dok bid-oza

By : Fanny Jesica, S.ST

Fanny Jesica, S.ST

MERUPAKAN KETERANGAN, BAIK TERTULIS MAUPUN YANG TEREKAM TENTANG IDENTITAS, ANAMNESA, PENENTUAN FISIK LABORATORIUM, DIAGNOSA, SEGALA PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIK YG DIBERIKAN PADA PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP, MAUPUN PELAYANAN GAWAT DARURAT.

A.REKAM MEDIK

PERMENKES NO.749a/Menkes/XII/89Berkas yg berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain terhadap pasien pada sarana pelayanan kesehatan

Tujuan : Menunjang tercapainya tertib administrasi dlm rangka upaya meningkatkan pelkes.ManfaatAspek admAspek medisAspek hukumAspek keuanganAspek penelitianAspek pendidikanAspek dokumen

Manfaat secara umum Alat komunikasi antara

dokter dan nakes lain yg ikut ambil bagian dlm p’obatan & perawatan (aspek medis)

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan (a.medis)

Bukti tertulis segala tindakan (a.dok & hukm)

Bahan untuk analisa penelitian dan evaluasi t kualitas pelayanan terhadp pasien (a.penelitian)

Melindungi kepentingan hkum bagi pasien,klinik,RS & Nakes

Menyediakan data-data khusus yg berguna utk penelitian dan pendidikan

Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis (a.adm & keuangan)

sumber ingatan yang harus didokumentasikan sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan (a.dokumen)

dok bid-oza

B. REKAM MEDIS RUMAH SAKIT adalah rekam medis yang ada di lingkup RS

Berkas RM milik RS, isi RM milik pasien akses dan pemaparan isi RM hrs izin pasien/wali

Disimpan tersendiri di bagian RM dg sistem msg2 RS

Di Kebidanan hal penting yg hrs diPenyimpanan RM selama 5 th

(DEPKES)simpan adlh cat.asuhan ibu & bayi selama hamil, persalinan & nifas termsk hasil pemeriksaan & resep obat.

Penentuan pentingnya suatu komponen pencatatan diputuskan dokter & bidan yg merawat

RM dpt diakses dg tujuan:

PenelitianMeningktkan

mutu asuhan/pelynan

Keperluan Adm.Rencana jaminan

sosial (askes)Quality assurance

dok bid-oza

Syarat utk pemakaian RM pasien :

Permintaan secara tertulis Nama ps yg datanya dipakaiNama pihak yg memperoleh

dataTujuan & keperluan data Info khusus yg diperluknJangka waktu izin

pemakaian dataTgl izin yg diberikan tanda tgn pemberi izinSemua data RM, status,

catatn tsb harus dlm ampolp tertutup

Hal yg hrs diperhatikan utk pemakaian RM

Pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yg sesuai & relevan yg diberikan, tidak perlu seluruh file

dok bid-oza

Laporan kejadianMerupakan catatan

tertulis tentang suatu kejadian/keadaan pasien yg sedang dlm p”obatan

Laporan kejadian tepat waktu memungkinkan tindakan yg berguna, m”antisipasi masalah sosial, mengatasi mslh, menghindari resiko agar hal yg sama tidak terulang lagi.

Contoh formulir catatan pelaporan RS :

RM 1: ringkasan masuk keluar

RM 2 : Masuk daruratRM 3 : AnamnesaRM 4: GrafisRM 5 : Perjalanan

perkembangan peny.RM 6 : Catatan bidan/prwtRM 7 : Hasil labor/radiologiRM 8 : Ringkasan keluarRM 9 : daftar kontrolRM 10 : laporan operasi

Lanjutan ,..RM 11: riwayat khamilan RM 12 : catatan p’salinan RM 13 : laporan p’salinanRM 14 : identifikasi bayiRM 15 :lembar konsultasiRM 16 : indeks ringkasan

diagnosaRM 17 :catatan poliklinikRM 18:hasil laboratoriumRM 19 : penempelan salinan

resepRM 20 :lembaran obsetri

C.Rekam medik puskesmas

Puskesmas biasanya membuat laporan & p’catatan bulanan untuk dikirim ke tingkat yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Contoh sistem p’catatan & pelaporan puskesmas:

Laporan KIALaporan KBPencatatan akseptor KBLap.jmlh kunjungan lap. Jenis penyakit pada

bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan

Laporan PWS KIALap. p’gunaan vaksinLap. P’berian Vit ALap.kegiatan posyanduLap.kelahiran&kematian

D. REKAM MEDIS BPS

Biasanya bidan praktek mandiri akan melaporkan kegiatan hariannya secara berkala (bulanan) pada puskesmas setempat

Contoh pelap.BPSLap. KIALap.KBCatatan akseptor KB

baruLap. Jumlah

kunjungan Pemberian imunisasiLap.persalinan

dok bid-oza