www.sisp.cl

Regulación de Planes de Salud:Sector privado en Chile

Jose Pablo Gomez Meza

Superintendente de Isapres-Chile

www.sisp.cl

Chile

• 15 millones de háb. (aprox.)• 13 Regiones• 40% población vive en

Región Metropolitana, donde se encuentra Santiago, la capital

• 20% población en pobreza• 10% desempleo• Gasto en Salud =7,5% PIB

www.sisp.cl

Chile según OMS 2000

• Ranking global: 33– Nivel de Salud: 32

– Igualdad en sobrevivencia infantil: 1

– Sensibilidad de respuesta: 45

– Distribución sensibilidad: 103

– Justicia de carga financiera: 168

– Obtención global de metas: 33

– Gasto per cápita en dólares: 44

www.sisp.cl

Elementos centrales del sistema de salud chileno

• Derecho al acceso a la salud contenido en la Constitución, que se ejerce a través de la afiliación a seguros (sistemas) de salud:– al FONASA (sist. público) por adhesión, con un 70% Población

– a las ISAPRE (sist.privado) por contratación, con un 22% población.

• En ambos casos, la base de afiliación es la contribución obligatoria (7% salario), no la cobertura.

• Estimaciones sitúan en gasto en salud en 7,8% PGB

www.sisp.cl

Estructura Funcional

• Rector Sectorial– Ministerio de Salud

• Reguladores– Minsal, Superintendencia de Isapres, etc.

• Aseguradores– FONASA, Isapre, Mutuales, FFAA

• Prestadores Servicios de Salud– Hospitales SNSS, Clínicas, Centros de Atención Primaria,

Centros Médicos, Laboratorios Clínicos

• Proveedores de “insumos”– Universidades, Laboratorios farmacológicos, otros

www.sisp.cl

Sector Salud: Múltiples agentesSector Salud: Múltiples agentes

Fuentesfinanciamiento

SegurosFONASA ISAPRE Mutuales

Fisco EmpresasAsalariados

(FFAA)

subsidios 7% 0,9%Aporte

MINISTERIO DE SALUDRegulación

Sector Público Sector Privado

SISP

Servicios de SaludClínicas y Centros

privados

www.sisp.cl

Sector Privado en Chile

• Aseguramiento– Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) desde

1981

– Mutuales de Accidentes del Trabajo, desde 1968

• Clínicas y Centros Médicos– Desde siglo XIX

• Provisión Insumos– Médicos, desde que se crearon las Universidades

– Laboratorios, fundamentalmente desde década del 80.

www.sisp.cl

• Escenario actual ISAPRES

www.sisp.cl

Elementos centrales del sistema ISAPRE

• Financiamiento proviene del 7% del salario (cotización obligatoria) más contribuciones voluntarias adicionales– Personas hoy cotizan cerca del 9,5% de su salario

• ISAPRES deben ofrecer planes ajustados a la cotización de las personas– Existen mas de 40,000 planes de salud distintos– Variedad de planes responde a la variedad de posibles

financiamientos y de grupos familiares adscritos.

• Sistema basado en la libre contratación:– Las personas y las ISAPRES pueden decidir no contratar con el

otro.

www.sisp.cl

Sistema ISAPRES a Diciembre 2001

ISAPRES• 22 isapres: 13 abiertas y 9

cerradas• 2,9 millones de

beneficiarios (20% de la población del país).

• 1,3 millones de cotizantes

• 56% de beneficiarios reside en Santiago

AFILIADOS• 9,5% de la renta de

cotización promedio mensual

• 40 años la edad promedio de los cotizantes

• 34,6% cotizantes mujeres• Son 48% de los cotizantes

de AFP• 13,6 prestaciones/año por

beneficiario

www.sisp.cl

Variación afiliación total a Isapres86

3

1.07

1

1.26

4

1.47

5

1.59

3

1.64

9

1.68

7

1.72

6

1.62

1

1.46

2

1.36

0

1.29

4

1.24

5 1.49

5 1.73

6 1.95

7

2.07

7

2.11

4

2.12

7

2.15

7

2.05

9

1.86

1

1.73

2

1.64

6

0

800

1.600

2.400

3.200

4.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Mile

s de

per

sona

s

Cotizantes Cargas

www.sisp.cl

Rentabilidad Sistema Isapre

2.0%

21.8%

34.6%

10.0%

25.3%

16.9%

-5.0%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Operacional No Operacional Utilidad Total Capital y Reservas

www.sisp.cl

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%20%

Rangos etareos

Part

icip

ació

n

Isapres Abiertas Isapres Cerradas

Composición etarea Isapres, 2001

www.sisp.cl

1,03

0,750,811,53

4,694,12

3,563,082,81

2,462,212,342,732,19

1,42

5,37

6,03

9,93

8,49

6,70

0,84

0,80

0,71

0,76 1 1,11

1,321,58

2,002,66

0,911,81

4,80

3,50

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Mujeres Hombres

Gasto mensual en prestaciones de Beneficiarios de ISAPRES, Junio 2002

www.sisp.cl

Tendencias últimos quinquenios en Isapres

• Fusiones y desaparición de ISAPRES pequeñas– Reducción del número de Isapres de 34 en 1990 a 22 en el 2001.– 8 isapres concentraban el 75% de los beneficiarios en 1990; en

1999 sólo 6.– 7 isapres concentraban el 75% de las cotizaciones en 1990; en

1999 sólo 5.

• Cambios en la estructura de beneficios: – Reducción de planes de libre elección puros.

– Nuevos planes se insertan en la lógica de planes cerrados y planes con prestadores preferentes.

www.sisp.cl

Ventajas de las Isapres en Chile

• Han mejorado las opciones de atención (y protección) para las personas

• Fuente de trabajo directa para personal de Isapres e indirecta para clínicas y centros médicos privados

• Libera al Estado de la carga de gestión y protección de personas con capacidad de pago para comprar seguros de salud

• Refuerza la idea de los Derechos en Salud, por cuánto existen contratos entre afiliados e Isapres.

www.sisp.cl

Problemas de las Isapres

• Equidad sistema– Afiliados a Isapres tienen mejor salud que los afiliados

a FONASA

• Cobertura:– Problema de protección en la Tercera Edad– Problema de Precios: se ve como “discriminación” a la

diferenciación de tarifas por sexo y edad

• Transparencia– Información de precios y planes alternativos no

manejable

www.sisp.cl

COBERTURA COBERTURA COBERTURAPRESTACIONES EFECTIVA EFECTIVA EFECTIVA

HOMBRE ** MUJER ** TERCERA EDAD **

Consulta Médica Electiva 80% 53% 80%Exámenes de Laboratorio * 80% 68% 80%Imagenología * 80% 66% 80%Día cama 100% 94% 69%UTI 100% 92% 58%Derechos de Pabellón 100% 92% 75%Honorarios Médico-Quirúrgicos 100% 96% 90%

* Prestaciones realizadas en forma ambulatoria

** Coberturas promedio

Cobertura para plan de igual precio

www.sisp.cl

• La Superintendencia de ISAPRES

www.sisp.cl

La Superintendencia de ISAPRES

• La Superintendencia de ISAPRES (SISP) fue creada en 1990, después de casi 9 años de existencia de las ISAPRES

• La Superintendencia y las ISAPRES comparten la Ley N° 18.933– En esta normativa se regulan aspectos tales como: Constitución

de las isapres, Garantía que deben mantener, Pago de las cotizaciones, Otorgamiento de las prestaciones de salud, y Facultades de la Superintendencia de Isapres

• La ley 18933 se hace operativa mediante Circulares

www.sisp.cl

Facultades Superintendencia

1. Autorizar el funcionamiento de una Isapre

2. Regular contratos o normar el otorgamiento

de beneficios y la atención al afiliado3. Fiscalizar el funcionamiento de las ISAPRES

y el otorgamiento de beneficios

4. Actuar como Juez Arbitro en situaciones de

conflicto ISAPRE-afiliado

5. Informar al público y exigir a ISAPRE

entrega de información.

www.sisp.cl

Opiniones afiliados: Donde mejorar, Nov 2001

21,8

12,0

11,8

10,8

6,0

5,8

5,4

5,1

4,5

3,4

3,3

3,0

3,5

Bajar los precios de los planes

Mejores beneficios, más bonificación, más reembolso

Más cobertura, cobertura a todas las enferm.

Parejo para todos, para todas las personas igual

Mayor transparencia en el sistema

No discriminen a las mujeres, igualdad de precios

Mejor atención al usuario

No discriminen por edad, cobertura a la tercera edad

Entregar mas información al afiliado

Incorporar atención dental, que cubra 100%

Cumplan con lo que ofrecen, respeten los planes

Los planes

Otros

www.sisp.cl

Problemas de supervisión

• Supervisión de contratos no es suficiente desde el punto de vista de la protección de salud

• Personas exigen control de tarifas– Entre beneficiarios

– En el tiempo

• Se hace necesaria supervisión de actos de venta– Generan expectativas

• Disponibilidad de información no mejora la toma de decisiones de las personas

www.sisp.cl

• Futuro en Regulación

www.sisp.cl

Cambios en proceso

• El plan de salud único– Acceso Universal definido, con Garantias Específicas

en coberturas, tiempos y calidad (AUGE)

– Válido y obligatorio para FONASA y las ISAPREs.

• Las Superintendencias– Controlar y Supervisar tanto al FONASA como a las

Isapres en la entrega del AUGE

• Cambios a la ley de Isapres

www.sisp.cl

Planes de Salud con AUGE

AUGE

Otras prestacionesobligatorias

BeneficiosComplementarios

Visión desde la ley

AUGEAUGE

BCBC

BCBC

Visión desde los beneficios

Prestacione

s

Bonificaciones

100%0%

www.sisp.cl

Orientación Proyectos

• Contar con un sistema mixto• Abordar aspectos negativos del sistema frente a la

población:– Desprotección frente a enfermedades.

– Dificultad para entender planes.

– Discriminación por sexo y edad.

– Expulsión del sistema con motivo de alzas de precio.

www.sisp.cl

Superintendencias de Salud

• Un solo tipo de Supervisión para el FONASA y las ISAPREs en cuanto entrega del AUGE:– Regulación coherente con la Reforma: mismos

derechos, misma protección

• Regulación con visión de sistema– Regulación de ISAPREs coherente con la del

FONASA; fiscalización, supervisión, orientación a afiliados, etc.

• En debate parlamentario: una sola entidad

www.sisp.cl

Cambios ley de Isapres

• Obligación de entregar AUGE: – Mejora la Cobertura para un 10-20% de los afiliados de ingreso medio

o medio-bajo.

• Precio AUGE es único por Isapre: – Mejora en transparencia del Sistema:

– AUGE es base, luego se tiene variedad de planes

– Existe listado de prestaciones único para el Sistema

• Obligación para Isapres de participar en un Sistema de Compensación de Riesgos– Riesgos respecto del AUGE

– Obligatorio para el FONASA y las Isapres

www.sisp.cl

En fin, nuevo enfoque regulación

• Las regulaciones de seguros en salud respondan a objetivos:– sanitarios: contribuir a mejorar el estándar de atención y situación de

salud del país.

– económicos: reducir las imperfecciones o fallas del mercado, como la asimetría de información

– desarrollo social: cautelar el cumplimiento de derechos y apoyar personas asuman rol mas protagónico en el cuidado de su salud y de su sistema de salud

• Que entes fiscalizadores se ajusten a política de salud– Ministerio de Salud define Plan de Salud, Superintendencia la sistematiza

para los seguros

– Aseguradores se rigen por reglas comunes en materia de Cobertura y Transparencia

www.sisp.cl

Muchas gracias!!

Superintendencia de Isapres-Chile

www.sisp.cl