relación centrica, montaje y programación
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REGISTRO DE LA
RELACION CENTRICA
Concepto de Relación Céntrica (RC):
El conocimiento actual indica que la RC es aquella relación ortopédica entre el cráneo
y la mandíbula, determinada muscularmente, en la cual los cóndilos se encuentran en la
posición más superior, anterior y medial de la cavidad glenoidea, en relación a la vertiente
posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porción central (más
delgada y avascular) y en cualquier posición vertical de rotación mandibular.
Denominada también posición de eje terminal de bisagra, la RC es la posición de
referencia clave para el análisis y rehabilitación del sistema masticatorio.
A diferencia de la Oclusión Céntrica (OC ) o Máxima Intercuspidación (MIC), que se
refiere exclusivamente a una relación dentaria, la RC describe solamente una relación
articular : la posición del complejo disco condilar en la cavidad glenoídea.
¿Cómo registramos la Relación Céntrica?
Al intentar registrar la RC, debemos tener siempre presente que la neuromusculatura
puede engañarnos fácilmente. Esto se debe a que la programación neuromuscular producida
por la oclusión es tan poderosa que habrá muchas ocasiones en que al manipular la
mandíbula, podríamos casi asegurar que esta se encuentra en una posición repetible, que
podemos identificar equivocadamente como RC. Pero, ¿estamos realmente en céntrica ?
¿qué sucederá si deprogramamos la musculatura de nuestro paciente ?
En el 100% de los casos, la mandíbula cambiará de posición al ser correctamente
deprogramada. Esto sucede incluso en niños, fáciles de manipular, sin signos (abrasiones
oclusales, recesiones gingivales, ruidos articulares, etc.) y sin síntomas (dolor muscular o
articular).
El hecho es que no es posible obtener una céntrica verdadera en el primer intento. Esto
es así, no importando que técnica se emplee o cual sea la experiencia o habilidad del
operador. La ubicación de la verdadera RC sólo será posible con una adecuada
deprogramación mandibular, lo que se logra interponiendo un elemento (plano o splint de uso
permanente) que separe por un tiempo los dientes de su oclusión habitual, hasta conseguir una
posición estabilizada de la mandíbula.
Es importante recalcar que el registro inicial de RC, que también llamamos Registro
de Primer Intento, a pesar de no representar la verdadera RC, en la gran mayoría de los casos
(80-85%) se encontrará lo suficientemente cerca de RC como para poder hacer un diagnóstico
y plan de tratamiento adecuado. El 15-20% restante (generalmente portadores de signos y
síntomas de disfunción), requerirá de deprogramación mandibular.
Existe una gran variedad de procedimientos o técnicas para la obtención y registro de
la posición de RC. Básicamente, estas se diferencian por :
a) método de manipulación mandibular: uni o bimanual
b) tipo de material utilizado: cera, pasta sinquenólica, etc.
c) Implementos auxiliares para lograr el asentamiento condíleo : Jig, láminas de Long, etc.
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.
El profesional determina de acuerdo al objetivo del montaje, la posición maxilo- mandibular
a utilizar. Básicamente los modelos se articulan para diagnóstico, planificación de
tratamiento y tratamiento.
Primero debemos determinar si vamos a variar o mantener la relación maxilomandibular del
paciente tanto en sentido vertical como horizontal. Si mantenemos la relación
maxilomandibular significa que vamos a trabajar en PMI- MIC durante las tres etapas,
diagnóstico, planificación y tratamiento. Debemos recordar que el MIC está definido por
las piezas dentarias, por lo tanto es una posición dentaria, no es una posición muscular ni
articular.
Por lo anteriormente expuesto las posiciones ms comunes para montar el modelo
inferior son Máxima Intercuspidación (MIC) o Relación Céntrica (RC).
Otras posiciones pueden ser, Posición posterior no forzada, Posición muscular de contacto
etc.
1.- Montaje en MIC:
Este montaje no requiere de registros interoclusales. Solo se deben fijar entre si los modelos
superior e inferior con cera o godiva, que se deben
aplicar en forma fluida con los modelos en oclusión
(MIC) y luego fijar mediante vástagos metálicos o
madera los modelos. No se realiza deprogramación
neuromuscular y no se guía manualmente el registro.
Para registrar posiciones que no sean dentarias, es
decir, posiciones articulares y musculares se debe
deprogramar la musculatura, para eliminar los
engramas musculares y así obtener un registro más
fidedigno.
2.- Montaje en céntrica: Estas pueden ser
a) Inducidas por manipulación mandibular
b) Autoinducidas por deprogramación neuromuscular
A.- MÉTODOS DE MANIPULACIÓN PARA CONSEGUIR LA RELACIÓN
CÉNTRICA:
Para los registros maxilomandibulares, con los cuales definimos la posición de la mandíbula
para ser articulado el modelo inferior en el articulador, se debe tener presente que
estructuras del sistema estomatognático defina la posición mandibular. Para las
posiciones articulares como Relación Céntrica (RC) es necesario realizar previamente una
deprogramación neuromuscular. Y recordar que este registro se realizará con manipulación
por parte del operador y utilizando siempre un registro interoclusal.
En el caso de utilizar como posición para articular el modelo inferior la posición de máxima
intercuspidación (PMI o MIC) no se realiza una deprogramación neuromuscular, no se
manipula al paciente por parte del operador y no se utilizan registros interoclusales.
Para los registros de R.C. las técnicas de manipulación deben aprenderse y perfeccionarse
combinando delicadeza, firmeza y visualización de lo que está ocurriendo en ambas
articulaciones temporomandibulares. El primer paso esencial para establecer la relación
céntrica, es deprogramar la musculatura. Muchos clínicos han logrado éxito utilizando topes
anteriores para separar los dientes posteriores evitando interferencias oclusales y
permitiendo una acción muscular positiva para encontrar la relación céntrica. Ejemplo de
estos es el Jig de Lucia y las láminas de long.
Anderson y Tanner utilizaron con éxito la manipulación mandibular denominada “chin
point” o punta del mentón, que consiste en aplicar una presión suave hacia abajo sobre la
sínfisis mentoniana con los dientes separados, con lo que la contracción de los músculos
elevadores en contra del punto mentoniano asienta los cóndilos hacia arriba y adelante.
Un punto de apoyo central como lo que utiliza la patografía (registro gráfico de
movimientos mandibulares), constituye también un excelente mecanismo de programación
que permite a los músculos elevadores asentar los cóndilos en la dirección adecuada.
1.- Técnica de manipulación mandibular del “chin point” o punta del mentón”
El paciente debe estar sentado cómodamente en posición semiinclinada.
1. Se trata de encontrar un estado de relajación.
2. Se explica al paciente el procedimiento que se va
a realizar para obtener su colaboración.
3. El operador debe estar colocado de pie, frente al
paciente.
4. Se toma la mandíbula con una mano, colocando
el pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra
el borde inferior. Ejerciendo una presión suave
hacia abajo sobre la sínfisis con los dientes
separados, se realizan repetidas maniobras de
apertura y cierre sin contacto dentario, con
rotación de ambos cóndilos alrededor del eje de
bisagra posterior en relación céntrica fisiológica.
Luego se estimula la contracción de los
músculos elevadores en contra del punto
mentoniano. Esta maniobra asentará los cóndilos hacia arriba y adelante,
permitiendo la determinación de un arco de cierre con los cóndilos en su posición
de relación céntrica fisiológica.
5. En este arco se aplica el sistema de registro adecuado
2.- Técnica bimanual de Dawson:
Factores indispensables para el éxito de este procedimiento:
- la manipulación debe efectuarse con ambas manos para tener una mayor control.
- el paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atrás y el cuello
estirado.
- la manipulación no puede ser forzada porque se produciría un estado de tensión en el
paciente que impediría su colaboración.
- la localización del eje posterior debe hacerse en una posición entreabierta (sin
contacto dentario) y sin ejercer presión.
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.
CONFECCIÓN DEL ELEMENTO DE REGISTRO DE LA RELACIÓN
CÉNTRICA MANDIBULAR.
Confección de la galleta de cera: este registro debe ser dimensionalmente estable y de
una forma y tamaño tal, que permita reproducir las puntas de cúspides de soporte del
maxilar inferior indentadas en la cara inferior de la galleta posicionada sobre el maxilar
superior por medio de las indentaciones de sus cúspides de soporte.
1. Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos.
2. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada.
3. Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cúspides vestibulares,
en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin mordida cruzada).
También se recorta la zona incisiva, para dar lugar a la ubicación del deprogramador
anterior en boca junto a la galleta de cera.
4. Se enfría el registro con agua helada.
5. Se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente ha usado
durante por lo menos media hora antes del momento del registro.
6. Luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera.
7. Con una suave manipulación con la técnica del "chin point”, se solicita al paciente
que cierre suavemente hasta lograr la impronta puntiforme de las cúspides de
soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el maxilar superior.
8. El registro se coloca en agua fría, para evitar tensiones que lo deformen.
Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la manipulación
mandibular que repita la posición céntrica mandibular registrada.
En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione y
para que los modelos articulados representen las relaciones oclusales que se observan en
boca.
Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que
se enfrió lo suficiente para que se presente rígido y no cambie de forma al ser retirado de las
indentaciones en boca.
Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de ésta son prueba
que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad
de estar registrando fielmente la relación céntrica. Si el registro de cera presenta
cambios muy grandes en su grosor, la contracción por enfriamiento que sufre la cera
favorecerá distorsiones.
El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo
encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que la llevar el registro
de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su inserción, ya que al registrar el
tejido blando la encía se deformó por presión y el yeso duro no se deformará impidiendo
la inserción adecuada del registro.
Antes de tomar el registro se debe chequear:
-Ajuste del registro de cera al modelo de yeso y en el paciente
-Las piezas inferiores deben contactar uniformemente en el registro de cera
Las identaciones de las piezas mandibulares deben ser puntiformes
La manipulación manual debe terminar al tocar la cera y no atravesarla, dejando
identaciones de las caras oclusales completas.
Una vez que se cuenta con un registro estable, la operación de montaje del modelo inferior
en articulador debe efectuarse lo antes posible.
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR
El montaje del modelo inferior se realiza basado en un registro en cera (descrito
previamente), que ubica el modelo inferior en RC, cuando esta es la posición definida por
el operador. En el caso de elegir PMI, no se utiliza registro interoclusal y por lo tanto
no se compensa el articular, pues no hay ningún registro interoclusal.
PROCEDIMIENTOS:
1. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas
con lápiz grafito en la porción anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una
medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas.
2. Luego interponga la galleta de correspondiente al registro de relación céntrica
mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La
diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.
3. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando
ambas ramas de acuerdo al grosor de registro de cera. Esto tiene como objeto que al
retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en
contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas
estarán paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o
convergencia de las ramas del articulador. Por lo tanto, por cada mm.del grosor del
registro de cera interoclusal se debe sumar 0.3 de mm. en el pin incisal, que
compensamos con la finalidad de dejar las ramas paralelas
4. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación
céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir
cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos para evitar que se altere
la posición de registro.
5. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior
del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición
tal, que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra
la pared posterior de la caja articular (RC instrumental).
6. Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama inferior.
Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión
del yeso al fraguar.
Es crítica la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe
tener nódulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el
registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo
tanto, no debe bascular en algún sentido del espacio.
PAUTA DE EVALUACIÓN MONTAJE MODELO INFERIOR: a. Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes. Reproducción de las relaciones
dentarias excéntricas.
b. Púa en 0 milímetro.
c. Diferente posición en relación céntrica e intercuspidación máxima (deslizamiento en
céntrica). Cuando se monta el modelo inferior en céntrica. Presentación fina y
adecuada del yeso de montaje
d. Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.
B.- ELECTROINDUCIDAS
Manteniendo el tronco y la cabeza erguidos se aplica en ambas regiones pre auriculares
electro estimulación cutánea (TENS) rítmica con el monitor de Jankelson.
Mediante las contracciones rítmicas de la musculatura estimulada se consigue una relajación
muscular estable. A partir de ella el paciente cierra activamente y sin fuerza en el material de
registro oclusal.
Como crítica a esta técnica es que la miocéntrica en un paciente sano normalmente se
encuentra en una posición protrusiva (contactos prematuros en las caras palatinas de
incisivos superiores) con respecto a la posición intercuspal.
C. AUTOINDUCIDAS POR DEPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULAR
Se pueden definir como un procedimiento clínico que borra o suprime la información
mecanosensitiva periodontal y hay una alteración en la programación neuromuscular de
cierre oclusal de la mandíbula.
En ese sentido es posible afirmar que los desprogramadores neuromusculares son
dispositivos o materiales intraorales que se utilizan clínicamente para borrar o suprimir estos
engrames y por ende, la programación motora que guía la mandíbula muscularmente hacia la
posición intercuspal habitual.
Se puede realizar con dispositivos de deprogramación anterior como las Láminas de
Long o el Jig Incisal de Lucía confeccionado con acrílico de autocurado. Estos
deprogramadores separan las piezas posteriores y permiten cierto grado de relajación
muscular para el momento de la toma del registro de relación céntrica. Otra alternativa es
utilizar un plano interoclusal que a diferencia de los anteriores, necesita mayor tiempo de uso
y cubre toda la arcada.
1.- Laminillas de Long:
Son un juego de laminillas de acetato o de
plástico de 10-12 mm. de ancho, unos 40-50
mm. de largo y espesor de 0,1 mm.
Se interpone entre los incisivos hasta
desocluir los posteriores. El tope anterior
actúa como fulcro, permitiendo una acción
pivotante de los cóndilos a una posición más
anterosuperior dentro de sus cavidades articulares, merced a la fuerza direccional elevadora
mandibular.
Desventajas:
1. SÍ el juego de laminillas es demasiado rígido, puede crear una pendiente posterior con
un concomitante desplazamiento muy posterior de la mandíbula y de sus cóndilos.
2. Si el paciente intenta morder el juego de laminillas en una posición ligeramente
protrusiva mandibular, como si mordiera un bocadillo, determinará una ubicación
más anterior de los cóndilos a la RCF.
3. Su uso más allá de 15 minutos no es recomendable, ya que provoca incomodidad
neuromuscular en los pacientes.
2.- Jig incisal o desprogramador anterior:
Es un dispositivo intraoral anterior confeccionado individualmente
en acrílico de autopolmerización que se adapta a las piezas
dentarias anterosuperiores.
Forma un tope anterior para el contacto solamente de los ángulos
mesio incisales de los incisivos centrales inferiores con desoclusión
de las piezas dentarias restantes.
3.- Plano interoclusal:
Una terapia oclusal reversible, con base en planos interoclusales, instaurada bajo severas
indicaciones y aplicada minuciosamente, constituye una ayuda valiosa y significativa en el
tratamiento de la sintomatología asociada a trastornos temporomandibulares.
Es así, que después de la terapia oclusal reversible de estabilización oclusal y con remisión
de la sintomatología disfuncional, es recomendable usar la sección anterior del plano como
desprogramador y elemento de registro de la relación céntrica.
3.- Técnica Power Centric:
La llamada Céntrica de Fuerza o Céntrica de Poder, es en la que se suman los beneficios de la
manipulación mandibular y de un tope anterior duro, que activará la musculatura elevadora para
permitir un asentamiento condilar más efectivo.
Esta técnica se basa en la fuerza de la musculatura elevadora del paciente para asentar los cóndilos
contra el disco y eminencia articular, para así alcanzar una RCF determinada muscularmente.
Usando un tope anterior predeterminado (cera DELAR azul), se instruye al paciente de morder
firmemente contra los registros de cera a nivel de las piezas posteriores con una Céntrica de fuerza.
Los estudios de registros estereográficos de la posición condilar demostraron que bajo céntrica de
fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cóndilos se desplazan de su eje de bisagra en
relación céntrica a una posición más compresiva anterosuperior, dependiendo de la magnitud del
apriete
Esto significa, que bajo apriete voluntario máximo en céntrica con contactos anteriores se
determina una compresión articular bilateral, con una consiguiente disminución del espacio
fisiológico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la función de freno vertical de
las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusal conjuntamente con la
desprotección de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas.
De allí que en la técnica de registro de la relación céntrica determinada por la técnica de "Power
Centric" o céntrica de fuerza, no se conseguiría bajo la intercuspidación de las piezas posteriores
dejar un espacio articular fisiológico adecuado entre las superficies articulares, como tampoco se
cumpliría con su función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre oclusal,
protegiendo de esta forma a las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas
compresivas.
Registro de la Relación Céntrica
Es conveniente preocuparse de ciertos aspectos para obtener una relación más correcta. Estos
son :
1.- Posición del paciente
2.- Manipulación mandibular
3.- Dirección y magnitud de la fuerza ejercida sobre la mandíbula.
4.- Materiales de registro
1.- Posición del paciente: reclinamos al paciente de manera que el respaldo del sillón dental
quede en ángulo de 45º con respecto al piso. Para una cómoda manipulación de la mandíbula,
ajustamos la altura del sillón de manera que la mandíbula del paciente se encuentre a la altura
de nuestro antebrazo.
2.- Manipulación mandibular: guiamos la mandíbula aplicando el pulgar en el mentón del
paciente y los dedos índice y medio a nivel de los ángulos goníacos (Fig.1). Otra forma,
también recomendable, es la de apoyar el pulgar en la cara vestibular y borde incisal de los
incisivos inferiores. De esta manera, se mantendrá una separación entre los dientes superiores
e inferiores, al chocar los incisivos superiores contra la uña del pulgar (Fig.2).
Fig.1 Fig.2
Manipulación del paciente durante la técnica de la céntrica de fuerza de Roth.
Fig.1 : con el dedo pulgar apoyado sobre el mentón.
Fig.2 : con el dedo pulgar interpuesto entre los incisivos.
3.- Dirección y magnitud de la fuerza: manteniendo en
mente que e l objetivo será asentar el complejo disco
condilar en la posición más alta y anterior de la cavidad
glenoídea, con el pulgar aplicamos una fuerza suave hacia
abajo y atrás a nivel del mentón, y al mismo tiempo, con
los dedos índice y medio guiamos la mandíbula, con una
presión hacia arriba y adelante a nivel de los ángulos
goníacos (Fig.3)
Fig. 3. Dirección de la fuerza ejercida.
A continuación, se realizarán movimientos pequeños (de aproximadamente 5 mm) de apertura y
cierre mandibular, con el objetivo de: a. Mantener los cóndilos siempre en rotación (evitando su traslación), de modo de obtener
un arco de cierre mandibular reproducible.
b. Evitar una contracción muscular refleja, propia de aperturas amplias y/o
manipulaciones bruscas.
La manipulación mandibular debe ser suave y delicada. La presión aplicada con el pulgar
hacia atrás, de ninguna manera pretende llevar la mandíbula hacia una posición posterior,
sino que evitar que el paciente protruya su mandíbula, como sucede frecuentemente. Una
presión excesiva dirigida hacia atrás, provocará un desplazamiento del cóndilo hacia abajo y
atrás, por cierto, indeseado.
4.- Materiales de registro: para el registro de RC se utiliza la cera Delar azul (Delar Bite
Registration Wax-Delar Corp., Lake Oswego, OR) (Fig.4). Al igual que la cera Moyco
empleada para el registro de OC, la cera Delar es termoplástica. A temperatura ambiente es
muy rígida, sin embargo, a 53ºC puede ser trabajada adquiriendo una consistencia blanda sin
perder sus propiedades, lo que permite una nítida y exacta impresión cuspidea. Una vez fría,
retoma su dureza sin sufrir distorsiones, tanto así que se fractura antes de deformarse.
Fig.4. Cera Delar azul
Materiales empleados para el registro de la RC (Fig.5):
1.- Cera Delar azul
2.- Baño térmico o calentador de agua con termostato regulable.
3.- Bisturí
4.- Tijeras
5.- Taza de goma con agua fría
6.- Modelos de estudio superior e inferior
7.- Adaptador de bandas, tipo Scaler
Fig.5. Materiales empleados para el registro de RC.
Para optimizar el tiempo, se sugiere tener preparados segmentos de cera azul de 2 láminas de
espesor, los que posteriormente deberán ser individualizados para cada paciente en base al modelo
superior (Fig.6)
Fig.6. Segmentos de cera Delar.
El registro de la RC se efectúa con dos segmentos de cera, uno anterior y otro
posterior.
El segmento o tope anterior, consiste en un cubo o rectángulo de cera de 4 láminas de espesor,
que abarcará desde distal del incisivo lateral superior derecho hasta distal del incisivo
lateral del lado opuesto. (Fig.7). La extensión sagital o palatina dependerá del overjet del
paciente.
El segmento o tope posterior, de 2 láminas de espesor, cubre segundos premolares y primeros
molares superiores. En sentido transversal, este segmento no debiera sobrepasar las caras
vestibulares (Fig.8).
Fig.7. Tope anterior. Fig.8. Tope posterior.
Para hacer más eficiente el tiempo sillón, nuestra asistente preparará previamente, en base al
modelo superior, los segmentos de cera a utilizar (Fig.9). Al momento de ingresar nuestro
paciente a la clínica, los segmentos anterior y posterior estarán dimensionados y plastificados
en el baño térmico a 53ºC.
Además, la auxiliar deberá controlar que los modelos de yeso hayan sido prolijamente
preparados en el laboratorio, eliminando burbujas, porosidades, etc. que puedan afectar el
posterior ajuste de las ceras.
Fig.9. Ceras pre ajustadas
Pasos clínicos para registrar la RC.
Paso 1. Ubique al paciente en el sillón y manipule la mandíbula varias veces, con
movimientos suaves y cortos, tratando de
definir un arco de cierre.
Paso 2. Coloque e indente el segmento anterior de cera plastificada en los dientes antero
superiores.
Paso 3. Una indentación adecuada será de aproximadamente 1 mm. de profundidad.
Paso 4. Con el segmento anterior en posición (usando para ello los dedos pulgar e índice
izquierdos), manipule la mandíbula con la
mano derecha, e indente los incisivos
inferiores hasta obtener una separación de
2 mm. entre los dientes posteriores
Paso 5. La indentación de los incisivos inferiores deberá ser de aproximadamente 1 mm. de
profundidad.
Paso 6. La separación de 2 mm. entre los dientes posteriores, se refiere a la separación entre
las cúspides antagonistas que más se
aproximan, generalmente las cúspides
palatinas de los segundos molares
superiores con las vestibulares inferiores.
Paso 7. Si la separación posterior es la correcta, enfríe la cera con la jeringa de aire, luego
retírela y déjela en la taza de goma con
agua fría refrigerada, para obtener un tope
anterior completamente duro.
Paso 8. Tome el segmento posterior previamente dimensionado y plastificado, y haga una
marca (flecha) que diferencie la cara
superior e inferior de la cera. Esta marca
facilitará el ajuste del tope posterior de
cera en el laboratorio.
Paso 9. Coloque e indente el segmento posterior de cera plastificada, en oclusal de los
segundos premolares y primeros molares
superiores (con la flecha hacia el paladar).
Para lograr el máximo asentamiento
condilar posible, es fundamental que la
cera posterior se trabaje a la temperatura
ideal (“dead soft”).
Paso 10. Ubique el segmento anterior de cera (endurecido) en posición, y mantenga
ambas ceras con los dedos.
Paso 11. Mantenga las ceras en posición con los dedos pulgar e índice izquierdos. Con la
otra mano manipule la mandíbula con
movimientos suaves y cortos,
reproduciendo el arco de cierre, hasta que
los incisivos inferiores encuentren el
contacto con la cera dura del segmento
anterior (indentaciones).
Paso 12. Pida al paciente que apriete moderadamente sus dientes. El
apretamiento sobre el tope anterior duro
activará la musculatura que posicionará los
cóndilos hacia arriba y adelante.
Paso 13. Antes que la cera posterior se enfríe completamente, ajústela a las piezas
posteriores con un adaptador de bandas.
Cuide que la cera no se extienda hacia
vestibular.
Paso 14. Enfríe la cera posterior con la jeringa de aire, luego retírela y déjela en la taza de
goma con agua fría.
Coloque nuevamente en boca las ceras
endurecidas y manipule la mandíbula con
movimientos suaves y cortos y verifique el
correcto ajuste de las ceras y a su vez, que
el arco de cierre mandibular registrado se
realice sin interferencias.
Paso 15. Lleve las ceras a los modelos y verifique su adaptación.
Con frecuencia, será necesario recortar con
bisturí la cera que contacta con el tejido
blando y la que se introduce en los surcos y
troneras oclusales, que impiden el correcto
asentamiento de la cera al modelo. Esto se
realizará en el laboratorio, previo al
montaje del modelo inferior.
Paso 16. Para mayor seguridad, puede recortar las ceras inmediatamente y verificar su ajuste
en los modelos.
Compare la diferencia de adaptación de las
ceras del paso 15 con las del paso 16, una
vez que estas fueron recortadas.
Paso 17. Observe las ceras desde palatino. Estas nunca deben contactar con tejido blando,
por lo que deberán ser recortadas con
bisturí, para permitir un perfecto ajuste.
Errores más frecuentes en el registro de la RC.
1.- Temperatura inadecuada de la cera:
Cuando una cera se manipula a la temperatura adecuada, nos permite trabajar rápido,
ahorrando tiempo clínico y de laboratorio.
Una cera muy blanda es difícil de manipular y presenta el inconveniente de escurrir con
facilidad hacia los tejidos gingivales, haciendo difícil su posterior adaptación a los
modelos de yeso.
Por otro lado, una cera muy dura, en especial la del segmento posterior puede impedir el
asentamiento superior de los cóndilos. Esto último, debido a que al momento de hacer la
indentación posterior, el contacto de los molares inferiores con la cera dura activará la
musculatura maseterina y pterigoidea medial, pudiendo distorsionar nuestro registro.
2.- Indentación exagerada de la cera anterior:
Una indentación adecuada será de aproximadamente 1 mm. de profundidad. El exceso de
indentación provoca 3 efectos indeseados:
1. No permite verificar adecuadamente el ajuste de las ceras a los bordes incisales y caras
oclusales (Fig. 10).
2. En los modelos de yeso, aumenta la probabilidad de fracturas en los dientes anteriores,
al intentar posicionar las ceras endurecidas en el laboratorio
3. Pérdida de tiempo clínico y/o de laboratorio al tener que desgastar los excesos de cera
con bisturí.
Fig.10. Excesos de cera tanto en el tope anterior como posterior.
Sin embargo, existirán situaciones en que, debido a la oclusión del paciente, por ejemplo, una
sobremordida exagerada, la separación posterior de 2 mm. será obtenida necesariamente con
una mayor indentación a nivel de la cera anterior (Fig. 11).
Fig. 11.
Indentación exagerada del tope anterior.
Fig.12.
Desgaste del tope anterior con bisturí.
Frente a esta situación, existen 2 soluciones:
1. Una vez endurecido el tope anterior, desgastarlo con bisturí hasta obtener una
indentación cercana al ideal de 1 mm., y que permita además verificar el ajuste con los
incisivos (Fig.12) Otra opción bastante buena es hacer un tope anterior de solo 2
láminas de espesor, y no de
2. 4; con lo que se evita la indentación exagerada de los incisivos.
En casos de mordida abierta anterior, el procedimiento inverso también será válido, es decir,
fabricar un tope anterior de 6 o más láminas, que permita lograr la separación de 2 mm. entre
los molares superiores e inferiores.
3- Separación inadecuada entre las piezas dentarias superiores e inferiores: El registro de la RC debe ser efectuado sin ningún tipo de contacto dentario, porque de lo
contrario, se podría inducir un cambio en la posición mandibular.
Por este motivo, tanto la cera anterior como la posterior deben tener un grosor tal que permita
la adecuada separación interdentaria. El tope anterior generalmente no presenta grandes
problemas; sin embargo, es frecuente observar que la cera posterior esté muy delgada o
perforada, permitiendo que los molares superiores contacten con los inferiores.
El contacto indeseado más frecuente suele suceder a nivel de las cúspides palatinas de los
segundos molares, las que generalmente se encuentran “caídas”. Para evitar este contacto,
sugerimos posicionar el tope anterior (ya endurecido) y con un espejo clínico verificar en la
boca del paciente que la separación entre las cúspides palatinas de los molares superiores y las
cúspides de los molares inferiores sea la adecuada (2 mm.). De ser así, proceda a realizar el
registro de cera posterior.
Es preferible que la separación entre los molares superiores e inferiores esté levemente
aumentada (Fig. 13) que disminuida (Fig. 14), ya que en este último caso, aumentará
considerablemente la probabilidad de fractura de la cera o de contacto oclusal entre la cúspide
palatina del segundo molar superior y el molar inferior.
De estar muy aumentada la separación posterior (mayor a 2.5 mm.), el ajuste de la cera a
este nivel será muy difícil o imposible, ya que debemos recordar que el tope o
segmento posterior tiene solo 2 láminas de espesor, y probablemente quedará en “inoclusión”,
no obteniéndose la impronta en la cera. En este caso será necesario realizar cualquiera de los
siguientes procedimientos:
a. Agregar más láminas de cera al tope posterior, hasta lograr el espesor necesario
para la impronta de las piezas posteriores.
b. Calentar el tope anterior y sobreindentarlo hasta lograr una separación posterior
adecuada de 2 mm. Esto requerirá su posterior recorte con bisturí (Fig.12).
c. Repetir el tope anterior, pero con solo 2 láminas de espesor.
Fig.13.
Separación posterior mayor a 2 mm.
Fig.14.
Separación posterior menor a 2 mm.
4.- Contacto de las ceras con los tejidos blandos: Al momento de ajustar las ceras en los modelos de yeso, estas no deben contactar tejidos
blandos.
La cera anterior generalmente no da problemas, y si llegase a contactar, esto se
soluciona rápidamente con la ayuda de un bisturí.
En cambio, la cera posterior, a pesar de estar a la temperatura optima (53ºC), puede ocasionar
problemas en aquellos pacientes en que la lengua tiende a curvarla hacia el paladar, llegando
incluso a contactarlo (Fig. 15).
El problema se genera al momento de desgastar con
bisturí la parte que contacta con la mucosa
palatina, dando como resultado un segmento
posterior (parte media) muy delgado y que se
fractura con facilidad.
Fig.15. Cera posterior muy contorneada al
paladar.
Para evitar esto, se sugiere:
a) Al momento de manipular la mandíbula, no hacer mención de la lengua, ya que el
paciente tiende a moverla aún más, deformando nuevamente la cera.
b) Calentar solo los extremos de la cera en el baño térmico, dejando más rígida la porción
central (Fig. 16).
Fig.16. Calentar solo los extremos del tope posterior.
5.- Desajuste de las ceras: Dentro del procedimiento de registro de la RC, el ajuste de las ceras (tanto en boca como en
los modelos) es un punto fundamental.
En la figura 17, se observa la falta de adaptación del tope anterior al borde incisal de los
incisivos, sobretodo de los incisivos laterales. Al desgastar los excesos con bisturí,
quedará en evidencia la magnitud del desajuste.
Fig.17. Desajuste del tope anterior.
Para el ajuste de las ceras en boca, se aconseja utilizar un adaptador de bandas, tanto en la
cera anterior como en la posterior, con el propósito de obtener un perfecto ajuste entre la cera
y los dientes (paso 13).
Una vez logrado el ajuste intraoral de las ceras, guárdelas en un lugar seguro, ya que
posteriormente serán empleadas para el montaje del modelo inferior. Como se observa en la
figura del Paso 15, generalmente las ceras presentan leves desajustes al posicionarlas en los
modelos de yeso. El primer paso será revisar que tanto las ceras como los modelos carezcan
de irregularidades, suciedad, etc., para luego con un bisturí desgastar todas aquellas zonas de
las ceras que pudieran impedir su correcta adaptación.
(ver pasos 16 y 17).
Finalmente, y como será lógico pensar, la solución para el desajuste de las ceras será repetir
nuevamente los registros, hasta lograr el ajuste adecuado, tanto de las ceras en boca como en
los modelos de trabajo.
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR
El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relación céntrica en cera
(descrito previamente), que ubica el modelo inferior en relación céntrica fisiológica.
PROCEDIMIENTOS 1. Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas con
Lápiz grafito en la porción más anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una
medición de la distancia arbitraria entre estas dos marcas.
2. Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relación céntrica
mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La diferencia entre
ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.
3. Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando
ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objeto que al
retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en
contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto, las ramas estarán
paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las
ramas del articulador.
4. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación
céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir cera
sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos por
medio de clips metálicos y
5. Cera pegajosa, para evitar que se altere la posición de registro.
6. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del
articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición tal
que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra la
pared posterior y superior de la caja articular (RC instrumental). Las guías condíleas
deben estar en la posición arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la guía
condílea sagital en 30° y la guía condílea lateral en 0°.
7. F, Fijamos con yeso la posición del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien
en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión del yeso al
fraguar.
Es critica, la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera.
El modelo no debe tener nódulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo
de yeso y el registro de cera.
El Modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, No debe bascular en
algún sentido del espacio.
Pauta de evaluación montaje modelo inferior: a. Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes.
b. Reproducción de las relaciones dentarias excéntricas.
c. Púa en 0 milímetro.
• Diferente posición en relación céntrica e intercuspidación máxima
(deslizamiento en céntrica).
d. Presentación fina y adecuada del yeso de montaje.
e. Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.
Registro de las relaciones excéntricas El registro de las relaciones excéntricas consiste en la reproducción mediante planchas o tiras
de cera de la situación mandibular respecto al maxilar y a la base del cráneo cuando la
mandíbula se encuentra en una posición de protrusión o lateralidad.
El articulador se coloca inicialmente con una inclinación de la trayectoria condílea y un ángulo
de Bennett estándar para todos los sujetos, pero como estos parámetros no tienen por qué
coincidir con los valores reales de cada paciente es necesario realizar un ajuste de los mismos.
La transferencia del registro de protrusiva al articulador permitirá el ajuste de la inclinación de
la trayectoria condílea (ITC)
ANALISIS OCLUSAL EN EL ARTICULADOR
El análisis en el articulador permite una mejor visualización de los contactos oclusales, debido
a que no solamente permite apreciar los contactos dentarios desde vestibular, sino que también
desde palatino y además permite eliminar la influencia del control neuromuscular tanto en las
posiciones céntricas como excéntricas
Se analiza sistemáticamente la oclusión dentaria en la siguiente secuencia:
I. Análisis de modelos por separado
II. Análisis de modelos en oclusión:
a. En el área céntrica
b. En el área excéntrica
III. Diagnóstico
IV. Plan de tratamiento
I.- Análisis de los modelos por separado
1.- Número de piezas dentarias: Según nomenclatura internacional
Se registra cualquier pérdida de la integridad de la arcada dentaria, por pérdida de piezas
dentarias o de la estructura dentaria a causa de caries.
2.- Migración: Se refiere más bien al análisis de la localización o ubicación de cada pieza
dentaria individual dentro de la arcada dentaria. Entre las migraciones podemos identificar
a. Inclinaciones: migración de un diente, cuyo eje dentario no se corresponde con el
perímetro del arco o arcada dentaria.
b. Cambios de posición o mal posición de una o más piezas dentarias en la arcada,
referidas a transposiciones, rotaciones o giro versiones.
c. Extrusiones o intrusiones: posición de una pieza dentaria ya sea sobrepasando o estando
bajo el plano de oclusión.
3.- Alineación: Se refiere a la relación o ubicación de todos los dientes en general entre sí
Alineación dela trayectoria Condílea Side Shift o ángulo de Bennet
dentro de la arcada o arco dentario
4.- Forma y tamaño del arco dentario: En general las arcadas presentan una forma que tiende
a ser: rectangular, triangular u ovoide. En cuanto al tamaño, relacionar los arcos o arcadas
dentarias con la cubeta seleccionada para la toma de impresión del maxilar o de la mandíbula:
- Pequeño (cubeta 15 o número mayor)
- Mediano (cubeta entre 13 y 14
- Grande (cubeta 12 o número menor)
-
5.- Características morfológicas de las caras oclusales: El ejercicio mental de observar cada
pieza dentaria y contar sus elementos estructurales nos permite reconocer anomalías en su
formación.
6.-Facetas de desgaste dentarías: Corresponden a superficies o áreas de pérdida de sustancia
de las estructuras duras (esmalte, dentina) de las coronas dentarias. En general, es posible
clasificar las pérdidas de las estructuras duras de la dentición humana en tres categorías que
comúnmente se prestan a confusión.
a. Atrición dentaria: Es la pérdida de sustancia que se produce como resultado del
contacto entre piezas dentarias antagonistas en cualquier relación oclusal funcional.
b. Abrasión: Es la pérdida de estructura por medios mecánicos, debido a la interposición
de un elemento abrasivo entre las superficies dentarias.
c. Erosiones: Son pérdidas de sustancia por procesos químicos, generalmente ácidos. Las
facetas de desgaste para-funcionales dentarias son provocadas, en general, por las
actividades parafuncionales estomatognáticas.
7.- Facetas de desgaste parafuncionales por bruxismo
8.-Facetas de desgaste parafuncionales por malos hábitos
9.-Obturaciones
II Análisis de modelos en oclusión
En el área céntrica:
a. Posición intercuspal
b. Oclusión en relación céntrica instrumental.
c. Clasificación de las maloclusiones según Angle
1) Contactos oclusales y estabilidad oclusal en céntrica
2) Curvas de compensación
3) Plano Oclusal
4) Líneas medias dentaria y maxilar
5) Overjet y overbite
6) Mordida cruzada
7) Relación dentaria coincida (1:1 y 1:2)
8) Bruxofacetas céntricas coincidentes
9) Bruxofacetas excéntricas coincidentes
10) Contactos prematuros
11) Deslizamiento en céntrica
12) Interferencias en el lado de balance
13) Interferencias en el lado de trabajo
14) Interferencias en protrusiva
15) Guía anterior de desoclusión
III Diagnóstico
Entre las patologías oclusales más frecuentes podemos encontrar:
1. Inestabilidad en céntrica.
2. Contactos prematuros y deslizamiento en céntrica.
3. Interferencias oclusales.
4. Facetas de desgaste dentarias parafuncionales porbruxismo o por malos hábitos.
Otras alteraciones oclusales pueden ser diagnosticadas solamente por medio del examen clínico
y otros exámenes de laboratorio, como por ejemplo: trauma oclusal, movilidad dentaria,
insuficiencia masticatoria.
IV Plan de tratamiento
La oclusión que presenta distintos grados de compromiso en su forma y función, así como
algunas de las alteraciones oclusales ya nombradas, puede ser restaurada por medio de
maniobras terapéuticas reversibles o irreversibles.
Entre las reversibles se cuenta el uso de planos oclusales o el uso de prótesis removible.
Las terapias irreversibles más frecuentemente aplicadas son:
Movimientos dentarios por medio de ortodoncia.
Rehabilitación por medio de prótesis fija.
Ajuste oclusal por medio de desgaste selectivo.
El análisis de modelos articulados debe considerarse en todo momento como un examen
complementario, que más tarde será analizado junto con el examen clínico y otros exámenes
complementarios, como por ejemplo, exámenes radiográficos con el objeto de lograr una
decisión final en el plan de tratamiento.