rekam medik

RS ANANDA PURWOKERTOJl. Pemuda Purwokerto

Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417E-mail :[email protected]

ASESMEN PASIEN IGDTanggal dan Jam datang di IGD: ............................................................ Jam : ..................WIB No. Reg. :...........................................................Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: ......................................................... Agama :..........................................Suku/Bangsa : ......................................................., Pekerjaan : .............................................................Status : ..................................................Alamat dan No.Telp./HP Pasien : ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................................................... Telp/HP. : ......................................................Rujukan dari : ........................................................................................................ Tanggal :...................................................................................Jenis Pelayanan : ............................................................................................................ Debitur : ...........................................................................DPJP : ...................................................................................................... PPJP : ........................................................................................................PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO :

Rawat Inap : Ke .............. Ruang :...................... Keluar Terakhir Tgl. :......................

Rawat Jalan : Ke .............. Ruang :...................... Keluar Terakhir Tgl. :......................

Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD

(.........................................................................)

ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN

PUTIH MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi Obstruksi - Paten

Pernapasan Gagalnapas

Distress

nafasberat/gangguankesadaran,sianosis,retraksiototpernap

asan, tidak bias bicaralancar

Gagal nafas

Distress nafas

berat (gangguan

kesadaran,

sianosis, retraksi

otot

pernafasan ,

tidakbisa bicara

lancar)

Distress

nafas

ringan

(masih bisa

mengucapk

an kalimat,

retraksi otot

nafas

minimal)

Bicara

lancar,

tak ada

reaksi

otot

nafas

Sirkulasi Naditakteraba

Bradikardi /denyuttakteratur

Akraldingin

Perdarahantakterkontrol

Nadi tak teraba

Bradikardi/

denyut tidak

teratur

Akral dingin

Pendarahan

tidak terkontrol

Takikardi

Akral

hangat

Nadi kuat

Akral

hangat

GCS GCS 3 GCS < 7 GCS 9-13 GCS 14-

15

Nyeri - - Nyeri

sedang –

berat

Nyeri

ringan

Kondisi

Mental

- - Agitasi

Tidak

Kooperatif

Kooperati

f

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Klinik / Ruangan :Kelas :

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RM 2

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?□ Tidak □ Ya

Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt

Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah

Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan Kepada Unit :

Tanda Tangan Petugas Triage

(...............................................................................)

Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB

RUMAH SAKIT RS ANANDA PURWOKERTO

Jl. Pemuda PurwokertoTelp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417

E-mail :[email protected]

ASESMEN KEPERAWATANPASIEN IGD

Tgl. Masuk :No. Register :DPJP :PPJP :

DAFTAR ALERGI1.2.3.

Tanda Vital Kondisi Umum :BB : Kg TB/PB : cm

TD :HR :

mmHgx/menit

RR :Suhu :

x/menitC

SKRINING NUTRISIBerilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuaiNO Kriteria Jawaban1. Apakah IMT < 20,5 Ya Tidak2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Ya Tidak

3.Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU ) Ya Tidak

- Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudianJikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

................................................... Onset : Akut Kronik

SKRINING RESIKO JATUH

SKOR RESIK

O JATUH

ASESMEN FAKTOR RESIKO Nilai Skor

Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional

Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir

25

Status MentalAgitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut 15Demensia (pikun) 15

Medikasi

Anelgesik/sedatif dll 10Post Anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir

20

Mobilitas Jalan Timpang Gait Tak Stabil Cacat 20




RM 2RM 2

Lemah 10Normal 0

Alat Bantu

Bantuan Alat disekitar mis : dinding, kursi, meja,

30

Tongkat, walker, dll 15Kondisi Medis Diagnosis sekunder 15

Terapi Infus Kontinu 20SKOR MAKSIMAL 195 Total

SkorKategorikan resiko sesuai dengan skor total :Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24

RT/RS/RR

Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR) Selalu Di Tempat Tidur

SIKOLOGISTakut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Cemas Marah/tegang Sedih Menangis Senang

Tidak mampu menahan diri Rendah diri Gelisah Tenang Mudah Tersinggung

SOSIALPasien tinggal di Rumah Sendiri Rumah orang tua Kos/kontrak Lainnya .........................................................

Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi Perawatan luka

Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah :...................................................................................................................... (sebutkan)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Napas Gangguan Peredaran darah Gangguan suhu tubuh Gangguan volume cairan tubuh alergi Nutrisi

nyeri Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh psikologis sosial Lainnya ..........................

Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP

......................................................

Tanggal..................................... Jam ..........WIB.


RS ANANDA PURWOKERTOJl. Pemuda Purwokerto

Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417E-mail :[email protected]

LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD

Tgl.masuk : DPJP :

No. Register : PPJP :

Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi NamaTerangdan

Tanda Tangan




RM 2RM 2RM 2

Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan TerapiNama Terang

danTanda

Tangan


RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTORS ANANDA PURWOKERTORS ANANDA PURWOKERTO

Jl. Pemuda PurwokertoTelp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417

E-mail :[email protected]

ASESMEN PASIEN IGD

Tgl. Masuk : DPJP :DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat

1.

2.

3.

Reaksi Tanggal/Tahun

Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT LAINRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

:


RM 2RM 2



RM 2

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini :1.2.3.

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD

Tanda Vital

Tekanan darah mmHG Denyut Jantung .................. /menit Pernapasan.................../menit

Suhu °C Reguler/Ireguler/ ................................ Saturasi O2 .........................% Tipe :

SKOR GCS = E M V

Mata Tidak ada respon (1) Respin terhadap nyeri (2) Respon terhadap kata-kata (3) Terbuka spontan (4)

Motorik Tidak ada respon (1) Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2) Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Menjauhi rangsang nyeri (4) Melokalisir rangsang nyeri (5) Mematuhi perintah (6)

Verbal Tidak ada respon (1) Suara tanpa arti (2) Kata-kata tidak sesuai (3) Kalimat tidak sesuai/konfusi (4) Orientasi sesuai (5)

Kondisi Umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Kejang

Lainnya

Gambaran umum lainnya :Nutrisi : ........................................................................... Edema : ......................................................................... ClubingFinger ......................................................................................................Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :


HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

REKAM MEDIS GAWAT DARURATPEMERIKSAAN PENUNJANG :

DAFTAR MASALAH :1. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :

RENCANA PEMECAHAN MASALAHPROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TUJUAN TERAPI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Inap Ruang : Indikasi

DPJP Pasien Rawat Inap

Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)

Rujuk Ke : RS.............................................

Puskesmas ................

Dokter

Keluarga : ............................

Dokter : ....................................... Home

Care : .....................................

Kontrol/Klinik Homecare di :

EDUKASI PASIEN Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

Pasien

Keluarga pasien, nama :.....................................................

Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................

Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD

.............................................................................................

Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB


rekam medik

Documents