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“Relação entre operadoras e
prestadores – acertando os
incentivos”
• A relação entre operadoras e prestadores:
– O cenário atual e o problema a ser resolvido
• Aspectos econômicos da relação com prestadores
– A densidade e a eficiência
• Ferramentas e soluções econômicas
• Estratégias
– Mudanças nas tecnologias de contrato e mudanças estruturais
• Conclusões
Estrutura da Apresentação
Cenário Atual – mercado brasileiro
• Modelo é “hospitalocêntrico” e segmentado por especialidades
• Emergências como porta de entrada para serviços de maior complexidade/custo
• Modelo de pagamento - fee for service
• Corpos clínicos abertos
• Incentivo para maior uso de insumos.
• Hospitais e médicos
Cenário Atual – mercado brasileiro
• Glosa e auditorias conflituosas e custosas
• Remuneração migrou de serviços para mat/med
• Desconfiança mútua e conflitos
• Qualidade não é medida (heterogênea)
• O modelo de cuidado é desintegrado
• O desperdício impera
• Insatisfação generalizada
Problema a ser resolvido
• Negociações atuais não contribuem com solução:
• Negociações com hospitais em geral envolvem apenas reajustes
de tabelas (Simpro, Brasíndice) e de diárias e taxas
• Inexistência de soluções para efetiva migração de margens de
OPME para diárias (não há garantias nem incentivos para o
comportamento “adequado” dos hospitais)
• Ausência de desenho de incentivos para “coordenar” atuação
dos prestadores e reduzir conflito
Hospital
M
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Hospital
Hospital
Hospital
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M
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Tangíveis: Materiais, Medicamentos, Auditorias Intangíveis: Qualidade, Oportunidades
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Alguns conceitos econômicos
importantes
• Eficiência e custo são conceitos diferentes
• Baixo custo é pouco olhado, mas impacto no custo total é muito elevado (40% do custos assistencial)
• BI´s podem levar a OPS a excluir prestadores extremamente eficientes
1º Conceito: Eficiência
0
100
200
300
400
500
600
-1,5
-1,0
-0,5
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Eficiência custo médio por usuário Linear (custo médio por usuário)
Relação entre eficiência e custo dos prestadores
Fonte: Salus Consultoria
Há ganhos na erradicação da
ineficiência (gasto por tratamento)
Inadequado padrão Adequado
R$ 228
R$ 173
R$ 129
Gasto por usuário por tipo de médico
Fonte: Salus Consultoria
2º Conceito: Densidade
• Eficiência da rede prestadora depende de densidade
• Case: Operadora de grande porte
• Em 19 estados, Operadora possui menos de 20 mil vidas
– No total, estas áreas somam
109 mil vidas
• Em outros 3 estados + DF, Operadora possui menos de 50 mil vidas
– Outras 127 mil vidas nessas
áreas
Número de clientes da operadora por UF Fonte: ANS
> 50K vidas
Entre 20K e 50K vidas < 20K vidas
Eficiência da rede prestadora
depende de densidade
– Áreas dispersas têm, em média, custos majorados em R$ 2,8/usuário/mês
– Cada 1pp no aumento de densidade reduz em R$ 0.20/mês/usuário o custo
assistencial. Esse resultado foi calculado controlando outros fatores que
influenciam custos assistenciais como Qualidade (IDSS, reclamações), Porte da
Operadora, Sinistros e Localização
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Custo áreas com menos de25 mil vidas
Custo áreas entre 25 mil e100 mil vidas
Custo áreas com mais de100 mil vidas
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2)
Custo relativo das carteiras por densidade – índice alta densidade = 100
Fonte: Salus Consultoria
Ferramentas e soluções
estruturais para resolver os
problemas de densidade e
eficiência
Não faltam ferramentas e soluções ...
... mas faltam novas estratégias.
Agendamento de consultas on-line
Diárias Globais
Compras diretas de OPME
Verticalização
Preço médio
Contratos Inteligentes
Cuidado integrado
Hierarquização do cuidado Gate Keeper
Shared savings
Captation
Pacotes Cirúrgicos
Pacotes Clínicos
Negociação coletiva UNIDAS
Não faltam novas ferramentas e soluções econômicas ...
Programa de segunda opinião
Enforcement de protocolos clínicos
Hospital
M
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Hospital
Hospital
Hospital
M M
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Como implementar ferramentas e soluções econômicas sofisticadas em um mercado com essa estrutura ?
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Estratégia 1
Mudança gradual nas tecnologias
de contrato
Evolução das relações contratuais
Fase Atual Fase 1 Fase 2 Fase 3
Baixa complexidade
Fee for serviçe Análise de risco de transação e avaliação de eficiência
Economias compartilhadas Captation (stand alone)
Full captation e accountability Risco do Prestador + Compromisso de redução de custo + garantias de qualidade
Alta complexidade
Fee for service Contratos inteligentes (stand alone)
Pacotes Diárias Globais
Há uma tentativa de pular essa etapa sem que: • Prestadores meçam seus custos de maneira adequada • Prestadores e operadoras armazenem informações históricas do atendimento
de maneira organizada – avaliação de risco adequada • Operadoras reconheçam que a migração de margem é uma via de mão dupla
COMPLEXIDADE DOS ARRANJOS E ESTRUTURAS
Análise de Risco de Transação e
Avaliação de Eficiência
Incentivo econômico
Legenda
Risco transação
Score Usuário/PJ
Incentivo Econômico
Score Prestador1
Transação
Dados prestador
Características do usuário
Dados técnicos
Parâmetros externos
Score usuário
Dados prestador
Características do usuário
Dados PJ
Parâmetros externos
Score prestador
Incentivo econômico
Benchmarks Benchmarks
Resultado de Processo Input/Modelo
Consultas
Exames
Procedimentos
Internações
Uso de PS
Dispersão Consultas
Retorno
Procedimentos
Internações
Exames
Duração
Intensidade de uso Timeline
Procedimentos
Internações Exames
Redução de custo na baixa
complexidade na prática (Case Goiás)
• Queda contínua de custos em baixo valor adicionou R$ 4/usuário/mês à margem da operação
37.0
38.0
39.0
40.0
41.0
42.0
43.0
44.0
45.0
Custo Assistencial de baixo valor (< 500 reais)
- R$4/vida/mês
Fonte: Salus - Promed
Implementação de contratos com
incentivos econômicos
Incentivo econômico na relação
com o hospital
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m1
m2
m1
m2
m1
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m1
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+ complexo - complexo
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+ complexo - complexo
p1 p1
p2
p2
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Ganha-Ganha: Operadora reduz seu custo e prestadores aumentam suas margens: a diferença vem do uso de insumos menos caros (e desnecessários)
Maior frequência aqui
Maior frequência aqui
Novo desenho contratual aumento da margem do -complexo
Incentivo econômico na relação
com o hospital – exemplo real
• Neutralização de incentivos econômicos do prestador
I. Seleção de procedimentos com “discricionariedade” do prestador
– Adequação da remuneração relativa de procedimentos de baixa e alta
complexidade
– Ao invés de negociar Brasíndice ± fator, diferenciar esse fator para cada
procedimento
Valor relativo
(base 100)
% de
incidência
Valor relativo
(base 100)
% de
incidência
Artrodese da Coluna
sem intervenção cirúrgica 100 52% 150 66%
com intervenção cirúrgica 350 48% 300 33%
Custo total: 220 198
-10%
Alocação adequada de risco e
densidade – exemplo real
• Repasse de riscos gerenciáveis para prestador – Ex.: Tarifa fixa (por usuário) + % CBHPM
• Parte Fee-for-service (risco operadora) + parte captation (risco prestador)
– Operadora permanece com incentivo à evitar seleção adversa na venda
– Prestador fica com incentivo a manter a rede eficiente e o custo baixo
– Procedimento de custo médio e baixa variabilidade: contratos com valor fixo + garantias de mais volume pro prestador
-15%
Valor relativo
(base 100)
% de
incidência
Valor relativo
(base 100)
% de
incidência
Ultrassonografia
valor fixo 0 5000
valor variável 100 1000 50 1000
# de prestadores 10 10% 7 14%
Custo total: 100000 85000
Coordenação entre OPS e SADT –
exemplo teórico
• Coordenação de incentivos à eficiência do prestador
• Ex.: SADT
– Pagamento por exame evitado: incentivo à não repetição de exames
– Preço decrescente em função da densidade de exames por usuário
• Incentivo à coordenação com médico para adoção de protocolo eficiente
Valor relativo
(base 100)
% de
incidência
Valor relativo
(base 100)
% de
incidência
variação de
margem
SADT
volume original 100 100% 100 94%
incentivos 0 3
Custo OPS: 100 97 -3%
margem SADT: 20 2000 21.8 2049 2%
Estratégia 2
Mudança estrutural*
* Essa estratégia facilita a implementação dos novos arranjos contratuais e avaliação de risco (estratégia 1) e permite ir além.
Hospital
M
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
Ops
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Hospital
Hospital
Hospital
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RECORDANDO O CAOS MAIS UMA VEZ !!!!
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Hospital
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AGENTE PRESTADOR DE SERVIÇOS DE
SAÚDE
AGENTE PRESTADOR DE SERVIÇOS DE
SAÚDE
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CONCORRÊNCIA
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GANHOS DE EFICIÊNCIA COMPARTILHADOS
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O que pode oferecer um Agente
Prestador de Serviços de Saúde?
• Densidade
• Seleção de prestadores mais eficientes
• Contratos com incentivos econômicos corretos
– Entre OPS e prestadores: tarifa de duas partes;
transposição de margens; diárias globais; pacotes
clínicos e cirúrgicos; compartilhamento de
economias (shared savings); contratos de
capitation etc
– Entre OPS e o próprio agente: contratos que
punam o agente por NIPs, por indicadores
assistenciais do IDSS, que premiem qualidade etc
O que pode oferecer um Agente
Prestador de Serviços de Saúde?
• Assunção de risco
• Métricas de qualidade da prestação de serviço
claras para ambas as partes
• Integração e hierarquização do cuidado
• Gestão de saúde
• Podem ser especializados
Outros aspectos importantes para o
surgimento de um novo agente
econômico nessa relação
• Aspectos estruturais
– Agente pode ser uma operadora, um conjunto de prestadores,
uma empresa independente
– Agente pode usar um ou todos os instrumentos mas só ficarão de
pé se puderem oferecer incentivos econômicos de redução de
custo e aumento de qualidade
• Aspectos legais e regulatórios
– Contratos entre OPS e redes continuarão existindo mas serão
remodelados e padronizados pelo agente prestador de serviço
– Contratos tem que ter aderência às regras de contratualização
ANS
– Autogestão tem pouca barreira para implementar (não precisam
ter rede própria com exceção da sede)
• Governo pode e deve estimular a viabilização desses
agentes
– Estabelecendo parâmetros técnicos de protocolos e diretrizes
– Apresentando benchmarks de critérios para ajuste de risco
(DRG´s e outros)
– Permitindo que o SUS compre serviços desses agentes (como já
faz o Medicare americano com os ACO´s)
– Estabelecendo critérios e indicadores de qualidade
– Aprofundando a TISS e a TUSS
– Estimulando a concorrência entre os agentes
– Estimulando a transparência de preços de OPME
– Punindo exemplarmente a corrupção em OPME
Outros aspectos importantes para o surgimento de um novo agente econômico nessa relação
Conclusões
• A relação entre ops e prestadores é desarticulada, gera desperdícios e conflitos
• Há um sério problema de ineficiência econômica causada em grande parte por falta de densidade
• Em que pese haja soluções e tecnologias de arranjos contratuais para melhorar a relação não há no Brasil uma estratégia clara
• As estratégias propostas aqui envolvem: – a implementação imediata de novos arranjos contratuais e de avaliação
econométrica simples de eficiência
– uma mudança estrutural com o surgimento de um novo agente que a partir de ganhos de densidade e capacidade de coordenação possa implementar mais rapidamente novos modelos de relacionamento.
• Como resultado final espera-se que os gastos com desperdícios sejam compartilhados e se produza mais e melhores resultados assistenciais.
“Insanidade: é fazer as coisas sempre do mesmo jeito e esperar resultados diferentes”
-Albert Einstein
