0 10 20 30 40 50 60

Diuréticos

IECAS

AntiCalc

BB

A Alfa C

ARA II

B Alfa

Combinado 100 %

100 %

10.0 %

24.0%

22.0 %

60.0 %

78.0 %

74.0 %

Resultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CausasActuación en HTA-R: CausasResultados del Protocolo de Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: CausasActuación en HTA-R: Causas

Causas Pacientes %

ERC (FC < 60 ml/min) 20 40.0

Estenosis Arteria Renal 2 4.0

Coartación de la Aorta 1 2.0

Glomerulopatía proliferativa mesangial 1 2.0

Paraganglioma 1 2.0

Riñones poliquísticos 1 2.0

Apnea del sueño 2 4.0

Terapéutica Inadecuada 10 20.0

Mala Adherencia 2 4.0

Auténticamente Refractaria 10 20.0

ReflexiónReflexión

La HTA-R la integran un grupo de hipertensos con determindas fallas en sus sistemas de regulación y contraregulación cardiovascular, alteración que provoca que evolucionen con cifras de presión arterial mas elevadas que el hipertensosensible a la terapeútica, lo cual los expone a un mayor daño de órgano diana y a una frecuencia superior de complicacionespotencialmente mortales.

Sin dudas merecen una atencion separada, personalizada y un seguimiento

mas estrechoReducir al menos algunos mmHg la PA

siempre reporta beneficio adicional

No puedo creer que lo he estado haciendo mal durante tantos años

Efectos Pleiotropicos de los agentes antihipertensivos

Efectos Pleiotropicos de los agentes antihipertensivos

Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-A8.Wassman S and Nickenig G. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl H):H3-H9.

Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2155-63.

IECAs/BsRA BsCC

Fibrinolisis

Agregación Plaquetaria

Migration células Mononucleares

Formación matriz Colágena

Funcion Endotelial

Stress Oxidativo Inflamación

Estabilidad Placa

Adaptabilidad

Arterial

ON

actividad MPM

Proliferación Vasc

depositionColesterol en membrana

MPM= metalloproteinasa matriz

AHTNagents

Ambos

Agentes

Estilo de vidaGenes

MuerteMuerteCambios estilo de vida

¿Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes de Alto Riesgo?

¿Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes de Alto Riesgo?

HipertensiónDiabetes

DislipemiaObesidad

ArteriosclerosisRemodelado vascular

HVI> Grosor IM

Infartos lacunaresMicroalbuminuria

IAM, AnginaIctus

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia Renal

Arteriopatía PeriféricaEpisodios

reincidentesno mortales

IR TerminalDialisis

Demencia

Tratamiento de la lesión silente

CCARAR II

Tratamiento de los factores de Riesgo DD

CCARAR IIBDD

CCARAR IIB A

Tratamiento de los Episodios

DDCCARAR II

B

Prevención primariade DM-2

CAR I

B-SRA (IECA o BsRA) + BsCC + DIU + βBs

Enfoque terapéutico de la HTAEnfoque terapéutico de la HTA

HTAHTA

> 55 AñosNegros

Diu ó AC

JóvenesIECA óBsRA

PA > 20mmHgde cifra meta

biterapia

Alto riesgoTriterapia

+ estatinas + ASA

IECA ACDiu

BsRAACDiu

DiuIECABsRA

PPrreevveenncciióónn

EAC

BsRA

Stroke

IECA

IC

AC

Messerli F. Essential Hypertension. Lancet 2007;370:591-603

BsRAIECAAC βB/Diu

DM

< 140/90 mm Hg< 140/90 mm Hg

WHL. Newsletter 112/2007

Universal el fútbol Universal el fútbol y también lay también la HTAHTA

ONgoing Telmisartán Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial. Ensayo de Criterio de Valoración Global en Curso de Telmisartan solo y en Combinación con Ramipril. Los resultados fueron presentados en el 57 Congreso anual del American College of Cardiology (ACC), celebrado a finales de marzo 2008 en Chicago.

BsRA en HTA y riesgo vascularBsRA en HTA y riesgo vascular

Estudio ONTARGET

HipertensosHipertensos

N = 25620 Alto Riesgo

Telmisartan Ramipril Combinación

Tan efectivo en Reducción de eventos cerebrales y CV con mejor tolerabilidad

TE: 6 años, 40 países , 733 Centros

No superior a Ramipril> Efectos secundarios

N=8542N=8542 N=8576 N=8502

Consideraciones FinalesConsideraciones Finales

*La PA es la principal variable cuya reducción bajo tratamiento antihipertensivo ofrece mayores beneficios**La selección de la terapéutica inicial define la respuesta **La selección de la terapéutica inicial define la respuesta al tratamiento y el grado de control futuro bajo la adición al tratamiento y el grado de control futuro bajo la adición de nuevos fármacosde nuevos fármacos***Es tiempo de abandonar la dicotomía normotensión / hipertensión o HTA / FR individuales, los hipertensos deben ser sometidos a estimación del riesgo global y si es alto deben ser tratados con estatinas y baja dosis de ASA****El tratamiento de la prehipertensión (estilos de vida, BsRA o AC) puede prevenir el desarrollo de HTA severa, DOD y disminuir el riesgo de demencia