Rehabilitación Psicosocial y Cidadania: inclusión social en

Brasil

Ana Maria Fernandes Pitta, MD. PhD.Universidade de São Paulo

Universidade Federal da BahiaConsultora MS, PAHO, WHO

World Association for Psychosocial Rehabilitationanapitta@ufba.branapitta@usp.br

1ra Jornada Nacional de Rehabilitación Psicosocial,

Córdoba, Argentina, 14 de noviembre de 2008

...Ahora parece que he vuelto a pensar racionalmente de nuevo, en el estilo característico de los científicos. Sin embargo eso no es algo de lo que haya que alegrarse como si alguien con alguna limitación física hubiera recuperado su buena salud. Un aspecto de esto es que la racionalidad del pensamiento impone un límite al concepto que tiene una persona de su relación con el cosmos. Por ejemplo, un no-zoroastriano podría considerar a Zaratustra simplemente como un loco que arrastró a millones de ingenuos seguidores a un culto de adoración ritual del fuego. Pero sin esa "locura" Zaratustra habría sido solo otro de los millones o billones de individuos que han vivido y después han sido olvidados...

El poder es Terapeutico• Desde que se transforma en tecnologia que

promueve a pesonas sabidamente sin poder en cuidadaes, transformando-as en sujetos de sus histórias.

• Rehabilitación Psicosocial trabaja con tecnologias de “empoderamento” que agencia recursos clínicos, materiales, afectivos para la reconstrución de esos sujetos que sufren con transtornos mentales graves, severos y persistentes.

Tecnologias al servicio de la rehabilitación e del Hombre

• Tecnologias de Atributos de los usuarios

• Tecnologias de conocimiento

• Tecnologias de Interación Humana

• Tecnologias de Controle de usuarios

• Tecnologias de Operación y servícios

Tecnologias de atributos de los usuarios

• Interesa la biografia de los usuários: gestion de expectativas.

• Variabilidades de los usuário: até que ponto se pode tratar de modo uniforme estas personas.

• Estabilidad de los usuário: modificaciones de forma y contenido de las técnicas.

Tecnologias de Interación Humana

• Medios

–Equipo

–Información

–Interpersonal

–Intersubjetivo

HHoossppiittaall GGeerraall

UUnniiddaaddeess ddeessaaúúddee mmeennttaall

UURRGGÊÊNNCCIIAA,,EENNFFEERRMMAARRIIAA,,

HHOOSSPPIITTAALL--DDIIAA,,IINNTTEERRCCOONNSSUULLTTAA ee

HHUUMMAANNIIZZAAÇÇÃÃOOPPSSFF// PPAACCssSSaaúúddee ddaaFFaammíílliiaa

CCeennttrrooss CCoommuunniittáárriiooss

RReessiiddêênncciiaass TTeerraappêêuuttiiccaass

RReeddee ddee AAtteennççããoo àà SSaaúúddee

MMeennttaall

HHoossppiittaaiissPPssiiqquuiiááttrriiccooss

CAPS CAISM

NAPS CSM

PSF

PSF

PSF

PSF

PSF

PSF

PSF

PSF

PSF

PSF

PSFPSF

UnidadesBásicas de

Saúde

Centros Comunitáriosde Álcool e Drogas Centros de Atenção

à Infância eAdolescência

Escritóriosde

Advocacia

Centrode Atenção

a Idosos

Prontosocorros

gerais

Rehabilitación Psicosocial & Psiquiatria

• Administración de pscofarmacos

• sustentación psicológica individual

• capacitación para el trabajo

• educación y adaptación para la vida cotidiana

• Soporte de la família• sensibilización de

comunidades donde el paciente reside

• envolvimento de los indivíduos en el lugar de trabajo

• combate de los estigmas y marginalización.

La rehabilitación como Cuidadania

– ...la rehabilitación no es la substitución de la desabilitación para la habilitación, más es un conjunto de estratégias orientadas a aumentar las oportunidades de cambiar de recursos y de afectos: el somenter al interior de tal dinamica de cambios que se cria un efecto “habilitador”.

» Saraceno,2001

BIOSUJETO

PSICOSUJETO

SOCIOSUJETO

Una investigación:

Avaliando Centros de Atenção Psicossocial-

CAPS nos estados da Bahia

e Sergipe

Metodologia: Estudo de evaluación de implementación de Modelo, cuali-cuanti (trifásico)

• Fase 1: epidemiológica» Censo de los CAPS: 78 da Bahia e 25 de Sergipe con

cadastros em 2007» Cuestionarios AVALIAR-CAPS n = 103

• Fase 2: etno-epidemiológica» Observación directa» entrevistas» Grupos focalizado con familiares, profesionales» Cuestionario HUMANIZA-CAPS para usuários (335), familiares

(298), profesionales (169) y vecinos (352)» 4 CAPS en Aracajú, SE; 8 CAPS en municípios de Bahia

• Fase 3: antropológica» Imerso en el campo» Observación directa» Entrevistas

La construción de un modelo lógico para evaluar los CAPS

COMPONENTES PRINCIPALES DEL MODELO

OBJETIVOS DE IMPLEMENTACIÓN (A Reforma)

ESTRUTURA

PROCESO

RESULTADOS

• Modelo de base comunitária

• Territorial• En redes• Intra, Inter e

Transdisciplinar• Intra, Inter e

Transetorial• Substitutivo a los

Modelos Manicomial

Fase 1 AVALIAR-CAPSCenso de los CAPS existentes;Categorias analíticas: estrutura proceso resultados-La colecta de datos fue obtenida en encuentros presencias, e-mail y fax, colaboración de las Coordinaciones de Salud Mental estadual y municipal, cuando existentes, a través de cuestionarios respondidos por los coordinadores de los CAPS cadastrados. -Análisis descriptiva, frecuencias simples.

EVALUAR-CAPS Estrutura•Física – parcialmente adecuada: 3 cons. 3salas de grupo, 2 leitos

•Natureza Jurídica – pública

•RH – Faltam Psiquiatras

Múltiplos vínculos

Faltam enfermeiros

e T.O.

Vínculos Precários•Financiamento•Informações

Processo• Articulación de los territórios

• Articulación con la Atención Básica

•Pareceria con otros servicios

•HG

•HP

•Ambulatórios

•SRT

•Proyetos Terapeuticos

•PTI

•Profesionles de referencia

•Supervisión

Resultados•Oficinas Terapeuticas

•Actividades Grupales

•Visitas Domiciliares

•Atenciñon de las Familias.

•Numeros de usuários inscriptos y atendidos/m

CAPS ia 233 155

CAPS I 310 273

CAPS II 338 241

CAPS III 427 298

CAPS ad 351 146

Fase 2 – Etno-epidemiológica

• Triangulación de informantes– Usuários– Famílias– Profesionales

• Triangulación de métodos– Cuestionarios HUMANIZA CAPS– Grupos focais– Entrevistas– Observación directa – Cuaderno de campo

USUARIOS La atención que usted recibe satisfacen sus necesidades?

1 23

2,7

21,5

75,8

0

20

40

60

80

BAHIA

satisfaz totalm

mais ou menos

não satisfaz

1 2 3

3,2

33

63,9

0

10

20

30

40

50

60

70

ARACAJU

satisfaz totalm

mais ou menos

não satisfaz

1 23

016,7

83,3

0

20

40

60

80

100

ADILSON SAMPAIO

satisfaz totalm

mais ou menos

não satisfaz

USUÁRIOS Como usted clasificaria la atención de los

profesionales del CAPS?

1 2 3

71,3

22,3

6,4

0

20

40

60

80

ARACAJU

Nada amigável

mais ou menos

muito amigável

1 2 3

78,4

18,8

2,80

20

40

60

80

BAHIA

Nada amigável

mais ou menos

muito amigável

1 2 3

76,7

20

3,3

0

20

40

60

80

ADILSON SAMPAIO

nada amigável

mais ou menos

muito amigável

USUÁRIOS Usted confia en el equipo para

hablar de sus problemas?

1 2 3

10,622,3

67

0

10

20

30

40

50

60

70

ARACAJU

sempre

mais ou menos

nunca

1 2 3

1121,9

67,1

0

10

20

30

40

50

60

70

BAHIA

sempre

mais ou menos

nunca

1 2 3

2023,3

56,7

0

10

20

30

40

50

60

ADILSON SAMPAIO

sempre

mais ou menos

nunca

USUÁRIOSCual es su opinión sobre la materia como usted fue

tratado en los CAPS, en terminos de respeto y dignidad?

1 23

75,3

16,1

8,6

0

20

40

60

80

ARACAJU

não sente respeitado

mais ou menos

foi respeitado

1 2 3

80,9

10,78,4

0

20

40

60

80

100

BAHIA

não sente respeitado

mais ou menos

foi respeitado

1 2 3

86,7

10

3,30

20

40

60

80

100

ADILSON SAMPAIO

não sente respeitado

mais ou menos

foi respeitado

HUMANIZA-CAPS usuários

•Acceso muy fácil•Atendimento totalmente satisfatório•Acogimiento muy amigable•Confia siempre en el equipo•Fue tratado con dignidad y respeto•El equipo respeta creencias y valores•El equipo trabaja para reducir pre conceptos

SE

49,0

65,0

68,0

61,0

81,0

75,0

60,0

BA

53,0

75,0

79,0

69,0

78,0

81,0

55,0

FAMILIARES La atención recibida por su familia

satisface sus necesidades?

1 23

1,510,3

88,2

0

20

40

60

80

100

ARACAJU

satisfaz totalmente

mais ou menos

não satisfaz

1 2 3

2,220,2

77,6

0

20

40

60

80

BAHIA

satisfaz totalmente

mais ou menos

não satisfaz

1 2 3

07,4

92,6

0

20

40

60

80

100

ADILSON SAMPAIO

satisfaz totalmente

mais ou menos

não satisfaz

FAMILIARES Para su opinión, los CAPS desenvuelven trabajos

para diminuir los preconceptos sufrido por los usuários y su família en la comunidad?

1 2 3

23,9

13,4

62,7

0

10

20

30

40

50

60

70

ARACAJU

muito frequente

mais ou menos

nunca

1 2 3

13,526,1

60,5

0

10

20

30

40

50

60

70

BAHIA

muito frequente

mais ou menos

nunca

1 2 3

19,2

7,7

73,1

0

20

40

60

80

ADILSON SAMPAIO

muito frequente

mais ou menos

nunca

FAMILIARES Usted está satisfecho con el apoyo dado a su

familia en los momentos en que él está en crisis?

1 2 3

75

13,211,8

0

20

40

60

80

ARACAJU

muito insatisfeito

mais ou menos

muito satisfeito

1 2 3

77,2

139,8

0

20

40

60

80

BAHIA

muito insatisfeito

mais ou menos

muito satisfeito

1 2 3

81,5

11,17,4

0

20

40

60

80

100

ADILSON SAMPAIO

muito insatisfeito

mais ou menos

muito satisfeito

FAMILIARES Usted siente una sobrecarga en tener

que cuidar de su familia?

1 2 3

33,8

13,2

52,9

0

10

20

30

40

50

60

ARACAJU

muito

mais ou menos

nada

1 2 3

33,8

24,1

42,1

0

10

20

30

40

50

BAHIA

muito

mais ou menos

nada

1 2 3

40,7

25,933,3

0

10

20

30

40

50

ADILSON SAMPAIO

muito

mais ou menos

nada

HUMANIZA-CAPS familiares

La atención es satisfactoria

Ayudo mucho a resolver problema

CAPS trabaja contra los estigma

Acolhimento muy amigable

Satisfecho con el apoyo en las crisis

Tratados con respeto y dignidad

Sobrecarga en el cuidado de su usuário

SE

80,0

73,0

60,0

73,0

73,0

93,0

Muy

67,0

BA

83,0

87,0

62,0

81,0

84,0

91,0

Nada

38,0

PROFESIONALESUsted siente que recibio la supervición que

necesitaba para los desempeños de sus actividades?

1 2 3 4 5

14,320

42,9

17,1

5,7

0

10

20

30

40

50

ARACAJU

nunca

raramente

mais ou menos

frequente

sempre

1 2 3 4 5

18,921,7

40,6

9,19,8

0

10

20

30

40

50

BAHIA

nunca

raramente

mais ou menos

frequente

sempre

1 2 3 4 5

26,1

8,7

56,5

4,34,3

0

10

20

30

40

50

60

ADILSON SAMPAIO

nunca

raramente

mais ou menos

frequente

sempre

PROFESIONALESUsted mantiene contacto con el servicio de

justicia y derechos para los encausamientos de casos atendidos en los CAPS?

1 2 3 4 5

53,2

18,4

8,512,87,1

0

10

20

30

40

50

60

BAHIA

muito frequente

frequente

regularm

raramente

nunca

1 2 3 4 5

32,9

27,122,9

14,3

2,9

0

10

20

30

40

ARACAJU

muito frequente

frequente

regularm

raramente

nunca

1 2 3 4 5

54,6

36,4

04,54,50

10

20

30

40

50

60

ADILSON SAMPAIO

muito frequente

frequente

regularm

raramente

nunca

PROFESIONALESEn gereral, hasta que punto usted se siente

satisfecho con la forma como los usuários son tratados por el equipo?

1 2 3 4 5

17,2

64,1

4,13,411

0

10

20

30

40

50

60

70

BAHIA

muito insatisfeito

insatisfeito

indiferente

satisfeito

muito satisfeito

1 2 3 4 5

6,9

55,6

6,920,8

9,7

0

10

20

30

40

50

60

ARACAJU

muito insatisfeito

insatisfeito

indiferente

satisfeito

muito satisfeito

1 2 3 4 5

17,4

60,9

04,317,4

0

20

40

60

80

ADILSON SAMPAIO

muito insatisfeito

insatisfeito

indiferente

satisfeito

muito satisfeito

HUMANIZA-CAPS profissionais

•Estimulo a la Autonomia y respeto de sus opiniones•Poco apoyo de la adm. Municipal•Insatisfechos con los cuidados dispensado en los Usuários•Raramente hacemos busca activa•Raramente estimulan participación de familiares en los CAPS

SE

63,0

75,0

56,0

37,0

43,0

BA

63,0

65,0

65,0

42,0

39,0

Concluciones preliminares

• Aumento de los aceso a los tratamientos• Descentralización de los cuidados • Satisfación de usuários, familiares,

profesionales• Problemas de la composición de manutención

de los equipos (precariedades de los vínculo)• Falta de psiquiatras y enfermeros

especializados• Capacitación y supervisión como desafios• Financiamento• Sustentabilidad

Cuando cantidades y cualidades

• La sensibilización de:gestoresprofesionalesfamiliaresusuáriossociedades en gereral (media, políticas)

• La construción de indicadores “hard” e “soft”

POSTURAS FRENTE A LA Rehabilitación Psicossocial

• OPTIMISMO DEONTOLÓGICO– Derecho– Todo se puede si se quiere

• PESIMISMO FACTUAL– Mi experiencia negativa es la norma

ANALISIS

INCOMPLETO

DE LOS

HECHOS

LA REHABILITACIÓN Y LA FE

• CREYENTES: VOCACIONALES Y CONVENCIDOS?

• NO CREYENTES: AGNÓSTICOS NARCISISTAS?

• HAY ALGUNA OTRA DISTRIBUCION?

• HAY UNA CARTOGRAFIA DEL PESIMISMO?

Síntesis: el periodo 1998-2008

• Aprovación de la ley 10.216• III Conferencia Nacional de Salud Mental

• Ampliación importante de la red de servicios• Cambio en el perfil de financiación, más

fragilidad en el proceso• Cambio en el perfil de los hospitales

psiquiátricos• Ampliación de la oferta de programas de

formación

La ampliación de la red (década del 80 hasta mayo de 2008)

80-88 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

200

400

600

800

1000

1200

1400

6 10 12 15 23 34 51 6392 112

148179

208

295

424

500

605

738

1011

11531181

Cobertura CAPS (mayo 2008)

Expansión del Programa De Volta para Casa

(2003 a mayo de 2008)

2003 2004 2005 2006 2007 2008

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

879

1991

2519

2741

2963

Anos

Núm

ero

de b

enef

iciá

rios

Expansión de las Residencias Terapeuticas (2003 a mayo de 2008)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0

100

200

300

400

500

600

141

265

393

475 479 488

Anos

SR

Tem

fun

cion

amen

to

Inversión del presupuesto(2002 a 2007)

2002 2003 2004 2005 2006 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

8075.18

67.33

63.14

55.47

45.14

37.07

24.82

32.67

36.86

44.53

54.86

62.93

Anos

% d

o T

ota

l de

Ga

sto

s d

o P

rogr

am

a

Cambio en el perfil de los hospitales(2002-2007)

2002 2007

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

24.11

43.98

29.43

14.49

Até 160 leitosAcima de 400 leitos

Anos

% d

os

leito

s n

os

ho

spita

is

Ampliación de los Programas de formación

• Cursos de especialización en salud mental

• Cursos de capacitación en salud mental

• Residencia multiprofesionales en Salud Mental

• Supervisión Clínico-Institucional de los CAPS

• Proyecto “Escola de Supervisores”

Supervisão como necessidade

“(...) que os estados nas suas coordenações realizem supervisões técnicas para melhorar a atuação dos profissionais dos CAPS.” (213, Sta. Maria da Vitória, Ba).

  “(...) além de uma supervisão com o objetivo de acompanhar e ajudar nas

atividades do grupo”. (216, Jequié, Ba).

“Os caps precisam ser supervisionados por técnicos do estado” (219, Ibicaraí, Ba).

 

Fragilidades visibles de la red de atención a la salud mental

• Garantia de acceso y lacuna asistencial• Formación técnica en los 3 niveles de

atención y en todas las areas profesionales

• La psiquiatria en el Hospital Geral• Integralidad de la atención a las crisis

en las grandes ciudades• Magnitud del problema de las drogas y

de la violencia

Gracias!

Los espero a todos en Salvador, Bahia