Reisiluunkaulanmurtuma– SEPvaiTEP,sementillävaiilman?

JarkkoLeskinenYlilääkäri

HYKSTekonivelkeskuswww.hus.fi/tekonivelkeskus

THLvalvoojavertaa

• TerveydenjaHyvinvoinninlaitos(THL)keräätietoavuosittainhoidonvaikuttavuudestasairaaloittain• vertailuissalonkkamurtumankuolleisuuttakäytetäänyhtenähoidontasonarviointivälineenäaivohalvauksenhoidonsekäsepelvaltimokohtauksenhoidonlisäksi

Lonkkamurtumatolleetlaskussa2000-luvulla

LonkkamurtumienilmaantuvuusSuomessa50vuottatäyttäneilläsataatuhattahenkilövuottakohti,ikävakioidut(THL,Hilmo)

Määrä

• Suomessaleikataannoin6000lonkkamurtumaavuodessa• noin4000lonkkamurtumaaoperoidaantällähetkelläkaavailluissaSOTE-sairaaloissa.

984

267 256

460405

180286

119212

263 259 234

930

297 289

463354

163234

133207

273 252 222

986

291 285

473

356

183288

125227 255 267

220

020040060080010001200

SOTE-sairaalat,lonkkamurtumat2011-2013

575

161 158

295252

104

173

79121 145 162 156

543

169 158

230 224

98131

91118

161 145 140

580

168 163

249211

119170

86132 136

165127

0100200300400500600700

SOTE-sairaalat,reisiluunkaulanmurtumat2011-2013

Kotiutuminen

• Lonkkamurtumienkotiutuminen4kuukaudenkuluessamurtumastaonnoussutSuomessa2008– 2014vuosienaikana.

Kotiutuminen indeksihoitojakson jälkeen (%)

Sairaala - 2013 30 pvä 120 pvä 365 pvä

Helsingin yliopistollinen keskussairaala 44,1 71,9 67,9

Kuopion yliopistollinen sairaala 40,0 60,4 55,7

Oulun yliopistollinen sairaala 53,4 74,6 71,1

Tampereen yliopistollinen sairaala 45,7 65,4 59,8

Turun yliopistollinen keskussairaala 41,7 69,3 66,1

Etelä-Karjalan keskussairaala 47,7 71,1 63,1

Keski-Suomen keskussairaala 49,1 68,0 64,5

Lapin keskussairaala 45,8 71,9 67,7

Pohjois-Karjalan keskussairaala 37,8 67,4 64,5

Päijät-Hämeen keskussairaala 48,0 69,6 66,2

Satakunnan keskussairaala 48,3 68,2 67,2

Seinäjoen keskussairaala 39,6 63,7 59,9

Kustannuksista

Sairaala 2013 Indeksihoitojaksonkustannukset

Seurantavuodensairaala- ja laitoshoidon kustannukset

Seurantavuoden sairaala- ja

laitoshoidon sekä avokäyntien kustannukset

€/potilas

Vakioitu

€/potilas

Vakioitu

€/potilas Vakioitu

Helsingin yliopistollinen keskussairaala 7920 7898 25711 26439 27542 28210

Kuopion yliopistollinen sairaala 6569 6635 34518 32744 35791 33964

Oulun yliopistollinen sairaala 7633 7610 31284 32126 32637 33394Tampereen yliopistollinen sairaala 6010 6104 34404 32396 36169 34316Turun yliopistollinen keskussairaala 7884 7835 30255 32094 32178 34052

Etelä-Karjalan keskussairaala 6846 6848 30479 30248 31839 31690

Keski-Suomen keskussairaala 5996 6048 25397 24571 26884 26097Lapin keskussairaala 6356 6299 32476 33424 33565 34472

Pohjois-Karjalan keskussairaala 6603 6655 30497 29573 31937 30978

Päijät-Hämeen keskussairaala 7689 7642 28590 29236 29960 30624

Satakunnan keskussairaala 6883 6845 34012 36101 35818 37812

Seinäjoen keskussairaala 6940 6989 28122 29163 29622 30802

Saksa

Kuolleisuus

• Toimintakykyennenmurtumaa• Muistisairaudet• Sydän-jakeuhkosairaudet• Ylikahdenvuorokaudenleikkausviive

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

LonkkamurtumakuolleisuusSOTE-sairaalat2013

30pvä

120pvä

365pvä

ASA– luokka• KorkeampiASA-luokkaonliitettykohonneeseen1-vuodenkuolleisuudenriskiin

Folbert ECetal.Improved 1-yearmortality inelderly patients with ahipfracture followingintegrated orthogeriatric treatment.

Osteoporos Int.2017;28(1):269-277.

0

10

20

30

40

50

60

70

ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5

Kuolleisu

us%

Daugaard etal 2012

Sairaalakuolleisuus

30päivänkuolleisuus

0

20

40

60

80

100

120

ASA1 ASA2 ASA3 ASA4

HUS2011-2016(elossa 31.12.2016,%)

Reisiluunkaulanmurtumienluokittelua

• Garden• AOTrauma• Pauwels

B1 B2 B3

!Dislokoitunut!vai

!Dislokoitumaton!

Tekoniveleenliittyvätkomplikaatiot

• Periproteettisetmurtumat• Infektiot• Luksaatiot• THAenemmän

• HA• Eroosio

Tekonivelhoidon edut Osteosynteesin edut Tekonivelhoidon haitat Osteosynteesin haitat

Vähemmän revisioita verrattuna osteosynteesiin Potilas säilyttää oman

reisiluun caputin, jos toimenpide onnistuu

Lisääntyneet haavakomplikaatiot vs. osteosynteesi(pinnallisen infektiot 15 % vs. 5 %, syvä infektio 3 % vs. 2 %, hematooma 5 % vs. 2%)

33 % riski luutumattomaan murtumaan.

Parempi toiminnallinen lopputulos

Vähemmän leikkaustraumaa verrattuna proteesiin

Luksaatioriski 2 % - 5 %

16 % riski avaskulaariseennekroosiin

Kipu tekonivelhoidossa väheisempää

Vähentynyt sepsis ja haavakomplikaatioiden riski

Perioperatiivinen murtumariski 2 % - 4 %

Lisääntynyt revision tarve vs. proteesi (30-50 % vs. 6 – 18 %)

Periproteettisen murtuman riski1 - 3 %Riski proteesin irtoamiseen 2 – 10 %Acetabulumin kuluminen puoliprotetisaation jälkeen 4 % - 20%

Sementtivaiei-sementti(HA,Ruotsinrekisteri)• Sementitön->periproteettinenmurtuma• ~20-kertainenriski periproteettiseenmurtumaan verrattunasementilliseen

• Kiillotettu vai matta sementti?• Kiiltävillä 13.5-kertainenriskiperiproteetiseen murtumaa

• (Exeter,kiila vsLubinus,anatominen)

• Kuolleisuus korkeampi• 1.pop:Sementti• 1vko:Sementitön• 1kk:Sementitön• 1v:Sementitön

Eroosioongelmana?

• Australianrekisteri:• Revisioeroosionvuoksi13.7%• Revisiomäärätovatselkeästilisääntyneetyli75-vuotiaillayli5-vuodenseurannassa.

Komplikaatio Perioperatiivinen insidenssi Suositus hoidosta

Kognitio kognition muutokset 10% ehkäisy suuren riskin potilaillapostoper delirium 13.5 – 33 % antipsykootit esim. haloperidoli

Sydän ja verenkierto

rytmihäiriöt toiminta tilanteen mukaan

iskemia / vajaatoiminta 35 – 42 % nesteytyksen korjaus euvoleemiseksi. Betasalpaajia tarvittaessa

SLT / KE 27 % / 1.4 – 7.5 % tromboosiprofylaksiaaikainen mobilisointi

Keuhkot

sairaalapneumonia 7 % tromboosiprofylaksiaantibioottihoito ja seuranta

postoper keuhkosairauden pahenemiset (COPD, ARDS, atelektaasia)

4%perustaudin hyvä hoito

nestetasapainotromboosiprofylaksia

Vatsaelimet

postoper vatsaoireet (dyspepsia, suolen

venyminen, ummetus, krampit)

5 % adekvaatti postoperatiivinen nesteytys, ravinto, kipu- ja muu lääkitys (esim laksatiivit)

stressi mahahaava 1.9 % PPI-lääkkeet

Virtsaelimet, -tiet virstaretentio, VTI 12 – 61 %

katetri tulisi poistaa mahdollisimman pian, viimeistään 24h toimenpiteestä

oikea aikainen antibioottien aloitusaikainen havainnointi ennen tmp, sen aikana ja jälkeen

munuaisvaurio, akuutti 11 % AKIn diagnosointi ja hoito, adekvaatti nesteytys

Hematologia anemia 24 – 44 % korjaa Hb yli 100 ennen toimenpidettähavannoi ennen, aikana ja jälkeen toimenpidettä

Endokrinologia

proteiini / kalorinen malnutritio 20 – 70 % ennen toimenpidettä ravinnelisiä

diabetes 17 % glukoosin korjausD-vitamiinin puute D-vitamiinia lisäravinteena

Muita painehaavat 7 – 9 %aikainen toimenpide (24-48h stabiileilla potilailla)hyvä ihonhoito, mahdolliset painehaavapatjat, hyvä

hoitotyöskentely

MuitakomplikaatioitaCarpintero Petal.Complications ofhipfractures:Areview.WorldJOrthop.2014.18;5(4):402–411.

THAmurtumavs THAelektiivinen

• Tyytyväisiäpotilaita:• murtumat96%• elektiivinen 91%

Murtumatpäätyvätyli1.5-vuodenjälkeenrevisioon1.36-kertaisellatodennäköisyydelläverrattunaelektiivisiintekoniveliin(Australianrekisteri)

Skotlantilaisetja11sairaalaa– 2005Keating JF,GrantA,Masson M,ScottNW,ForbesJF.Displaced intracapsular hipfractures infit,older people:arandomisedcomparison ofreduction andfixation,bipolar hemiarthroplasty andtotal hiparthroplasty.HealthTechnol Assess.2005;9(41):iii-iv,ix-x,1-65.

• Randomointi (osteosynteesi vs.HAvs.THA)• 2-vuodenkohdalla:THA:lla paremmattoimintakykypisteet(HRQ)• EnsivaiheenosastojaksonkustannuksetTHA:lla kalliimmat• Implantit• Saliaika

• Kuitenkin2vuodenkohdallaTHAkustannuksetolivatnoin3000puntaahalvemmatverrattunapuoliproteesiin.Tämäkustannushyötykatsottiinjohtuvanuseammistauusintakäynneistäpuoliproteesilla.

Wangetal,2015– meta analyysi

• 2000-2013(yksi1986)vuosiltadatankeruu(8RCTtyötä)• Bipolaari HA(n=523)vs.THA(n=491)• THA• Enemmänluksaatioita• Parempikivunjatoimintakyvynsuhteen

• HA• Enemmänrevisioita• Enemmänacetabulumin eroosiota

• Eierojainfektioissa,1-vuodenkuolleisuudessa,vuotomäärissä,japostoperatiivisessasairaalajaksonpituudessa.

NICE- hoitolinja

• Täyspainovarausvälittömästi• Dislokoitunut murtuma->tekonivelreisiluunkaulanmurtumattulisihoitaatekonivelellä(puoli- taikokotekonivel)• THA:• korkeintaanyhdenkepinavustamana• kognitioeiolelaskenut• kestävätleikkauksen

• Sementöidyt komponentit• AvauksenaHardinge

SIGN- hoitolinja

• Ennenleikkaustatulisiehdottomastitietää• potilaanmobilisaatio• kognitio• aiempinivelen/luunpatologia.

• SementtiHA:ssa• AvauksenasuositaanHardinge,kuitenkintulisikäyttäämieluumminkirurgilletuttuaavausta• THA-potilaalle,jolla• aiemmindiagnosoitunivelsairaus• keskivertotaikorkeaaktiivitaso• järkeväelinajanodote

AAOS- hoitolinja

• Kohtalainensuosituksensementinkäyttöönreisikomponentinosalta• Kohtalainennäyttövalikoiduillepotilaille(?hyvätoimintakyky?)• Hardingen avausta”suositellaan”

KäypäHoito• Menetelmänvalintaantulisivaikuttaa:

• Ikä• Yleiskunto• Henkinentila• Muutmahdollisetsairaudet• Reisiluunjanivelenlaatu

• SementillinenHAsaattaaollasementitöntäparempi• Hardingesta vähemmänluksaatioitamahdollisesti• THA:

• Liikkuvanaktiivisesti• Elävänpitkään• Artroosi• Reumasairaus

Dislokoitumaton reisiluunkaulanmurtuma(GardenI-II)

Ikä75vuottataialle

Internifiksaatio

Ikäyli75vuotta

Puoliproteesitaikokotekonivel(em.

kriteerit)

Dislokoitunutreisiluunkaulanmurtuma(GardenIII-IV)

Ikä55vuottataialle

Internifiksaatio

Ikäyli55vuotta

Kokotekoniveltaipuoliproteesi

Ikäyli75vuotta

Puoliproteesitaikokotekonivel(em.kriteerit)

Chaudry H:”NICE- Practice isinconsistentandinequitable”• Perryetal havaitsivatettäIso-BritanniassakansallistaNICEhoitokäytäntöätoteutettiinheikosti.• Iso-Britanniassavain32%potilaista,jotkatäyttivätNICEsuosituksen,saivatkokotekonivelenreisiluunkaulanmurtumanhoidoksi.• Murtumapotilaista42%saivatkokotekonivelen,vaikkaeivättäyttäneetNICEn kriteeristöä.• Myöspotilaat,jotkahoidettiinviikonloppuina,saivattodennäköisemminHA:n kuinTHA:n.

HUS2011-2015

326349 335 335

368

25 28 23 20 20

8869 83 73

9176 91 8970

100

60 71 8565 79

39 44 51 44 453157 54 54 60

050100150200250300350400

2011 2012 2013 2014 2015

HUS- alueenreisiluunkaulanmurtumienhoitoHA

Töölö Tammisaari Peijas Jorvi Hyvinkää Lohja Porvoo

0 0 0 0 00 1 2 3 4

25 2823

40 39

0 1 0 1 00 3 5 3 50 0 0 1 30

7 51

7

0

20

40

60

2011 2012 2013 2014 2015

HUS- alueenreisiluunkaulanmurtumienhoitoTHA

Töölö Tammisaari Peijas Jorvi Hyvinkää Lohja Porvoo

THAkäytöntrendiämaailmallaMaa ”2000-2005” ”2010” ”Nykyhetki” Ruotsi 8.6 % 13.0 % (2010) 22.0 % (2016) Norja 1.8 % 1.9 % (2010) 3.9 % (2016) Iso-Britannia 1.0 % 1.9 % (2010) 4.5 % (2016) Australia 2.4 % 3.6 % (2010) 4.2 % (2016) Yhdysvallat 0.7 % 7.7 % (2011) 19.1 % (2014) Suomi (THL) - 5.7 % (2011) 7.1 % (2013)

HUS 2011 2012 2013 2014 2015 Peijas 7.1% 7.4% 6.4% 10.7% 9.6% Yhteensä HUS 3.7% 4.8% 3.1% 6.9% 6.7%

HUS– sementinkäyttö(2011-2015)Puolitekonivel

sementti / sementitön 2011 2012 2013 2014 2015

Töölö 287/39 299/50 332/3 335/0 368/0 Peijas 85/3 65/4 83/0 73/0 91/0 Jorvi 76/0 90/0 89/0 69/0 99/1 Hyvinkää 45/15 55/16 73/12 59/6 75/4 Lohja 38/1 42/2 51/0 43/1 43/2 Porvoo 30/1 56/1 54/0 52/2 60/0 Tammisaari 25/0 28/0 23/0 20/0 20/0 Yhteensä 586/59 635/73 705/15 651/9 756/7

Kokotekonivel sementti /hybridi/ sementitön 2011 2012 2013 2014 2015

Töölö 0/0/0 0/0/0 0/0/0 0/0/0 0/0/0 Peijas 0/0/25 7/2/19 3/9/11 4/32/4 3/26/10 Jorvi 0/0/0 1/0/0 0/0/0 1/0/0 0/0/0 Hyvinkää 0/0/0 0/0/3 0/0/0 1/2/0 1/0/4 Lohja 0/0/0 0/0/0 0/0/0 1/0/0 0/2/1 Porvoo 0/0/0 1/1/1 0/0/0 1/0/0 4/0/0 Tammisaari 0/0/0 0/0/1 0/0/2 3/0/0 3/0/1 Yhteensä 0/0/25 (25) 9/3/24 (36) 3/9/13 (25) 11/34/4 (49) 11/28/16 (55)

YHTEENVETO• THA(SEMENTILLÄ)• Alle75-vuotiaita(erityistilanteessayli75-vuotiaatvoivatsoveltuakokotekonivelleikkaukseen)

JA• Kyenneetliikkumaanmurtumaaedeltäväsiulkonailmanapuvälineitä• Kokotekonivelleikkaustapuoltaamyösmurtuneenlonkannivelrikkotaivaikeastireumanaffisioima lonkkanivel

• Vasta-aiheetkokotekonivelleikkaukselle:• Dementia• Merkittäväalkoholintaimuidenpäihdyttävienaineidenkäyttö• Perussairaudet,jotkaalentavateliniänennustetta(esim.levinnytmaligniteetti,vaikeatsydän- taikeuhkosairaudet,huonossahoitotasapainossaolevasokeritauti,sairaalloinenylipainoBMI>40)