RELACIÓN ENTRE EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y LAS ENFERMEDADES DE LA VÍA AÉREA. REVISIÓN

Introducción Epidemiología Fisiopatología Pruebas diagnósticas Tratamiento Conclusiones

INTRODUCCIÓN

RGE: paso del contenido gástrico hacia el esófago

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síntomas y/o daño en la mucosa del esófago por reflujo anormal del contenido del estómago hacia el esófago.

RLF: reflujo lanringofaríngeo RVA: reflujo a vía aérea

Relación entre RGE y vía aérea Tracto aerodigestivo

humanopredispone a RGE Composición material reflujo

Ácido, liquido No ácido, gaseoso Sales biliares, pepsina

Daño en el epitelio respiratorio (cilíndrico pseudoestratificado ciliado)

Estudios de RGE y E. repiratorias

Estudios epidemiológicos

- Anteriormentepirosis

-ActualmenteAsoc. Reflujo liq/gaseoso: enf. Laríngeas, rinosinusitis crónica, asma resistente, EPOC, fibrosis pulmonar idiopática, nemonía por aspiración.

Estudios de RGE y E. repiratorias

Relación obesidad/RGE nocturno/ronquido con el inicio de asma y sínt. Respiratorios.1

Esofagitis erosivas y estenosis esofágicas sinusitis, faringitis, afonía, laringitis, estenosis laríngea, BC, asma, EPOC, fibrosis pulmonar, bronquiectasias, colapso pulmonar y neumonía.2

1. E. RHINE 2. EL-Serag et al

Estudios de RGE y E. repiratorias

Relación entre tos crónica y regurgitación, y sd. Intestino irritable.3

Hernia hiatal o esofagitis por reflujo aumento riesgo de enfermedades respiratorias con hospitalización.4

Síntomas refujo ácido frecuentemente coexisten con asma y otros síntomas respiratorios.5

Pacientes con pirosis síntomas extraesofágicos .6

3. E. Yorkshire.

4. Rhul CE et al

5. Encuesta Nord-Trondelag Health Survey:

6. E.ProGERD

Preguntas clave

Asociaciones son causales o coincidentes

Asociación ERGE exclusivamente con reflujo ácido sin contar con otros tipos de reflujo subestima la relación verdadera.

FISIOPATOLOGÍA

Reflujo a vía aérea Antomía: Vertebrados: ángulo recto entre esófago y estómago.-Esófago humano directo al estómago. Apertura de

EEI. Fonación: -Interrumpe mecanismo esfinteriano laríngeo aleja paladar blando de los cartílagos aritenoides y epiglotis.

Ineficia para prevenir aspiración reflujo.

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismo de síntomas extraesofágicos asociados al reflujo:

-Irritación directa del epitelio aéreo

-Hipersensibilidad de vías aferentes del reflejo de la tos, por el ácido del reflujo

- Reflejo neuronal entre esófago y tracto aéreo

FISIOPATOLOGÍA

-Insuficiencia barrera antirreflujo: Disminución mecanismos de aclaramiento- Exceso relajaciones transitorias del tono del EEI (RTTEEI)- Hipotonía del EEI- Hernia hiatal faciliata reflujo durante la RTTEEI.

FISIOPATOLOGÍA

RTTEEI Mecanismo principal del refujo distal

EEI hipotónico Reflujo proximal

Cant. R ácido durante los RTTEEI génesis de reflujo aéreo, más que la frecuencia de RTTEEI sola.

Grado apertura unión gastro-esofágica factor en reflujos pH <4, más que la relajación de EEI.

FISIOPATOLOGÍA

Tiempo de aclaramento del ácidoretorne pH neutral Pacientes con refujo aéreotiempo de

aclaramiento mayor al control.7

Laringofaringe carece de peristaltismo esofágico

material refluido + tiempo irritación + prolongada.

7. E. Postma et al

FISIOPATOLOGÍA

Tos crónica alta prevalencia manometría esofágica anormal con estudios pH normales.8

El ácido puede no ser prerrequisito necesario para el reflujo de importancia respiratoria.

8. E. Katelik et al

Impedancia intraluminal multicanal

Mide los cambios de la resistencia al paso de una corriente eléctrica entre dos electrodos. 

Ventajas: Identificación de la composición del contenido

intraesofágico (aire, líquido o mixto) Dirección bolo alimentario.

FISIOPATOLOGÍA

Composición del reflujo a v. aérea.

Analisis reflujo 24h sanos con Impedancia intraluminal multicanal.9 Liq 51%/liq+gas 49% Liqe.medio y proximal 69% Gaseoso92% Más de ½ eventos reflujo no son detectados por estudios de

pH. Ref. gaseoso pobre en ácidomás común en dispepsia y

laringitis por reflujo(comp. ERGE y controles).10

Reflujo no ácido factor etiológico + importante en la tos crónica.11

9. E. Bajali et al

10. E.Kawamura et al

11. E. Yorkshire

FISIOPATOLOGÍA

Exposición mixta a ácido y bilis >50%pacienteslesiones más severas y deterioro función esofágica. (Monit pH bilitiec). 12

Reflujo ácido leve: Perfusiones bajas en acidocambios = perfusiones

ácidas. Reflujo ácido leve por encima del EES daño celular y +

pepsina.13

Pepsina es captada por las células epiteliales laríngeas incluso en reflujo no ácido terapias nuevas reflujo aéreo (antagonistas receptores de Pepsina).14.

12. E.Oh et al; 13. Sifrim et al; 14. Johnson et al

FISIOPATOLOGÍA

Enfermedad respiratoria y reflujo a v.aéreaTos nervio vago Mecanismo: Pérdida de mecanosensibilidad laríngea

microaspiraciones y desórdenes pulmonares como tos crónica.-Ciclo vicioso: tos crónica por cambios de gradiente de P entre cavidad abdominal y torácica durante la tosreflujo

La inibición secreción ácida gástrica no influye en la hiperreactividad bronquial

Secreción ácida incrementa sensibilidad tusígena, relacionado con el reflujo proximal.

15. E. Ferrari et al;16. Wu et al

EPOC alt coordinación ciclo resp-deglución: incrementar riesgo de aspiración en EPOC y exacervaciones.

RGE es común en pac con asma y EPOC: Incremento trabajo respiratorio, aplanamiento

diafragmático, incremento P intraabdominal y Pintratorácica(-) reflujo

Teofilina, ag b-2, CTC oralesdisminuir tono EEI, aumento tiempo contacto esofago con ácido.

Prevalencia 57% de RGE en EPOC con sonda dual pH 24h.26

26. E. Kempainen et al

FISIOPATOLOGÍA

Niveles altos taquiquininas en esputo en asma y tos asociado a reflujo ácido.17

Exceso taquiquininas broncoconstricción , secreción mucosa glandular, reclutamiento de células Inflamatorias en el árbol bronquial.

Antagonistas R de taquiquininas farmacoTerapias

Patterson et al. 17

FISIOPATOLOGÍA

Manifestaciones físicas: Grupo de Consenso de la ERGE de Montrreal 2006- Sd. Esofágicos :Pirosis y regurgitación E. reflujo típico- Sd. extraesofágicos: sd. Tos por reflujo, sd. Laringitis por reflujo,

sd. Asma por reflujo. Sint.VA: ronquera, tos crónica, expectoración, sibilancias, estridor,

disnea, sens. cuerpo extraño, carraspeo y disfonía.

Sd tos por reflujo tos con la fonación, incorporación, asociado a comidas, disfonia, disfagia. 17

RGE ocasiona ERGE y RVA pero son 2 enfermedades distintas.

17. E.Everett et al

FISIOPATOLOGÍA

Tos crónica, laringitis crónica, asma por reflujo procesos multifactoriales

reflujo factor agravante

Dificil asegurar asociación causa-efecto

Disparidad de opinión entre guías Sociedades Respiratorias y Gastroenterólogicas (nexo entre ERGE y tos crónica)

SEPAR: diagnóstico tos crónica relacionada con reflujo

Monitorización pH esofágico Altas dosis de IBP (síntomas típicos o

atípicos de RGE). (problemareflujo no ácido).

Práctica habitual: síntomas no descritos en la historia, falta de cuestionarios apropiados.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Pilares del dx: Historia clínica Respuesta terapeutica +: IBP altas dosis (P.

diagnostica 1º línea en sospecha de síntomas extraesofágicos).

Hallazgos endoscópicos macroscópicos normales

IBP:

- No existe evidencia en ensayos controlados y no controlados.

- Valor diagnóstico prueba.T con IBP: pobre incluso en pacientes con síntomas tipicos de RGE.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Metaanálisis: Test exposición ácida a nivel de EES

distinge a pac con RLF de pacientes Normales.

Monitorización pH sola no detecta todos los casos de reflujo sobre todo si tiene poco ácido o ninguno más relación regurgitación y tos y RGE gaseoso no ácido

PRUEAS DIAGNÓSTICAS

E. Impedancia eléctrica intraluminal Mov. Liq / aire en luz esofágica

Impedancia + monit.pH: mejor que por separado R. débilmente ácido: pH 4-7 mayoria episodios de

reflujo R. débilmente alcalino: pH 7 (no ácido)

En sanos: +1/2 episodios reflujo no son derectados por estudios pH R. líquidoesófago medio y proximal en 69% R. gaseoso casi siempre.

Esofagogastroduodenoscopia: S muy baja en tos por refujo

Monitorización de la faringe: Sistema de Medición Dx-pH

Sistema para la medición del pH faríngeo, tanto líquido como aerosolizado. Registro continuo. Intervalo de pH de 2 a 8.

Muy sensible y minimamente invasivo. M. pH solo reflujo ácido líquido

Sonda Dx-pH: gradiente creciente de pH desde e. distal hasta orofaringe. Orofaringe pH deb-ácido (raramente <4,4).

Otros marcadores del RLF: pepsina Inmunoensayo de pepsina en la saliva S 100% y E 89% para

diagn´sotico de RLF. 21

19. E. Wo et al y Cool; 20. E, Wiener et al21. E. Knight et al:

TRATAMIENTO

Consejos higienicodietéticos: dieta, conductuales (comidas + pequeñas, elevar cabecero cama).

T. farmacológico. Fac. de riesgo:

Obesidad Det alimentos:

Cafeína (actv. Esfínteres), bebidas carbonatadas (distensión gástricaRTTEEI), bebidas ácidas (pueden + pepsina cuando el reflujo es

deb-ácido), nicotina (+ prod. Ácida y RTTEEI)

T. Con IBP

1º línea de tto todo espectro de RGE.

La respuesta es muy amplia en estudios no controlados.

Fisiopatologia frecuentemente no depende del ácido T. con IBP puede ser inefectiva.

Guías actuales: T. IBP intento terapeutico válido (pero no mejoría en sintomas asmáticos ni en laringitis por reflujo).

EEIBarrera mecánica prev RGE RTTEEImecanismo base de RGEobjetivo

terapéutico: inhibición Atropina: bloq colinérgico central. Mecanorreceptores gástricos

vagalesinhibición los RTTEEI y reflujo. Aplicación potencial en el tto del RGE.23

Blacofeno (antag GABA típico)inhibe la frecuencia de RTTEEI >50%. Problema: mala tolerancia y ef. secundarios

23. E. Blackshaw

Lesogaberan (ag potente de GABA B)E. Clínicos fases I Y IIa: bien tolerado. Reducción ep isodios de reflujo

Metoclopramida y domperidona (antag dopaminérgicos): procinéticos

Azitromicina: reduce el contenido esofágico de ácido y nº episodios

reflujo proximal en transplante pulmonar. Disminuye concentración ac. Biliares en LBA posible

disminución del RGE y riesgo de aspiración con azitromicina 24.

24. E. Sifrim et al

TRATAMIENTO

Proc. quirúrgicos/endoscópicos antirreflujo: barrera mecánica a todos los tipos de reflujo Flunduplicatura reflujo típico. F. reflujo extraesofágico menos claro.

Cirugía laparoscópica antirreflujo (CLAR) para tto de desórdenes respiratorios asociados al RGE mejoría en 70%. 25

Revisión estudios: mucha variabilidad. Hace falta más estudios para verificar mejor las

indicaciones de la cirugía del RVA.

25. Kaufman et al

CONCLUSIONES

Escaso reconocimiento del reflujo a v. aerea Hª clínica y cuestionarios RGE asociado al sueño es infravalorado:

necesario más estudios

Importancia del reflujo débilmente Ácido o no ácido Liq vs gaseoso

CONCLUSIONES

3 procesos fisiopatológicos a tener en cuenta:

Efecto pepsina, taquiquininas y otros mediadores proinflamatorios sobre epitelio en reflujo no ácido

Distensión esofágica y estimulación de la inflam neuronal que no es mitigada por los IBP

Motilidad esofágica inefectiva (RGE refractario a tto por presencia de àcido gástrico nocturno).

CONCLUSIONES

Detección del reflujo a v. aerea pepsina sondas faríngeas más sensibles: sonda DX-pH; Impedancia

intraluminal multicanal  investigación: Reflejos neuronales esofagobronquiales

RGE imp en tos crónica, pero en laringitis crónica, asma, es menos claro necesario nuevos estudios

Nuevos ttos: RTTEEI como diana terapéutica antag pepsina Antag R taquiquininas Cirugía

Bibliografía

La relación entre el reflujo gastroesofágico y las enfermedades de la vía aérea: el paradigma del reflujo a vía aérea

Pacheco-Galván, Adalberto; Hart, Simon P.; Morice, Alyn H. http://www.ccmph.cl/tecnicas.html Revista Española de Enfermedades Digestivas.Rev. esp.

enferm. dig. v.100 n.2 Madrid feb. 2008