Conf. dr. Eugen CÎRDEIUConf. dr. Eugen CÎRDEIUUMF “Gr. T. Popa” – IaşiUMF “Gr. T. Popa” – IaşiFacultatea de MedicinăFacultatea de MedicinăClinica a III-a PediatrieClinica a III-a Pediatrie

RELAŢIA DINTRE REFLUXUL RELAŢIA DINTRE REFLUXUL GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIAN

ŞI MOARTEA SUBITA LA SUGARŞI MOARTEA SUBITA LA SUGAR

22

RGE primar

Alergia la proteinele laptelui de vaca

Fenomene ameninţătoare de viaţă

(primele 12 luni)

Sincopa grava inopinată

Moarte subită

33

Termenul de “fenomen amenintator de viata” doua notiuniI. Sincopa gravă inopinată a sugarului

• A.L.T.E. (Aparently life threaning event )

• M..I.G.N. (Malaise grave inopine du nourisson)Definită o stare extrem de gravă aparută brutal la un sugar intr-o stare de sănătate relativ bună surprinzând anturajul şi mimând o moarte eminentă, lasând convingrea ca dacă nu s-ar fi intervenit decesul s-ar fi produs.

II. Moartea subită şi inopinată a sugarului (S.I.D.S. – Sudden Infant Death Syndrome)

Definită Deces al unui sugar mic ce survine neaşteptat şi care ramîne neexplicat cu toate examnele efectuate dupa deces.

44

PLACA TURNANTÃ A TANATOGENEZEI ÎN S.I.D.S. ŞI A.L.T.E.PLACA TURNANTÃ A TANATOGENEZEI ÎN S.I.D.S. ŞI A.L.T.E.

APNEEAAPNEEA(absenţa respiraţiei > 20")

CENTRALĂabsenţa totalã a mişcãrilor cutiei toracice şi a fluxului aerian nazal = "moarte aparentã"

OBSTRUCTIVĂprezenţa mişcãrilor cutiei toracice şi

absenţa fluxului aerian nazal

MIXTĂapnee obstructivã urmatã de

apnee centralã

55

CIRCUMSTANTELE DE APARITIE, FACTORII FAVORIZANTI SI DETERMINANTI

COMUNI

FENOMENELE AMENINTATOARE DE VIATA

LA SUGAR

66

Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. şi sincopa gravă inopinată la sugar şi sincopa gravă inopinată la sugar după M. Dehan şi R. Gily

Apnee centralăCăi falseApnee obstructivă

Respiratorii:•Rinofaringite•Bronşiolite•Malformaţii şi obstrucţii ale căilor naso-faringo-laringiene

Căi falseApnee reflexăBradicardie vagală

Digestive:•Reflux gastroesofagian•Achalazia esofagiana•Invaginaţia şi volvulusul intestinal intermitent

Apnee centralăBradicardieColapsFenomene toxice

Infecţioase:•Virusuri•Chlamydia•Tusea convulsiva•Infecţii bacteriene clostridium

Mecanisme posibile pentru fiecare cauză

Cauze izolate sau asociate

77

Apnee centralăApnee obstructivăConvulsiiCăi false

Neurologice:•Meningite, encefalite•Hipoventilaţie alveolară de origine centrală congenitală sau câştigată•Crize epileptice•Hematom subdural•Tulburări de deglutiţie

AsistolieInsuficienţă cardiacă, colapsBloc atrio-ventricularFibrilaţie ventricularăBradicardie, sincopă

Cardiace:•Miocardite virale•Cardiopatii metabolice•Malformaţii•Tulburări de ritm•Hiperreflexivitate vagală

Mecanisme posibile pentru fiecare cauză

Cauze izolate sau asociate

Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. şi sincopa gravă inopinată la sugar şi sincopa gravă inopinată la sugar după M. Dehan şi R. Gily

88

Apnee, convulsiiColaps, tulburări de ritm cardiacŞoc anafilactic

Diverse:•Hipertermie majoră•Hidratare•Intoleranţă la proteinele laptelui de vacă

ConvulsiiApneeMiocardite, tulburări de ritm, blocaj energetic intracelular

Metabolice:•Hipoglicemie•Hipocalcemie•Anomalii enzimatice

ApneeAnoxieTraumatism cranianAsfixie

Accidente, traumatisme:•Asfixie accidentală•Intoxicaţii medicamentoase, CO•Infanticid•Sindrom Münchaussen pentru acoperire

Mecanisme posibile pentru fiecare cauză

Cauze izolate sau asociate

Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. Cauzele şi mecanismele principale implicate în S.I.D.S. şi sincopa gravă inopinată la sugar şi sincopa gravă inopinată la sugar după M. Dehan şi R. Gily

99

Teoria plurifactorială – unanim acceptată în S.I.D.S. şi A.L.T.E.

• particularitãţile somnului sugarului (special prematur) (imaturitãţii sistemului reticular mezencefalic din trunchiul cerebral)• anomalii ale celulelor tip I (glomus carotidian) nefuncţionarea normalã a chemoreceptorilor aortici, pneumogastrici, carotidieni• particularitãţi anatomice ale tractului orofaringian (poziţie înaltã a laringelui obstruat de deplasarea mandibulei şi limbii înapoi, mobilitate exageratã a mandibulei)• malformaţii orofaringiene• hipotonie (rahitism, distrofie, prematuritate)

FAVORIZATĂ

APNEEA (centrală/obstructivă)

FACTORI “TRIGGER” FACTORI FAVORIZANŢI

- fumat pasiv- poziţia ventralã în somn- hipertermia, sincopa termolabilã- paralizia de fricã- R.G.E.- infecţiile

- nivel socio-economic precar- mama (tânãrã, drog, alcoolism, nivel scãzut educaţional)- copil nelegitim (nedorit)- religia

EXITUS(S.I.D.S.)

Aceste cauze si mecanisme nu pot explica singure S.I.D.S. si A.L.T.E.

SINCOPA(A.L.T.E.)

1010

• S.I.D.S. apare între 2 - 4 luni (medie 2,5 luni)

• A.L.T.E. apare între 2 - 6 luni (medie 3,5 luni):

• 85% în cursul zilei, orele 8-20 (frecvent survenind în perioada de

trezire sau în timpul prânzurilor – excepţional noaptea)

• numai în 10% din cazuri risc recidivă (adesea mortală)

Deosebiri intre S.I.D.S. si A.L.T.E.

1111

Fenomenele ameninţătoare de viaţă au simptome digestive comune cu R.G.E. într-o proporţie de 49-68%:

vărsături izolate vărsături – tuse – apnee

(apar frecvent în timpul prânzului sau la 30 de minute după prânz)

RGE

asociat cu

Alergia la proteinele laptelui de vaca

• Dermatita

• Rinita

• Teste imunologice pozitive (Prick test, IgE serice crescute, anticorpi anti betalactoglobulina)

1212

Clinic se descriu doua forme de sincopă gravă inopinată la sugar

Forma sincopală

• hipotonie brutală• paloare accentuată de la debut• bradicardie şi apnee• tulburări de ritm până la stop cardiac• pierderea cunoştinţei• rar convulsii postanoxie (durată minute/ore)

Forma hipertonă

• blocaj respirator (cu bradicardie) şi cianoză;• spasm brutal cu hipertonie;• revulsie oculară;• pierderea cunoştinţei (urmată de paloare intensă);• durata crizei foarte scurtă (10-20 min.) cu revenire spontană, rapidă la starea iniţială;

1313

Afectarea pulmonară

aspiraţie

reflex esobronşic

Cum acţionează R.G.E.?

1414

ASPIRAŢIAASPIRAŢIA

• masivă de conţinut gastric• copiii cu encefalopatii cronice• sindromul Pierre Robin• copiii cu retard grav de maturaţie a S.E.I. (prematuri)

• microaspiraţii repeate de lichid gastric• mai frecvente• constituite din lichid acid şi resturi alimentare• survin îndeosebi în decubit• provoacă sau agravează o inflamaţie a căilor bronşice• produc hipersecreţie traheobronşică

Se pot obiectiva: bronhoscopie şi lavaj bronhoalveolar scintigrafie gastroesofagiană

1515

REFLEXUL ESO-BRONŞICREFLEXUL ESO-BRONŞIC

apariţia unei bronhoconstricţii prin test Bernstein adaptat pentru copii

frecvent întâlnit la astmaticii cu esofagită prin R.G.E.

produs prin reflex vagal prin stimularea receptorilor situaţi în mucoasa esofagului inferiorDovada: absenţa reflexului la şoarecele vagotomizat.

1616

Două asocieri au importanţă majoră în producerea apneei în RGE

FENOMENE BANALE

• reflex spaimă• colici abdominale• stimulare acustică• căscat• sughiţ• tresărire• vărsătura• strănut

TERENUL TERENUL HIPERVAGOTONHIPERVAGOTON

ALERGIA LA PROTEINELE ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACĂLAPTELUI DE VACĂ

• asociere 20-30%• fenomene inflamatorii cronice a căilor bronşice (mediate imuncitokine)• hipoxie prin obstrucţie bronşică• trasee pH-metrice ‘’fazice’’ induse de momentul prânzurilor de lapte

1717

Procesele fiziopatologice ce implică R.G.E. în producerea Procesele fiziopatologice ce implică R.G.E. în producerea fenomenelor ameninţătoare de viaţăfenomenelor ameninţătoare de viaţă

Răspuns alterat la hipoxie prezent la unii sugari de vârstă mică (imaturitate S.N.C. sau disfuncţii ale S.N. autonom şi ale controlului cardio-respirator)

Teren hipervagoton şi/sau stimuli vagali intempestivi

R.G.E. * bronhospasm(stimularea receptorilor vagali din mucoasa esofagului inferior) * laringospasm (prin reflex vago-vagal)

Alţi factori precipitanţi

Infecţii căi aeriene

APNEE

Fenomene ameninţãtoare de viaţãA.L.T.E.

Alergia la proteinelelaptelui de vacă

1818

CONCLUZIICONCLUZII

R.G.E. singur nu poate explica S.I.D.S., dar este implicat în peste 50 % din cazurile de A.L.T.E.

Fenomenele ameninţătoare de viaţă ce însoţesc R.G.E. au putut fi jugulate prin tratament anti-reflux.

Prezenţa esofagitei de reflux constituie o ameninţare permanentă pentru recidiva A.L.T.E

În toate cazurile de A.L.T.E. trebuie analizate cauzele şi factorii favorizanţi alături de prezenţa refluxului.

Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă asociată RGE nerecunoscută şi nesancţionată terapeutic predispune la apnee recidivantă şi S.I.D.S.

Sugarii cu fenomene ameninţătoare de viaţă trebuie monitorizaţi atent până la stabilirea etiologiei crizelor sincopale.

10/29/0810/29/08