Dra. María de Lourdes Roballo.Dra. María de Lourdes Roballo.

JORNADA DE DESARROLLO MÉDICO CONTINUO29 de noviembre de 2008.

Arcobaleno Convention Center, Maldonado.

REHABILITACIÓN EN NEUROLOGÍAREHABILITACIÓN EN NEUROLOGÍA

REHABILITACIÓN DEL ATAQUE CEREBRO REHABILITACIÓN DEL ATAQUE CEREBRO VASCULARVASCULAR

Actividad de Educación

Médica Continua

Acreditada7 creditos

El ACV es la 2ª causa de discapacidad de origen El ACV es la 2ª causa de discapacidad de origen neurológico después de los traumatismos neurológico después de los traumatismos encéfalo craneanos.encéfalo craneanos.

Es la causa más importante de morbilidad y de Es la causa más importante de morbilidad y de discapacidad a largo plazo.discapacidad a largo plazo.

Una rehabilitación precoz después de accidente Una rehabilitación precoz después de accidente cerebrovascular mejora la supervivencia y el cerebrovascular mejora la supervivencia y el pronóstico funcional.pronóstico funcional.

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

La atención del paciente con ACV debe garantizar:La atención del paciente con ACV debe garantizar:

Diagnóstico y tratamiento en agudoDiagnóstico y tratamiento en agudo

Acceso a una rehabilitación precozAcceso a una rehabilitación precoz

Programa de rehabilitación continuoPrograma de rehabilitación continuo

REHABILITACIÓN DEL ATAQUE CEREBRO VASCULAR

Mejorar el pronóstico funcional Mejorar el pronóstico funcional

Minimizar las complicaciones Minimizar las complicaciones secundarias al ACV.secundarias al ACV.

Mejorar la calidad de vida.Mejorar la calidad de vida.

OBJETIVOS DE REHABILITACIONOBJETIVOS DE REHABILITACION

Deficiencias:Deficiencias: Motoras, sensitivas, sensoriales, Motoras, sensitivas, sensoriales,

simbólicos, trastornos deglución, simbólicos, trastornos deglución, trastornos miccionales.trastornos miccionales.

Discapacidad:Discapacidad: grado de dependencia previa. grado de dependencia previa.MarchaMarchaAVD básicas e instrumentales.AVD básicas e instrumentales.

EVALUACIÓN FISIÁTRICAEVALUACIÓN FISIÁTRICA

Área Área psicológicapsicológicaDepresiónDepresión

Área socio-familiarÁrea socio-familiarSoporte socialSoporte socialRecursos para la rehabilitaciónRecursos para la rehabilitaciónPensión de discapacidadPensión de discapacidad

EVALUACIÓN FISIÁTRICAEVALUACIÓN FISIÁTRICA

ESCALA DE EVALUACIÓN EN ACVESCALA DE EVALUACIÓN EN ACV

SF-36 CALIDAD DE VIDA

Índice de Actividades Instrumentales de Lawton y Brody Apoyo Social de Duke

MINUSVALIA

MarchaÍndice de BarthelFIMEscala de Rankin ModificadaEscala de Fugl-Meyer (FM)Ansiedad y Depresión (H.A.D.S)

DISCAPACIDAD

NIHSSAswhorth ModificadaFuerza muscular

DEFICIENCIA

INDICE DE BARTHEL (Mahoney y Barthel, 1965).

• Independencia en AVD (10 áreas)• Rápida aplicación•Total = 100• Alta confiabilidad.• Al ingreso y 6 meses.

•Score: 60 dependencia leve. 20 a 40: severa dependencia. < 20: dependencia en cuidados personales y movilidad.

ESCALA DE FUNCIONALIDAD ESCALA DE FUNCIONALIDAD AVD --- M.SUP.AVD --- M.SUP.

Score de valoración Score de valoración subjetiva:subjetiva:

Lavar palma de la manoLavar palma de la mano Cortar uñasCortar uñas Ponerse un guantePonerse un guante 0: no puede0: no puede 1: severa dificultad1: severa dificultad 2: moderada dificultad2: moderada dificultad 3: leve dificultad3: leve dificultad 4: sin dificultad4: sin dificultad

- - Valoración clínica.Valoración clínica.- Escalas Funcionales:Escalas Funcionales:

•Índice de BarthelÍndice de Barthel•FIMFIM•Otras: Escala de Fugl-Meyer.Otras: Escala de Fugl-Meyer.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

REHABILITACIÓN PRECOZREHABILITACIÓN PRECOZ

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIOEQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

FISIATRA

NEUROLOGO

FISIOTERAPIA

ENFERMERIA

PSICOLOGO

ASISTENTE SOCIAL T.O.

Nivel Recomendación: A.

MANEJO DE LA FASE AGUDAMANEJO DE LA FASE AGUDA

Valoración inicial de las necesidades de rehabilitación:Valoración inicial de las necesidades de rehabilitación:

AA En todos los pacientes se deben En todos los pacientes se deben evaluar lasevaluar las necesidades de necesidades de rehabilitación lo antes posible tras el ingreso.rehabilitación lo antes posible tras el ingreso.

A A En los pacientes con En los pacientes con indicación de rehabilitación el tratamiento indicación de rehabilitación el tratamiento se debe iniciar lo antes posible.se debe iniciar lo antes posible.

BB Los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible Los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible después del ACV.después del ACV.

AA El tratamiento rehabilitador lo tiene que llevar a cabo un El tratamiento rehabilitador lo tiene que llevar a cabo un equipo equipo muldisciplinario especializado.muldisciplinario especializado.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES SECUNDARIAS PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL REPOSO:AL REPOSO:

CUIDADOS POSTURALESCUIDADOS POSTURALES: CAMA ARTICULADA, : CAMA ARTICULADA, ARCO PLANTAR, COLCHÓN DE AIREARCO PLANTAR, COLCHÓN DE AIRE CAMBIOS DE POSICIÓNCAMBIOS DE POSICIÓN CUIDADOS DE LA PIEL PARA EVITAR UPP, CUIDADOS DE LA PIEL PARA EVITAR UPP, CONTRACTURAS MUSCULARES Y POSICIONES VICIOSAS.CONTRACTURAS MUSCULARES Y POSICIONES VICIOSAS.

ORIENTAR Y APOYAR AL PERSONAL DE ENFERMERÍA.ORIENTAR Y APOYAR AL PERSONAL DE ENFERMERÍA.

INTEGRAR Y EDUCAR A LA FAMILIA Y/O CUIDADORES.INTEGRAR Y EDUCAR A LA FAMILIA Y/O CUIDADORES.

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN FASE AGUDA.FASE AGUDA.

COMPLICACIONES

UPPEDEMA DE MANOCONTRACTURAS Y RIGIDECES/EQUINO HOMBRO DOLOROSO

TRATAMIENTO POSTURAL – PREVENCIÓN.

EDUCACIÓN Compromiso – Participación activa - Adherencia.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: CINESITERAPIA PASIVA, USO DE CINESITERAPIA PASIVA, USO DE MEDIAS ELÁSTICAS, EJERCICIOS RESPIRATORIOS. MEDIAS ELÁSTICAS, EJERCICIOS RESPIRATORIOS.

ASPIRACIÓN Y NEUMONÍA:ASPIRACIÓN Y NEUMONÍA: POSICIÓN SEMISENTADO EN CAMA O POSICIÓN SEMISENTADO EN CAMA O LATERALIZACIONES SEGÚN LADO AFECTADO, LATERALIZACIONES SEGÚN LADO AFECTADO,

CINESITERAPIA RESPIRATORIA, MEJORAR LA MECÁNICA CINESITERAPIA RESPIRATORIA, MEJORAR LA MECÁNICA

VENTILATORIA Y FAVORECER LA HIGIENE CANALICULAR.VENTILATORIA Y FAVORECER LA HIGIENE CANALICULAR.

ADECUADA NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.ADECUADA NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

CINESITERAPIA.CINESITERAPIA.

SEDESTACIÓN Y REEDUCACIÓN DE MARCHA.SEDESTACIÓN Y REEDUCACIÓN DE MARCHA. USO DE ORTESISUSO DE ORTESIS..

FAVORECER LAS ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO Y ESTIMULAR FAVORECER LAS ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO Y ESTIMULAR INDEPENDENCIA EN AVD.INDEPENDENCIA EN AVD.

REHABILITACIÓN FASE AGUDAREHABILITACIÓN FASE AGUDA

ORTESIS

• HOMBRO DOLOROSO (40%) PREVENCIÓN.

• Posturación correcta, correcto manejo del brazo pléjico.• Tratamiento farmacológico (AINE).• Estimulación eléctrica funcional y analgesia.• Movilización precoz con ejercicios pasivos, activos-asistidos y

auto asistidos.

2. CAIDAS. Prevención.

3. ESPASTICIDAD. Prevenir complicaciones. Mejorar función. • Tratamiento farmacológico, ejercicios elongación, uso de

ortesis, BNM Tx.B,

4. DEPRESIÓN

COMPLICACIONES

OBJETIVOS: OBJETIVOS:

Recuperación de la marchaRecuperación de la marcha

Independencia en actividades de vida diaria Independencia en actividades de vida diaria (AVD): alimentación, aseo e higiene personal, (AVD): alimentación, aseo e higiene personal, vestido, transferencias.vestido, transferencias.

Favorecer la reinserción socio familiar, laborar Favorecer la reinserción socio familiar, laborar y recreativas, similar a su situación funcional y recreativas, similar a su situación funcional previa al ACV y adecuadas a su secuela.previa al ACV y adecuadas a su secuela.

REHABILITACIÓN FASE SUBAGUDAREHABILITACIÓN FASE SUBAGUDA

INDICACIONES – Recuperación motoraINDICACIONES – Recuperación motora

FÉRULA POSTURAL DE MS / ANTIEQUINO.FÉRULA POSTURAL DE MS / ANTIEQUINO.

EJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN ARTICULAREJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN ARTICULAR

EJ. DE ELONGACIÓN DE MÚSCULOS ESPÁSTICOSEJ. DE ELONGACIÓN DE MÚSCULOS ESPÁSTICOS

FORTALECIMIENTO MUSCULARFORTALECIMIENTO MUSCULAR

UTILIZAR ESTÍMULOS SENSORIALES: AFASIA – VISUALUTILIZAR ESTÍMULOS SENSORIALES: AFASIA – VISUAL NEGLIGENCIA - VERBALNEGLIGENCIA - VERBAL

REEDUCACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TRONCO REEDUCACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TRONCO / DE PIE/ DE PIE

REED. DE MARCHAREED. DE MARCHA

TRANSFERENCIASTRANSFERENCIAS

ESPASTICIDAD (tto. con criterio funcional)ESPASTICIDAD (tto. con criterio funcional)

Movilización articular.Movilización articular. Elongación muscular lenta mantenida.Elongación muscular lenta mantenida.

Fortalecimiento Muscular.Fortalecimiento Muscular. Terapia de restricción del lado sano.Terapia de restricción del lado sano.

Estimulación Eléctrica Funcional (FES).Estimulación Eléctrica Funcional (FES).

Ortesis.Ortesis.

Marcha.Marcha.

Hidroterapia.Hidroterapia.

T.O: AVD BÁSICAS – INSTRUMENTALES.T.O: AVD BÁSICAS – INSTRUMENTALES.

TRATAMIENTOS

AVD: Terapia OcupacionalAVD: Terapia Ocupacional

REEDUCACIÓN FUNCIONAL REEDUCACIÓN FUNCIONAL

M. SUPERIORM. SUPERIOR

AVD BÁSICASAVD BÁSICAS (alimentación, vestido, higiene, baño) (alimentación, vestido, higiene, baño)

AVD INSTRUMENTALESAVD INSTRUMENTALES (tareas domésticas, uso de teléfono, PC, (tareas domésticas, uso de teléfono, PC, timbres)timbres)

AYUDAS TÉCNICAS Y ADAPTACIONES PERSONALESAYUDAS TÉCNICAS Y ADAPTACIONES PERSONALES

ADAPTACIÓN DEL DOMICILIOADAPTACIÓN DEL DOMICILIO

TERAPIA OCUPACIONAL – AVD

T.O – AVD

PROBLEMAS ESPECÍFICOSPROBLEMAS ESPECÍFICOS

ESPASTICIDAD: ESPASTICIDAD: Objetivos funcionales definidos – Programa de Rehabilitación.

Cinesiterapia

Tratamiento Farmacológico V/O: Baclofeno, Tizanidinas.

Tratamiento Farmacológico local:BNM Fenol – Toxina Botulínica.

Ortesis.Ortesis.

HOMBRO DOLOROSOHOMBRO DOLOROSO

ACORTAMIENTOS MUSCULARESACORTAMIENTOS MUSCULARESCinesiterapia – Ortesis – T. Q.Cinesiterapia – Ortesis – T. Q.

ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN:ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN: AfasiaAfasiaDisartriaDisartria

ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICASALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS Trastornos cognitivos (atención, memoria, Trastornos cognitivos (atención, memoria,

negligencia/inatención espacial, praxis, funciones negligencia/inatención espacial, praxis, funciones ejecutivas)ejecutivas)

ALTERACIONES CONDUCTUALES Y EMOCIONALES:ALTERACIONES CONDUCTUALES Y EMOCIONALES:Depresión – AnsiedadDepresión – Ansiedad

INTERVENCIONES ESPECÍFICASINTERVENCIONES ESPECÍFICAS

FASE CRÓNICAFASE CRÓNICA

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

MARCHA.MARCHA.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES.PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES.

DEPRESIÓN (20-63%) – ANSIEDAD (33%). DEPRESIÓN (20-63%) – ANSIEDAD (33%). APOYO PSICOLÓGICO – MEDICACIÓN.APOYO PSICOLÓGICO – MEDICACIÓN.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE OTROS DÉFICIT. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE OTROS DÉFICIT. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.

INDEPENDENCIA EN AVDINDEPENDENCIA EN AVD

FAVORECER LA REINSERCIÓN SOCIO FAMILIAR, LABORAL Y FAVORECER LA REINSERCIÓN SOCIO FAMILIAR, LABORAL Y RECREATIVAS, SIMILAR A SU SITUACIÓN FUNCIONAL PREVIA RECREATIVAS, SIMILAR A SU SITUACIÓN FUNCIONAL PREVIA AL ACV Y ADECUADAS A SU SECUELA.AL ACV Y ADECUADAS A SU SECUELA.

PRONÓSTICO FUNCIONALPRONÓSTICO FUNCIONAL

MULTIFACTORIALMULTIFACTORIAL Factores ClínicosFactores ClínicosFactores FuncionalesFactores Funcionales

EdadEdad ComorbilidadComorbilidad Severidad del déficit motorSeveridad del déficit motor Déficits visuo-perceptivosDéficits visuo-perceptivos Deterioro de la función cognitivaDeterioro de la función cognitiva DepresiónDepresión Soporte familiarSoporte familiar

ESCALA DE EVALUACIÓN EN ACVESCALA DE EVALUACIÓN EN ACV

SF-36 CALIDAD DE VIDA

Índice de Actividades Instrumentales de Lawton y Brody Apoyo Social de Duke

MINUSVALIA

MarchaÍndice de BarthelFIMEscala de Rankin ModificadaEscala de Fugl-Meyer (FM)Ansiedad y Depresión (H.A.D.S)

DISCAPACIDAD

NIHSSAswhorth ModificadaFuerza muscular

DEFICIENCIA

¿EXISTEN PLAZOS PARA LA REHABILITACIÓN?¿EXISTEN PLAZOS PARA LA REHABILITACIÓN?

La rehabilitación es un proceso de tratamiento con La rehabilitación es un proceso de tratamiento con objetivos y plazos para cumplirlos.objetivos y plazos para cumplirlos.

Dentro de los 6 meses post-ACV se produce la mayor Dentro de los 6 meses post-ACV se produce la mayor recuperación neurológicarecuperación neurológica

Entre los 6 meses y el año un 10% de los pacientes Entre los 6 meses y el año un 10% de los pacientes continúa su recuperacióncontinúa su recuperación

Entre el 1º y 2º año solo un 5% sigue con algún tipo Entre el 1º y 2º año solo un 5% sigue con algún tipo de recuperación, con escasa repercusión funcional.de recuperación, con escasa repercusión funcional.

LA APARENTE RECUPERACIÓN TARDÍA REFLEJA LA APARENTE RECUPERACIÓN TARDÍA REFLEJA GENERALMENTE UNA MEJOR ADAPTACIÓN A LA GENERALMENTE UNA MEJOR ADAPTACIÓN A LA

DISCAPACIDAD.DISCAPACIDAD.

REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE CON ACVREHABILITACIÓN EN EL PACIENTE CON ACV

La rehabilitación es un proceso limitado en el tiempoLa rehabilitación es un proceso limitado en el tiempo, se , se recomienda por un año post ACV ( Clase II, Nivel A)recomienda por un año post ACV ( Clase II, Nivel A)

Objetivos de rehabilitaciónObjetivos de rehabilitación para alcanzar un nivel funcional para alcanzar un nivel funcional bio-psico-social. bio-psico-social.

Inicio precozInicio precoz (Case III, Nivel C) (Case III, Nivel C) Proceso continuoProceso continuo, debe evitarse la fragmentación del programa , debe evitarse la fragmentación del programa

rehabilitador, tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados rehabilitador, tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados o restablecer tratamientos innecesarios.o restablecer tratamientos innecesarios.

Equipo multidisciplinario. Equipo multidisciplinario. El paciente y su familia/cuidador deben estar implicados en el El paciente y su familia/cuidador deben estar implicados en el

proceso de rehabilitación .proceso de rehabilitación . Incrementar la duración e intensidad de la rehabilitación (Clase Incrementar la duración e intensidad de la rehabilitación (Clase

II, Nivel B)II, Nivel B)

Guías Clínicas para Tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Isquémico Guías Clínicas para Tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Isquémico transitorio 2008, European Stroke Organización (ESO). transitorio 2008, European Stroke Organización (ESO).