Regulación de Recursos Humanos de Salud en Chile

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  • 1Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Regulacin deRecursos Humanosde Salud en Chile

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Estudio realizado para la Divisin de Recursos Humanos,Ministerio de Salud de Chilecon el apoyo de OPS

  • 3Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    INDICE

    INTRODUCCION 11

    1. CONCEPTOS BASICOS PARA ENTENDER LA REGULACIN

    DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. 15

    1.1 Concepto de regulacin 15

    1.2 Necesidad de regulacin 9

    1.3 Regulacin de recursos humanos en salud: elementos constitutivos. 17

    1.4 Visin sistmica y dinmica de la regulacin de recursos humanos de salud 20

    2. DESREGULACION DE LA ECONOMA Y REFORMA SANITARIA EN CHILE 23

    2.1 La transformacin del sector salud durante la dictadura militar 24

    2.2 Funcionamiento actual del sector salud en Chile 28

    3. EL TRABAJO DE REGULACION DE RECURSOS HUMANOS

    DE SALUD EN EL MINISTERIO DE SALUD DE CHILE 35

    3.1 Cambios en el sector salud e importancia creciente de los

    recursos humanos de salud a partir de 1990 35

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    3.2 Los Recursos Humanos como mbito de trabajo en el MINSAL 38

    3.3 Divisin de Recursos Humanos, Ministerio de Salud de Chile 39

    3.4 Ejemplo de proceso de cambio impulsado 43

    Reformas a la Ley 15.076 que regula al personal mdico, qumico-farmacutico,

    odontolgico y bioqumico de los servicios de salud 43

    4. SITUACIN ACTUAL DE LA REGULACIN DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD EN CHILE 49

    4.1 Ambitos de regulacin de recursos humanos de salud 54

    4.2 Regulaciones en el mbito de la formacin del personal de salud 56

    4.3 Regulacin del ejercicio profesional y laboral 66

    4.4 Regulacin de las relaciones laborales 74

    5. ACTORES RELEVANTES DE LA REGULACION DEL PERSONAL DE LA SALUD 91

    5.1 Colegios profesionales y tcnicos de la salud 92

    5.2 Organizaciones laborales y sindicatos de la salud 100

    5.3 Instituciones autoacreditadoras 103

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    6. FORO ABIERTO. LOS ACTORES DEFINEN SU DEMANDA DE CAMBIO REGULATORIO 107

    6.1 Demanda implcita desde la percepcin de los usuarios 107

    6.2 Demandas de los Colegios Profesionales y Tcnicos 111

    6.3 Demandas de cambio de las organizaciones laborales y asociaciones de funcionarios 131

    6.4 Demanda de los autoacreditadores 133

    6.5 Comentarios sobre la demanda de restitucin de la tuicin tica a los colegios 134

    CONCLUSIONES 137

    RECOMENDACIONES 141

    BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 145

    Anexo 1: SINTESIS DE PRINCIPALES CUERPOS LEGALES QUE REGULAN A LOS RRRHH EN SALUD 149

    Anexo 2. ACRONIMOS 157

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 7Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    AGRADECIMIENTOS

    E ste estudio y su publicacin no hubie-ran sido posibles sin la desinteresadacolaboracin de personas altamente

    motivadas e informadas que quisieron apo-yar el esfuerzo al que se les invit.

    Las visiones, opiniones y comentarios apor-tados por reguladores, formadores, directi-vos de establecimientos de la salud, gremios,organizaciones laborales, y colegas investi-gadores en Chile y Latinoamrica, fueroninspiradores constantes en el arduo proce-so de comprensin y posterior sistematiza-cin de este tema tan complejo y al mismotiempo tan importante.

    A todos los que me entregaron su tiempo ysu confianza en el proceso de entrevistas yvisitas de terreno, cuyos nombres se encuen-tran al final de este documento, quisiera ex-

    presarles mi profundo agradecimiento, puessin su cooperacin esta labor hubiera sidono slo muy poco grata, sino adems bas-tante inconducente.

    A jorge, rodrigo, marisol, nydia, hilda, maraeliana, sbado, daniel, jos arturo, leticia, mariateresa, silvia, ricardo y edith, un reconoci-miento especial por sus sabios comentariosy su paciencia infinita.

    A los pensadores y hacedores de la saluden Chile, espero que este trabajo sirva elpropsito de avanzar desarrollando confian-zas, compartiendo saberes, construyendo unpas saludable.

    Rayn Quiroga MartnezSantiago, febrero de 2000

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

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    urante los Gobiernos de la Concertacin, ha sido motivo de especial preocupacin lainequidad social generada por el modelo econmico que impuls el Gobierno Militar,as como el debilitamiento del Estado en su rol de cautelar la fe pblica y la calidad de

    los servicios pblicos y privados que se ofrecen a la poblacin. Los efectos de la desregulacindel aparato productivo y de servicios puede ser apreciada a dos dcadas de su implementacin,especialmente en la calidad de vida de los chilenos y su nivel de realizacin personal.

    Hemos querido conocer los efectos de la desregulacin en recursos humanos en salud con elpropsito de proponer medidas que fortalezcan los factores positivos de las reformas, as comoresolver sus consecuencias negativas. Estos son aspectos que hemos enfatizado en el trabajodurante estos ltimos aos. Prueba de ello es que esta publicacin se concreta paralelamente ala promulgacin y publicacin de la Ley 19.664 que contribuir en la regulacin de los profesio-nales diurnos mdicos, odontlogos, bioqumicos y qumicos-farmacuticos del Sistema Nacionalde Servicios de Salud, cuyos elementos esenciales se describen en este trabajo.

    La presente monografa, ha sido un esfuerzo de la Divisin de Recursos Humanos, con elapoyo de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS), correspondindole su materializacina la consultora Sra. Rayn Quiroga Martnez, quien ha sistematizado gran cantidad de infor-macin dispersa, recurriendo a fuentes bibliogrficas y a los propios actores de la regulacinde los recursos humanos, para, finalmente proponer cursos de accin a ser consideradospor las autoridades gubernamentales.

    Me asiste la seguridad, que las prximas autoridades del Ministerio de Salud, tendrn en estapublicacin un documento de referencia significativo en el cumplimiento del rol regulatoriodel Estado, que permitir seguir avanzando en mejorar el nivel de salud de los chilenos.

    Finalmente, mi reconocimiento a todos los trabajadores del Ministerio que contribuyerona la materializacin de esta monografa y a sus autoridades, Dr. Alex Figueroa Muoz,Ministro, y Dr. Alvaro Erazo Latorre, Subsecretario, cuyo apoyo nos ha permitido entregareste valioso aporte.

    DRA. MARA SOLEDAD BARRA IROUMJEFA DIVISIN DE RECURSOS HUMANOS

    PRESENTACIN

    D

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 11Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    INTRODUCCINl objetivo de este documento es siste-matizar una primera aproximacin ala situacin y las perspectivas de la re-

    gulacin de recursos humanos de salud enChile. El presente estudio est siendo apo-yado por el Programa de Recursos Huma-nos de la Organizacin Panamericana de laSalud (OPS) y en su inicio form parte deuna investigacin regional que involucr acinco pases. Actualmente, la OPS est pre-parando una publicacin de carcter regio-nal que incluye los estudios de caso de Chi-le, Brasil, Colombia, Mxico, Canad y Esta-dos Unidos.

    La provisin de servicios de salud constituye unsector econmico intensivo en recursos huma-nos, por lo que la regulacin de su formacin ydesarrollo son cruciales para avanzar simult-neamente en la eficiencia y calidad de la aten-cin de salud que reciben los usuarios.

    El tema de la regulacin de los recursos hu-manos en salud presenta altos niveles decomplejidad debido a que el universo analti-co relevante se compone de tres espaciosde regulacin (de la formacin, del ejercicioy de las relaciones laborales), de una grancantidad y diversidad de trabajadores y pro-fesionales que laboran en el sector (mdicos,

    dentistas, qumico-farmacuticos, nutricionis-tas, kinesilogos, matronas, enfermeras, auxi-liares de enfermera, administrativos, etc.);debindose considerar adems la coexisten-cia de dos subsectores, el pblico y el priva-do, cuya interaccin genera fenmenos im-portantes en el objeto del estudio.

    Debido a que no se cuenta con investiga-ciones precedentes que den cuenta de lageneralidad del fenmeno regulatorio de re-cursos humanos en Chile, se hace necesa-rio sistematizar en una primera etapa losfenmenos existentes, as como a los acto-res relevantes en el tema, para poder gene-rar un mapa que comprenda la totalidad delos procesos regulatorios en materia de re-cursos humanos de salud.

    Un primer elemento que se constata es queen general los actores no perciben ni el temade regulacin de recursos humanos en sudimensin sistmica, ni las implicancias quereviste la regulacin de recursos humanosen el campo de la salud. La mayora de losentrevistados propusieron demandas pun-tuales de regulacin de recursos humanos,sin referencias a la potencialidad del temadesde una perspectiva global. Sin embargo,la Divisin de Recursos Humanos del Mi-

    E

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    nisterio de Salud est incorporando el temacomo lnea de trabajo prioritaria.

    Con respecto a la metodologa del estu-dio, las fuentes de informacin consulta-das fueron, por una parte, informantes cla-ve con amplia experiencia en el tema dela salud, la salud pblica y los recursos hu-manos en salud; y por otra parte repre-sentantes de los gremios y otras institu-ciones relevantes del sector. En segundotrmino, se utilizaron fuentes bibliogrfi-cas especializadas en salud y recursos hu-manos, as como las publicaciones infor-mativas de los actores relevantes. Final-mente, se realiz un seminario taller don-de se presentaron los resultados prelimi-nares del estudio y se invit a los actoresa participar en una discusin crtica de lostemas tratados. Con posterioridad a esteseminario, se realizaron entrevistas y pre-sentaciones ampliadas con los gremios einstituciones que lo solicitaron, y las ob-servaciones y aportes que produjeron losdistintos actores fueron incorporados enel trabajo que se presenta.

    En funcin del horizonte temporal asignado,se hizo necesario establecer el alcance del pre-sente estudio. Se opt por privilegiar la visinde conjunto, esto es dar cuenta de los princi-pales procesos de regulacin existentes entodos los mbitos relevantes, sus resultados ylas iniciativas de modificacin y nuevas deman-das de regulacin existentes a la fecha.

    El anlisis se ha ordenado en funcin de losespacios de regulacin (formacin, ejercicioy relaciones laborales), lo que se justifica porla organizacin de la regulacin de los re-cursos laborales existente en Chile, subdivi-diendo la discusin sobre regulacin de re-laciones laborales en dos apartados quecomprenden al fenmeno en el sector pri-vado y pblico, puesto que en esta materia

    especfica los procesos se desarrollan conclara diferenciacin.

    Por la importancia de avanzar en el temaregulatorio con los actores que son los prota-gonistas de esta dinmica, se incluye un cap-tulo que sistematiza las organizaciones de losactores existentes, en los mbitos formadores,reguladores, gremios, sociedades y organiza-ciones laborales y funcionarias. Finalmente, seha destinado un captulo a profundizar sobrelos procesos de transformacin en curso, ascomo en las nuevas demandas de regulacinque parten de los actores.

    Los instrumentos y sistemas que el Estadodefine para hacer operativo el sistema deregulacin incluyen los cdigos, leyes, regla-mentos y normas administrativas de diver-sa jerarqua y aplicabilidad en funcin delobjeto o espacio de regulacin y los acto-res involucrados.

    Naturalmente, las dinmicas culturales es-pecficas del sector salud, tanto en el sectorpblico como privado, as como las distintasconversaciones y percepciones de los dife-rentes actores, son entendidas como formasque inciden y contribuyen a la determina-cin del funcionamiento de los recursos hu-manos de salud, pero que no forman partedel marco regulatorio formal que se haconceptualizado.

    Los procesos en que participa y aporta elpersonal de salud no slo son consecuen-cia de la existencia o ausencia de regulacio-nes formales, ya que estas dinmicas se po-tencian y reproducen tambin por la cultu-ra organizacional imperante y por elemen-tos de valoracin y desvalorizacin social,las percepciones, acciones y participacin delos actores, y obviamente el contexto his-trico y cultural en que todo lo anterior sedesenvuelve.

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    Los marcos regulatorios y las dinmicas cul-turales obviamente interactuan en el fun-cionamiento y la efectividad del trabajo ensalud, y de hecho se realizan anlisis que in-cluyen estas dinmicas informales, pero paramantener cierto manejo del alcance del es-tudio, se ha optado por diferenciar ambascategoras en la forma que se ha expresado,privilegindose la investigacin sobre el mar-co regulatorio formal.

    Como argumento de inicio, es importanteestablecer que el nivel de regulacin en Chileno es reducible a que sea excesivo o insufi-ciente. La regulacin no opera en un vacode objetivos, sino que es una herramientaparticular para el logro de stos. As, laautoridad electa puede orientar y dirigir losprocesos en cuestin, para que stos seanconducentes a los objetivos generales o es-pecficos que se quieren lograr. Por ejem-plo, un objetivo de la regulacin de recur-sos humanos es la provisin de servicios desalud con calidad y oportunidad. Un marcoregulatorio especfico es por tanto condu-cente o inconducente a este objetivo; perono puede catalogarse aisladamente comoexcesivo o insuficiente.

    As, se puede establecer que frente al obje-tivo socialmente deseable de asegurar laseguridad y calidad de vida de los usuariosdel sistema privado de salud, la regulacinespecfica de los recursos humanos que la-boran en este sector es insuficiente. Porotro lado, para lograr el objetivo de provi-sin de atenciones de salud de alto nivel decalidad y oportunidad, el marco regulatoriovigente para el personal del sector pblicoes disfuncional. En el primer caso, persisteninsuficiencias de herramientas y recursos delEstado para supervisar y controlar la cali-dad y posibles efectos negativos del ejerci-cio laboral y profesional de los proveedoresprivados en forma preventiva. En el segun-

    do caso, se combinan elementos regulatoriosque en algunos aspectos son inflexibles yexcesivos y en otros resultan falentes, juntoa una cultura organizacional piramidal, jerr-quica y autoritaria.

    As, es plausible establecer que un sistemade regulacin de recursos humanos de sa-lud no es un marco de control burocrticodestinado a hacer ms difcil el trabajo delequipo de salud, sino que se constituye enuna herramienta de gestin y desarrollo delos recursos humanos, en consistencia conciertos objetivos estratgicos que se dispon-gan a alcanzar las distintas instituciones sa-nitarias en un contexto territorial y tempo-ral concreto.

    El presente documento se organiza de lasiguiente manera. En el primer captulo, sehace una revisin de los principales con-ceptos involucrados en el tema regulatorio.En el segundo captulo, se desarrolla el con-texto histrico e institucional en donde sedesenvuelven las dinmicas del sector sa-lud en Chile. En el tercer apartado , se pre-sentan las iniciat ivas de desarrol loregulatorio del personal de salud que llevaa cabo el Ministerio de Salud de Chile. Elcuarto captulo contiene el diagnstico dela situacin actual en materia de regulacinde recursos humanos de salud en el pas,estructurndose en los espacios de forma-cin, ejercicio y relaciones laborales. El ca-ptulo cinco presenta una sntesis descrip-tiva sobre los principales actores que sonrelevantes en el tema regulatorio del per-sonal de salud en Chile. Finalmente, se ca-racteriza la demanda institucionalizada yemergente de cambios regulatorios queproviene los distintos actores de la salud apartir de sus propias contribuciones a estetexto. Como anexo, se puede consultar unasntesis comentada de los principales mar-cos regulatorios existentes.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 15Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    1.1 Concepto de regulacin

    En general, se entiende la regulacin como un proceso donde una serie de instrumentosnorman, limitan y orientan cualquier dinmica social. La regulacin puede ser explcitamentecontenida en cdigos, leyes y otras reglamentaciones o bien puede constituirse en una redms o menos compleja de cdigos implcitos recreados por los integrantes de determinadacomunidad humana.

    Como en toda dinmica social existe diversidad, e incluso conflicto de intereses, es necesarioque una instancia se encargue de ordenar y orientar los procesos dentro de mrgenes social-mente aceptables. Conductas individuales que tienen resultados beneficiosos para dichos indi-viduos pueden al mismo tiempo generar perjuicios o disminuciones en el bienestar colectivo ode ciertos grupos. Por ejemplo, un comportamiento econmicamente racional de no pagarhoras extras con el fin de incrementar la rentabilidad, produce una disminucin del bienestarreal del trabajador, y en el largo plazo puede incluso comprometer la calidad del procesoproductivo debido a la desmotivacin del recurso humano.

    Como ha quedado establecido en el campo de la economa, el mercado por s slo incentivarla externalizacin de costos debido a que los oferentes se consideran tomadores de preciosdel mercado (en competencia), y como su rentabilidad depende del diferencial entre el

    1. Conceptos bsicos paraentender la Regulacin deRecurso Humanos en Salud.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    precio de venta y los costos incurridos, mientras menos costos asuman las empresas, mayorsern sus utilidades en el corto plazo. Los costos que se externalizan no desaparecen, sinoque son impuestos para que terceros los asuman inconsultamente, generndose un perjui-cio relativo en la funcin de bienestar de estos terceros; siendo este ltimo elemento el queabre paso a la necesidad de regulacin.

    Al introducir y fiscalizar un marco regulatorio en cualquier mbito, las empresas, las institu-ciones, los usuarios y los ciudadanos, debern moverse dentro de determinados lmites y deacuerdo a determinadas pautas, para asegurar que las dinmicas y opciones individuales ycolectivas generen no slo los resultados, sino tambin aquellas externalidades negativasque sean aceptables al grupo en cuestin (ver Figura 1).

    Ms especficamente, la regulacin que el Estado impone al funcionamiento de los mercadosse introduce en defensa del bien pblico, y por la necesidad de prevenir (o al menos contra-rrestar ; y en ltimo trmino compensar) las externalidades negativas que las dinmicas pri-vadas producen en el colectivo.

    Ms all de que el mercado sea capaz de cumplir con una serie de funciones econmicas deprimera importancia, se ha comprobado histricamente que los mercados, en total ausenciade regulacin, se comportan con relativa inestabilidad y volatilidad, agudizan asimetras pre-existentes, y provocan perjuicios que no son socialmente aceptables. De ah la necesidad deque regular su funcionamiento, para que la iniciativa privada se mueva dentro de ciertos lmites.

    1.2 Necesidad de regulacin

    En general, se reconoce la necesidad de regulacin debido a los siguientes elementos:

    El precepto de racionalidad econmica, que implica que todos los agentes (empresas,consumidores) maximizarn su utilidad o satisfaccin, sujetos a las restricciones exis-

    Figura 1:Regulacin: lmites que la sociedad traza al funcionamiento de los mercados

    mercado: incentivo aexternalizacinde costos

    Marco regulatorio

    Utilidad = Precio venta - Costos

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    tentes. Cada actor tender a actuar en funcin de sus intereses particulares en losdistintos mercados.

    Las empresas tendern a externalizar costos hasta donde el marco regulatorio y la corres-pondiente capacidad de fiscalizacin lo permita. Como la utilidad o ganancia se calculacomo el diferencial entre precios y costos, y dado que en una economa competitiva losprecios se toman del mercado, la variable que maneja el empresario para maximizar susganancias es la minimizacin de costos. Incluso si una empresa no tuviera intencin deexternalizar costos laborales o ambientales, en un mercado competitivo se ve obligado ahacerlo, para poder competir con el resto de los productores que externalizan.

    La externalizacin de costos que son asumidos por terceros, que ni siquiera se beneficiannecesariamente de la utilidad que prestan los bienes y servicios producidos, genera unperjuicio relativo en el nivel de bienestar del individuo que asume el costo de la externalidad.

    La existencia de incertidumbre, irreversibilidad, externalidades sociales, ambientales ysanitarias (proteccin de vida y salud de las personas), elementos que no son incorpo-rados en las seales de mercado en forma oportuna.

    En este marco de comportamiento, que responde a lgicas econmicas individuales, no esposible sostener o incrementar el bien pblico a partir de las propias dinmicas del sistemade mercado desregulado. Por estas razones, para cautelar intereses que son socialmentedeseables, como la proteccin de la salud y la vida, se hace necesario introducir regulacioneso limitaciones a las decisiones de los agentes privados que actan cada uno buscando supropio bienestar. As, se impone la necesidad de limitar la iniciativa privada, en funcin delbien pblico y la prevencin de perjuicios inaceptables y/o irreversibles.

    Concretamente, en funcin del reconocimiento histrico de la debilidad relativa de ciertossectores (trabajadores, generaciones futuras, comunidades) frente a las decisiones individualeso corporativas de las empresas e incluso de organismos del Estado, el mundo ha ido avanzan-do en el desarrollo de marcos regulatorios como son la legislacin laboral, ambiental, de mino-ras tnicas, de gnero, de derechos humanos, de prcticas sanitarias, de guerra, etc.

    1.3 Regulacin de Recursos Humanos en Salud: elementos constitutivos.

    Para los fines de este estudio, se entiende que

    Regulacin de los recursos humanos en el sector salud es un proceso don-de el Estado introduce y fiscaliza un marco que limita y orienta las dinmi-cas de los trabajadores de la salud en su formacin, ejercicio y relacioneslaborales, buscando desarrollarlos en forma continua, as como asegurar lacalidad y la equidad en las prestaciones, y garantizar la integridad y seguri-dad de la poblacin usuaria.

    Como ya se ha dicho, la regulacin no tiene razn en s misma, sino como herramienta parael logro de ciertos objetivos. En el caso de la regulacin del personal de salud, esto se realizacon el triple propsito de:

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    a) Garantizar la integridad y seguridad de los usuariosb) Mejorar la calidad y oportunidad de la atencin de salud que reciben los usuariosc) Desarrollar continuamente el personal de salud

    Para poder analizar adecuadamente la situacin de la regulacin, es necesario primeroexplicar el alcance y las limitaciones de algunos componentes fundamentales de todosistema de regulacin de recursos humanos en salud: espacios, objetos, instrumentos yactores relevantes.

    Espacios de regulacin de recursos humanos de salud

    Los espacios u objetos de regulacin se refieren a los mbitos en los cuales corresponderegular, y en general se refieren a tres grandes espacios:

    Formacin: donde se regula sobre perfiles formativos, planes de estudio, certifica-cin, titulacin, acreditacin de centros formadores, entre otros.

    Ejercicio laboral/profesional: donde se regula, por ejemplo, sobre filtros o requi-sitos de entrada, el campo de ejercicio, disciplina y tica profesional, acreditacin ocertificacin continua de competencias y otros.

    Relaciones laborales: donde se regula la relacin de trabajo entre el empleador yel profesional o trabajador: regmenes estatutarios/contractuales, reclutamiento, for-mas de contratacin o nombramiento, resolucin de conflictos, remuneraciones, ca-rrera laboral/funcionaria, jubilacin, entre otros.

    A menudo los estudios sobre regulacin de recursos humanos se organizan en funcin delobjeto de regulacin, debido a similitudes y diferencias sustanciales que operan en estosdistintos campos. Por ejemplo, para el caso chileno, se observa una regulacin sobre laformacin y el ejercicio laboral del personal de salud, que es aplicable tanto al mbito pbli-co como privado; en tanto que la regulacin sobre las relaciones laborales es sustancialmentedistinta entre el sector pblico y el privado.

    Regulaciones de la formacin del personal de salud similar sistema pblico y privado

    Regulaciones sobre el ejercicio laboral similar sistema pblico y privado

    Regulaciones de las relaciones laborales difieren sistema pblico y privado

    Instrumentos de regulacin de recursos humanos de salud

    Como sealramos, la regulacin es un proceso dinmico que involucra espacios y actores,y que se operativiza mediante instrumentos de regulacin.

  • 19Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Entre los instrumentos para realizar la regulacin se encuentran los jurdicos, que son im-puestos y fiscalizados y que son obligatorios para las partes y se espera sean cumplidos porempleadores y empleados. Tambin se pueden utilizar instrumentos de incentivo o desincentivo,que funcionan sobre la premisa de que son voluntarios, y se basan en las realizaciones uomisiones que realizan los trabajadores de salud, objetivados por un sistema de evaluacin.

    Instrumentos Jurdicos Constitucin Cdigos (Laboral, Sanitario) Estatutos , Leyes, Decretos Reglamentos Normas

    Instrumentos de incentivo o desincentivo, tales como ciclos de destinacin de profesionales,programas de formacin y capacitacin, becas, bonos, reconocimientos y otros

    Actores de la regulacin de recursos humanos de salud

    En los procesos de regulacin de recursos humanos en salud, los actores son mltiples, cadauno portando sus legtimos intereses. Ahora bien el hecho de reconocer la existencia de unadiversidad de intereses no obsta para reconocer y valorar la existencia de determinadoespacio de sensibilizacin y negociacin para que se minimizen las externalidades negativasy se cautele el mejoramiento continuo de los procesos para beneficio colectivo.

    De ah que resulte de primera importancia avanzar junto a los actores del proceso, en elperfeccionamiento continuo de un sistema integrado de regulacin de los recursos huma-nos. Todo proceso de mejora continua en los marcos regulatorios, debe hacerse con unametodologa que permita el aporte creativo de los principales actores involucrados, en basea una mesa ampliada de actores (stakeholders1 ), para que los resultados sean mejores yms sustentables.

    Para el caso de la regulacin del personal de salud, los principales grupos de actores que sonrelevantes para el tema en discusin son:

    Usuarios de Hospitales, Consultorios y Clnicas

    Empleadores (Privados, Sistema Nacional de Servicios de Salud, Municipios)

    Organizaciones Laborales (CONFUSAM, CONFENATS, FENPRUSS, FENTESS, etc.)

    Colegios Profesionales y Sociedades Cientficas

    Aseguradores (Fonasa, Isapres)

    1 En ingls se utiliza el trmino stakeholders, que quiere decir aquellas personas que algo tienen que ganar o perder de un procesodeterminado, para significar la concurrencia de los representantes de los diversos intereses que estn en juego en todo proceso detransformacin.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Reguladores: MINSAL, MINEDUC, Poder Legislativo

    Controladores: Contralora General de la Repblica

    Centros Formadores: Universidades, CFTs, Institutos Profesionales, otros

    Corporaciones voluntarias de acreditacin (CONACEM, CONACEO)

    1.4 Visin sistmica y dinmica de la regulacin de recursos

    humanos de salud

    Los sistemas de regulacin de recursos humanos no constituyen un fin en s mismos, sinouna herramienta que permite que estos aporten a la meta social de mejorar la salud de laspersonas, garantizando su seguridad y calidad de vida.

    El sistema es bastante complejo, no slo por los elementos ya descritos, sino tambin por laspermanentes transformaciones de los componentes del sistema regulatorio. Es notorio, porejemplo, el cambio acaecido en las regulaciones que afectan al personal de salud durante ladictadura militar ; as como los cambios que se han producido ms recientemente, en elcontexto de la modernizacin, el fortalecimiento del rol rector, y la recuperacin de espa-cios de produccin de servicios sociales por parte del Estado.

    Lo nico seguro sobre un sistema, es que siempre estar cambiando. No se puedeplantear que se ha alcanzado el sistema ptimo para regular a los recursos humanos, yque la tarea est terminada. Siempre las dinmicas sociales, econmicas, culturales, tec-nolgicas y polticas estarn generando impulsos de transformacin que repercuten enel sistema de regulacin. En este sentido, todo sistema de regulacin ser, por definicin,perfectible en funcin de la respuesta social y del contexto poltico donde se desenvuel-ven estas dinmicas (ver figura 2).

    actores

    reproduccin

    modificacin sistema deregulacinRespuestasocial

    Figura 2:Sistema de regulacin de RR. HH. de Salud

  • 21Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Un sistema inicial (S) ser percibido por los actores en funcin de sus diversos y legti-mos intereses, para que stos articulen organizadamente una respuesta social. Natural-mente que dependiendo de la correlacin y direccin de las fuerzas polticas en cues-tin, se produce una modificacin hacia un nuevo sistema (S1), o bien se mantiene elsistema pre-existente (S).

    As, con el tiempo, pasaremos de un sistema regulatorio (S) a uno nuevo (S1), el que alagotar su capacidad ser demandado a cambiar por parte de los actores, para pasar a ser unsistema distinto (S2), y as sucesivamente (ver figura 3).

    sistema deregulacinRespuestasocial

    Figura 3:La dinmica cambiante del sistema de regulacin

  • 22

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 23Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Chile fue uno de los primeros pases de Amrica Latina en implementar profundas transfor-maciones econmicas, sociales y polticas, por decisin del gobierno militar. En ste se em-prendi un camino de desregulacin, privatizacin y apertura indiscriminada de nuestraeconoma al exterior. Si bien estas transformaciones generaron las bases para un ulteriorcrecimiento econmico, no se puede perder de vista que dicha expansin se ha visto acom-paada de costos sociales y ambientales crecientes.

    Desde el retorno a la democracia en 1990, el pas ha empezado a encarar los problemas dedistribucin del ingreso, persistencia de la pobreza y el creciente pasivo ambiental;incrementndose el gasto pblico y la inversin en dichas reas, y al mismo tiempo, introdu-ciendo regulaciones de manera progresiva. Desde 1990 la poltica econmica articula los apor-tes del mercado con el rol del Estado regulador, en un contexto donde las organizaciones dela sociedad civil se fortalecen y reclaman mayor equilibrio entre las fuerzas de la empresa y lasresponsabilidades de resguardo del bien pblico por parte de las autoridades electas. La cre-ciente conciencia ciudadana se refleja tambin en la exigencia de mayores niveles de equidady mejor oportunidad en la provisin de servicios sociales a cargo del Estado.

    En el mbito de salud, esta tarea implica la asignacin creciente de recursos del Estado, peroeste impulso de cierta forma se topa con una cultura organizacional inadecuada, as comocon una combinacin de faltas y excesos de regulacin que dificultan la gestin de losrecursos humanos, factor clave en la provisin de servicios de salud.

    2. Desregulacin de laEconoma y ReformaSanitaria en Chile

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    As, mientras otros pases en la regin se encuentran profundizando la privatizacin ydesregulacin de sus mercados, desarrollando procesos de ajuste estructural, Chile se en-cuentra avanzando, con reconocida lentitud, en el desarrollo de marcos regulatorios paraencauzar el funcionamiento de la actividades de provisin de bienes y servicios dentro delmites socialmente aceptables. Esto ha sido muy notorio en los ltimos aos, en particularen rubros estratgicos como son la energa, la educacin, la salud y el medio ambiente. Estosprocesos ocurren en el contexto de la modernizacin y fortalecimiento del Estado rector.

    Analicemos, en forma cronolgica, estos cambios estructurales, haciendo nfasis en susefectos sobre los marcos regulatorios para el sector salud y para el trabajo en el sectorpblico y privado.

    2.1 La transformacin del Sector Salud durante la dictadura militar

    La dictadura militar impuls importantes transformaciones en el sector salud, en congruen-cia con la doctrina neoliberal privatizadora y desreguladora.

    Las reformas ms relevantes emprendidas por la dictadura militar en el sector salud fueron:

    La transformacin del antiguo Servicio Nacional de Salud (S.N.S) en un Sistema Na-cional de Servicios de Salud (S.N.S.S), compuesto por 27 servicios autnomos a lolargo de Chile (hoy son 29).

    En cuanto al financiamiento, ocurri una transformacin de un sistema solidario a unode acceso individual proporcional a la renta, con un piso dado por la capacidad delEstado de generar prestaciones a partir de los servicios de salud pblica progresiva-mente descapitalizados y con fuerte contraccin en sus presupuestos operacionales.

    Fomento de un sistema de salud privado (asegurador y prestador) que fue captandoa las capas ms altas de trabajadores, cuyo 7% obligatorio es ms interesante para elsector privado. En este sistema los asegurados deben pagar adicionalmente un co-pago por prestacin en funcin de su plan individual de seguro mdico y ademsreciben un subsidio del Estado, recin finalizado segn nueva ley FONASA (octubre1999: ver RECUADRO 2.3).

    Debilitamiento o desaparicin de la actividad gremial del sector salud y cambio jurdi-co de los Colegios Profesionales de derecho pblico a privado. Con esto ltimo enesencia se pierde la obligatoriedad de la afiliacin y por tanto se debilitan notoriamen-te las posibles consecuencias de las investigaciones y las sanciones aplicadas a las negli-gencias y/o faltas a la tica profesional. As, los colegios se transformaron en organiza-ciones profesionales cuyo centro de actividad fue la agenda gremial.

    De un sistema de salud nacional que estaba articulado en torno a una visin de saludpblica y que funcionaba en base a hospitales pblicos a los que bsicamente tenanacceso todos los chilenos, se pasa a un modelo de atencin de salud dual que opera enfuncin de los niveles de renta de los usuarios. Respaldado por una ley, se genera unmercado creciente para la salud privada pues se hace obligatorio que los trabajadores

  • 25Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    autofinancien su salud quedando el empleador obligado a retener un 7% del sueldo paracontribuir ya sea al seguro pblico o a uno privado de su eleccin. Con la dictadura militar,el Estado por un lado asuma un rol promotor de la empresa privada sanitaria, la quehabra de prosperar en un contexto de prcticamente ninguna regulacin, mientras quepor otro lado se preparaba para prestar las atenciones de salud de los ms pobres, en unaclara visin de Estado subsidiario.

    Por otra parte, la dictadura militar impulsa una profunda reorganizacin del Ministerio deSalud y del Servicio Nacional de Salud, que generaba las atenciones de salud desde untronco centralista. Esta transformacin signific la creacin de 13 Secretaras Ministeriales(concordantes con las regiones) y la descentralizacin de la operacin del Sistema Pblicode Salud, en 27 unidades territoriales, los Servicios de Salud. Se cre adems, la entidadfinanciera del sistema pblico: el Fondo Nacional de Salud: la Central Nacional de Abasteci-mientos y el Instituto de Salud Pblica, organismos autnomos dependientes del Ministeriode Salud. En 1981 se entreg a la administracin municipal, en ese momento encabezadaspor Alcaldes designados por el Gobierno militar, el Nivel Primario de Atencin, que incluyel traspaso de funcionarios y bienes fsicos (consultorios y postas rurales).

    Al mismo tiempo en los aos ochenta, se transform el sistema de financiamiento de lasalud. Hasta ese momento, el sistema era financiado mayoritariamente por el aporte delEstado (sobre 2% del PIB), por aportes provenientes del 2% de la remuneracin del traba-jador y por el aporte de los empleadores. Con la transformacin, el aporte del empleadordesapareci, el aporte del trabajador aument hasta 7% de su sueldo, y el Estado disminuysu aporte hasta un 0.7% del PIB (1989).

    Esta profunda contraccin en el gasto gener una verdadera crisis de financiamiento en elsector pblico que atenda a ms del 80% de la poblacin, provocndose una crecienteobsolescencia tecnolgica, a lo que se sumaron una baja disponibilidad de insumos (tantoclnicos como logsticos), malas condiciones de atencin, de trabajo y remuneracionales paralos profesionales y trabajadores de la salud.

    Merece la pena detenerse brevemente en los alcances de la transformacin del rol de losColegios Profesionales durante la dictadura militar. Resulta interesante establecer que conanterioridad al gobierno militar, los colegios profesionales se organizaban para velar por eldesarrollo, prestigio y prerrogativas de la profesin, y por su regular y correcto ejercicio.Todos los profesionales que ejercan estaban obligados a inscribirse en el Colegio, el quetena dentro de sus atribuciones dictar y fiscalizar las normas de tica del ejercicio profesio-nal. El Colegio Profesional poda sancionar a sus obligados colegiados, en diverso grado ymagnitud hasta la expulsin de la orden, con lo cual quedaba inhabilitado para el ejercicio. Elafectado poda reclamar ante la Corte Suprema, resolvindose el caso por la va judicial.

    La lgica de estos cambios responde al ideario neoliberal, que en su doctrina considera quelos sindicatos, gremios y otras organizaciones distorsionan las reales fuerzas del mercado,rigidizando los salarios artificialmente y presionando a la alza de costos por la va del costode personal. En este caso, tanto gremios como sindicatos seran responsables de distorsio-

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    nar la oferta de servicios de salud, porque mediante sus reivindicaciones presionaran loscostos al alza. En este sentido, polticas de ingreso, poder de negociacin, as como estable-cimiento de cortapisas, estndares, tarifas y otras resultantes, se tendan a erradicar en lasnuevas reglas del juego donde el mercado se considera el ms eficiente regulador.

    Es as como mediante diversos decretos leyes [...] fue disponindose la prrroga de losperodos de duracin de los organismos directivos de los colegios; se les priv de la posibi-lidad de elegir sus nuevas directivas; se entreg al Gobierno la posibilidad de nombrar reem-plazantes; se les impidi celebrar reuniones sin permiso de la autoridad administrativa; sequit carcter obligatorio a los aranceles decretados por ellos; se hizo innecesaria la colegiaturapara el desempeo de cargos pblicos [...] Silva y Silva (1989:357).

    Por ltimo, se promulg el DL 3.621, el 7 de febrero de 1981, el que transforma a loscolegios profesionales en asociaciones gremiales que tendran que quedar sujetas a las dis-posiciones del DL 2.757 de 1979, derogndosele las facultades para que los colegios pudie-sen resolver sobre honorarios y tica del ejercicio profesional. De hecho, se facultaba alPresidente de la Repblica para entregar a otras instituciones las atribuciones que tenan yque eran incompatibles con las de su nuevo carcter, y para dictar o modificar las normasque reglamentaron el ejercicio de las profesiones correspondientes o la tica profesional.

    As, los Colegios Profesionales, que anteriormente concentraban tanto funciones gremialescomo de tutores de la tica y la disciplina profesional, se transforman en instituciones dederecho privado2 , especficamente en asociaciones gremiales, y como tales, con pertenenciao afiliacin voluntaria3 . Con el retorno a la democracia, los colegios profesionales de saludcontinan reaccionando duramente contra esta transformacin, ya que en el fondo sientenque no se puede garantizar una adecuada tuicin tica si la colegiatura no es obligatoria y losposibles anlisis de faltas de tica no son ms que referentes morales de pares sin ningntipo de consecuencia sobre el ejercicio de los profesionales.

    2 Este cambio de los colegios de organizaciones de carcter de derecho pblico a privado, significa que al no emanar de una funcinpblica que el Estado deposita en los Colegios, no corresponde la colegiatura obligatoria y por tanto la tuicin sobre la tica profesionales inconducente ms all de una sancin moral a los pares.3 Esta transformacin se encuentra amparada en la nueva Constitucin del rgimen militar (Constitucin Poltica de la Repblica deChile:1980), la cual consigna:

    Ninguna clase de trabajo puede ser prohibida, salvo que se oponga a la moral, a la seguridad o a la salubridad pblica o que lo exijael inters nacional y una ley lo declare as. Ninguna ley o disposicin de autoridad pblica podr exigir la afiliacin a organizacino entidad alguna como requisito para desarrollar una determinada actividad o trabajo, ni la desafiliacin para mantenerse en stos.La ley determinar las profesiones que requieren grado o ttulo universitario y las condiciones que deben cumplirse para ejercerlas(Art. 19, N16). Nadie puede ser obligado a pertenecer a una asociacin (Art. 19, N15).

  • 27Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    RECUADRO 2.1

    LA TRADICIN REGULATORIA DEL ESTADO EN CHILE.

    En Chile existe una fuerte tradicin regulatoria de Estado, a pesar de que la regulacinsobre la actividad privada fue notoriamente debilitada durante la dictadura militar. Dehecho, en la administracin pblica, se sostuvieron sistemas de regulacin tradiciona-les que permiten homologar la manera de gestionar los servicios del Estado, y almismo tiempo facilita la funcin contralora y fiscalizadora de los organismos compe-tentes del Estado.

    Otro elemento importante a considerar es que existen fuertes diferencias en la con-cepcin del derecho privado y del derecho pblico en Chile. En el derecho pblicochileno, las instituciones y servidores pblicos en esencia no pueden realizar nada paralo cual no estn habilitados o tengan facultades expresamente consagradas en el marcojurdico. Este punto es frecuentemente invocado por los servidores pblicos, y en rea-lidad, proceder de otra manera le puede causar un sumario administrativo y la remocindel puesto a un funcionario o directivo muy creativo.

    Por el contrario, desde el punto de vista del derecho privado, las empresas y otrosactores pueden hacer todo lo que no est expresamente prohibido o sea ilegal. Conesta asimetra en las facultades y ritmos de reaccin en ambos sectores, el Estado tieneque andar corriendo atrs del sector privado, realizando la labor legislativa para cadanueva rendija o vaco legal que se expresa en funcin del desarrollo. Esto genera pro-blemas en el bienestar social, pues a menudo los vacos de regulacin se expresan expost, cuando los daos o perjuicios han ocurrido.

    Tradicionalmente, el Estado opera muy inelstica y lentamente debido al costo en tiem-po y recursos que significa movilizar el aparato legislativo y fiscalizador, agravado porcierto por el costo de transaccin y administrativo que exige el nivel de regulacinexistente en el mbito pblico.

    Si bien con el retorno a la democracia en 1990, el pas ha realizado serios esfuerzospor impulsar la modernizacin del Estado, el nivel de avance es desigual, destacn-dose algunos servicios y Ministerios ms que otros. En todo caso la percepcin delos usuarios de los servicios pblicos y de los empresarios no ha cambiado demasia-do: el servidor pblico se sigue viendo esencialmente como alguien poco producti-vo, lento e inamovible.

    Adicionalmente a estos elementos ilustrativos, las instituciones tanto pblicas comoprivadas an sostienen una cultura organizacional autoritaria y formalista, y a nivel de losMinisterios, hospitales y consultorios municipales, esta realidad constituye uno de losmayores desafos para la eficacia del trabajo de los equipos.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    2.2 Funcionamiento actual del Sector Salud en Chile

    La poblacin de Chile se encuentra en transicin demogrfica y acumulacin epidemiolgica,en la que coexisten problemas derivados del subdesarrollo como por ejemplo las enfermeda-des entricas y las transmisibles y por otra parte las asociadas a los estilos de vida y al desarro-llo econmico, tales como enfermedades crnicas, cnceres, accidentes y problemas de saludmental. Los indicadores clsicos muestran una mortalidad general de 5.4 por 1000 habitantesen 1998, una natalidad de 18.7 y una mortalidad infantil de 10 por 1000 nacidos vivos, siempredecreciente. La expectativa de vida al nacer es de 75.2 aos para el quinquenio 1995-2000.

    Sin embargo, un documento de los principales Colegios Profesionales ligados a la Salud enChile establece que:

    Pese a los notables logros alcanzados por el pas en su nivel de salud, medido a travs de losindicadores clsicos de mortalidad y morbilidad, particularmente, la mortalidad infantil y mater-na, la mortalidad por diarreas y enfermedades respiratorias en la infancia, el incremento en laexpectativa de vida al nacer, el control o la erradicacin de algunas enfermedades transmisiblescomo la poliomielitis, el sarampin y el clera, entre otros, la poblacin an dista de gozar deun estado de salud satisfactorio [...] La transicin demogrfica y epidemiolgica que vive el pas,as como las externalidades negativas del modelo econmico imperante, hacen que la pobla-cin sufra simultneamente de problemas de salud propios del subdesarrollo y del desarrolloemergente, los que afectan con mucha mayor intensidad a los sectores ms pobres de nuestrasociedad [...] Detrs de los notables ndices anteriormente mencionados, que son promediosnacionales, se ocultan enormes diferencias territoriales, por origen tnico y sobre todo pornivel socioeconmico (Colegios Profesionales: 1998).

    El siguiente esquema presenta una visin bastante simplificada del funcionamiento actual delsistema sanitario chileno, desde el punto de vista de la provisin de servicios de salud. Elobjetivo de introducir este esquema es tener una visin global de su funcionamiento, por loque no se incluyen todos los componentes.

    Figura 2.1

    Estructura bsica del sector salud en Chile desde el punto de vista de la provisin

    Estado de Chile Sector PrivadoSNSS y AtencinPrimaria:atencin a todopblico

    Fuerzas Armadasy Carabineros:atencin exclusivainstitucional

    Clnicas Privadas:atencin a clientes

    Mutuales:atencin accidentesde trabajo slo aafiliados

  • 29Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    El Estado, a pesar de las drsticas transformaciones que sufri durante el rgimen militar, anatiende a ms del 65% de la poblacin chilena en el mbito de la restitucin de la salud, yprcticamente en un 100% en el mbito de las acciones de prevencin, promocin y regu-lacin de la salud. En el sector pblico, las atenciones de salud se generan desde dos espacioscon persistentes problemas de articulacin, que son el nivel de atencin primaria, con 1519consultorios de atencin primaria a lo largo del pas, los cuales dependen mayoritariamentede los Municipios, y una red Hospitalaria de atencin secundaria y terciaria de 180 Hospita-les, que dependen del SNSS.

    El sistema privado prestador atiende a un 30% de la poblacin, en mltiples clnicas dediversa complejidad pero gasta un estimado de 58% de los recursos totales del sector salud.

    Por su parte, el sistema pblico atiende a un 65% de la poblacin con un 42% estimado delos recursos totales que se gastan anualmente en salud4 .

    Adems, el sistema pblico en la prctica subsidia al sector privado, con lo que su poblacinusuaria es en realidad mayor; lo que equivale a decir que la disposicin efectiva de recursospblicos para la salud pblica es menor. Lo anterior se puede ilustrar con el fenmeno deque en la prctica, el Estado acta como un reasegurador para enfermedades catastrficas ycomo un seguro de salud para desempleo, pues en ambas situaciones los usuarios del siste-ma privado (ISAPRES) se ven obligados a acudir al sistema pblico prestador para acceder alos servicios de salud que requieren. Con el tiempo, se ha hecho progresivamente evidenteque los cotizantes de ISAPRES que sufren enfermedades crnicas o catastrficas, cuyoscostos son cubiertos en una mnima parte por su seguro privado, y que por su nivel deingreso no pueden afrontar el enorme peso financiero de dichas enfermedades, tienen querecurrir al sistema pblico de salud. Lo anterior implica una obvia transferencia de recursosdel sector pblico al privado, pues el cotizante puede haber pagado su seguro privadodurante aos, para finalmente hacer uso del sistema pblico donde no cotiz con anteriori-dad a su enfermedad. Igualmente, el Estado se hace cargo de transferir recursos mediantelos subsidios para licencias pre y postnatales de las mujeres trabajadoras del sector privado.

    4 Existe un 5% adicional de poblacin que es atendida por el Estado mediante las instituciones armadas y de orden, materia que no estratada en este estudio; as como particulares que se atienden el sector privado y que no cotizan en ninguna esquema de seguro de salud.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    RECUADRO 2.2

    FUNCIONAMIENTO DEL SECTOR SALUD EN CHILE

    Funcin Sectort

    Financiamiento Otras FuncionesCrticas

    ProvisinAtenciones

    FONASA (Fondo Nacionalde Salud). Cotizantes: sefinancia con las cotizacionesde poco menos del 50% delos trabajadores dependien-tes/formales.

    Cotizacin individual: 7%in-greso imponible del trabaja-dor. Indigentes no imponen.

    Cobertura y prestacionespara todos sus usuarios,independientemente de sunivel de ingreso (inclusoindigentes).

    Financia el 100% de progra-mas y subsidios sanitariosque cubren a la poblacinchilena en general (ProgramaNacional de AlimentacinComplementaria, ProgramaAmpliado de Inmunizaciones,subsidio pre y post natal ypor licencias por enfermedaddel hijo menor de un ao.

    Hospitales del SNSS yConsultorios de laAtencin PrimariaMunicipal: tiene comobeneficiarios al 65%de la poblacinnacional.

    Atiende a los mspobres, a pacientescon enfermedadescatastrficas,indigentes, terceraedad y desempleados.

    Provisin de atencio-nes por programas ysubsidios de salud atoda la poblacin quelo requiere

    Se estima que realizaun 42% del gastonacional de salud

    Rectora,regulacin yfiscalizacin delsector salud entodo el pas.

    Concepcin ydesarrollo deacciones deprevencin ypromocin dela salud entodo el pas

    Realiza gran par-te de la forma-cin, especializa-cin y perfec-cionamiento delos recursos hu-manos.

    Clnicas, laboratorios cl-nicos y consultorios pri-vados.

    Tienen como potencia-les usuarios al 30% dela poblacin nacional,ms a los beneficiariosde Fonasa en el sistemade libre eleccin.

    Ocupa un estimado58% del gasto nacionalen salud.

    Realiza unaparte de laformacin yespecializacinde recursoshumanos.

    ISAPRES: Instituciones deSalud Previsional: se finan-cian con las cotizaciones depoco ms del 50% de lostrabajadores.

    Cotizacin individual mnima:7% del ingreso imponibledel trabajador

    Cobertura y prestacionesen planes de seguro cuyosbeneficios dependen direc-tamente del nivel de ingreso.

  • 31Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Igualmente, el sector pblico subsidia al sector privado prestador y financiador en el tramo de lostrabajadores de menores ingresos. El empleador puede aportar un 2% del sueldo del trabajadorpara contribuir a la cotizacin que le permita al empleado acceder a un plan de coberturamnima en su ISAPRE. A su vez, el Estado restituye este aporte como crdito a sus obligacionestributarias. Este subsidio fue objeto de controversia debido a que constitua una distorsin alsistema de financiamiento de la salud, hasta que a finales de 1999 se legisl su eliminacinprogresiva en el transcurso de 4 aos, en el contexto de varios cambios realizados a la Ley

    RECUADRO 2.3

    LOS BENEFICIOS DEL RECIENTE CAMBIO DE LEY FONASA

    1 El Fondo Nacional de Salud FONASA- podr administrar por primera vez las cotiza-ciones de sus afiliados. Esto significa poder controlar las evasiones y ampliar los benefi-cios a sus cotizantes.

    2 FONASA garantiza a sus beneficiarios un conjunto de atenciones con cobertura, opor-tunidad y calidad establecidas. El beneficiario podr reclamar si sus derechos de accesono son respetados.

    3 FIN AL CHEQUE EN GARANTIA EN ATENCIONES DE URGENCIA

    Se prohibe a los prestadores pblicos y privados, exigir a los beneficiarios de FONASAy de las Isapre, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pagoo condicionar de cualquier otra forma la atencin de emergencia o urgencia. Esto evitala angustia de tantas familias que en situaciones de riesgo vital de un familiar se lesimpeda acceder por esta razn, a la hospitalizacin o la estabilizacin del paciente.

    4 FONASA reduce los co-pagos para los afiliados con ms de 3 cargas familiares a travsde una reclasificacin ms justa. Pagarn menos las personas que ganan menos y tienenms cargas familiares.

    5 Con el aumento de ingresos FONASA podr aumentar el aporte en la modalidad delibre eleccin para atenciones de urgencia y atenciones ambulatorias de especialidadesy exmenes diagnsticos.

    6 FONASA podr financiar atenciones con prestadores privados para las personas que seatienden en modalidad institucional, cuando una determinada prestacin no est dispo-nible en el sistema pblico. As, podr responder en forma eficaz y oportuna a las nece-sidades de salud de todos sus beneficiarios.

    7 La eliminacin del subsidio del 2% de cotizacin adicional del Estado a las Isapre, permi-tir que el sector pblico obtenga nuevos recursos para mejorar la atencin en consul-torios municipales, ampliar el Programa de Oportunidad de Atencin, el Seguro Catas-trfico y la formacin de mdicos especialistas.

    8 La poblacin de la Regin Metropolitana se ver beneficiada con la puesta en marcha,de tres centros asistenciales experimentales descentralizados con gestin autnomaintegrados a la red asistencial pblica: CRS Pealoln, CRS Maip y el nuevo HospitalPadre Alberto Hurtado de la comuna de San Ramn.

    Fuente: Ministerio de Salud

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Es importante establecer que la liberacin progresiva de fondos, derivado del fin del subsidioa las ISAPRES, constituye un ahorro fiscal importante; pero ste no se traspasa necesaria niautomticamente al sector salud, ya que los presupuestos anuales son presentados por elejecutivo cada ao y aprobados en el Congreso en funcin de una serie de elementos tantoestructurales como coyunturales.

    Desencuentros entre ambos sistemas

    Idealmente, los sistemas pblico y privado deberan tender a constituirse en una red deprestadores para aprovechar adecuadamente la infraestructura actual. Pero resulta compli-cado que la cooperacin que todos deseamos ocurra entre los prestadores pblicos y priva-dos pueda cristalizar, debido en parte a las asimetras existentes, al modelo de atencinimperante y deseado en ambos, y a los objetivos perseguidos por ambos sistemas: por unlado un Estado que se hace cargo de la salud de los trabajadores e indigentes en pos delbienestar social (co-financiado con aportes de los usuarios), y por otro lado las empresasprestadoras que, adems de satisfacer las necesidades de sus clientes, obviamente persiguenfines de rentabilidad.

    Las dismiles lgicas e imgenes objetivos, y los otros factores descritos, generan una grancantidad de ineficiencias, incentivos perversos, asignacin subptima de recursos y conduc-tas encontradas con la tica, tanto en el sector pblico como en el privado, y la literaturaespecializada da cuenta de buena parte de estos resultados sin duda lamentables para unpas con escasez de recursos.

    Slo a modo ilustrativo, se puede decir que:

    a) a menudo se duplican acciones,b) la compra y venta de prestaciones, diagnsticos y exmenes entre ambos sub-sistemas

    es dificultado por restricciones que tienen los prestadores del sector pblico. Peroaunque estas no existiesen, los vectores de precios resultaran distorsionados puestoque el sector pblico es bastante eficiente en el sentido de generar resultados tcnica-mente equivalentes a los del sector privado, pero con un nivel menor de costo,

    c) el sector privado se especializa en captar a la cartera de clientes con mayores ingresosy que residen en los ncleos urbanos mientras que el sector pblico se hace cargo delos de menores ingresos y con dispersin territorial en todo el pas,

    d) existen incentivos perversos a la sobreprestacin en el sector privado y a la subcotizacinen el sector pblico; y as sucesivamente,

    e) resulta obvio que en este sistema el pas se pierde de generar las economas de escalapor la competencia que existe entre prestadores y aseguradores.

    Con respecto a la dificultad de conciliar los dos subsistemas de salud, los Colegios Profesio-nales de la Salud (1998:2) estiman que la coexistencia de un sistema pblico solidario anno debidamente financiado y con un bajo nivel de remuneraciones para todos sus funcio-narios, y de un sistema privado de atencin, e incluso con otros sistemas estatales no pbli-

  • 33Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    cos con financiacin mucho ms alta, hace imposible en la prctica la existencia deun verdadero sistema mixto de atencin en el pas. La distribucin territorial yentre subsistemas de atencin de profesionales y tcnicos calificados, es altamente inequitativa.Como destacan los referidos Colegios, los recursos humanos son formados como estudian-tes y luego como especialistas mayoritariamente en los establecimientos del Sistema Nacio-nal de Servicios de Salud y una vez alcanzada la capacitacin deseada, emigran hacia losotros subsistemas en procura de mayores ingresos.

    En el sistema dual de salud que impera en Chile, al menos una conclusin parece tan claracomo obvia: el desarrollo y nivel de rentabilidad que present el sistema asegurador yprestador privado que con tanto orgullo se presenta como emblemtico de las transforma-ciones neoliberales, no hubiese sido posible sin:

    los incentivos y subsidios econmicos que el Estado le propici desde su inicio que el Estado se haga cargo de la poblacin de mayor riesgo o menor rentabilidad en

    cuanto cliente (lo que en s mismo supone un subsidio continuo) que el Estado se hace cargo del financiamiento de gran parte de la formacin de pre-

    grado y especializacin de los recursos humanos de salud.

    Parece estar claro que la manera en que operan desarticulada e inequitativamente los dossistemas de salud, persiguiendo objetivos distintos frente a consumidores con asimtricainformacin, y en algunos casos cautivos, genera prdidas importantes en el bienestar socialpor unidad de dinero invertida, independientemente de donde provenga ese dinero.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 35Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    En la Divisin de Recursos Humanos del MINSAL se est trabajando hace un tiempo enregulacin de recursos humanos de salud, avanzando en el acopio y anlisis de la informa-cin, as como en el impulso de cambios importantes en el marco regulatorio.

    Pese a ser un tema nuevo en nuestro pas, la Divisin est comprometida a avanzar en elestudio y proposiciones para facilitar la ulterior construccin de un sistema apropiado deregulacin de recursos humanos, que pueda al mismo tiempo, maximizar el aporte de stosal mejoramiento de la salud de la poblacin, y proteger a los usuarios de los posibles riesgosy perjuicios que se pueden cometer en la provisin de servicios de salud.

    3.1 Cambios en el sector salud e importancia creciente de los recursos

    humanos a partir de 1990

    Durante la dictadura militar, la contraccin de los presupuestos de salud fue severa, y estono slo signific la descapitalizacin de los hospitales y consultorios de atencin primaria,sino tambin una sobre exigencia sobre los recursos humanos que trabajaban en la saludpblica. Adems, las malas remuneraciones y el creciente efecto demostracin ejercidopor las clnicas privadas contribuyeron a desprestigiar y/o desvalorizar socialmente las labo-res de los funcionarios pblicos de la salud.

    3. El Trabajo de regulacinde Recursos Humanos deSalud en el Ministeriode Salud de Chile

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    No obstante, como se puede observar en los perfiles epidemiolgicos e indicadores sanita-rios bsicos, a pesar de la fuerte contraccin del gasto en salud, el nivel de salud de lapoblacin no se vio disminuido ni deteriorado como hubiese sido esperable durante ladictadura militar. La mantencin del compromiso de trabajo y la dedicacin extraordinariadel equipo de salud son factores que explican en gran parte este fenmeno.

    De hecho, con el retorno a la democracia, la demanda social de los colegios y asociacionesde trabajadores de la salud era notable y casi incontenible. Movimientos, paros, huelgas yotras manifestaciones de poder se fueron sucediendo a principios de los noventa. Los gre-mios y asociaciones de funcionarios levantaban sus demandas por largos aos contenida. Elcontexto econmico requera de un gobierno con responsabilidad macroeconmica, y porotro lado se perciba la necesidad de una poltica de contencin de costos, lo que generabaun constreimiento por el lado de los recursos financieros disponibles. Por otro lado, elMinisterio de Salud careca de una poltica adecuada de recursos humanos, y en el fondoactuaba reactivamente.

    El retorno a la democracia gener enormes expectativas de recuperacin de los gremios ylos usuarios. Los gremios se reorganizaron y prepararon para hacerse or, generndose lossiguientes grandes conflictos del sector :

    Renuncia Mdicos de Urgencias: 1992 (mejoramiento remuneraciones y entorno deurgencias)

    Paro de los funcionarios del Estatuto Administrativo en las Urgencias: 1993 Paro de la Atencin Primaria Municipal: 1993, centrada en el tema del financiamiento 4 paros parciales y 1 prolongado por temas de Estatuto Atencin Primaria y

    financiamiento: 1995 Gran conflicto con los trabajadores y profesionales de los Servicios que culmin con

    una Ley de Incentivos al Desempeo: 1996 Movilizacin escalonada del Colegio Mdico por remuneraciones en el contexto de

    negociacin de la Reforma a la Ley 15.076, y paro nacional 12 de noviembre 1999.

    Profundizando un tanto en estos dos ltimos conflictos, se pueden realizar importantesaprendizajes con respecto a las dinmicas que se verifican entre los distintos intereses de losactores en materia regulatoria.

    En el conflicto de 1996, los gremios en movilizacin fueron CONFENATS, FENPRUSS yColegios Profesionales. Este conflicto se remonta al intento de introducir incentivos al des-empeo de los funcionarios, en la prctica asociando remuneracin a desempeo. Las dife-rencias se producan esencialmente por el monto de los recursos econmicos demandadospor los trabajadores de la salud, y por otro lado porque el gobierno estaba interesado enconcordar una propuesta inicial para generar una nueva regulacin especfica para los traba-jadores de la salud actualmente bajo Ley 18.834. Finalmente, se renen por dos das en elPalacio Aritza la Comisin de Salud de la Cmara de Diputados, el Ministro de Salud y susasesores, as como los Dirigentes de los gremios. El gobierno consigue la aprobacin de la

  • 37Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Ley 19.490 de Incentivos al Desempeo (1996), que autoriza una asignacin mixta pordesempeo y antigedad, sin el acuerdo de los trabajadores.

    Por su parte, el movimiento a finales de 1999, incluy a mdicos, odontlogos, qumico-farmacuticos y bioqumicos. Este movimiento se desarroll de manera escalonada e inclu-y un paro nacional de los profesionales diurnos, lo que gener consecuencias negativassobre la atencin de los usuarios del sistema pblico. Este movimiento se realiz en la etapafinal de tramitacin parlamentaria del proyecto de ley que modifica el estatuto que los rige,y que haba sido acordado previamente con los Colegios. La demanda de los gremios aludi-dos se enmarc todo el tiempo en el contexto de la necesidad de fortalecer el sistemapblico, siendo una de sus principales reivindicaciones un aumento sustancial de las remune-raciones a travs del sueldo base (sobre el que se calculan el resto de asignaciones). Lasaspiraciones iniciales de incremento remuneracional de los gremios eran bastante mayoresque las obtenidas por los trabajadores del sector pblico, por lo que el gobierno declarinalcanzable la peticin. Mediante un proceso de negociacin finalmente se lleg a la firmade un acuerdo el 18 de noviembre, tras la realizacin de un paro nacional de 24 horas conadhesin casi total de estos profesionales en los servicios de salud del pas. Los resultadosde la negociacin fueron incorporados como indicaciones al proyecto de ley que reforma laLey 15.076 actualmente en el Parlamento.

    Con los conflictos laborales expresados en democracia, qued de manifiesto la grave caren-cia de un marco legal que regule los conflictos en el Sistema Pblico que permita expresarlas diferencias sin un grave deterioro de la calidad de la atencin de la poblacin.

    Por el lado de los recursos, a pesar del descontento del personal de salud que labora endependencias pblicas, desde 1990 a la fecha se han realizado fuertes aumentos en el gastopblico en salud, siendo actualmente el aporte directo del Estado de 1.3% del PBI, lo quesumado al aporte de las personas y a los ingresos generados por el propio sector, implicanun nivel aproximado de 2.5% del PIB.

    Entre 1990 y 1994 se asignaron importantes recursos financieros a la inversin en capital einfraestructura y en recursos humanos, aumentndose las remuneraciones reales de lostrabajadores del sector pblico entre el 37 y el 51% real y las dotaciones en 6%; bsicamen-te concentrado en ampliar el programa de distribucin geogrfica de mdicos y dentistas yde los profesionales en formacin especializada (Ministerio de Salud).

    Entre 1994 y 1998 se han mantenido los mismos niveles de inversin del cuatrenioanterior, se han aumentado las remuneraciones reales entre un 11 y un 19% y la dota-cin en otro 9%, y se han impulsado reformas en la regulacin de los recursos humanos,a saber : creacin del Estatuto de Atencin Primaria (1995), el Proyecto de Ley quetransforma la regulacin sobre personal mdico que data de haca 40 aos, y el sistemade estmulos al desempeo individual y a la experiencia (desde 1996). Estos elementosse desarrollan en el captulo 4.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    3.2 Los Recursos Humanos como mbito de trabajo en el MINSAL.

    Con anterioridad a 1980, la existencia de un Servicio Nacional de Salud centralizado yvoluminoso, en cierta forma proyectaba cierta sombra en las labores del Ministerio de Salud,el que no tena un nivel de protagonismo ni importancia poltica comparable. A lo largo dedcadas, el tema de los recursos humanos en realidad tena un bajo perfil.

    Pero a partir de la reforma del Ministerio de Salud y la creacin del S.N.S.S, se genera unMinisterio de Salud ms fuerte, que asume progresivamente la conduccin poltica, la coor-dinacin y supervisin de las prestaciones de salud a nivel de los servicios. En este nuevodiseo institucional, el Departamento de Recursos Humanos bsicamente administraba lasdinmicas existentes.

    Ahora bien, con los cambios polticos, desde 1990 surgen distintas iniciativas para revisar lapoltica de los recursos humanos de salud. Con el cambio de gobierno se tomaron algunasdecisiones importantes, como por ejemplo:

    Fortalecer el Ciclo de Destinacin, que es el mecanismo a travs del cual se provee demdicos y odontlogos a las regiones y zonas apartadas. Esto implic aumentar elnmero de profesionales generales de zona (a lo largo de Chile exista una importan-te carencia de stos), as como el incremento en la dotacin de algunas especialidadesbsicas.

    Desarrollar y poner en prctica un Estatuto de Atencin Primaria para la salud muni-cipal.

    Generar un Estatuto General de Trabajadores de Salud, el que no prosper en esemomento.

    El tema de la productividad de los recursos humanos era ya una preocupacin desde 1994,cuando en el Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio se hicieronlas primeras estimaciones sobre la productividad de las horas mdicas (por ejemplo, conrespecto a consultas ambulatorias e intervenciones quirrgicas realizadas), encontrndoseque la productividad haba bajado en los ltimos aos. El Ministro de Salud de la pocareaccion rpidamente e intent modificar esta situacin asociando remuneraciones y re-cursos a la productividad. La reaccin de los gremios fue muy fuerte, arguyndose que losindicadores eran inapropiados o engaosos, que por ejemplo en el perodo bajo estudio sehacan intervenciones de mejor calidad que implicaban ms y distintas horas mdicas (porejemplo de anestesistas) y que eso obviamente poda hacer disminuir el cociente involucrado,sin que el mismo indicara lo que realmente estaba ocurriendo.

    En todo caso, la productividad del trabajo de salud se instal en el debate. Si bien la meto-dologa con que en ese minuto se trat de proceder no fue consensuada, los argumentos defondo revelaron la doble necesidad de construir una poltica de recursos humanos y deafianzar la capacidad tcnica del gobierno para conducir estos procesos.

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    3.3 Divisin de Recursos Humanos, Ministerio de Salud de Chile

    La Divisin5 de Recursos Humanos se cre en 1997, como una instancia de alto nivel en elMINSAL. La Divisin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud fue creada con el pro-psito de relevar y dar coherencia al tema de los recursos humanos del sector salud. Seestructur con la re-asignacin a la Divisin de diversos equipos profesionales pre-existen-tes, en particular, a partir del entonces existente Departamento Desarrollo de RecursosHumanos. De la Divisin dependen tres departamentos:

    a) Desarrollo Laboral,b) Gestin,c) Formacin, Perfeccionamiento y Regulacin.

    La misin de la Divisin de Recursos Humanos es: Contribuir al propsito Ministerial,proponiendo y liderando la formulacin de polticas, normas, planes y programas en materiade regulacin y desarrollo del Recurso Humano en Salud, y evaluando su aplicacin e impac-to en el Sector Pblico y Privado, con el fin de proteger la salud y garantizar a la ciudadanala realizacin ptima de las acciones de salud, todo ello sustentado en un sistema tcnico,participativo y democrtico, que responda a las expectativas de los usuarios y los prestadoresdel sector.

    Algunos de los problemas que la Divisin de Recursos Humanos ha identificado son:

    1. Falta de informacin sobre los recursos humanos de salud a nivel nacional lo quedificulta las funciones de planificacin y regulacin del personal de salud.

    2. Inequitativa distribucin del personal de salud, tanto entre los sistemas de salud, comogeogrficamente,

    3. Sistemas de calificacin inadecuados que provocan desmotivacin en el personal.4. Rigidez cultural y en los marcos regulatorios laborales en el sector pblico de salud.5. Insuficientes competencias de gestin en los establecimientos del sector pblico6. Relaciones laborales poco fluidas, vinculados a estilos de gestin y liderazgo existentes.7. Estructura jerarquizada y centralista en el sector pblico de salud8. Falta de trabajo de equipo9. Falta de satisfaccin tanto de usuarios como de los trabajadores del sector salud.

    5 En la jerarqua del Ministerio de Salud, despus del Ministro y el Subsecretario de Salud, el siguiente nivel son las Divisiones, que secomponen a su vez de Departamentos.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Desde su creacin, la Divisin ha generado lneas de trabajo novedosas e importantes,alcanzando metas y resultados6 , y generando un aprendizaje metodolgico valioso en suinterlocucin con los gremios y trabajadores de la salud, as como con otras instituciones delejecutivo y de la rama legislativa. Estos alcances son tan amplios y diversos, que obviamentedesbordan las posibilidades de extensin en el presente estudio, por lo que slo se revisarlo concerniente a la regulacin de recursos humanos en salud, tema en que la Divisin tieneel liderazgo a nivel del pas.

    Como se puede ver en los objetivos estratgicos, la revisin y adecuacin de la regulacinpertinente a los recursos humanos de salud ha sido desde su inicio uno de los medioscentrales para avanzar en el objetivo de descentralizar, flexibilizar y mejorar la calidad de lagestin, y por tanto de la atencin al usuario de los sistemas de salud.

    Con respecto a los objetivos estratgicos de la Divisin, y el avance en el trabajo en dichaslneas prioritarias se plantea:

    1. Impulsar la formacin y capacitacin de los recursos humanos necesariospara el sector salud, con el objeto de adecuarlos en calidad y cantidad almodelo de atencin.

    En esta lnea se busca dimensionar e ir dando respuesta a las necesidades actuales y futurasde recursos humanos para el pas. La claridad en el Modelo que determina el tipo de recur-so humano que compone el equipo de salud y el profundizar en las metodologas decuantificacin de requerimientos en los niveles locales, constituye parte del desafo de laDivisin. La interlocucin en este mbito se realiza con los centros formadores y las socieda-des cientficas o asociaciones gremiales, apoyados en estudios de mercado de trabajo, cargaslaborales e indicadores de rendimiento, estos ltimos de reciente desarrollo.

    El desarrollo de la medicina familiar y de la salud pblica; el Acuerdo con la Sociedad deOftalmologa para incrementar la atencin a pacientes con vicios de refraccin, sonejemplos concretos de avances en esta lnea. El ciclo de Destinacin constituye unapotente herramienta de equidad y distr ibucin de mdicos, odontlogos eincipientemente de enfermeras.

    Otro aspecto relevante es la necesidad de avanzar en la garanta que debe dar el Estado alos ciudadanos en el sentido de que quien realiza acciones de salud, estn efectivamente

    6 En el contexto del fortalecimiento y modernizacin de la administracin del Sistema, se ha puesto nfasis en mejorar la atencin desalud en calidad, equidad, oportunidad y eficiencia. Un instrumento para direccionar la accin del sistema en este sentido, son loscompromisos de gestin. Estos compromisos se realizan entre el Ministerio y el Servicio o instancia dependiente. Por ejemplo, laDivisin de Recursos Humanos se compromete en determinadas metas y resultados con el Ministerio de Salud. Lo propio hacen los 29Servicios de Salud. A su vez los Servicios de Salud hacen compromisos con los establecimientos de su dependencia y con los Municipiosde su zona, pretendindose llegar as en una cadena de compromisos hasta los lugares donde se entrega la prestacin. Esta dinmicaha permitido ir clarificando las metas institucionales y en algunas unidades de trabajo, establecer calificaciones colectivas ycalificaciones al desempeo individual.

  • 41Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    capacitados para ello. Este aspecto de regulacin esta siendo abordado en el desarrollo desistemas de informacin y de un trabajo de cooperacin con el sector educacin y loscentros formadores, pues muchas de las acciones necesarias no son de competencia directade la autoridad sanitaria.

    Algunas de las lneas actualmente en desarrollo en este objetivo son:

    Generar un Sistema Nacional de Informacin de Profesionales de la Salud Pblica yPrivada.

    Elaborar un plan nacional que permita disminuir el dficit actual de mdicos especialis-tas y enfermeras a partir de las realidades locales, de forma que se ajusten las brechasde calidad y cantidad de prestaciones de salud a los usuarios.

    Incrementar el nmero de becados en medicina familiar Mantener y desarrollar el programa de enfermera rural y desarrollo profesional Mantener y desarrollar el programa de vicios de refraccin con la Sociedad Chilena de

    Oftalmologa Implementar un programa de becas de perfeccionamiento en el extranjero a profe-

    sionales de la atencin primaria de salud Avanzar en la definicin de perfiles y mbitos de competencias para profesionales y

    tcnicos de salud de acuerdo a la realidad existente, en el establecimiento del rol delEstado en la acreditacin de centros formadores de profesionales para la salud; y en ladefinicin de mecanismos y herramientas de regulacin del mercado de trabajo ensalud.

    2. Promover un modelo de gestin descentralizado de los recursos humanosen los Servicios de Salud, y el desarrollo y transferencia de enfoques y he-rramientas de gestin moderna a los Servicios y establecimientos del pas.

    Este objetivo se dirige al SNSS, en el que han existido avances importantes en los ltimosaos, utilizando instrumentos tales como:

    Compromisos de Gestin con los Servicios de Salud, que han permitido focalizar laatencin en materia de sistemas de informacin, de rendimientos, de determinacinde causas y control del ausentismo y de salud laboral

    Proyecto Fortalecimiento de la gestin de recursos humanos en los Servicios deSalud (1995-1998), realizado en etapas, en la ltima de las cuales se vincul a uncentro universitario en el proceso de capacitacin y apoyo a los proyectos locales enlos problemas priorizados por los participantes

    Enfasis dado a la capacitacin, lo que permiti llegar a ms de 64.000 funcionariosentre los aos 1993 y 1997.

    Las lneas de trabajo a este respecto son: Propiciar el mejoramiento de la gestin de recursos humanos en los Servicios de

    Salud a travs del diseo e implementacin de procesos de desarrollo organizacional

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Implementar un programa de Educacin Permanente en Salud en 8 Servicios, para elmejoramiento de la calidad de atencin y la difusin de la metodologa al resto de losServicios.

    Monitorear el nivel de rendimiento de las dotaciones de personal del SNSS. Apoyar los procesos de intervencin sobre los causantes del ausentismo laboral en el

    SNSS, propiciando su reduccin a niveles similares a los del resto de la administracinpblica.

    Implementar las contrataciones de los profesionales del Ciclo de Destinacin en losServicios, haciendo realidad su descentralizacin progresiva.

    Implementar indicadores de rendimiento de personal de atencin directa en hospita-les del pas de tal manera de determinar su disponibilidad y utilizacin y avanzar en lacuantificacin de los requerimientos.

    3. Promover la reforma del marco legal y normativo que regula la situacinjurdica del personal de salud en el sistema pblico, con el objeto de mejo-rar la calidad de la atencin.

    Este objetivo se explica debido a que la actual legislacin del personal en los SS responde auna lgica centralista, que no permite ni responder a realidades de salud diversas y cambian-tes, ni estimular de una manera adecuada la permanencia de los mejores trabajadores. Estoexplica la necesidad de reforma en el marco regulatorio, reconocindose que existen trabasculturales que dificultan utilizar todas las herramientas disponibles en el marco actual.

    Una de las principales falencias en esta rea es la inexistencia de un marco legal que regulelas negociaciones en el sistema pblico, que permita expresar las diferencias sin deteriorar laatencin a la poblacin.

    Las principales lneas de trabajo planteadas en este punto son:

    Lograr la aprobacin del proyecto de ley que crea normas especiales y reforma la Ley15.076, actualmente en el Congreso, y que se detalla ms adelante.

    Elaborar los reglamentos de la citada Ley, acordando con los Colegios respectivos lasbases y parmetros que regirn.

    Avanzar en el estudio de normas especiales para los trabajadores regidos por la Ley18.834 que considera las particularidades del trabajo en salud.

    4. Promover las condiciones organizativas que den viabilidad a la entrega deservicios de calidad creciente al usuario, a travs del desarrollo de las con-diciones laborales y humanas del usuario interno.

    La mejora de la calidad de los servicios a la poblacin requiere de un cambio profundo ensu consideracin como beneficiario a usuario-cliente o ciudadano con derechos.Este cambio tambin afecta radicalmente a las organizaciones de salud al introducir elemen-tos de usuario o cliente interno, agregndose a la preocupacin por la calidad, el interspor el desarrollo y los modos de relacin entre las personas que trabajan en la organizacin,

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    as como de la relacin de los cuerpos directivos con los representantes de los trabajadores.Es relevante en esta rea promover mejores formas de gestionar localmente los procesosde reclutamiento, seleccin, induccin, mantenimiento y egreso de los trabajadores.

    La Divisin ha desarrollado estudios que permiten un mejor conocimiento de la realidad delos recursos humanos del sistema publico, tales como Perfil socio-familiar y socio-laboral delos recursos humanos desde una perspectiva de gnero, Por otra parte, se ha dado conti-nuidad local a programas como el de Mejora del entorno laboral, que busca incidir en lascondiciones concretas de los procesos de trabajo, tratando de poner mayor nfasis en unagestin participativa, a fin de superar la estructura vertical y segmentada que caracteriza alsector.

    Algunas lneas de trabajo para este objetivo estratgico son:

    Fortalecer la participacin institucional e instancias de integracin, principalmente enhospitales base, con el fin de avanzar hacia una gestin participativa

    Contribuir desde el sector pblico de salud a elaborar una propuesta para constituirun marco de negociaciones en el sector, en razn del Acuerdo 151 de la OIT

    Tender a disminuir el nivel de endeudamiento de los trabajadores del sistema Dar especial relevancia a la Higiene y Seguridad Laboral, a travs de un sistema de

    monitoreo de accidentes del trabajo y el desarrollo de un programa de capacitacinen educacin y prevencin de riesgos laborales a directivos, trabajadores y ComitsParitarios, as como programas especficos de prevencin (radiologa, cortopunzantes,entre otros). En este sentido, se ha desarrollado una red de cooperacin interserviciospara el intercambio de conocimientos y experiencia en salud ocupacional (unidadesobservatorio).

    3.4 Ejemplo de proceso de cambio impulsado.

    En trminos del trabajo de cambio en la regulacin del personal de los Servicios de Saludque actualmente est en curso, se analiza a continuacin una de las ms importantes trans-formaciones impulsadas por la Divisin de Recursos Humanos del MINSAL.

    Reformas a la Ley 15.076 que regula al personal mdico, qumico-farmacuti-co, odontolgico y bioqumico de los servicios de salud.

    Esta es la iniciativa ms revolucionaria en relacin a la regulacin de recursos humanos ensalud en curso, resultado de un amplio recorrido de negociacin con los gremios involucrados.Cabe resaltar que este proceso ha generado no slo lo que se considera el piloto pararealizar ulteriores reformas de la regulacin de recursos humanos en salud en Chile, sinoque en s mismo el proceso ha producido aprendizajes muy valiosos en los procesos degeneracin de nuevos horizontes con una metodologa de permanente e intensa consulta ydebate de la Divisin de Recursos Humanos del MINSAL con los gremios y parlamentarios.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    El proyecto crea nuevas disposiciones y modifica la Ley 15.076 que regula las relacioneslaborales para mdicos, dentistas, bioqumicos y qumico-farmacuticos (diurnos) del siste-ma pblico de salud (SNSS). Se ha estado trabajando desde hace varios aos, y actualmen-te se espera su aprobacin definitiva en el Parlamento.

    El espritu del proyecto de ley consiste en otorgar mayores atribuciones y herramientas a losdirectivos locales de salud pblica, para gestionar ms eficientemente los recursos profesio-nales y generar incentivos y mecanismos claros y transparentes para la permanencia de losmejores profesionales en el sistema. El slo hecho de propiciar herramientas para la gestinde recursos humanos en los establecimientos hizo que los gremios, en un inicio, se mostra-ran muy renuentes a colaborar con la iniciativa, pero habindose entregado garantas deque el nuevo sistema no habr de constituirse en un mecanismo facilitador del despido, niimplicara rebaja de remuneraciones, los gremios colaboraron con el MINSAL alcanzndoseun acuerdo bsico sobre el proyecto con los colegios profesionales en 1997.

    El proyecto de Ley crea normas especiales para los profesionales anteriormente citados, encuanto a conformacin de las dotaciones en los establecimientos, creacin de una carrerafuncionaria, simplificacin de las remuneraciones, descentralizacin de algunas decisiones yde la gestin del personal en los Servicios de Salud.

    Los principales alcances de esta iniciativa de Ley son:

    La Dotacin de los establecimientos se expresar en horas-profesionales semanales.Las plantas se reestructurarn en cargos de 11, 22, 33 o 44 horas. Los cargos puedenser reconfigurados en caso de vacancia7 .

    Creacin de una adecuada carrera funcionaria para el personal mdico, odontolgico,qumico-farmacutico y bioqumico.

    El ciclo de destinacin se descentraliza y pasa a formar la primera etapa de la carrerafuncionaria, siendo responsabilidad de cada Servicio de Salud la planificacin y orienta-cin del perfeccionamiento y desarrollo de su personal.

    Carrera funcionaria

    Con respecto a la carrera funcionaria, se crean dos etapas de la carrera funcionaria donde seva ascendiendo por mrito, y de forma escalonada, generando a los profesionales mayoresretribuciones e incentivos para su permanencia en los Servicios:

    a) Etapa de Destinacin y Formacin. Comprende hasta los 9 aos de servicio. Es unperodo de destinacin de generalistas y de perfeccionamiento y desarrollo de com-petencias. Se emplea al personal a contrata, y el ingreso es por seleccin nacional ocoordinacin central del proceso regional.

    7 Cabe sealar que en la actualidad las dotaciones de los establecimientos se expresan en jornadas fijas de determinado nmero dehoras, sin que los directivos puedan reasignar, unir o dividir jornadas pre-establecidas en funcin de las necesidades de la gestin.

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    Esta etapa, que absorbe el pre-existente Ciclo de Destinacin, es muy importante porqueen ella se genera el desarrollo de los profesionales aludidos, encargndose el sistema deafinar y ejercitar sus destrezas y competencias de tal forma que puedan existir garantasrazonables de calidad en su ejercicio laboral Igualmente, es importante relevar que el sectorpblico, a travs de esta etapa, es el que se encarga de formar mayoritariamente a losrecursos mdicos que a futuro ejercern tanto en el sector pblico como en el privado.

    Las innovaciones ms relevantes en esta etapa son:

    En primer trmino, los Servicios de Salud asumen un rol protagnico en el desa-rrollo de los profesionales, puesto que ste se imbrica con las necesidades regio-nales y locales especficas, producindose un perfilamiento ms especfico pararesolver los problemas sanitarios a nivel territorial. Esto armoniza con la poltica dedescentralizacin y regionalizacin de nuestro pas.

    Complementariamente, se generan condiciones de equidad para el acceso al per-feccionamiento y especializacin del personal, puesto que determinados precep-tos, permiten que tanto los profesionales de los Servicios y de la Atencin Prima-ria dependiente de los Municipios, puedan acceder a los dispositivos de desarrolloprofesional financiados por el Estado.

    b) Etapa de Planta Superior : Contempla tres niveles asociados a una asignacin por ex-periencia calificada. Se ingresa por concurso y se asciende por un sistema de acredi-tacin obligatorio cada 9 aos, donde se evalan los logros tcnicos, clnicos,organizacionales y de resultados en la mejora de la atencin a los usuarios. De seraprobada esta acreditacin, el profesional accede al nivel siguiente, siempre que exis-tan los recursos financieros. De no aprobar, el profesional mdico debe continuarpresentndose a la acreditacin anualmente.

    Se faculta a los directores para contratar a profesionales mdicos de amplia experienciacomo consultores de llamada, mediante contrato de honorarios, en caso de que supresencia sea requerida en forma ocasional, para prestar apoyo en situaciones especia-les, an cuando se trate de labores habituales de la institucin. Los honorarios se pacta-rn caso a caso8 .

    8 Es importante notar que en la actualidad los directivos de la salud pblica, de acuerdo a los reglamentos, enfrentan procesos muyengorrosos y limitativos en la contratacin de personal a honorarios, como es por ejemplo la prohibicin expresa de que se contratea honorarios personas que realizarn alguna labor habitual de la institucin.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Remuneraciones

    Se simplifica la estructura de remuneraciones, extremadamente compleja y atomizada en laactualidad9 , pasndose a cuatro glosas permanentes:

    Sueldo base mensual ($ 419.430 desde diciembre de 1999 10 ) Asignacin por Antigedad de entre 34% y 72% del sueldo base (SB) por cada tres

    aos (trienios), con tope de trece trienios; Asignacin de experiencia calificada equivalente a 40%, 80% y 102% del sueldo base,

    de acuerdo al nivel. Asignacin de reforzamiento profesional diurno de 18% SB para los profesionales

    diurnos regidos por esta Ley.

    Por otra parte, se podrn generar remuneraciones transitorias descentralizadamente,asociadas a funciones o condiciones determinadas, por resolucin de los directores delos Servicios de Salud en los siguientes rangos: Asignacin por responsabilidad: 10-130% SB; Asignacin por estmulo: hasta 180% SB por Jornadas prioritarias, competen-cias profesionales, condiciones y lugares de trabajo; Bonificacin por desempeo indivi-dual; y finalmente, Bonificaciones por desempeo colectivo, de acuerdo al cumplimientode metas pre-establecidas.

    Descentralizacin y modernizacin en la gestin de personal Servicios:

    Para hacer efectiva la descentralizacin de algunas decisiones a nivel de los Servicios (queantes estaban concentradas en la Subsecretara Ministerial), se faculta al Director del S.S. enlos siguientes sentidos:

    Posibilita el manejo de dotaciones de personal por reestructuracin de cargos. Determinacin de remuneraciones variables, adecundose a las necesidades locales

    de especialistas, lugares y calificacin de desempeo. Organizar la capacitacin y el perfeccionamiento (ciclo de destinacin, y planes de

    capacitacin por Servicio). Posibilita contar con consultores de llamada con pago por prestacin, cuando no se

    cuente con el profesional adecuado. Conceder comisiones en el territorio nacional, desde congresos a programas de

    posttulo o postgrado, otorgar becas, y disponer de comisiones al extranjero del per-sonal cuando es por menos de 30 das.

    Posibilita realizar convenios con los Municipios para dotarlos de este personal.

    9 Las remuneraciones tpicas de un mdico pueden constar de casi 50 glosas o items, los que adems se calculan con interdependenciasde varios factores o bases, haciendo el costo administrativo injustificadamente alto.

    10 Al tipo de cambio de 550 pesos chilenos por un dlar, este sueldo base equivaldra aproximadamente a 763 dlares mensuales.

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    Las jornadas pueden distribuirse en menos das que en la actualidad. Se hacen compatiblesjornadas con cargos docentes hasta de doce horas semanales, sin perjuicio del cumplimien-to de la jornada contratada.

    Igualmente, se dan atribuciones a la Subsecretaria para que coordine nacionalmente, a soli-citud de los Servicios de Salud, los procesos de seleccin a que llamen los Servicios, yotorgue las becas de inters nacional.

    Efectos modernizaciones en la Atencin Primaria.

    En primer trmino, la modificacin implica un redireccionamiento en el estmulo a la espe-cializacin de estos profesionales, puesto que ser requisito mnimo indispensable contarcon 3 aos en Atencin Primaria (de los Servicios o Municipal), obtenindose puntaje adi-cional por el desempeo en los consultorios municipales.

    Adems, se faculta a los Directores de Servicio para que realicen Convenios locales entreMunicipios y el Servicio en cuestin, a fin de proveer de profesionales faltantes, lo queredunda en beneficios asistenciales a localidades pequeas o aisladas.

    Significado de las modificaciones ms relevantes que se proponen a la Ley15.076

    El Ministerio de Salud espera que con la aplicacin de esta nueva Ley, se generen variosefectos modernizadores en la Gestin Pblica en Salud:

    1. En esta iniciativa se crea por primera vez una verdadera carrera funcionaria, con ingre-so por concurso, se garantiza la capacitacin, se da estabilidad laboral a la vez que seposibilita que los directores de Servicio, de acuerdo a las realidades locales, otorguenestmulos en las remuneraciones de tal manera de dar efectiva satisfaccin a las nece-sidades actuales de nuestra poblacin.

    2. Concrecin de una reforma emblemtica en los procesos de cambio, en cuanto a lapertinencia del dilogo como modalidad de avance en las reformas, y en relacin alcompromiso de los actores en la modernizacin de la gestin

    3. Descentralizacin operativa al generarse nuevas facultades a los Directores de Servi-cios (manejo de dotaciones, determinacin de las remuneraciones variables, manejode la capacitacin y el perfeccionamiento, y disponibilidad de consultores de llamada,celebracin de convenios locales para llenado cupos).

    4. Vinculacin de las remuneraciones a la accin, con lo que las remuneraciones variablesestarn asociadas a las condiciones del cargo, se generan estmulos al desempeotanto individual como colectivo, y se genera un sistema de acreditacin con compo-nentes de gestin y satisfaccin usuaria.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 49Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    La falta de informacin

    Un tema relevante en la regulacin de recursos humanos de salud es la disponibilidad deinformacin. En nuestro pas no existe informacin unificada y confiable sobre la cantidad, yotras caractersticas, de la fuerza laboral formada y/o en ejercicio en el mbito de la salud.

    As, en la actualidad no existen datos sistemticos sobre la cantidad de profesionales, tcni-cos y auxiliares de salud que laboran o que pudiesen laborar en nuestro pas. De hecho, setiene informacin sobre las dotaciones de personal para todo el sector pblico de salud,comenzndose a consolidar las estadsticas de dotacin de los Servicios de Salud con laAtencin Primaria Municipal a partir del ao 1998.

    No se dispone de informacin sobre las dotaciones que laboran en el sector privado, nisobre su composicin o caractersticas formativas o de ejercicio. Aunque previo al gobiernomilitar era necesario que los profesionales de la salud se registrasen, debido a la obligatorie-dad de la colegiatura, actualmente no existe registro obligatorio de los profesionales y noprofesionales que laboran en el sector salud.

    4. Situacin Actual de laRegulacin de RecursosHumanos de Saluden Chile

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Esta falta de informacin obviamente dificulta las posibilidades de planificacin de recursos huma-nos de salud, as como la capacidad que podra tener el Estado para poder regular y ms anfiscalizar adecuadamente los distintos mbitos u objetos de regulacin de recursos humanos.

    Con las limitaciones anotadas, y sobre la base de la investigacin de las fuentes primarias deinformacin, comencemos por describir suscintamente la dotacin y composicin de lafuerza laboral de salud en Chile.

    Los Colegios Profesionales (1998) reportan las siguientes cifras sobre existencia de recursoshumanos de salud, cifras que han de ser tomadas slo como indicativas y aproximadas,debido a que son el resultado de la aplicacin de diversas metodologas de estimacin.

    Establecen los Colegios (1998) que hay slo 4 enfermeras universitarias por 10 mil habitan-tes y la cantidad de tecnlogos mdicos presenta un dficit de 30%. Entre 1984 y 199511

    hubo un aumento de slo veinte matronas en el Sistema Nacional de Servicios de Salud;siendo el dficit de estas profesionales particularmente agudo en zonas rurales de las regio-nes III, IV, VIII, X, XI y XII. Hay establecimientos de salud que no cuentan con siclogos,fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales y tecnlogos mdicos de las especialidades deimagenologa, oftalmologa, y otorrinolaringologa. Desde los aos 80 se han triplicado losingresos a las Escuelas de Tecnologa Mdica en algunas sedes. A manera de ejemplo, losColegios establecen que para el caso de los tecnlogos mdicos formados en el campo dela oftalmologa, slo 200 ejercan en su profesin, y de stos, slo 23 en el sector pblico.

    Segn el Colegio Mdico de Chile, en abril de 1998 haba 17.292 mdicos en Chile (11.3 por10 mil habitantes). De estos, el 61% reside en la Regin Metropolitana. En el mismo ao, elSNSS emplea a 8.781 mdicos (equivalentes de jornada completa). En la misma fuente seestablece que habran 6.200 odontlogos en el pas (4.4 por 10.000 habitantes), mientras queel nmero de estos cargos en el SNSS ha disminuido, llegando a ser de 1.049. Con respectoa los Qumico-Farmacuticos, habra unos 3.000 en todo el pas, de los cuales 2.000 laboran enel rea de farmacia pblica y privada. El sistema pblico emplea ms de 300 de estos profesio-nales en 1998; mientras que el sector privado en farmacias emplea alrededor de 1.700.

    Veamos ahora los datos existentes sobre los trabajadores y profesionales de la salud en elsector pblico y privado de salud.

    Quienes trabajan en el Sistema pblico de salud

    El sector pblico de salud opera en Chile en base a una red asistencial compuesta por 29Servicios autnomos de Salud (S.S.), que son las unidades bsicas de organizacin del siste-ma. Sus unidades operativas son los 180 Hospitales (de los cuales 50 son diferenciados y/ocomplejos). Adems prestan atenciones de salud unos 1.519 consultorios de Atencin Pri-maria que dependen administrativamente, en forma mayoritaria, de los Municipios (unida-des territoriales bsicas).

    11 Se debe tomar en cuenta que entre los aos 84 y 95 ocurre la Municipalizacin de la Atencin Primaria (1989), por lo que este datodebe ser relativizado.

  • 51Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    El sistema de salud es altamente intensivo en recursos humanos. Cerca de un 70% de losgastos de operacin del sistema pblico corresponde a gastos de personal.

    En el Sistema Nacional de Servicios de Salud12 y los trabajadores estn regidos bsicamentepor dos leyes: la Ley N:15.076 (12.501 funcionarios: mdicos, odontlogos, qumico-farma-cuticos y bioqumicos a julio de 1999; y el Estatuto Administrativo (56.508 funcionarios).

    Si a estos trabajadores de la salud de los SNSS agregamos el personal que trabaja en laAtencin Primaria, el sector pblico de salud cuenta con una dotacin global en 1988 de90.663 personas (de los cuales trabajan 65% como planta, y un 35% a contrata).

    En trminos de composicin ocupacional, el personal mdico, odontolgico, y qumico far-macutico constituye aproximadamente un 16%, los profesionales clnicos no mdicos (en-fermeras, matronas, tecnlogos mdicos, etc.) un 13%, los profesionales en el mbito admi-nistrativo un 5%, los auxiliares y tcnicos del rea clnica un 34% y el restante 30% se reparteentre administrativos, secretarias y auxiliares.

    La siguiente tabla consolida las dotaciones de personal del SNSS y de la Atencin Primariade Salud En 1998, el sistema pblico de salud tiene una dotacin de 90.663 trabajadores, delos cuales 70.526 laboran en el SNSS del Ministerio de Salud, mientras que 20.137 trabajanen la Atencin Primaria dependiente de los Municipios.

    Mdicos, Dentistas, Farmacuticos, Qumicos 2.707 12.649 15.356 16.3%

    Profesionales clnicos no mdicos 3.708 8.102 11.810 13.0%

    Profesionales mbito administrativo 171 4.446 4.617 5.0%

    Auxiliares y tcnicos del rea clnica 7.320 22.721 30.041 34.0%

    Administrativos y secretarias 2.859 9.879 12.738 14.0%

    Auxiliares aseo, choferes, vigilantes 3.372 12.729 16.101 17.7%

    Total 20.137 70.526 90.663 100 %

    Fuente: MINSAL

    Dotaciones 1998, Sistema Pblico deSalud Chile

    AtencinPrimaria

    SistemaNacional

    de Serviciosde Salud

    %Total

    12 excluyendo la Atencin Primaria municipal en la que estn empleados 20 mil funcionarios.

  • 52

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    El liderazgo en los equipos es habitualmente ejercido por el estamento mdico, elque adems es el ms numeroso dentro de los profesionales de los Servicios deSalud, seguidos en cantidad por las enfermeras, tal como se puede apreciar en elsiguiente detalle:

    Regidos por Ley 15.076 Mdicos 8.861Dentistas 1.081Bioqumicos/ Qumicofarmacuticos 321Ciclo de Destinacin(mdicos generales recingraduadosdestinados a serviciosen todo Chile) 2.238

    Regidos por Ley 18.834 Directivos 1.630(Estatuto Administrativo) Profesionales 11.042

    (Enfermeras) (3.537)(Matronas) (2.159)

    Tcnicos y auxiliaresparamdicos 23.051Administrativos y auxiliares 20.785

    Total 69.009

    Fuente: Impersal, MINSAL, Julio 1999

    Es importante notar que la dotacin del personal mdicos, odontolgico y qumico farma-cutico, se refiere a nmero de profesionales, pero no todos ellos trabajan a tiempo com-pleto, existiendo contratos por 11, 22, 28, 33 y 44 horas semanales.

    Como ya se ha dicho, el 65% del personal es de planta o titulares, lo que en la prcticasignifica un trabajo asegurado hasta la edad de jubilacin.

    a Julio del 1999Detalle de dotacin de personal de salud SNSS

  • 53Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    RECUADRO 4.1

    SOBRE LOS RECURSOS HUMANOS EN EL SECTOR PUBLICO DE SALUD

    Un diagnstico de la Comisin de Salud de la Concertacin, estipula que los rasgosdominantes de la organizacin del sistema de servicios de salud son

    1. Marco normativo, legal y especialmente cultural extraordinariamente rgido en deter-minados aspectos, en coexistencia con desregulacin casi total en otros aspectos.Existe inflexibilidad que limita la gestin y torna la toma de decisiones extremada-mente lenta, que no se orienta al logro de los objetivos de salud, sino al cumplimientocabal de la norma, exista o no utilidad en ella. Un ejemplo de esto lo constituye lasplantas inextensibles.

    2. Obsolescencia e inadecuacin de sistemas de reclutamiento, induccin, descripcin yreasignacin de funciones y cargos.

    3. Estructura profundamente jerarquizada, autoritaria y segmentada que inhibe el realtrabajo en equipo, la capacidad creativa o innovadora y, finalmente, el desarrollo, lamotivacin y sensacin de pertenencia indispensable para un mejoramiento conti-nuo de calidad.

    4. Dificultades en el reclutamiento o mantencin de personal en algunos estamentos defuncionarios por brechas econmicas y no econmicas con el sector privado.

    5. La participacin en muchos lugares sigue siendo un enunciado vaco, un discurso quedeclara intenciones.

    6. Centralizacin en el mbito de recursos humanos: decisin central de expansin decargos, imposibilidad local de fragmentar o alargar jornadas, insuficiente gestin localde recursos humanos.

    7. Insuficiencia en la capacidad o capacitacin de ejecutivos altos para su rol de conduc-cin y liderazgo, unido a alta rotacin de directivos por falta de incentivos, carrera ydificultades de gestin.

    8. Indefinicin de funciones en cada componente del equipo de salud. Obsolescenciade las actuales normas que rigen las carreras funcionarias.

    Perfil cultural de los trabajadores de salud pblica

    1. Buen grado de identificacin con la misin institucional, pese a las condiciones mate-riales adversas en los ltimos aos.

    2. Descenso en la autoestima y percepcin en la auto-imagen del personal, seduccinde la imagen de modernidad proyectada por el sector privado.

    3. Oposicin a la compensacin del trabajo por elementos agregados al salario quepremien la productividad personal. Privilegio del factor inamovilidad laboral. Granponderacin del factor antigedad para cualquier efecto (ascensos, promocin degrados, etc.). Auto inhibicin de la capacidad crtica y de la capacidad positiva autno-ma (condicionada por el perfil vertical autoritario y centralizado del sistema).

    4. Capacidad aceptable y consolidada para el trabajo en equipo, especialmente en aten-cin primaria. Afn de superacin (bsqueda de capacitacin).

    5. Tendencia al hacer burocrtico (privilegio en el cumplimiento en los procesos forma-les condicionados por factores estructurales).

    6. Resistencia al cambio, el cual se visualiza no como oportunidad, sino como amenaza.7. Insuficiente conciencia de los derechos de los pacientes.

  • 54

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Relaciones del personal con el usuario

    La relacin con el usuario est siendo caracterizada por los medios de comunica-cin y por algunas encuestas como fra, arrogante y desptica, pero no se cree queesto sea una constante dominante, pero existe y es captado por los usuarios, cadavez ms conscientes de sus derechos. Es relevante su correccin puesto que lacalidad de la atencin no slo comprende la competencia cientfico-tcnica, sino eltrato respetuoso y digno a los pacientes.

    Relaciones interestamentales

    Las contradicciones y desencuentros entre los distintos estamentos son histricas,aunque en el ltimo tiempo la estructura jerarquizada las absorbe. En los ltimosaos se incrementa la tendencia a colisionar, en parte por el desarrollo tecnolgicoque cierra frontera en los campos de los estamentos profesionales, y en parte, porel afn de tecnificacin no siempre requeridas en las expectativas de ascenso eco-nmico y social de estamentos no profesionales. Hay que reconocer una fuerte ycreciente percepcin negativa hacia el mdico por parte del resto de los trabajado-res del sector.

    Por otra parte, la introduccin del tema de economa en la salud genera ciertapugna entre clnicos, administradores e ingenieros, que por cierto refleja la contra-diccin entre metas individuales y la necesidad de gestionar recursos desde lgicascolectivas.

    Comisin de Salud, Concertacin de Partidos por la Democracia, 1999.

    El personal de salud en el sistema privado.

    No existen estadsticas sistemticas sobre el personal de salud que labora en el sectorprivado, y las estimaciones son tan abundantes como diferentes, aproximadamente 35.000,entre asalariados y profesionales liberales. La mayora de los profesionales mdicos sedesempean tanto en la esfera pblica como privada; pero en el resto del personal noest tan claro.

    4.1 Ambitos de regulacin de recursos humanos de salud

    Resulta evidente un alto nivel de regulacin de las relaciones laborales en el sector pblicode salud, lo cual se puede observar en la gran cantidad de normas y leyes que ordenan elfuncionamiento de este mbito. Si bien la tarea de la modernizacin del Estado en Chile hagenerado un espacio nutritivo para los avances en el mejoramiento de la gestin de losservicios pblicos, con casos notables, en el sector pblico de salud se observan rigideces ycostos administrativos que no se condicen con el la visin moderna del Estado que los dos

  • 55Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    ltimos gobiernos han impulsado. Las rigideces observadas en parte se explican por unadeterminada cultura organizacional que persiste y por la fuerza de los grupos de inters.

    Por otro lado, como resultado de la genrica poltica estatal, iniciada en los setenta, de noimponer un marco regulatorio fuerte a los privados, persiste un alto nivel de desregulacinde los recursos humanos en el sector privado prestador, el que ha generado diversos tiposde ineficiencia en la asignacin de los recursos y descontento de los usuarios.

    Con respecto a la formacin y requisitos de entrada a la prctica profesional y de otrostrabajadores de la salud, en general existen las mismas regulaciones y desregulaciones tantopara el mbito pblico como privado (Cdigo Sanitario, obligatoriedad legal de contar conel ttulo profesional correspondiente). Es en la regulacin en el mbito de las relacioneslaborales, las que se asocian a distintos estilos de gestin de recursos humanos, que segeneran las notables diferencias entre el mbito de la salud pblica y la privada.

    En esencia, en el sector privado la gestin de recursos humanos de salud queda regulada porel Cdigo Laboral vigente (Cdigo del Trabajo, D.F.L N1 de 1994, Ministerio del Trabajo)para todos los empleadores de Chile (con excepcin del Estado), mientras que en el sectorpblico las relaciones laborales son mucho ms formalizadas y reguladas mediante el Estatu-to Administrativo (pblico) o Ley 18.834, y otras leyes y disposiciones oficiales para el casode el SNSS, mientras que un Estatuto Atencin Primaria rige las relaciones laborales para lostrabajadores que se desempean en establecimientos de Salud Municipal.

    Como referencia general, los principales cuerpos legales que regulan el mbito de los recur-sos humanos en salud se encuentran sintetizados en el anexo 1.

    RECUADRO 4.2

    Situacin actual de la regulacin de recursos humanos de salud en Chilesegn mbito regulatorio.

    1. Formacin Similar sistemas pblico y privado

    2. Ejercicio Laboral Similar sistemas pblico y privado

    3. Relaciones Laborales Diferencias sustanciales entre el sector pblico y privado de salud

  • 56

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    A continuacin se analizan las regulaciones existentes para los recursos humanos de saludde acuerdo al objeto de la regulacin, esto es en la formacin, la prctica o ejercicio laboral,y las relaciones laborales.

    4.2 Regulaciones en el mbito de la formacin del personal de salud.

    RECUADRO 4.3

    Principales elementos de regulacin de recursos humanos en salud en elmbito de la FORMACIN

    Transformacin del sistema universitario a principios de los aos 80,desregulacin y emergencia de proveedores privados.

    Ley Orgnica Constitucional de Enseanza (18.962). Crea el ConsejoSuperior de Educacin y una modalidad de acreditacin programasde estudios y centros formadores en general

    Ciclo Destinacin Personal Mdico y Odontolgico Becas de Especialidades Mdicas MINSAL y Universidades Programa de Enfermera Rural Avances en la regulacin de la formacin de Tcnicos de Nivel Supe-

    rior en Salud

    Un antecedente importante es la reforma de Educacin que impuls el gobierno militar, apartir de la cual se transform profundamente el sistema de educacin superior a principiosde los aos ochenta. En el mbito de la formacin profesional, con anterioridad, existansolamente universidades estatales o subsidiadas por ste, de larga tradicin y con sedesregionales a lo largo de Chile. Las Universidades eran centralizadas, con sedes en las distin-tas regiones. (Por ejemplo, la Universidad de Chile, la Universidad Catlica de Chile, Univer-sidad de Concepcin, Universidad Tcnica Federico Santa Mara).

    El ingreso a estas Universidades es an hoy bastante competitivo, mediante la Prueba deAptitud Acadmica que se realiza a nivel nacional. Las Universidades dan ingreso a los estu-diantes con mejores puntajes (en funcin cada carrera), quedando fuera del sistema intere-sados en realizar estudios superiores por la relativa insuficiencia de cupos.

    A partir de los ochenta, se empezaron a crear universidades privadas, institutos profesiona-les y centros de formacin tcnica privados, orientados a dar satisfaccin a la considerabledemanda insatisfecha de servicios educacionales superiores. Estos cambios estuvieron apo-yados en la siguiente regulacin del gobierno militar :

  • 57Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Constitucin Poltica de Chile, 1980: La libertad de enseanza incluye el derecho de abrir,organizar y mantener establecimientos educacionales. La libertad de enseanza no tieneotras limitaciones que las impuestas por la moral, las buenas costumbres, el orden pblico yla seguridad nacional. [] Una ley orgnica constitucional establecer los requisitos mnimosque debern exigirse en cada uno de los niveles de la enseanza [], del mismo modoestablecer los requisitos para el reconocimiento oficial de los establecimientos educaciona-les de todo nivel. (Cap. III, Art. 19, N 11).

    D.L.3541 del 12.12.1980, que delega en el Presidente de la Repblica la facultad de reestruc-turar las universidades, atribucin para ser ejercida mediante decretos con fuerza de ley.

    D.F.L 1/1981: Define la institucin universitaria en cuanto a sus fines y principios de organiza-cin, y fija normas sobre cmo crearlas y regular su funcionamiento inicial. En su artculo 12identifica las 12 carreras exclusivamente universitarias por requerir la obtencin previa a latitulacin el grado de licenciado.

    D.F.L 2/ 1981: Establece obligacin de los rectores de las universidades existentes de propo-ner un programa de reestructuracin de stas al Presidente de la Repblica.

    D.F.L 3/1981: Dispone normas respecto a la libertad de las universidades para establecer unsistema de remuneraciones para su personal.

    D.F.L 4/1981: Fija normas sobre el aporte fiscal a las Universidades y sobre el crdito fiscaluniversitario.

    D.F.L 5/1981: Define los Institutos Profesionales y establece normas sobre su creacin yposterior regulacin inicial.

    D.F.L. 24/1981: Define los Centros de Formacin Tcnica y dispone normas para su creaciny supervisin.

    Con el surgimiento de ofertas privadas de formacin, al menos dos fenmenos de lecturasocial hicieron su aparicin a raz de esta profunda transformacin:

    a) Personas vinculadas a las universidades tradicionales reaccionaron frente al fenmenoencasillando a todas las universidades privadas como de categora inferior, de dudosao menor calidad acadmica, y como simples negocios de los privados, incapaces depoder igualarse con los estndares de calidad de las tradicionales. En la lnea corpora-tiva, se form un Consejo de Rectores de las Universidades Tradicionales, y en elsector salud, la ASOFAMECH (Asociacin Chilena de Facultades de Medicina).

    b) Las universidades privadas, con un alto nivel de heterogeneidad cualitativa, mayor nivelde dinamismo en las ofertas y formatos curriculares, y tambin en algunos casos con

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    fuertes inversiones de capital en infraestructura y marketing, se vean a s mismascomo nuevas oportunidades para satisfacer la demanda de educacin con ofertasatractivas.

    Durante el gobierno militar estos centros formadores tuvieron muy poca regulacin, peroen el ao 1990 se promulg la nueva Ley Orgnica Constitucional de Enseanza (LOCE), yse cre un ente regulador que administrara el sistema de acreditacin para las universidadesprivadas: el Consejo Superior de Educacin (CSE)13 . A la fecha, varias han obtenido la auto-noma, unas cuantas han sido cerradas, y la mayora an est en proceso de acreditacin.

    De acuerdo a la Ley Orgnica Constitucional de Enseanza (1990), el Estado reconoceoficialmente las siguientes instituciones de educacin superior :

    a) Universidades:

    b) Institutos Profesionales:

    c) Centros de Formacin Tcnica y

    d) Academias de Guerra y Politcnicas.

    Segn esta regulacin vigente, los Centros de Formacin Tcnica (CFT) slo podrn otorgarel ttulo de tcnico de nivel superior. Los Institutos Profesionales slo podrn otorgar ttulosprofesionales de aquellos que no requieran licenciatura, y ttulos tcnicos de nivel superioren las reas en que otorgan los anteriores. Las Universidades podrn otorgar ttulos profe-sionales y toda clase de grados acadmicos en especial de licenciado, magister y doctor. Asse establece que corresponder exclusivamente a las universidades otorgar ttulos profesio-nales respecto de los cuales la ley requiere haber obtenido previamente el grado de licencia-do en las carreras que impartan.

    Ttulo III, Prrafo 1: Los ttulos profesionales que requieren haber obtenido el grado delicenciado son los siguientes: Abogado, Arquitecto, Bioqumico, Cirujano Dentista, IngenieroAgrnomo, Ingeniero Civil, Ingeniero Comercial, Ingeniero Forestal, Mdico Cirujano, Mdi-co Veterinario, Psiclogo, Qumico Farmacutico, Profesor de Educacin Bsica, Profesor deEducacin Media, Profesor de Educacin Diferencial.

    Con el tiempo, se empez a generar una fuerte competencia entre los dos sistemas, yprueba de esto es la reciente modernizacin y mayor atractivo de las campaas de lasuniversidades tradicionales para captar alumnos, aunque cabe notar que existe una fuertesegmentacin del mercado. Las Universidades tradicionales eligen a los alumnos con mejores

    13 En esa fecha las universidades y centros privados tuvieron que decidir si se acogan al sistema de acreditacin frente al CSE pararendir cuentas y ser evaluados peridicamente por este hasta alcanzar la autonoma, y en el caso de no cumplir los requisitos en eltiempo ser cerrados; o bien continuar con un sistema de examinacin que en la prctica equivala a quedar bajo la tutela de unaUniversidad tradicional (hasta en los procedimientos ms comunes como tomar los exmenes finales semestrales a los alumnos). Lamayora de las Universidades privadas (cerca de un 90%) decidieron optar por el sistema de acreditacin frente al CSE.

  • 59Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    puntajes (que incorporan los resultados nacionales de la obligatoria Prueba de Aptitud Aca-dmica), los cuales postulan a los cupos que abren las tradicionales; mientras que con lasnaturales excepciones, los alumnos con menores puntajes optan por las universidades priva-das. En algunos casos, existen empleadores que especifican dentro de sus requisitos que elpostulante tenga ttulo profesional de universidad tradicional.

    La gratuidad no constituye ms un elemento diferenciador entre los formadores privados ypblicos, porque a par tir de la dictadura, las universidades tradicionales debieronautofinanciarse progresivamente y traspasar los costos a sus alumnos, siendo este elementototalmente explcito para principios de la dcada del ochenta. As, los alumnos que estudianen las Universidades tradicionales estatales o subsidiadas por el Estado, deben pagar el costoreal de su educacin, tal como si se tratase de universidades privadas.

    La calidad de la enseanza en las universidades tradicionales y en las privadas es un elemen-to de amplia discusin que no corresponde realizar ac, pero baste decir que la calidad delos docentes es muy similar en ambos sistemas (de hecho se puede afirmar que en unaamplia proporcin se trata de los mismos docentes pluriempleados), la infraestructura pue-de ser superior en algunos campos del saber en las tradicionales, mtodos ms modernosde enseanza-aprendizaje pueden ser observados en las privadas. Lo que s resalta comoelemento diferenciador es que las universidades tradicionales realizan ms investigacin ypublicaciones que la mayora de las privadas. Lo que est claro es que el tema de la calidadde los resultados que alcanzan ambos sistemas no es lineal ni fcil de establecer y quedilucidar con respecto a la calidad de la formacin ofrecida y realizada en ambos subsistemasrequiere de estudios ulteriores.

    El fenmeno de la expansin desregulada de la oferta formativa tambin ha sido vividocomo problemtico desde la perspectiva del sector salud. Ahora los profesionales, personaltcnico y auxiliar se forman en distintos referentes, sin una coordinacin permanente ycompleta con los futuros demandantes de estos recursos humanos. Aunque son necesariosestudios sistemticos del mercado laboral de salud para avanzar en el ajuste de ofertaformativa- necesidades de la demanda, es notoria la existencia de profesiones falentes comoson las enfermeras y los oftalmlogos, al tiempo que persisten proporcionalidades inadecua-das entre profesionales y su personal de apoyo.

    Otro problema detectado dice relacin con la relativa autonoma con que los centros deformacin pueden generar programas que no requieren, obligatoriamente, la evaluacintcnica del Sector Salud. La descoordinacin entre impulso formativo y campo laboral esnotoria, en particular cuando se observa la persistencia de profesiones y especialidadesfalentes (enfermeras, oftalmlogos), la creciente oferta de especialidades a nivel tcnico queno coincide necesariamente con el modelo de atencin que se impulsa desde la rectorasanitaria nacional.

    Con respecto a la expansin de la oferta educativa para el mbito de la salud, de acuerdo aGoic (1999), en el pas se ha duplicado el nmero de Escuelas de Medicina, ya que hasta1990 haba 6 facultades y desde 1991 a la fecha se han creado otras seis. Estas facultades no

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    slo forman mdicos sino que tambin otros profesionales de la salud. El mismo estudiorevela que el pas tiene actualmente 12 Facultades de Medicina o de Ciencias de la Salud, yse imparten 12 Carreras de Medicina, 17 de Enfermera, 8 de Obstetricia y Puericultura, 7 deOdontologa, 8 de Kinesiologa, 2 de Fonoaudiologa, 4 de Nutricin y Diettica, 6 de Tecno-loga Mdica, 5 de Qumica Farmacutica y 2 de Terapia Ocupacional.

    De acuerdo a Goic (1999), an cuando existen 17 Escuelas de Enfermera con 974 cupos deingreso en total, el numero anual de tituladas se estima un 52% inferior al existente en 1970(287 versus 600). Segn el autor, la situacin de las matronas es similar en muchos aspectosa la enfermera. Hay actualmente 8 Escuelas de Obstetricia y Puericultura, con un cupo totalde ingreso de 310, y un nmero aproximado anual de tituladas de 160.

    Con respecto a la odontologa, actualmente existen en el pas 7 Escuelas de Odontologa, 2en Santiago y el resto en Regiones, con un cupo de ingresos de 365 estudiantes y unagraduacin anual aproximada de 229 dentistas. Tres Escuelas nuevas an no tienen gradua-dos. Por otra parte el estudio establece que existen 8 Escuelas de Kinesiologa en el pas, 4de ellas de reciente creacin sin promociones graduadas. El cupo de ingreso nacional actuales de 676 estudiantes y la graduacin anual aproximada es de 135 kinesilogos. En trminosde Psiclogos, en el pas hay 42 Carreras de Psicologa con 2.300 cupos anuales. Por otraparte, actualmente existen 6 escuelas de Tecnologa Mdica con un cupo de ingresos pro-medio a nivel nacional de 257 alumnos, egresando anualmente unos 114. (Goic, 1999).

    Otro cambio significativo en el mbito de los perfiles formativos para el sector salud, dicerelacin con la especializacin. Los profesionales tienen conocimientos altamente especia-lizados y diversificados. La especializacin se ha ido imponiendo progresivamente, comoconsecuencia del avance de los conocimientos biomdicos y la tecnologa. Hay una espe-cializacin en el rol profesional de cada carrera de la salud y dentro de ella se han derivadonumerosas especializaciones y subespecializaciones, que es una nota que caracteriza a lamedicina universal y tambin a la nuestra, particularmente en las ltimas cuatro dcadas.Esta especializacin mdica conlleva la especializacin de otros grupos profesionales, tcni-cos y personal auxiliar. (Goic, 1999) Cabe notar que esta tendencia a la especializacin noconcuerda con el modelo de atencin que se esta impulsando actualmente.

    Se destacan a continuacin aspectos especficos sobre la formacin de algunos profesionalesy tcnicos del sector, los que son relevantes para ilustrar la situacin actual de la regulacinformativa del personal de salud en Chile.

    La formacin del mdico en Chile

    Desde un comienzo, y hasta fines de la dcada del 60, los mdicos se formaban en la Univer-sidad de Chile, Universidad Catlica y la Universidad de Concepcin; si bien para titularse sedeba dar el examen de ttulo en la Universidad de Chile, autorizndose con el tiempo paraque las otras dos universidades otorgaran los ttulos correspondientes. El perfil del mdicoque se iba a formar era definido por las Universidades en consulta con el Ministerio de Salud

  • 61Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    a travs del comit docente-asistencial, existiendo en el pasado una coordinacin entre elespacio formativo y laboral posterior en el mbito de la medicina.

    Actualmente, el mdico sigue una carrera universitaria durante 7 aos para cumplir con losrequerimientos del pregrado (Grado Acadmico Licenciado en Medicina a los 5 aos, Ttulode Mdico Cirujano a los 7 aos). En el momento que el mdico egresa del pre-grado,puede optar por varios caminos:

    a) El Ministerio de Salud ofrece becas para cursar una especialidad (consistente en uncupo acadmico ms un estipendio mensual), y desempearse luego en regiones,

    b) El Ministerio de Salud abre concurso para que el mdico postule a cargos comoMdico General de Zona (MGZ), que es un empleo como funcionario, el que seejerce en alguna de los establecimientos del SNSS en regiones . En este ltimo caso,tras cumplir ciertas condiciones (acumulando puntaje), puede postular a una beca deretorno, que le permite cursar una especialidad como se estipula en el inciso a).

    c) Las Universidades ofrecen becas de especializacin, las cuales consisten en un cupoacadmico en determinada rea, debiendo el mdico pagar los costos de su forma-cin de postgrado.

    d) Contratarse directamente en cualquier establecimiento pblico o privado, o ejercerliberalmente su profesin.

    Adems de las tradicionales (Universidad de Chile, Universidad Catlica, Universidad de Con-cepcin, Universidad de la Frontera, Universidad de Valparaso, Universidad de Valdivia, Univer-sidad de Santiago), existen universidades privadas que forman mdicos como son la Universi-dad de los Andes, la Universidad de San Sebastin, Universidad Santo Toms, etc.

    La regulacin actual permite al Ministerio de Salud incentivar a los mdicos recin tituladosa trasladarse a regiones, donde el mercado por s slo no los atrae, compensndole conremuneraciones especiales y un sistema de puntaje que les permite ingresar a becas deespecialidades. Este esquema se denomina Ciclo de Destinacin, e implica un nombramien-to como funcionario Mdico General de Zona (MGZ). Ulteriormente se inici el mismoprograma para los odontlogos, que implica nombramientos en regiones como DentistaGeneral de Zona (DGZ), y finalmente se ha iniciado recientemente un esquema similar conlas enfermeras universitarias (Programa de Enfermera Rural).

    Segn Goic (1999), el ejemplo concreto ms notable y exitoso de colaboracin entre lossectores de salud y educacin para la utilizacin de los recursos mdicos son los programas deMdicos Generales de Zona, de Dentistas Generales de Zona y el sistema de Becas para laformacin de especialistas mdicos en especialidades primarias, llamado ciclo de destinacin.

    Estos programas son financiados por el Ministerio de Salud y desarrollados bajo su adminis-tracin. Su xito se debe al carcter no compulsivo y los incentivos profesionales y econ-micos que ofrece a los participantes. Adems de las diferencias en las caractersticas de losrespectivos laborales, es probable que la ausencia de incentivos profesionales formales en el

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    caso de los odontlogos, sea un factor de un menor inters relativo de ingreso a estesistema, comparativamente con el respectivo programa mdico (Goic, 1999:20)

    Segn datos de la Divisin de RRHH del MINSAL, el nmero de MGZ en ciclo de destina-cin ha aumentado en un 143% entre los aos 1985 y 1996 ( haban 318 MGZ en 1985 y773 en 1996 ), mientras que los DGZ han aumentado en un 102% en el mismo perodo(haban 95 DGZ en 1985 y 192 en 1996).

    Con respecto a la regulacin sobre la oferta acadmica de medicina que presentan lasuniversidades, existe una institucin que trabaja en estas materias, y que implcitamenteostenta objetivos de autoregulacin sobre la formacin de grado en el mbito de la medici-na. La ASOFAMECH (Asociacin Chilena de Facultades de Medicina), es una institucin dederecho privado con personalidad jurdica, y de la cual forman parte todas las Facultades deMedicina que tienen egresados, y que solicitan voluntariamente ser miembros. Hasta ahoraest compuesta por las Facultades de la Universidad de Chile, Universidad Catlica, Univer-sidad de Concepcin, Universidad de la Frontera, Universidad de Valparaso, Universidad deValdivia. Se espera que soliciten ingreso la Universidad de Santiago y la de los Andes. Lafuncin de esta asociacin es constituir una instancia para discutir y proponer estndares,perfiles y procedimientos mutuamente aceptables para la formacin de mdicos a nivel depre-grado en nuestro pas. Esta asociacin est realizando un trabajo junto al Consejo Supe-rior de Educacin para desarrollar un proceso de acreditacin normado de las Facultadesde Medicina del pas.

    La Asociacin Chilena de Facultades de Medicina (ASOFAMECH), desde hace ms de 40aos ha realizado una importante labor de acreditacin de los centros formadores de espe-cialistas, fijando requisitos mnimos que dichos centros hospitalarios deben cumplir pararecibir candidatos a la especializacin y supervisando su desarrollo. Sin embargo, se realizanprogramas de especializacin al margen de ASOFAMECH y las nuevas Facultades de Medi-cina no estn adscritas a la acreditacin de centros formadores, situaciones que perturbaneste esfuerzo de garanta de calidad en que se est empeado (Goic, 1999).

    La Facultad de Medicina de la Universidad de Chile ofrece 61 programas formales de espe-cializacin, 30 en especialidades primarias y 31 en especialidades derivadas (Goic, 1999).

    En general, actualmente en Chile no existe una regulacin sobre la formacin de especialida-des mdicas, ni sobre el ejercicio de las especialidades mdicas. Este tema se analiza enmayor profundidad en la seccin 3.3.

    Formacin de enfermeras universitarias

    El caso de la enfermera se presta para ilustrar distintas falencias en la regulacin (as comoen la planificacin) sobre la formacin (en cantidad y calidad) de profesionales. La falta dedisponibilidad de enfermeras a nivel nacional, y particularmente en el subsector pblico

  • 63Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    municipal y rural es notable, siendo un problema complejo causado por varios factores,dentro de los cuales se encuentra la percepcin sobre la valoracin social que desincentivadicha opcin vocacional, y en menor grado la baja capacidad instalada a nivel formativo parapoder generar ms titulaciones para el mercado (una proporcin importante an no deter-minada de enfermeras universitarias no egresan y/o no ejercen).

    Como ya se ha explicado, slo 12 carreras son de exclusiva formacin universitaria, entrelas cuales no figura Enfermera. Se dej as la puerta abierta para que se pudiera dictar enuna institucin de educacin superior distinta de las Universidades, lo que no se ha dado enlos hechos, pero que ha contribuido a la desvalorizacin social de la profesin.

    Recin en 1997, la regulacin reconoce a las enfermeras de nivel profesional (CdigoSanitario, Art. 113, prrafo 4).

    Actualmente, la formacin de enfermeras se realiza en 13 de las 15 escuelas existentes en 8-10 semestres, obtenindose el grado de Licenciada en Enfermera y el ttulo profesional deEnfermera.

    Formacin del personal auxiliar paramdico y TNS en el rea de la Salud.

    Hasta la reforma educacional y sanitaria realizada por la dictadura militar, slo exista para elpersonal auxiliar de salud una formacin de competencias, consistente en un curso de 1500horas, que slo se imparta en el Sistema pblico. Si bien este marco formativo persiste hastahoy, al autorizarse los Centros de Formacin Tcnica, se generan ofertas formativas de niveltcnico. Sin embargo, pese a constituir un grado acadmico, la cultura y la necesidad laboralderivaron hacia la formacin de auxiliar de enfermera. Por estos elementos, se hizo nece-saria la colaboracin entre MINSAL y MINEDUC, que mediante un conjunto articulado deiniciativas que se analizan ms adelante, avanzaron en la regulacin en el mbito de forma-cin del personal de salud, en concordancia con el ejercicio de este personal.

    A continuacin se sistematiza la regulacin vigente para la formacin de este personal enel transcurso de los aos:

    a) Desde 1950 a la fecha: Auxiliar de Enfermera (Cdigo Sanitario, Art. 112, D.F.L.N2147/78 y D.S.N261/79 ambos del MINSAL).

    b) Desde 1993 a la fecha: Auxiliares Paramdicos de Odontologa, Farmacia, Alimenta-cin y de Radiologa, Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre (decreto N 1.704/93 MINSAL)

    c) Desde 1983 hasta 1995: Tcnico de Nivel Superior con variadas denominaciones yperfiles (ayudantes de enfermera en instrumentacin quirrgica, en obstetricia, engerontologa, en psiquiatra, etc.; formados en CFTs creados por DFL24/81).

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    d) Desde 1995 a la fecha: Tcnicos Nivel Superior en Enfermera. Convenio de Coopera-cin Tcnica 1993 MINSAL-MINEDUC, Estudio Perfil Ocupacional

    e) Decreto 220/1998 crea Tcnico de Nivel Medio en Atencin de Enfermos y Ancianos,carrera a ser impartida en los Liceos Tcnico-Profesionales a partir del 2000 (equiva-lente a actuales cuidadores de enfermos y ancianos).

    Como ya se dijo, tradicionalmente los auxiliares paramdicos se forman en cursos quefuncionan en los Servicios de Salud o en organismos que cuentan con la previa autorizacindel MINSAL para tales efectos. Los egresados, previa aprobacin de un examen frente a lacomisin designada por el Director del S.S., obtienen un Certificado de Competencia quelos habilita para ejercer su actividad.

    La formacin de personal de enfermera (Auxiliar de Enfermera y TNS en Enfermera).

    a) Programas Formacin de Competencias, Servicios de Salud. A la fecha, existen lossiguientes espacios de formacin del personal auxiliar de enfermera, autorizado porel MINSAL, quien aplica los Reglamentos del Cdigo Sanitario sobre el ejercicio ycontrol de las actividades auxiliares de la medicina, odontologa, qumica y farmacia.

    Curso de 1600 horas (aproximadamente un ao de duracin) dictado por los Servi-cios de Salud, accediendo con ello a una acreditacin como auxiliar de enfermera,reconocido por el MINSAL (Cdigo Sanitario, DFL 2147/78 y DS 261/79 del MINSAL).

    Este programa tambin impartido en clnicas privadas y otras entidades interesadas;por ejemplo la Escuela de auxiliares de la Clnica Alemana, Critas, Hospital Parroquialde San Bernardo, entre otros; los que fueron aprobados mediante Resolucin Exentadel MINSAL, (segn lo dispuesto en la Circular 42/81 MINSAL).

    b) Carreras autorizadas por el MINEDUC, que aplica las leyes vigentes desde 1980 eneducacin y la LOCE de 1990:

    Carrera de Tcnico de Nivel Superior (TNS), de acuerdo con lo establecido en la LeyOrgnica Constitucional de Educacin, la cual se imparte en Centros de FormacinTcnica (CFT), con un total de horas que vara entre las 1600 y las 2000 horas, distri-buidas en 4 semestres, ms proceso de titulacin.

    Tcnico de Nivel Medio (TNM) Decreto 220/1998, crea Tcnico de Nivel Medio enAtencin de Enfermos y Ancianos, carrera a ser impartida en los Liceos Tcnico-Profesionales a partir del 2000 (equivalente a actuales cuidadores de enfermos yancianos).

    Debido a la necesidad de regular la formacin de Tcnicos en el rea de salud, se firm unconvenio entre el Ministerio de Salud y el de Educacin el 17 de marzo de 1993, con elpropsito de regular la formacin de Tcnicos en el rea de salud. En su artculo 4, se

  • 65Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    estipula la posibilidad de que los auxiliares paramdicos de enfermera puedan obtener lacategora de Tcnico en Enfermera de Nivel Superior.

    En base al Perfil Ocupacional definido por la Comisin Mixta Salud - Educacin, los CentrosFormadores adecuan las curricula para impartir la carrera de Tcnico de Nivel Superior enEnfermera. Para responder al Artculo 4 del convenio, la comisin mixta establece que losactuales auxiliares paramdicos de enfermera podrn acceder a un Programa Especial aimpartir por los CFT que tengan en funcionamiento la carrera de TNS en Enfermera.

    Este convenio permitir tecnificar a los recursos auxiliares de enfermera, avanzando desdeel actual Certificado de Competencia que otorga el Director del Servicio de Salud corres-pondiente, y que es el respaldo legal de los auxiliares de enfermera; hacia la obtencin de unttulo tcnico otorgado por instituciones de educacin superior autorizadas por el Ministe-rio de Educacin, en base a un perfil ocupacional definido por el MINEDUC y el MINSAL.No obstante estos avances, ste debe ser perfeccionado como Perfil de CompetenciasOcupacionales para optimizar los programas formativos.

    Los requisitos para que los funcionarios auxiliares de enfermera accedan al Programa Espe-cial son:

    Ser funcionario desempendose como auxiliar de enfermera de los servicios, Licencia de Enseanza Media Certificado de Competencia expedido por el Director del Servicio de Salud corres-

    pondiente Cinco aos de experiencia de trabajo ininterrumpidos.

    Con estos requisitos los auxiliares de enfermera pueden ingresar al Programa Especial ob-teniendo el ttulo de Tcnico de Enfermera de Nivel Superior14 . El programa fue iniciado en1999 con una cohorte de 34 alumnos15 .

    El tema de la formacin del personal tcnico refleja que a pesar de todos los avances, anpersisten vacos de regulacin16, por lo que es importante avanzar en un nivel de coordina-cin mayor entre los Ministerios de Salud y Educacin, para abarcar la totalidad del fenme-no formativo en el mbito de salud.

    14 Los estudiantes que se incorporan desde fuera del SNSS requieren contar con su Licencia de Educacin Media, y siguen una Carrerade 5 semestres obteniendo el Ttulo de Tcnico en Enfermera de Nivel Superior.

    15 El Colegio de Tcnicos Paramdicos reporta que el proceso de postulacin es engorroso y que tienen dificultades de autofinanciarel costo de este curso, pues los CFT que lo imparten cobran por su servicio el equivalente de un tercio a un sexto del salario lquidomensual del funcionario.

    16 A modo de ejemplo, la Carrera de Tcnico Universitario de Enfermera, dictada por la Universidad Arturo Prat de Iquique, quefunciona en ciudades como Valparaso y Victoria. Esta carrera ha sido observada por el MINEDUC, an cuando la Universidad portener carcter de autnoma no est sujeta al control de la autoridad ministerial ni del Consejo Superior de Educacin.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    4.3 Regulacin del Ejercicio Profesional y Laboral

    RECUADRO 4.4

    Principales elementos de regulacin de recursos humanos en salud en el mbi-to del EJERCIO LABORAL Y PROFESIONAL

    La LOCE estipula las carreras que necesitan de un ttulo para el ejercicio(mdicos, abogados, ingenieros, etc.)

    Cdigo Sanitario y Reglamentos regulan requisitos de contratacin delpersonal auxiliar salud

    Cdigo Sanitario regula el mbito del ejercicio laboral y profesional decada uno

    Tratados bilaterales o multilaterales regulan el ejercicio de titulados ex-tranjero. El resto tiene que revalidar en la Universidad de Chile

    Disciplina y tica profesional: solo ex post, en tribunales de justicia

    Requisitos de Entrada al Ejercicio

    De acuerdo al ordenamiento jurdico actualmente existente en Chile, la Ley Orgnica Cons-titucional de Enseanza explicita qu profesiones deben tener ttulo o grado acadmicopara poder ser ejercidas. Para el estamento profesional, este el nico requisito legal para elejercicio de su profesin tanto en el sector pblico como en el privado.

    No se precisa estar registrado ni habilitado especialmente por ningn ente independiente ogubernamental para ejercer las profesiones de la salud, en concordancia con los preceptosconstitucionales explicados al principio del estudio. En la mayora de los casos, el ttulo pro-fesional es el nico requisito para la entrada al ejercicio, aparte de otros requerimientosespecficos para cada uno de los cargos y niveles de responsabilidad. Tampoco hay regula-ciones sobre los requisitos para permanecer en el ejercicio, como pudieran ser sistemas deacreditacin permanentes o peridicos, que den garantas a los empleadores y a los usuariossobre las capacidades y calidades de los trabajadores de la salud a lo largo del tiempo.

    Como ya se ha dicho en la seccin precedente, para poder ejercer dentro del SNSS, elpersonal auxiliar y paramdico de salud debe estar habilitado y registrado en las Oficinas deRegistro y Control de Profesiones Mdicas y Paramdicas de cada Servicio.

    El pas tampoco cuenta con regulacin sobre la formacin de postgrado y sobre el ejerciciode las especialidades mdicas y odontolgicas. De hecho, basta con el ttulo profesional degrado (mdico-cirujano) para ejercer cualquiera de las especialidades mdicas. En el fondo,

  • 67Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    an sin realizar estudios y prctica de especialidad, los mdicos pueden ejercer como espe-cialistas en su rea, ya que no existe registro, ni acreditacin, ni evaluacin centralizada decompetencias por parte del gobierno. Algo similar pasa con los odontlogos. Esta falenciagenera una de las demandas regulatorias ms reiteradas por los actores del sistema de salud.

    Debido a esta falencia en la regulacin han surgido instituciones de autoregulacin de lasespecialidades tanto mdicas como odontolgicas: CONACEM (Corporacin NacionalAutnoma de Certificacin de Especialidades Mdicas) y CONACEO (Corporacin Nacio-nal Autnoma de Certificacin de Especialidades Odontolgicas), las que se discuten en elcaptulo 5, siendo ambas instituciones acreditadoras de especialidades y especialistas con uncarcter voluntario.

    Igualmente, dada la heterogeneidad de la formacin del personal auxiliar y tcnico paramdico,se hace evidente la ausencia de un sistema de acreditacin peridica de competenciaslaborales, que por un lado permitan objetivar capacidades y destrezas para mejorar el desa-rrollo laboral, y por otra parte puedan ofrecer garantas de excelencia en la calidad de lasprestaciones de servicios de salud, as como proteger la vida de los usuarios.

    Ambitos de ejercicio profesional y laboral del personal de salud

    El Cdigo Sanitario especifica el mbito de los profesionales de la salud, as como del perso-nal auxiliar que trabaja subordinado al primero:

    Art. 112: Slo podrn desempear actividades propias de la medicina, odontologa, qumicay farmacia y otras relacionadas con la conservacin y restablecimiento de la salud, quienesposeen el ttulo respectivo otorgado por la Universidad de Chile u otra Universidad recono-cida por el Estado y estn habilitados legalmente para el ejercicio de sus profesiones.

    Asimismo, podrn ejercer profesiones auxiliares de las referidas en el inciso anterior quie-nes cuenten con autorizacin del Director General de Salud17 . [...] No obstante lo dis-puesto en el inciso primero, con la autorizacin del Director General de Salud podrndesempearse como mdicos, dentistas, qumico-farmacuticos o matronas en barcos,islas o lugares apartados, aquellas personas que acrediten ttulo profesional otorgado enel extranjero.

    Art. 113: Se considera ejercicio ilegal de la profesin de mdico-cirujano todo acto realiza-do con el propsito de formular diagnstico, pronstico o tratamiento en pacientes oconsultantes, en forma directa o indirecta, por personas que no estn legalmente autoriza-das para el ejercicio de la medicina.18

    17 El Decreto 1704 del 24 de agosto de 1993 del Ministerio de Salud, aprueba el reglamento para el ejercicio de las profesionesauxiliares de la medicina, odontologa y qumica y farmacia.

    18 Vase artculos 313a, 313b y 313c del Cdigo Penal.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Los servicios profesionales del psiclogo comprenden la aplicacin de principios y proce-dimientos psicolgicos que tienen por finalidad asistir, aconsejar o hacer psicoterapia a laspersonas con el propsito de promover el ptimo desarrollo potencial de su personali-dad o corregir sus alteraciones o desajustes. Cuando estos profesionales presten sus ser-vicios a personas que estn mentalmente enfermas, debern poner de inmediato estehecho en conocimiento de un mdico especialista y podrn colaborar con ste en laatencin del enfermo.

    No obstante lo dispuesto en el inciso anterior, quienes cumplan funciones de colaboracinmdica, podrn realizar algunas de las actividades sealadas, siempre que medie indicacin ysupervigilancia mdica. Asimismo, podrn atender enfermos en caso de accidentes sbitoso en situaciones de extrema urgencia cuando no haya mdico-cirujano alguno en la locali-dad o habindolo, no sea posible su asistencia profesional.

    Una importante Reforma al Cdigo Sanitario (diciembre de 1997), estipula que: Modifcaseel Cdigo Sanitario de la siguiente manera: artculo 113: Los servicios profesionales de laenfermera comprenden la gestin del cuidado en lo relativo a la promocin, mantencin yrestauracin de la salud, la prevencin de enfermedades o lesiones, y la ejecucin de accio-nes derivadas del diagnstico y el tratamiento mdico y el deber de velar por la mejoradministracin de los recursos de asistencia para el paciente

    La misma reforma al Cdigo Sanitario, explicit jurdicamente las funciones de las matronasprofesionales, ampliando sus funciones, las que ya se realizaban en el sistema pblico.

    Modifcase el Cdigo Sanitario de la siguiente manera: Los servicios profesionales de lamatrona comprenden la atencin del embarazo, parto y puerperio normales, la atencindel recin nacido, como asimismo, actividades relacionadas con la lactancia materna, la plani-ficacin familiar y la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico yel deber de velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente.

    Art. 115: Los cirujano-dentistas slo podrn prestar atenciones odonto-estomatolgicas.Podrn asimismo, adquirir o prescribir los medicamentos necesarios para dichos fines, deacuerdo al reglamento que dicte el Director General de Salud.

    Art.116: Los laboratoristas dentales slo podrn ejercer sus actividades a indicacin decirujano-dentistas, quedndoles prohibido ejecutar trabajos en la cavidad bucal19 .

    Art. 118: Los consultorios de matronas podrn ser destinados al control de la evolucindel embarazo y quedarn incluidos en la reglamentacin sobre maternidades particulares.

    19 Decreto N61 del Ministerio de salud de 1975: establece los requisitos previos para el ejercicio profesional de laboratoristasdentales.

  • 69Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Art. 119: No podr ejecutarse ninguna accin cuyo fin sea provocar un aborto

    Art. 120: Los profesionales sealados en el ar tculo 112 de este Cdigo no podrnejercer su profesin y tener intereses comerciales que digan relacin directa con suactividad, en establecimientos destinados a la importacin, produccin, distribucin yventa de productos farmacuticos, aparatos ortopdicos, prtesis y ar tculos pticos, amenos que el Colegio respectivo emita en cada caso un informe estableciendo que nose vulnera la tica profesional. Exceptanse de esta prohibicin los qumico-farmacuti-cos y farmacuticos.

    Con respecto a la regulacin sobre la jerarqua tcnica de los equipos de salud, se otorgaexplcito rol directivo a los mdicos, lo que est regulado por el Art. 18, Decreto 161 Minis-terio de Salud, de 1982 ( Reglamento de Hospitales y Clnicas privada):

    La Direccin Tcnica de cada establecimiento estar a cargo del mdico cirujano a quien seasigne esta funcin de modo permanente y que deber ser reemplazado de inmediato porotro mdico cirujano en caso de ausencia o impedimento. Art. 19: El Director ser res-ponsable de todos los aspectos tcnicos de la gestin del establecimiento y deber velar porel adecuado funcionamiento de los equipos, instrumentos e instalaciones necesarias para lacorrecta atencin de los pacientes, as como por la observancia de las normas y procedi-mientos respectivos, por parte de la dotacin del establecimiento.

    De igual manera, dicho reglamento regula las atribuciones exclusivas de los profesionalestratantes (mdicos, dentistas, matronas) tanto para el sector pblico como privado:

    Como dice en el ar tculo 20, op cit, A los profesionales tratantes corresponderespecficamente:

    a) la formulacin de diagnsticos, solicitudes de exmenes y procedimientos;b) La prescripcin de tratamientos y su ejecucin cuando ello sea procedente; yc) La concesin de altas y sus indicaciones.20

    Rol de los Colegios Profesionales

    Como ya se ha dicho, durante la dictadura militar el rol de los colegios profesionales fueseveramente reestructurado. Un anlisis jurdico experto (Silva Bascuan, 1992) resume asla actual posicin jurdica actual de los colegios profesionales:

    a) Pueden formarse todas las asociaciones de profesionales, con el nombre de asociacio-nes gremiales, siempre que rena el nmero de personas exigido por la ley.

    20 Decreto 161 del Ministerio de Salud: Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas, 19 noviembre, 1982.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    b) Los colegios profesionales deben sujetarse a sus respectivos estatutos, aprobados deacuerdo con el rgimen dispuesto para las asociaciones gremiales. Gozan de persona-lidad jurdica, que debe entenderse de derecho privado.

    c) Ningn profesional puede ser obligado a pertenecer a determinado colegio.d) No puede ser requisito para el ejercicio de una profesin ni para el desempeo de un

    cargo de cualquier naturaleza, ser afiliado o pertenecer a un colegio profesional ofigurar inscrito en sus registros.

    e) Cada colegio podr exigir la disciplina en su propio seno, pero slo respecto de quie-nes estn afiliados a l.

    f) Toda persona afectada por un acto desdoroso, abusivo o contrario a la tica, cometi-do por un profesional en el ejercicio de su funcin, podr recurrir ante los tribunalesde justicia, tramitndose el reclamo conforme al juicio sumario, permitindose al juezresolver oyendo informe de peritos.

    Disciplina en el Ejercicio Profesional

    En la actualidad, la atribucin de velar por el correcto ejercicio profesional no est asignadani a los Colegios Profesionales ni a ningn organismo de derecho pblico.

    De hecho los tribunales de la justicia ordinaria son los encargados de dirimir ex-post, encaso de que un usuario perjudicado introduzca mediante una demanda.

    Adems de que los daos en estos casos son irreversibles y que no se puede realizar unaprendizaje institucional del equipo de salud con respecto a negligencias o malas prcticas,debido a que estos procesos quedan radicados fuera del sistema sanitario; es sabido queeste mecanismo es muy lento y poco usado por la ciudadana, y las cifras de demandas quese observan son marginales en comparacin con la cantidad de casos que procesaban loscolegios mdicos con anterioridad a la revocacin de la tuicin tica.

    Ejercicio profesional de titulados en el extranjero:

    Finalmente, con respecto al ejercicio profesional de extranjeros, existen algunos tratadosbastante antiguos que permiten el ejercicio de profesionales, incluidos los de la salud. Entreestos, los principales son:

    a) Convencin de Mxico sobre Ejercicio de Profesiones Liberales (1909), faculta a ciu-dadanos chilenos y mejicanos ejercer liberalmente la profesin en el territorio deambos Estados, reservndose el derecho a exigir un examen general sobre las asigna-turas cursadas para el caso de profesiones relacionadas con la salud.

    b) Convencin sobre ejercicio de profesiones liberales entre Chile y Uruguay (1918). Sepermite a los profesionales de ambos pases a ejercer la profesin para la cual estuvierenhabilitados, sin que se requiera la rendicin de ningn examen.

  • 71Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    21 excepto el ttulo de Abogado, que se obtienen mediante examen de la Corte Suprema,

    c) Convenio sobre mutuo reconocimiento de exmenes y de ttulos profesionales entreChile y Ecuador (suscrito 1917, ratificado 1937). Estipula como vlidos los exmenesy ttulos obtenidos en el otro Estado por los nacionales de ambos pases, explicitandoequivalencia de ttulos tales como mdicos cirujanos, farmacuticos y qumicos.

    d) Convencin sobre ejercicio de profesiones liberales suscrita entre Chile y Colombia (1922),ambos nacionales podrn ejercer libremente la profesin para la cual estuvieren habilita-dos por ttulo o diploma, legalmente expedido por la autoridad nacional competente.

    e) Convenio Cultural entre Chile y Espaa (suscrito 1967, publicado DO 1969). Reco-noce como vlidos y habilitantes para el ejercicio respectivo en ambos pases, losestudios, grados y ttulos legalmente conferidos.

    Es importante estipular que para que en todos los casos precedentes los ttulos o gradosque se acojan a alguno de estos convenios deben presentarse previamente en el Ministeriode Relaciones Exteriores de Chile para acreditar el cumplimiento de los requisitos corres-pondientes, con lo cual dicha secretara extiende un Certificado de Equivalencia de Ttulo.

    Estos convenios que permiten el reconocimiento generalizado de ttulos otorgados en elextranjero, persisten en un contexto internacional que progresivamente desecha el recono-cimiento automtico de ttulos y privilegia sistemas que otorguen garantas de la formacinrecibida y/o examinacin local sobre las competencias correspondientes.

    Para el resto de los pases, los ttulos y diplomas de profesionales21 deben ser revalida-dos en Chile en conformidad al procedimiento dispuesto en esta materia por la Univer-sidad de Chile.

    De acuerdo a Goic (1999), entre 1990 y 1997 fueron habilitados para ejercer en Chile 1.297mdicos titulados en el extranjero, lo que representa un 29% del total de mdicos gradua-dos por las Escuelas de Medicina nacionales en igual perodo.

    Profesiones auxiliares o personal de apoyo de la salud

    Igualmente, existe otro personal de salud cuyo ejercicio laboral est actualmente regulado, yque requieren estar inscritos en las Oficina de Registro y Control de Profesiones Mdicas yParamdicas de cada Servicio de Salud:

    Auxiliares de Enfermera: D.L 2147/78 y D.S. 261/79 del MINSAL Auxiliares Paramdicos de Farmacia de Odontologa de Laboratorio, Radiologa, Ra-

    dioterapia y Banco de Sangre y de Alimentacin: Decreto 1704/93 del MINSAL Podlogos: Decreto 951/68 del MINSAL

  • 72

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    RECUADRO 4.5

    EJERCICIO LABORAL DE AUXILIARES PARAMDICOS:

    AVANCES EN LA REGULACIN.

    Desde 1967 el Cdigo Sanitario explicita las funciones de los paramdicos recono-cindolos como profesiones auxiliares de la medicina y el Decreto 261 de 1978estipula los mbitos del ejercicio de los auxiliares de enfermera en el mbito privadoy como ejercicio liberal.

    El ejercicio de los auxiliares est supervisado por un profesional universitario depen-diendo de la unidad donde trabajen; por ejemplo: mdicos, anestesilogos, matronas,enfermeras, tecnlogos mdicos. Aunque se reporta que en postas rurales aisladasdonde la presencia profesional mdica slo se realiza en la ronda semanal, los auxilia-res/paramdicos trabajan con relativa autonoma y muchas veces tienen que tomardecisiones importantes como derivacin a centros y prestaciones de urgencia.

    Opticos y contactlogos: Decreto 04/85 del MINSAL Cosmetlogos: Decreto 088/80 del MINSAL Laboratoristas Dentales y Laboratorios Dentales: Decreto 1967/97 del MINSAL Prevencin de Riesgos Profesionales: D.S.40/69 del Ministerio del Trabajo y Previsin

    Social, y sus modificaciones. Prctico en Primeros Auxilios a Bordo: Decreto 263/85 del MINSAL. Reglamento de

    Sanidad Martima, Area y de las Fronteras del MINSAL.

    La autoridad sanitaria, representada por el Director del Servicio de Salud respectivo, otorgala autorizacin para el ejercicio de las actividades sealadas anteriormente, a los postulantesque cumplan con los requisitos que especifican los Reglamentos correspondientes, y aprue-ben un examen de competencias respectivo, ante una comisin examinadora especialmentedesignada para tal efecto. Esto genera un certificado de competencia, el que acredita lainscripcin en el Rol de la Oficina de Registro y Control de Profesiones Mdicas y Paramdicas,quedando as habilitados para el ejercicio en todo el territorio nacional.

    Con respecto a las funciones que realizan los distintos auxiliares paramdicos y Tcni-cos de Nivel Superior, se puede decir que en general son bastantes similares, salvo paralos tcnicos de nivel medio que se desempearn en cuidado de enfermos y ancianos.Si bien ya se ha realizado cierta diferenciacin en la formacin de los distintos perfilesde auxiliares paramdicos y Tcnicos de Nivel Superior, hacia el futuro se debera pro-ducir una diferenciacin equivalente en las funciones que realizan y en su correspon-diente remuneracin.

  • 73Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Los auxiliares paramdicos de enfermera ejecutan todas las indicaciones del mdicotratante (excepto en ciertos casos que requiere procedimientos efectuados por unprofesional); realizando por ejemplo control de signos vitales, observacin del enfer-mo, administracin del tratamiento, apoyo a las terapias, realizacin de la higiene delpaciente, etc.

    Actualmente, se han explicitado 19 funciones con sus correspondientes tareas, quedeberan realizar los auxiliares y tcnicos paramdicos, contenidos en el Perfil Ocu-pacional Bsico de este personal.

    Cumplir normas y procedimientos administrativos y funcionarios (tareas: tra-mitar interconsultas y exmenes, atender pblico, realizar indicaciones mdi-cas y de enfermera, etc.)

    Cumplir con las tcnicas de bioseguridad (tareas: ejecutar lavado de manospre y post atencin, desechar material corto punzante segn tcnicas, etc.).Apoyar el cumplimiento de normas de infecciones intrahospitalarias en rela-cin al manejo de material (tareas: lavar y descontaminar el material segnnorma, revisar estado del material para su uso, manejar material esterilizadosegn norma, etc.). Aplicar tcnicas para la esterilizacin de material (tareas:lavar, secar, envolver y sellar distintos tipos de material segn norma, esterilizarmaterial, etc.).

    Proporcionar cuidados bsicos y atencin integral al paciente peditrico yadulto (tareas: mantener temperatura del paciente y ambiente trmico ade-cuado, realizar cambios de posicin y prevencin de escaras, etc.).

    Ejecutar procedimientos de enfermera y otros (tareas: control de signos vita-les, observar drenajes, realizar lavado ocular, etc.).

    Preparar, instalar, administrar, controlar y mantener medicamentos Tomar muestras para exmenes de laboratorio Colaborar con los profesionales en procedimientos de enfermera Realizar recepcin y entrega de turnos (revisar estado del paciente al in-

    gresar turno, revisar y entregar existencia de materiales, insumos y medi-camentos, etc.).

    Participar en el ingreso, egreso y traslado del paciente en establecimientos desalud

    Participar en el manejo de tarjeteros, informes, archivos y registros de aten-cin de salud.

    Participar en el manejo de materiales, insumos y equipo clnico Orientar, informar y ayudar a resolver problemas al funcionario recin ingresa-

    do, a pacientes, familiares, usuarios y pblico en general. Participar en actividades de capacitacin Participar en el manejo de cadena de fro y administrar vacunas Realizar control de salud del preescolar Realizar actividades de salud en terreno Proporcionar atencin de primeros auxilios Realizar manejo tcnico y administrativo de la Posta de Salud Rural Colaborar en funciones y tareas de pabelln quirrgico y realizar tareas de

    arsenaleo quirrgico. Apoyar en proceso de anestesia.

  • 74

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    4.4 Regulacin de las Relaciones Laborales

    La regulacin de la relacin laboral entre empleados y empleadores en el mbito de la saluddifiere sustancialmente en funcin del empleador.

    RECUADRO 4.6

    Principales elementos de regulacin de recursos humanos en

    salud en el mbito de las RELACIONES LABORALES

    SECTOR PUBLICO:

    Las relaciones laborales se rigen porEstatutos propios de la administra-cin pblica y de la salud

    Sistema Nacional de Servicios deSalud:

    Personal Mdico (Ley 15.076) Resto Personal SSNS (Estatuto Ad-

    ministrativo: Ley 18.834) Ley 19.296 Asociaciones Funciona-

    rios Pblicos Ley de Presupuesto Ley de Plantas (un DFL por cada

    Servicio o Institucin) Ley 19.490 Asignaciones y bonifi-

    caciones por desempeo individuale institucional

    Atencin Primaria: Estatuto Atencin Primaria (Ley

    19.378)

    SECTOR PRIVADO:

    Cdigo del Trabajo general,que rige para todas las con-trataciones en el sector priva-do. Las relaciones laboralesregidas por este Cdigo, sonrelativamente flexibles ydesreguladas.

    4.4.1 Regulacin de las relaciones laborales en el Sistema Pblico de Salud

    Existe una fuerte rigidez en la regulacin formal de las relaciones laborales en el sistemapblico de salud. En primer trmino, el personal mdico, odontolgico, qumico-farmacu-tico y bioqumico del sector pblico est regido por una ley de hace casi cuarenta aos. El

  • 75Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    resto del personal en los servicios de salud dependientes del Ministerio estn regidos por lamisma ley (Estatuto Administrativo, Ley 18.834, de 1989) que todos los empleados pblicos.Finalmente, los trabajadores de la salud municipal (Atencin Primaria) estn regidos por elEstatuto de Atencin Primaria desde 1995.

    Determinacin de los cargos y la dotacin.

    En conformidad al ordenamiento legal vigente, ms que depender de las necesidades delos usuarios y de los cambios organizacionales naturales, existe una determinacin for-mal de las plantas y dotaciones de personal en los distintos Servicios de Salud del pas.Normalmente, este marco jurdico se remonta a la creacin y ordenamiento del funcio-namiento de estos servicios de salud en nuestro pas. La planta de cada uno de losServicios de Salud de Chile es creada por ley, en la cual la autoridad estipula el nmerode cargos organizados en una estructura de plantas, acorde a los dos marcos estatutariosvigentes (Directivos, Profesionales, Tcnicos, Administrativos, Auxiliares; y personal m-dico, odontolgico, qumico-farmacutico y bioqumico), determinndose de esta ma-nera el nmero, calificacin y nivel remuneracional de los recursos humanos para cadaServicio de Salud.

    Es importante manejar los distintos conceptos involucrados en la cantidad de personalde salud que labora en el sistema pblico, ya que debido a la fijacin por Ley de unadeterminada planta (que limita nmero y calificacin del personal) cada vez que se creaun nuevo servicio pblico, no es equivalente hablar del nmero de trabajadores, que dela dotacin o la planta.

    Por dotacin se entiende la cantidad de trabajadores y profesionales que trabajan en cargosde planta y a contrata. La planta de un servicio fija los cargos permanentes autorizados paradicho servicio, consigna los requisitos y grados en el escalafn de remuneraciones, y estdeterminada por una ley, lo que hace el manejo de personal sumamente rgido, pues modi-ficar la planta exige de una ley. Cuando se provee el cargo de planta, el Directivo correspon-diente procede a hacer un nombramiento que es de carcter indefinido en el tiempo, ya queslo corresponder su despido por causales plenamente configuradas en la Ley.

    La provisin de los cargos de planta por titulares se efecta segn regulaciones claras derequisitos y procedimientos de acceso y permanencia. Por titular se entiende a la personadesignada para ocupar en propiedad un cargo de planta, aunque por diversas razones,tipificadas en la ley, estos cargos tambin pueden ser ejercidos con carcter de interino,suplente o subrogante.

    La dotacin se compone, por tanto de cargos fijados por una Ley de Plantas y tambinpor los que laboran a contrata. Los que trabajan en la modalidad a contrata, son con-tratados por tiempo definido (regularmente un ao), y su contrato tiene vigencia para elao presupuestario correspondiente en que los fondos han sido autorizados por la Leyde Presupuesto Pblico.

  • 76

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Para enfrentar el proceso de crecimiento de poblacin, los cambios en el perfilepidemiolgico, coyunturas econmicas y el desarrollo organizacional de los Servicios,en el ltimo decenio se ha incrementado la dotacin de personal en un 16%, fundamen-talmente mediante la expansin de cupos de contrato que se realiza anualmente en laLey de Presupuesto.

    La Ley de Presupuesto Fiscal de cada ao fija para el SNSS, as como para los dems organis-mos del sector pblico, la dotacin mxima de personal que stos pueden tener, as como sumarco financiero de gastos.

    Especificacin inelstica de las plantas de funcionarios de los Servicios de

    Salud.

    Las leyes de planta de los S.S. han sufrido varias modificaciones en la ltima dcada, por loque resulta conveniente consignar estos cambios para especificar con exactitud cuales sonlos cuerpos regulatorios actualmente vigentes en esta materia.

    El D.L 2763/79, como ya se ha visto, crea los Servicios de Salud. En su captulo VI,artculo 56 autoriza al Presidente de la Repblica para fijar, por decreto con fuerza deley del Ministerio de Salud, firmado adems por el Ministro de Hacienda, las plantas delpersonal del Ministerio de Salud, de los Servicios, del Fondo, del Instituto y de laCentral. Esta facultad se otorga por un ao, y genera las condiciones para la fijacinde las plantas de los servicios.

    En 1980, el Presidente fij las plantas de personal y los requisitos para los distintosestamentos y niveles, mediante D.F.L correspondiente a cada uno de los servicios einstituciones dependientes del Ministerio de Salud Estas plantas estaban estructuradasen base a estamentos profesionales especficos (enfermeras, asistentes sociales, etc.).

    El Estatuto Administrativo (Ley 18.834 de 1989) define una nueva estructura de plan-tas de personal para la administracin pblica, agrupndolas en 5 estamentos genri-cos (directivos, profesionales, tcnicos, administrativos y auxiliares). Con este nuevoestatuto, las plantas estipuladas por los D.F.L de 1980 deban ser adecuados a estanueva estructura jurdica de plantas.

    En marzo de 1990, se dictan nuevos D.F.L (D.F.L 1-31/1990 del MINSAL) de plantas,uno para cada servicio, que normaliza las plantas para adecuarlas en su denominacina lo establecido en el Estatuto Administrativo.

    En 1991, mediante la Ley 19.086, se modificaron los grados a los distintos cargos y acontrata de los servicios e instituciones dependientes del MINSAL, para elevar en unoo dos grados los cargos de forma que se pudieran elevar los niveles remuneracionalesdel Sistema. Esta ley dispone adems los requisitos especficos para desempear loscargos, permiti aumentar el nmero de cargos, y estableci tramos y nivelesremuneracionales en los distintos escalafones. As se fijaron los tramos:

  • 77Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    a) Directivos: grado 17 al 2b) Profesionales: grado 18 al 5. Los cargos de Asistente Social, Enfermera, Kinesilogo,

    Matrona, Nutricionista, Tecnlogo Mdico, Terapeuta Ocupacional y Fonoaudilogospueden tener los grados del 17 al 10, los asistentes mdicos, administrativos yotros profesionales de formacin de entre 6 y 8 semestres podrn tener los gra-dos 18 Al 12; y otros de formacin de entre 8 y 10 semestres podrn tener losgrados 18 al 10.

    c) Tcnicos: grados 25 al 12. Auxiliares paramdicos: grados 25 al 16; laboratoristasdentales: grado 18 al 14; contadores: grados 22 al 12; inspectores y otros tcnicos:grados 25 al 12.

    d) Administrativos: grados 25 al 14.e) Auxiliares: grados 27 al 19.

    Como estos cambios hacan necesaria la normalizacin de las plantas a los nuevos grados dela EUR22 , se facult al Presidente de la Repblica para que mediante DFL fijara las nuevasplantas congruentes con esta ley.

    Finalmente, en uso de la facultad concedida en la ley 19.086 de 1991, el Presidentedicta los D.F.L. 1 al 31 de 1992, uno por cada servicio o institucin dependiente delMinisterio de Salud, fijando las nuevas plantas con grados y nmeros de cargos enconsistencia con la citada Ley 19.086. Estas son las leyes de plantas actualmentevigentes para el Sistema.

    Ley de Presupuesto. Financiamiento que limita las dotaciones mximas de

    personal en los servicios.

    En la gestin de los recursos humanos de salud de los servicios del sistema pblico, tambines importante la regulacin sobre dotacin prevista en la Ley de Presupuesto, la que espresentada por el Ejecutivo y aprobada en el Congreso, cada ao estipula el financiamientopara la dotacin (incluye plantas y cupos de contrata) para cada Servicio.

    Ley de Presupuestos. Partida: Ministerio de Salud. Cada ao autoriza los montos de presu-puesto para financiar una determinada dotacin mxima de personal incluyendo tanto alpersonal del Estatuto Administrativo como al de la Ley 15.076. Por ejemplo, para el Servi-cio de Salud de Arica, en 1998 esta Ley autoriz una dotacin mxima de 904 personas,mientras su respectivo DFL 1 de 1992 autoriza 559 cupos de planta, lo que en la prcticaimplica una autorizacin de cupos a contrata de 348.

    Adems de fijar las remuneraciones, y facultar al Ministro de Salud en conjunto con el Minis-tro de Hacienda para reasignar las dotaciones entre los servicios de salud, sin que esto

    22 La Escala Unica de Sueldos (EUR), est fijada por el D.L 249 de 1974, para cada grado se asigna una remuneracin.

  • 78

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    modifique los recursos globales asignados, estipula un conjunto de glosas o normas espec-ficas respecto al monto mximo de horas extraordinarias, viticos, capacitacin y otros. Porejemplo, en la glosa 01 se estipula que no rige la limitacin vigente para el resto de laadministracin pblica que no permite que el personal a contrata exceda el 20% del perso-nal de planta; mientras que en la glosa 03 se establece que el personal directivo a contratade cada Servicio no puede exceder el 10% del total de personal a contrata.

    La obvia rigidez que este sistema impone a la gestin de recursos humanos no es menor.Desde 1992 han ocurrido importantes desarrollos organizacionales en los servicios,generndose varias situaciones que no han podido ser resueltas por la rigidez de las plantas.Por ejemplo, se reportan fuertes problemas con la rigidez de las definiciones de requisitosestipulados para el personal directivo, pues se ha dado el caso de que personal con todas lascompetencias y el perfil requerido para asumir dichas funciones, pero que cuenta con untitulo profesional diferente al que dispone la ley; no ha podido ser integrados a la organiza-cin. Otra rigidez que se hace ms evidente con el paso del tiempo, es el carcter fijo deuna planta toda vez que los servicios crecen y requieren de nuevo personal. En los ltimosaos, por ejemplo, los servicios que han crecido debido a la creacin de nuevos Hospitales,Centros de Diagnstico Teraputico y Centros de Referencia de Salud, no han podido rea-lizar el nombramiento de sus correspondientes plantas directivas como personal de planta,encontrndose los funcionarios que ejercen dichas funciones empleados a contrata, tenien-do que renovarse sus contratos todos los aos.

    Es importante contextualizar lo anterior diciendo que la rigidez de las dotaciones tambines resultado de una poltica macroeconmica general de contencin del empleo pblico, ascomo de una agenda legislativa sectorial que no ha incorporado estos temas con la veloci-dad requerida.

    Independientemente de los factores explicativos, en lo concreto esta rigidez presenta seriasdificultades para la gestin de los recursos humanos del sector salud, y si bien se est em-prendiendo una profunda reforma de las disposiciones que regulan al personal mdico encuanto a relaciones laborales, es importante continuar este impulso de reforma hacia elresto de los recursos humanos que laboran en el sector salud.

    Personal mdico, odontolgico, qumico-farmacutico y bioqumico.

    La Ley 15.076 rige las relaciones laborales entre el personal mdico, odontolgico, qumico-farmacutico y bioqumico y el sector pblico de salud23 , incluyendo a los SNSS, las Univer-sidades y FFAA. El personal mdico regulado por la Ley 15.076 no est sujeto a un escalafncon grados, por lo que su desarrollo profesional y funcionario actual slo se remite al mejo-ramiento de remuneraciones derivado del cumplimiento de los trienios (antigedad). En el

    23 Sin embargo, la modificacin actualmente en trmite parlamentario aplicar slo al personal del SNSS.

  • 79Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    captulo 3 se explican las notables transformaciones que el MINSAL lidera en este mbito.Esta ley regula las relaciones laborales del personal mdico (mdicos, dentistas y qumicosfarmacuticos) que trabajan en el sector pblico de salud, y data del ao 1963, las ultimasenmiendas fueron refundidas en 1981. La estructura para las relaciones laborales que gene-ra es extremadamente rgida y adolece de mecanismos potentes que incentiven la perma-nencia en los servicios pblicos. Como se explica ms adelante, esta pieza regulatoria seencuentra en proceso de reforma.

    Otro personal del SNSS

    El Estatuto Administrativo (Ley 18. 834), rige para unos 55.000 funcionarios de la Salud ypara toda la administracin del Estado. De estos, un 64% constituyen funcionarios titulares.

    El despido o egreso de la prestacin de servicios de estos funcionarios en la prctica serealiza a partir del sistema de calificaciones, o a travs del sistema disciplinario que dichalegislacin establece. Por su parte el personal a contrata queda sometido a la evaluacinanual de necesidades y justificacin de sus servicios, efectundose el trmino de la relacinlaboral mediante un aviso formal de que su contrato no ser renovado.

    La carrera funcionaria que est estipulada por el Estatuto Administrativo genera los ascen-sos por antigedad y mrito. Las remuneraciones de estos funcionarios estn fijadas cen-tralmente por la Escala Unica de Remuneraciones (que rige para todo el sector pblico, lacual estipula los grados y rangos segn profesin y nivel de escolaridad/capacitacin). Deacuerdo a este Estatuto, la huelga es ilegal y la negociacin entre empleados y empleadorno est regulada.

    A todos los cargos de planta, para los trabajadores de la salud que laboran regidos por elEstatuto Administrativo, se accede en su grado ms bajo mediante un proceso de concursoformal que incluye aviso en los medios, formacin de una comisin que estudia los antece-dentes de los candidatos y luego emite una resolucin recomendando una terna al Directi-vo que deber efectuar el nombramiento. Los ascensos hacia los cargos de mayor responsa-bilidad son llenados mediante un sistema de promocin interno, basado en un Escalafn deMrito que se produce cada ao en base al sistema de calificaciones: as los primeros en esteescalafn llenarn las posiciones que quedan vacantes hacia arriba. En caso de que el puestoquede vacante y no sea llenado por ascensos, entonces se debe llamar a concurso parallenarlo. El problema con este sistema es que la carrera funcionaria y el desarrollo laboral sehacen extremadamente lentos pues slo ocurren ascensos en la medida que se vayan pro-duciendo vacantes en los cargos de grado superior, por lo que no depende exclusivamentede las condiciones o calificaciones del funcionario el ritmo de desarrollo profesional quepueda tener, sino ms bien de elementos y circunstancias fuera de su control, como son larotacin institucional que apenas alcanza a un 4% anual (MINSAL).

  • 80

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Con respecto a los requisitos a los procesos de seleccin del personalauxiliar paramdico en el sector pblico, se requiere:

    1. EnseSanza Media Completa (slo para SNSS)2. Certificado de Competencia otorgado por un Servicio de Salud, y3. En el caso del SNSS, cada Servicio de Salud efecta un proceso de seleccin

    definido por el Depto. de Recursos Humanos de la Direccin o la Oficina dePersonal del establecimiento; o bien para el caso de la Atencin PrimariaMunicipal, el Departamento de Salud Municipal o Corporacin determina supropio proceso de seleccin definido autnomamente.

    Condiciones de contratacin de Auxiliares Paramdicos:1. SNSS: planta de tcnicos, grados 16 al 24.2. Municipios: Estatuto de Atencin Primaria, categora D (Tcnicos de Salud)3. Fuerzas Armadas: Cdigos Especiales

    Condiciones de Contratacin Tcnicos Medios:1. SNSS: Planta de Tcnicos, grados 16 al 242. Municipios: Estatuto de Atencin Primaria, categora D (Tcnicos de Salud)3. Fuerzas Armadas: Cdigos Especiales

    Condiciones de Contratacin Tcnicos Nivel Superior:1. SNSS: planta de tcnicos, grados 12 al 242. Municipios: EAP: Categora C: (Tcnicos de Nivel Superior)3. Fuerzas Armadas: Cdigos Especiales.

    RECUADRO 4.7

    RECLUTAMIENTO Y CONDICIONES DE CONTRATACIN PERSONAL

    AUXILIAR Y PARAMDICO EN EL SECTOR PUBLICO

    Lo anterior desincentiva a los recursos humanos ms dinmicos (y a los ms jvenes) aelegir y/o permanecer los servicios pblicos para su desarrollo laboral, perdindose su po-tencial contribucin al logro de los propsitos del servicio.

    Los cargos de confianza que nombra directamente la mxima autoridad competente tam-bin est definida por el EA. Artculo 7: Sern cargos de la exclusiva confianza del Presi-dente de la Repblica o de la autoridad facultada para efectuar el nombramiento: a) los

  • 81Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    cargos de la planta de la Presidencia de la Repblica. b) En los Ministerios, los SecretariosRegionales Ministeriales y los Jefes de Divisin y de Departamento [...]

    Artculo 9: Los empleos a contrata durarn, como mximo, slo hasta el 31 de diciembrede cada ao (a menos que se solicite prrroga con 30 das de anticipacin). El nmero defuncionarios a contrata de una institucin no podr exceder de una cantidad equivalente alveinte por ciento del total de los cargos de la planta de personal de sta. De esto exceptuael Sector Salud en la Ley de Presupuesto de cada ao.

    Artculo 59: La jornada ordinaria de trabajo de los funcionarios ser de 44 horas semanalesdistribuidas de lunes a viernes, no pudiendo exceder de nueve horas diarias.

    El siguiente artculo es clave en el sentido de la facilidad formal con que se puede despedir a unfuncionario pblico, aunque existe la percepcin contraria: Art.66: [...] los atrasos y ausenciasreiterados, sin causa justificada, sern sancionados con destitucin, previa investigacin sumaria.

    Art. 83: Todo funcionario tendr derecho a gozar de estabilidad en el empleo y ascenderen el respectivo escalafn, salvo los cargos de exclusiva confianza [...]

    Art. 78: el funcionario estar afecto a las siguientes prohibiciones: a) ejercer facultades,atribuciones o representacin de las que no est legalmente investido, o no le hayan sidodelegadas. [...] i) Organizar o pertenecer a sindicatos en el mbito de la Administracin delEstado; dirigir, promover o participar en huelgas, interrupcin o paralizacin de actividades,totales o parciales en la retencin indebida de personas o bienes [...]

    Derecho de Asociacin de los Empleados Pblicos

    Posteriormente, el Estado garantiz el derecho a asociacin para los Empleados Pblicos envirtud de la Ley 19.296, que establece las normas sobre Asociaciones de Funcionarios de laAdministracin del Estado (DO, 14 marzo de 1994).

    En el artculo 17 establece que reconcese a los trabajadores de la Administracin delEstado, incluidas las municipalidades, el derecho de constituir, sin autorizacin previa, lasasociaciones de funcionarios que estimen conveniente, con la sola condicin de sujetarse ala ley y a los estatutos de las mismas.

    En el ar tculo 25 estipula que Los directores de las asociaciones de funcionarios goza-rn de fuero, esto es, de inamovilidad en sus cargos, desde la fecha de su eleccin y hastaseis meses despus de haber cesado su mandato como tales, siempre que la cesacinen el no se hubiere producido por censura de la asamblea de la asociacin o medianteaplicacin de la medida.

    En el artculo 31 la ley contempla que La jefatura superior de la respectiva reparticin,deber conceder a los directores de las asociaciones los permisos necesarios para ausentar-

  • 82

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    se de sus labores con objeto de cumplir sus funciones fuera del lugar de trabajo, los que nopodrn ser inferiores a 22 horas semanales por cada director de una asociacin de carcternacional, ni a 11 horas por cada director de una asociacin de carcter regional, provincial ocomunal [...].

    Sin embargo, la citada legislacin no otorga a los empleados pblicos el derecho a huelga, niregula los procesos de negociacin y de resolucin de los conflictos que se producen inevi-tablemente en cualquier relacin laboral.

    Sistema de calificaciones e incentivos para trabajadores de salud (EA)

    El sistema de calificaciones se reinici en 199224 . Desde Enero 1997 se asocian estas califi-caciones con algunos estmulos econmicos para los recursos humanos de salud. El sistemade calificaciones se aplica a los funcionarios regidos por el Estatuto Administrativo, ya que losmdicos cirujanos, cirujanos dentistas, qumico-farmacutico, bioqumicos y farmacuticostienen su propio reglamento de calificaciones.

    En 1995, el sistema de calificaciones de los SS arroj un 90,5 por ciento de funcionarios enLista 1 o de excelencia, y los datos disponibles del proceso de 1996, indican un 94 por cientoen esa situacin. Se puede observar una tendencia ascendente, ya que en 1993 ese porcen-taje era de 86 por ciento. Aunque estas calificaciones significan para la organizacin un granesfuerzo, los beneficios que se obtenan hasta 1996 eran muy pocos. Para el personal de laLey N15.076, no haba ningn estmulo positivo ligado a la calificacin; su importancia sloradicaba en el aspecto punitivo si se era calificado en Lista 3 4. En el Estatuto Administra-tivo, el personal a contrata tambin tena solamente un estmulo negativo. El personal titular,en teora, poda tener un estmulo positivo al estar ligadas las calificaciones a los ascensos yde esta manera a la Carrera Funcionaria. Pero como ya se ha dicho, los ascensos en el sectorsalud son escasos y se producen de forma lenta. Esto significa que el efecto real de lascalificaciones era muy bajo, y hasta cierto punto, cuestionable entonces su utilidad.

    Se han buscado incentivos al mejor desempeo en general, no necesariamente ligado a lascalificaciones. Entre los estmulos no pecuniarios, el sector salud ha venido desarrollandoel Programa de mejoramiento del entorno laboral, que se lleva a cabo con participa-cin y poder de decisin de todas las organizaciones gremiales de los trabajadores, en losniveles locales. Estos programas han sido bien evaluados, tanto por los trabajadores comopor los directivos.

    En materia de estmulos remuneracionales, en 1997 entr en vigencia la Ley N 19.490, apro-bada en 1996; y est en proyecto la reforma a la Ley N: 15.076, producto de un consenso conlas organizaciones gremiales para establecer incentivos individuales y colectivos.

    24 Mediante un Reglamento de Calificaciones para toda la Administracin Pblica, contenido en un Decreto del Ministerio delInterior.

  • 83Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    La Ley N 19.490, en vigencia desde Enero de 1997, establece para los funcionarios delSNSS regidos por el Estatuto Administrativo dos modalidades de beneficios, dependiendode dnde se desempeen:

    a) Asignacin de estmulo por experiencia y desempeo funcionario: para quienes labo-ren en los Servicios de Salud. Se trata de un estmulo mixto entre el tiempo de estadaen el Sistema (catalogado en trienios) y la calificacin funcionaria obtenida en el pero-do anterior. Este se aplica a aproximadamente 57 mil funcionarios del sistema, deplanta y a contrata y se cancela slo a los calificados en Lista 1 y 2, con mas de tresaos de experiencia, que son catalogados en tres tramos. Los criterios de desempateson: las notas de la calificacin, atrasos, inasistencias y antigedad. Cada junta calificado-ra es la que realiza los desempates en base a estos criterios. La base de clculo es elsueldo base y las asignaciones profesional y de responsabilidad. Esta bonificacin sepaga en cuatro cuotas, entre Marzo y Diciembre.

    b) Bonificacin al desempeo individual y colectivo: rige slo para el personal de plantay a contrata que trabaja en las Instituciones Autnomas y en el Ministerio de Salud:Subsecretara de Salud, Fonasa, Instituto de Salud Pblica, Superintendencia de Isapres,Central de Abastecimiento, y Servicio de Salud del Ambiente. Estos funcionarios pue-den acceder a dos bonificaciones, una por calificacin individual y otra por desempeocolectivo o institucional.

    La bonificacin por desempeo individual se entrega al 66 por ciento de los funciona-rios mejor evaluados de cada planta. Los criterios de desempate son: las notas de lacalificacin, la antigedad, atrasos e inasistencias. Esta bonificacin se paga en cuatrocuotas, entre Marzo y Diciembre.

    La bonificacin por desempeo institucional o colectivo se cancela al 90% de los funcio-narios mejor calificados. Se relaciona con el grado de cumplimiento de Programas deMejoramiento de la Gestin Institucional que suscribe el organismo a la cual perteneceel funcionario, y en ese sentido al grado de cumplimiento de las metas de eficiencia ycalidad de los servicios prestados al usuario. Es auditado por una unidad de control degestin de cada institucin.

    Finalmente, cabe resaltar que se encuentra en proceso de transformacin la regulacinsobre el sistema de calificaciones de los funcionarios.

  • 84

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    De acuerdo al marco regulatorio vigente, los Directores de los Servicios deSalud, para realizar su gestin de recursos humanos, se debe sujetar a lassiguientes leyes:

    Ley 15.076 que rige las relaciones laborales para el personal mdico,odontolgico, qumico-farmacutico y bioqumico

    Estatuto Administrativo que rige las relaciones laborales para el resto delpersonal

    Ley de Plantas de los Servicios de Salud (DFLs vigentes, de 1992, uno paracada Servicio de Salud), que estipula los cargos

    Ley de Presupuesto de cada ao: que establece la dotacin mxima a serfinanciada en cada Servicio.

    De la legislacin anterior, es importante resaltar algunos elementos que ilustran larigidez que impone el marco regulatorio vigente. Por ejemplo, no se puedencontratar funcionarios de planta que no estn especificados en las leyes de planta;los requisitos tales como perfil formativo estn tipificados para cada cargo; ciertoscargos estn estipulados en horas por semana sin que se permita manejar jorna-das (por ejemplo fundiendo o separando horas); para poder expandir la dotacinse deber obtener un cupo de contrata anualmente que quede financiado por laLey de Presupuesto de la Nacin.

    Obviamente, el Director de un Hospital ve su gestin dificultada por planta ydotacin del Servicio, y por la excesiva rigidez del marco regulatorio en el mbitode relaciones laborales, elementos que dificultan una gerencia de recursos huma-nos ms flexible y eficiente. Para avanzar en este sentido, se hace necesario dotarlegalmente a los directivos locales de facultades para producir ajustes de plantasy jornadas, flexibilidad para operar la dotacin a contrata; as como fortalecer losprocesos de evaluacin de desempeo y control disciplinario.

    RECUADRO 4.8

    REGULACIN VIGENTE PARA LA GESTIN DE RECURSOS

    HUMANOS EN UN HOSPITAL DEL SNSS

    Personal de la Salud Primaria Municipal

    Como ya se ha dicho, la Atencin Primaria fue municipalizada durante el rgimen militar,continuando en este marco de dependencia hasta la fecha. Este proceso se inici en 1980, a

  • 85Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    travs del DFL N 1-3063, del Ministerio del Interior, que entrega la administracin y opera-cin de la Atencin Primaria a las Municipalidades. Entre 1981 y 1982 se traspas un 25% delos consultorios existentes a las municipalidades. En 1988 se realiza un nuevo proceso detransferencia que abarc prcticamente la totalidad de los consultorios y postas.

    Por muchos aos, el personal slo contaba con el marco regulatorio del Cdigo del Trabajopara las relaciones laborales con sus mltiples empleadores. Pero en 1995 se cre el Estatu-to de Atencin Primaria que homologa la regulacin de las relaciones laborales para losdistintos Municipios. El EAP est contenido en la Ley 19.378, que contiene el rgimen definanciamiento de la atencin primaria de salud25 y el estatuto que regir las relacioneslaborales de sus funcionarios.

    Estatuto de Atencin Primaria (EAP). Rige para unos 20.000 funcionarios municipa-les de la salud (Ley 19.378 de 1995), siendo un marco general de administracin del perso-nal municipal descentralizada, que incluye una carrera funcionaria local (antigedad, capacita-cin, desempeo), fija la Planta del personal de salud por Municipio, estipula la dimensin dela dotacin, ordena los mecanismos de egreso y las remuneraciones. Su reglamento incluyenormas sobre administracin, criterios para asignacin del financiamiento que la AP recibirdel MINSAL, sobre contrataciones y trmino de la relacin laboral, etc.

    Los funcionarios de la Atencin Primaria que realizan funciones directivas gremiales, tienenderecho a fuero, pudiendo dedicar parte de su jornada laboral habitual a sus labores sindica-les. Este derecho ha sido conquistado por dichos trabajadores, como modificacin de la Ley19.296 de 1994, que regula la asociacin de los funcionarios pertenecientes a la administra-cin pblica (Estatuto Administrativo).

    25 Cabe resaltar que con anterioridad a los 90s, el financiamiento estatal a la atencin primaria se basaba en prestaciones otorgadas,pero la nueva frmula de financiamiento desde 1995, conocida como per cpita, se basa en el nmero de usuarios inscritos en losregistros de cada consultorio. Este aporte estatal se define anualmente, a travs de un Decreto Supremo del Ministerio de Salud y elMinisterio del Interior.

    Consultorios Generales Urbanos 25

    Consultorios Generales Rurales 158

    Posta de Salud Rural 1105

    Posta de Salud Urbana 1

    (Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, SAPU)incluidos en los anteriores (51)

    Total Establecimientos de Salud Municipal (Atencin Primaria) 1519

    Con respecto a la red de establecimientos de Atencin Primaria, se presenta la siguienteinformacin:

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    El EAP otorga a los Municipios (empleadores) la autonoma para fijar las modalidades decarrera funcionaria, as como la metodologa del sistema de calificaciones, habindose pro-ducido por esta razn un conjunto muy diverso de regulaciones que reflejan la variedad decapacidades instaladas y correlaciones de fuerza entre las organizaciones de trabajadores ylos empleados en cada Municipio e incluso en cada consultorio en el pas26 .

    Hasta abril de 1999, el EAP estableca un sistema de carrera funcionaria basada en trescriterios: antigedad, capacitacin y desempeo. Slo el 35% mejor evaluado tiene derechoa ascensos en la carrera funcionaria. El EAP establece que los Municipios son autnomos endeterminar los detalles de la carrera funcionaria, as como la metodologa del sistema decalificacin obligatoria anual, existiendo mltiples formas de medir el desempeo. Lo queintroduce disparidades territoriales y discrecionalidad en la evaluacin funcionaria. Los fun-cionarios de la AP ingresan a la carrera en el grado 15 y para llegar al grado 1, que es el msalto, se estima que deben transcurrir en promedio 30 aos.

    Como iniciativa de la Confederacin Nacional de Funcionarios de Salud Municipal(CONFUSAM), en abril de l999 se aprob finalmente en el Congreso la reforma a esteEstatuto de Atencin Primaria.

    Cultura organizacional como regulador informal de las relaciones

    laborales en el sistema pblico

    Adems de la regulacin formal que aparece en las leyes y los reglamentos, es obvio quelos distintos aspectos culturales que se han mencionado a lo largo de este documento,influyen fuertemente en los estilos y los resultados de la gestin de recursos humanosen el sistema pblico.

    Elementos tales como: centralizacin en la gestin estructura jerrquica y piramidal estilos administrativos que requieren una serie de procedimientos y respaldo de todo

    por escrito naturaleza del derecho pblico chileno que slo habilita para acciones expresamente

    autorizadas a los funcionarios demandas, presiones y necesidades propias de la coyuntura y la realidad dinmica de la demanda de salud superior a la velocidad de reaccin del sistema

    pblico generan un cuadro donde se contraponen las necesidades de respuesta delsistema a las urgentes necesidades de la poblacin, frente a las limitaciones que impo-ne el marco regulatorio existente, conformndose una suerte de marco regulatorioinformal que pesa en la manera en que funcionan los recursos humanos, particular-mente en la administracin pblica de salud.

    26 La CONFUSAM est trabajando para propender a la homologacin de la metodologa en las consultorios de Chile.

  • 87Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Como ya se ha dicho antes, la gerencia y los funcionarios se las arreglan para dar cumpli-miento a las formalidades y el reglamento, aunque muchas veces se vea comprometido elfondo de los procesos.

    Debido a las dinmicas culturales prevalecientes, a menudo, no se utilizan a plenitud todaslas posibles herramientas que provee el rgido marco regulatorio existente. Frecuente-mente se piensa que los cargos titulares de planta en la administracin pblica son inamo-vibles, pero esto no es as desde el punto de vista regulatorio. De hecho, los gerentespblicos cuentan con atribuciones para poner trmino al nombramiento de un funciona-rio, por ejemplo, slo por atrasarse reiteradamente en la hora de ingreso a su trabajo. Deacuerdo al Estatuto Administrativo, para despedir a una persona existen causales legalestan simples como un atraso reiterado , el que se puede interpretar como ms de unatraso como causal para el despido sin que se deba indemnizar a la persona despedida.Esta herramienta de gestin del personal en el sector pblico es ms draconiana que elcdigo laboral (notoriamente debilitado desde 1974, y levemente reformado por los go-biernos democrticos), que hasta el da de hoy permite el despido de personal en elsector privado sin tener ms causales que la necesidad de la empresa; pero que imponea la empresa privada el costo de liquidacin del empleado, equivalente a un mes de laltima remuneracin por ao trabajado, ms vacaciones proporcionales si correspondiese;sin perjuicio de otros acuerdos del contrato particular.

    El sistema pblico de salud est integrado en forma vertical, jerarquizada y piramidal. Esuna organizacin valorada por los usuarios en su fondo, pero cuestionado en la forma. Enl laboran un gran nmero de profesionales, altamente capacitados, tcnicamente compe-tentes y prestigiados, ejercindose el liderazgo organizacional por parte de los mdicos.Gran parte del personal muestra una gran vocacin de servicio pblico. Existe gran divi-sin y especializacin del trabajo, que junto a la independencia profesional para la ejecu-cin de las tareas, da por resultado una coexistencia de valores y modelos diferentes deaccin. Concentra a las personas en una funcin determinada especializada que los absor-be y hace perder de vista la perspectiva sistmica relacional y los objetivos de la organiza-cin en su conjunto. Contiene grupos formales e informales de poder, entre los que secuentan principalmente agrupaciones profesionales, organizaciones gremiales y funciona-rias, grupos de especialistas, etc.

    La actual legislacin de los Servicios de Salud responde a una lgica profundamente cen-tralista, que no permite responder a realidades de salud diversas o cambiantes y que nopermite estimular de una manera adecuada a los mismos trabajadores del sector, propician-do la permanencia de los mejores en el Sistema. Ello explica la constante bsqueda de lasreformas a los marcos legales reconociendo que existen tambin importantes trabas cultu-rales que hacen que no se utilicen todas las herramientas disponibles para una mejor gestinincluso en el marco actual, para mejorar efectivamente la calidad de la atencin. Esta lnea detrabajo es de las ms sensibles en la relacin Sistema Pblico-Trabajadores, pues muchos delos cambios propuestos son percibidos por stos ltimos como amenazas a la estabilidadlaboral y al Sistema mismo. (Barra, 1998:9)

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    4.4.2 Regulacin de relaciones laborales en el sector privado de salud

    El rpido crecimiento del sector privado prestador de servicios de salud, al amparo delas reformas estructurales impulsadas durante el rgimen militar, ha generado nuevosempleadores que compiten por atraer los mejores trabajadores y profesionales de lasalud. Si bien las remuneraciones no son tan distintas entre ambos segmentos del mer-cado laboral, en el sector privado se pueden observar mejores condiciones de trabajo,incluyendo insumos, uniformes, edificacin y otros, mientras que en el sector pblico lainversin en este mbito est rezagada.

    Por otro lado, an persiste el ejercicio liberal autnomo de la profesin mdica, as como la deodontlogos y otros profesionales y tcnicos, los que se podran calificar de auto-empleados,independientemente del arreglo legal que estos asuman para facilitar su prctica privada.

    Como ya se ha expresado, no se cuenta con informacin sistemtica sobre las dotacionesde profesionales y trabajadores de la salud que laboran en el sector privado o por cuentapropia en Chile.

    Las clnicas y otras instituciones privadas que proveen servicios de salud funcionan comocualquier empresa privada, sujeta a las regulaciones laborales que proporciona el Cdi-go del Trabajo.

    Entre otros aspectos sustanciales, el Cdigo del Trabajo regula las formas de contratacin,estipula una jornada mxima de 48 horas semanales, obliga a la concesin obligatoria de unferiado legal (vacaciones) de 15 das hbiles anuales a partir de un ao de trabajo acumula-do, permite el despido por causales tan genricas como necesidad de la empresa, estable-ce las causales y procedimiento de trmino del contrato de trabajo, consagra el derecho a laasociacin sindical y a la negociacin colectiva. Las faltas a estas leyes pueden ser denuncia-das a la Direccin del Trabajo, organismo fiscalizador dependiente del Ministerio del Trabajo,para que se impongan las sanciones del caso.

    En general, con respecto a las formas de contratacin, la empresa privada puede emplearen Chile con Contrato de Trabajo indefinido (en cuyo caso el empleado pasa a ser traba-jador dependiente) que genera determinados derechos previsionales para el empleado(aunque en verdad es el empleado el que financia a travs de su sueldo las cotizacionesprevisionales de salud y jubilacin mensualmente), otorga derecho expreso a vacaciones ygenera la obligatoriedad de que la empresa indemnice al empleado en caso de despido;en caso de renuncia el empleado no tiene derecho a esta indemnizacin. La otra forma,aunque no se puede utilizar formalmente para desempeos de labores habituales de lasempresas, ni para empleados que estn insertos en una determinada jerarqua y/o quedeben cumplir determinados horarios; es la contratacin mediante honorarios, casofrecuente en el desempeo liberal de las profesiones, y que no obliga a empleador ocliente a ninguna responsabilidad previsional con el prestador del servicio. En amboscasos, la remuneracin se pacta generalmente en negociacin individual, sobre todo en el

  • 89Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    caso de los profesionales, considerando una combinacin de renta de mercado, experien-cia y responsabilidad del trabajo en cuestin.

    Como requisito de entrada a la prctica en el sector salud, no existen ms que los quedispone la ley (en cuanto a contar con el ttulo del profesional correspondiente) y los quederiven de los trminos del contrato privado. Con respecto al ejercicio profesional en salud,ste se habr de desenvolver en consistencia a las funciones y lmites que impone el CdigoSanitario de Chile.

    Con la maduracin del sistema privado de la salud en Chile, ha comenzado a generarse elfenmeno de la expansin de las actividades de las que eran tradicionalmente aseguradorasprivadas hacia el campo de la salud administrada (HMOs). El funcionamiento incipiente deestas nuevas empresas implicaran por ejemplo que los asegurados en determinada ISAPREobtienen descuentos especiales por utilizar las dependencias clnicas ambulatorias y/o deinternamiento que son propiedad de la ISAPRE o con las cuales la ISAPRE tiene convenio deprestacin de servicios preferenciales. En este sistema, se estn contratando mdicos, enfer-meras, matronas, tecnlogos mdicos, dentistas y otros; bajo una serie de modalidades decontratacin de mxima flexibilidad y eficiencia (pago per cpita, pago por prestacin, pagopor resolucin de problema, entre otros). Es muy temprano an para poder establecer unaevaluacin de estos sistemas sobre la calidad, oportunidad, costo y rentabilidad privada deestas dinmicas, pero es importante que el sistema de regulacin del personal de salud sehaga cargo de estas dinmicas emergentes en nuestro pas.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 91Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    5. Actores Relevantes de laRegulacin del Personalde la Salud

    Es importante que los sistemas de regulacin del personal de salud avancen con la participa-cin y el compromiso de los actores que son protagonistas del sistema de salud en cada pas.En este sentido, se hace necesario realizar un trabajo de socializacin de elementos tantoconceptuales como metodolgicos, con miras a hacer ms efectivo el trabajo de avance dela regulacin como instrumento para el logro de objetivos claros y precisos.

    Uno de los importantes hallazgos de este estudio es que en general existe un alto nivel dedesconocimiento y heterogeneidad de interpretaciones conceptuales y de contenido sobreel tema en cuestin.

    Es importante reconocer que el principal actor en el tema, hacia cuya seguridad y calidad devida estn directamente dirigidos los esfuerzos regulatorios sobre el personal de salud, estconstituido por los usuarios de ambos sistemas de salud. Sin embargo, en la actualidad steimportante actor se encuentra atomizado. En nuestro pas no contamos con organizacionesque representen los intereses de los usuarios de los servicios pblicos y privados de salud.Por esta razn, se adolece de una caracterizacin de un actor protagnico en los procesosde provisin de la salud, y por ende, no se puede sistematizar exhaustivamente la demandade regulacin que pudiese ste tener.

    El actor regulador central es la Divisin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud deChile, cuyo trabajo ya fue analizado en el captulo 3.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Otros actores relevantes para el tema en cuestin, en razn de su tamao relativo y por lostrabajadores que representan son, el Colegio Mdico de Chile, Colegio de Enfermeras deChile, Colegio de Cirujanos Dentistas, Colegio de Matronas, Colegio de Qumico-Farmacu-ticos, otros colegios del mbito de la salud, FENPRUSS (Federacin Nacional de Profesiona-les Universitarios de los Servicios de Salud), CONFUSAM (Confederacin Nacional deFuncionarios de la Salud Municipal), CONFENATS (Confederacin Nacional de Trabajado-res de la Salud), Colegio de Tcnicos Paramdicos, Asociaciones Cientficas de Especialida-des, ASOFAMECH, CONACEM y CONACEO.

    El recuadro 5.1 pretende sistematizar una clasificacin funcional de los principales actores enel tema regulatorio de recursos humanos de salud, y debido al inters de simplificar elpanorama, no constituye la totalidad del fenmeno de los actores.

    El siguiente inventario de actores est realizado con la contribucin de los propios actores,y se basa en informacin proporcionada por stos a lo largo del trabajo de investigacin,entrevistas e intercambio de opiniones con los mismos.

    5.1 Colegios Profesionales y Tcnicos de la Salud

    5.1.1 Colegio de Enfermeras de Chile

    Esta seccin se elabora a partir de la contribucin del Colegio de Enfermeras de Chile.

    En Chile existe una clara distincin entre el personal de enfermera de nivel universitario(Profesional Enfermera) y el que labora como auxiliar. La carrera profesional de enfermeratiene una larga tradicin, desde 1906, o sea unos 93 aos de existencia. Su formacin fueiniciada por los hospitales pblicos de la poca.

    La formacin de enfermeras profesionales se realiza actualmente en 13 Escuelas de Enfer-mera de distintas Universidades, con planes de estudios de 10 semestres de duracin,obtenindose el grado de Licenciada en Enfermera y el ttulo profesional de Enfermera.Ms del 80% de las Escuelas que imparten la carrera de Enfermera pertenecen a Universi-dades denominadas tradicionales, cuya propiedad es pblica o privada, pero en cualquiercaso, con importantes aportes financieros del Estado.

    El primer antecedente de organizacin de enfermeras lo constituye la Asociacin deEnfermeras Universitarias creada en el ao 1938, como persona jurdica de derechoprivado, a la cual pertenecan solamente aquellas enfermeras quienes voluntariamentehubieren firmado sus registros.

    Esta organizacin es sustituida con la creacin del Colegio de Enfermeras de Chile, mediantela ley 11.161, promulgada el 20 de febrero de 1953. Se trataba de una corporacin deDerecho Pblico, a la cual deban pertenecer todas las enfermeras del pas, para poder

  • 93Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    RECUADRO 5.1TAXONOMIA DE LOS ACTORES RELEVANTESPARA LA REGULACION DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD

    Tipo deOrganizacin

    Usuarios sistemaspblico y privadode salud

    Reciben las atenciones de salud de calidad,en forma oportuna, informada y concautela de su integridad fsica y emocional.

    No existen organizacionesrelevantes de usuarios de lasalud a la fecha.

    Reguladores Regular distintos mbitos

    Fiscalizar el marco regulatorio

    MINSALMINEDUCMinisterio de HaciendaSEGPRES/ Of.ModernizacinEstado

    Controladores Controlan el cumplimiento marco legal ypresupuestario del sector pblicoSanciona incumplimiento legislacin ex-post

    Contralora General de laRepblica

    Poder Judicial

    Legisladores Realizan y desarrollan los marcos jurdi-cos de la regulacin

    Cmara de DiputadosSenadoComisin de Salud yComisin de Hacienda enambas Cmaras

    Colegios Profesio-nales y Tcnicos

    Velan por el desarrollo profesional y tcni-co de sus afiliados. En la prctica, cumplenfunciones de asociacin de funcionarios.

    Colegio Mdico, Colegio deEnfermeras,Colegio de Matronas,Colegio de Nutricionistas,Colegio de Qumico-Farmacuticos yBioqumicos, Colegio deOdontlogos, Colegio deKinesilogosColegio de TecnlogosMdicos, Colegio de Tcni-cos Paramdicos, Colegiode Psiclogos, Colegio deAsistentes Sociales, Colegiode Terapeutas Ocupaciona-les, y otros.

    Asociaciones defuncionarios

    Impulsan mejoras en relaciones laboralespara sus afiliados

    CONFENATSCONFUSAMFENPRUSSFENTESS

    Impulsan acreditacin de diversa ndoleen forma autnoma

    CONACEMCONACEOUniversidades

    ASOFAMECHConsejo de RectoresConsejo de UniversidadesPrivadas

    Autoacreditadores

    Asociacionescorporativas

    Impulsan desarrollo de funcionesformativas y/o del ejercicio

    Funcin principal Incluye entre otros a

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    ejercer la profesin. Su finalidad fijada en el artculo N 3 de la Ley, era representar a lasenfermeras del pas frente a los poderes pblicos e internacionalmente. Estaba investida deatribuciones disciplinarias para el buen ejercicio y desarrollo de la profesin.

    Con posterioridad a la promulgacin de la Ley 1.161, se dicta el 19 de agosto de 1954 elReglamento Orgnico del Colegio de Enfermeras donde se establece la organizacin yfuncionamiento de la entidad de derecho pblico, las normas del ejercicio de la profesin, losregistros, la administracin del Patrimonio del Colegio, de los Presupuestos y cuotas, de lasElecciones, de la organizacin y atribuciones de los Consejos (General y Regionales), de lasfunciones de la Presidenta, Vicepresidenta, Secretaria General y Tesorera; y de las MedidasDisciplinarias (Ttulo X), entre sus Ttulos principales.

    El ao 1979, la Junta Militar de Gobierno, dicta el decreto Ley N 2.757, sobre Asociacio-nes Gremiales, disposicin que se modifica y complementa en febrero de 1980, estable-ciendo en su artculo 1 lo siguiente: Son asociaciones gremiales las organizaciones cons-tituidas en conformidad a esta ley que renan persona naturales, jurdicas o ambas con elobjeto de promover la racionalizacin, desarrollo y proteccin de las actividades que lesson comunes en razn de su profesin, oficio o rama de la produccin o de los serviciosy de las conexas a dichas actividades comunes. Estas asociaciones no podrn desarrollaractividades polticas ni religiosas.

    Como ya se ha visto, en virtud de este decreto Ley, los Colegios Profesionales dejaron de serCorporaciones de Derecho Pblico, con las prerrogativas que ello significaba.

    El Colegio de Enfermeras, se constituye el 28 de abril de 1981, en sesin extraordinaria, paraconocer y aprobar el Proyecto de Estatutos del Colegio de Enfermeras de Chile, AsociacinGremial, cuyas implicaciones mas relevantes y lesivas para la profesin son la no obligatorie-dad de la afiliacin y por tanto la grave limitacin de sus atribuciones en cuanto a cautelar elejercicio profesional

    A nivel internacional el Colegio pertenece al Consejo Internacional de Enfermeras, CIEdesde el mismo ao de su creacin y es miembro fundador de la Federacin Panamericanade Profesionales de Enfermera.

    Desde 1965, el Colegio de Enfermeras edita la Revista Enfermera, rgano oficial del Colegioy que ha aparecido ininterrumpidamente por ms de treinta aos. Se distribuye a todas lasenfermeras colegiadas y se realiza intercambio con otras publicaciones nacionales e interna-cionales.

    Con el retorno a la democracia, el Colegio de Enfermeras plante en su agenda central: poltica justa de remuneraciones carrera funcionaria. Hoy en da no hay incentivos significativos, ni estructura que per-

    mita retribuir adecuadamente la excelencia y el compromiso de las enfermeras. formacin continua calificada

  • 95Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    definicin de la estructura de enfermera dentro de los servicios de salud, incluyendoal sector municipal

    Acreditacin de experticia de las enfermeras. Regulacin sobre los planes de formacin de las enfermeras universitarias: que

    implique un plan de 10 semestres con ciencias sociales y rea profesional (tericoe internado).

    En 1993, como producto de un Proyecto apoyado por la Asociacin de Enfermeras deCanad se crea un Centro Nacional de Documentacin y cuatro subcentros regionales,todos los cuales son equipados con tecnologa adecuada para el cumplimiento de los obje-tivos de recopilacin y difusin de material bibliogrfico, revistas y publicaciones del mundocientfico, social y de organismos no gubernamentales en general.

    Desde su creacin el Colegio ha realizado un total de 13 Congresos Nacionales, siendo elltimo el XIII, llevada a cabo en la ciudad de Arica en 1998.

    Actualmente, el Colegio cuenta con una afiliacin aproximada de 3.000 profesionales en el pas.

    Organizacin Interna del Colegio de Enfermeras (de acuerdo con los estatutos vigentes)

    CONSEJO NACIONAL, constituido por las Presidentas/es de los 13 Consejos Regionales yel Directorio Nacional. Es el mximo organismo de forma de decisiones y el que formula laspolticas de la organizacin

    DIRECTORIO NACIONAL, es la instancia ejecutiva nacional, conformada por 11 miem-bros, todos con residencia en Santiago.

    5.1.2 Colegio Mdico de Chile

    Esta seccin se resume a partir de informacin oficial del Colegio Mdico.

    El Colegio Mdico de Chile es una organizacin gremial que desde hace 50 aos agrupa a losmdicos del pas y canaliza sus intereses. Se funda en 1948, con el objeto de velar por el perfeccio-namiento, la proteccin, el desarrollo y la racionalizacin de la profesin de Mdico Cirujano.

    Como ya se ha visto, a partir de 1973, la Orden perdi progresivamente injerencia en laformulacin de las polticas de salud, hasta que en 1981, por Decreto Ley, perdi su calidadde Corporacin de Derecho Pblico, quedando convertida en Asociacin Gremial, depen-diente para su funcionamiento del Ministerio de Economa.

    Con las nuevas disposiciones, el Colegio Mdico dej de tener importantes atribuciones,como la obligatoriedad de la inscripcin de los profesionales en el gremio, sus facultades dedictar sus aranceles mdicos y la tuicin tico-profesional de los colegiados.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Para afiliarse al Colegio como socio activo, el mdico debe cumplir algunos requisitos:

    1. Poseer el ttulo de mdico cirujano.2. Presentar un formulario de solicitud ante el Consejo Regional de su residencia.3. Comprometerse a pagar las cuotas sociales y a cumplir los Estatutos, Reglamentos y

    Cdigo de tica del Colegio y acatar los acuerdos de la Asamblea General, ConsejoGeneral y los Consejos Regionales.

    Por otra parte, la calidad de miembro afiliado al gremio se pierde por renuncia voluntaria,mora superior a un ao en el pago de las cuotas sociales o por expulsin del gremio, previojuicio del Consejo de tica de la Orden.

    La materializacin de los objetivos del Colegio est a cargo del Consejo General, residenteen Santiago, y de los diecisiete Consejos Regionales que funcionan en Arica, Iquique,Antofagasta, Copiap, La Serena, Valparaso, Santiago, Rancagua, Talca, Chilln, Concepcin,Temuco, Valdivia, Osorno, Puerto Montt, Coyhaique y Punta Arenas.

    El Consejo General del Colegio Mdico es el rgano encargado de resolver la acepta-cin o rechazo de las solicitudes de ingreso al gremio. El Consejo General est integra-do por 23 Consejeros, seis designados por el Consejo Regional Santiago, tres por el deValparaso, dos por el de Concepcin y uno por cada uno de los dems ConsejosRegionales del pas. En su primera reunin elige -de entre sus miembros- una MesaDirectiva formada por un Presidente, un Primer Vicepresidente, un Segundo Vicepresi-dente, un Tercer Vicepresidente, un Cuarto Vicepresidente, un Secretario General, unTesorero y un Prosecretario.

    Los Consejos Regionales estn constituidos por cinco miembros con excepcin de los deSantiago, Valparaso y Concepcin que tienen nueve, siete y siete, respectivamente.

    Los Consejeros Regionales o concejales, son elegidos por los mdicos inscritos en la jurisdic-cin respectiva, en votacin personal y secreta; duran cuatro aos en sus cargos y se renue-van por parcialidades cada dos aos, igual que los Consejeros Generales.

    5.1.3 Colegio de Matronas de Chile

    Esta seccin se elabora a partir de informacin suministrada por el Colegio de Matronas.

    El Colegio de Matronas de Chile fue creado por la Ley N 14.895 del 31 de agosto de 1962,que regul el ejercicio de la profesin como entidad de Derecho Pblico hasta 1982, fechaen que todos los Colegios Profesionales fueron transformados en Asociaciones Gremialesde Derecho Privado, con funciones principalmente gremiales, dejando de ser obligatoria lacolegiatura para ejercer la profesin en el pas.

  • 97Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    La definicin de Matrona formulada por el Comit de Expertos de la OrganizacinMundial de la Salud en 1966, fue mundialmente reeditada en 1992, pues se ajustaperfectamente a las funciones de la Matrona chilena en relacin con la madre, el nio, lafamilia y la comunidad.

    La profesin de Matrona surge en los albores de la Repblica, al crearse la primeraEscuela de Obstetricia dependiente de la Escuela de Medicina de la Universidad deChile, el 16 de julio de 1834, a slo un ao de la creacin de la Escuela de Medicina, bajola direccin del destacado mdico francs Prof. Dr. Lorenzo Sazi. El objetivo de sucreacin fue dar solucin al apremiante problema de la desantencin de las parturien-tas en el pas, con gran mortalidad.

    Desde 1913 se incorpora a la formacin de Matronas la enseanza de la Puericultura, actualNeonatologa.

    En 1952 se cre el Servicio Nacional de Salud, antecesor del actual Sistema de Salud enChile, con un enfoque doctrinario profundo en torno al reconocimiento del grupo familiacomo una entidad mdico-social bsica, afianzndose el rol de la Matrona al ampliar suaccin desde el hospital hacia los consultorios perifricos y a la comunidad.

    A medida que han ido surgiendo necesidades de salud en el rea Materno Perinatal y deSalud de la Mujer, el rol de la Matrona ha evolucionado desde lo puramente reproductivo enel criterio de los 60, con acciones de planificacin de la familia como respuesta a la mortali-dad de mujeres por aborto y a hijos no deseados y a la de los 80, en que a la mujer se lereconoce como un individuo integral con derechos sexuales y reproductivos. Finalmente loscambios sociodemogrficos con expectativas de vida para las mujeres sobre los 80 aos, hanhecho avanzar el rol de la Matrona a la prevencin de factores de riesgo de enfermedadescrnicas y los cnceres femeninos (de tero y mama).

    A juicio del Colegio, la complejidad del actual rol de la Matrona no ha sido considerada porel Ministerio de Salud para sus estimaciones de este recurso humano, lo que ha provocadodiversas inequidades en su trato contractual, de capacitacin en servicio y de progresincomo funcionario, pues se le sigue midiendo slo por el indicador tasa de natalidad onmero de partos.

    A lo anterior se suma el que exista una planta de profesionales nica en que entran acompetir un mayor nmero por avanzar en sus expectativas de Carrera Funcionaria,los efectos derivados de un muy imperfecto Sistema de Calificaciones en que el nicoindicador objetivo son las inasistencias y los atrasos. Esto ha provocado adems, lairregularidad de mantener los Turnos de Llamada y la negacin de derechos adqui-ridos por Ley de Urgencia o de trabajo en Unidades Crticas. Este defecto lo sufrenlas Matronas por ser un profesional que se dedica a la atencin pblica directa a laspacientes y tener la mejor correlacin entre poblacin del pas por regiones y distri-bucin de estas profesionales.

  • 98

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    El Colegio calcula que deben existir actualmente unas 5.000 matronas en el pas, de lascuales, estn afiliadas al Colegio unas 2.300, observndose mayor reticencia a la colegiacinpor parte de las recientes tituladas de la universidad.

    Organizacin

    En la actualidad, en el Colegio Profesional tiene 20 Consejos Regionales a lo largo de todo elpas, con un total de 2.300 Matronas colegiadas.

    Adems de ser miembro de la Confederacin Internacional de Matronas, con sede en Lon-dres, forma parte tambin de la Federacin Interamericana de Obstetricia (F.I.O.).

    El Colegio de Matronas forma parte del Consejo Consultivo Nacional de Salud, a nivel delMinisterio de Salud, donde junto a otras entidades de la vida nacional, ha sido convocadopara emitir su opinin sobre el Modelo de Atencin de Salud para Chile, y ahora se encuen-tra analizando el financiamiento para este Modelo y los recursos humanos que necesita.

    Integra adems el Comit Asesor de Anlisis y Estudios del Fondo Nacional de Salud, llama-do a opinar sobre el Plan de Accin Estratgico, criterio de asignacin de los fondos paraprestaciones y modificaciones orgnicas del FONASA.

    De acuerdo al Colegio, la falencia de indicadores adecuados para determinar las necesidadesde recursos humanos, genera las siguientes problemticas:

    Otorgar grados preferenciales que pasan por encima de los aos de servicio paraatraer al Servicio Pblico a profesionales que no lo hacen espontneamente.

    Generar estmulos con el mismo fin, ofreciendo especialidades que ya estn cubiertaspor Matrona como la Neonatologa y la Ginecologa.

    Centrar el perfeccionamiento profesional solamente en el mbito administrativo, endetrimento de lo que debe ser la preocupacin esencial de un Ministerio de Salud,que es mantener a su recurso humano con la ms elevada capacitacin clnico-asistencial.

    Las funciones de la Matrona estn reguladas por diversos cuerpos legales como el CdigoSanitario (desde 1930), el Cdigo Civil y Penal y Resoluciones y Normativas de los Ministe-rios de Salud y del Trabajo.

    De las 5.000 Matronas, 800 ejercen en el sector municipal y ms de 3.000 lo hacen depen-diendo de servicios pblicos y privados.

    Logros obtenidos por el Colegio de Matronas desde 1995 a la fecha.

    De acuerdo al Colegio, una muy favorable relacin establecida con los Ministros Massad yFigueroa y con la Oficina de Asuntos Laborales del Ministerio de Salud, contribuyeron paraque el Colegio de Matronas de Chile alcanzara logros relevantes largamente buscados:

  • 99Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    1. Modificacin del Cdigo Sanitario, en el sentido de actualizar el rol de la Matronalegalmente.

    2. Creacin de una Estructura Funcionaria de Matronera en los hospitales pblicos, conla finalidad de perfeccionar los Servicios de Matronera en ellos.

    3. Incorporacin de nuevas Prestaciones en la Modalidad de Libre Eleccin del FondoNacional de Salud-FONASA.

    4. Nombramiento de una Matrona en la Secretara Regional Ministerial de Salud de laRegin Metropolitana.

    5.1.4 Colegio de Nutricionistas

    La creacin del Colegio de Nutricionistas se public en el Diario Oficial el 25 de noviembrede 1980. Actualmente, el Colegio de Nutricionistas cuenta con una afiliacin de 1505 socios.En su ltimo congreso participaron un total de 1588 profesionales de todo el pas.

    La carrera de nutricionista se realiza en 10 semestres acadmicos, recibiendo el ttulo profe-sional de Nutricionista y el grado acadmico de Licenciado en Nutricin. Cabe sealar quea la fecha slo la Universidad de Chile imparte en Santiago esta carrera, y a partir de Marzoprximo lo har la Universidad Mayor, entidad acadmica que impartir esta carrera siem-pre bajo la direccin de la Facultad de Medicina.

    En la actualidad organismos internacionales, entidades cientficas, gobierno y comunidad engeneral, han reconocido el importante rol que juega la alimentacin en la salud del serhumano. Principalmente hoy cuando las causas de enfermedades crnicas no transmisiblesen que la dieta es uno de los factores desencadenantes de ellas. (EnfermedadesCardiovasculares, dislipidemias y cncer entre otras).

    El Colegio de la Orden tiene entre sus objetivos no slo velar por los intereses gremiales desus afiliados, sino tambin promover su continuo perfeccionamiento, particularmente enaquello relativo con la accin gerencial en el campo alimentario-nutricional y sensibilizar a lasautoridades y comunidad en general sobre la problemtica alimentaria vigente. Concordan-te con ello anualmente se realizan encuentros cientficos alternando cada ao Congreso yJornada, es as como el Colegio de la Orden ya ha planificado se 12 encuentro y 6 Congre-so para los das 4,5 y 6 de Mayo del prximo, bajo el lema Variedad y Equilibrio, Pilares enla Nutricin del Nuevo Milenio.

    A ello se suman diversas actividades que se realizan durante el ao con los medios decomunicacin: TV, radio y prensa en que se promueve la adopcin de estilos de alimenta-cin saludables.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    5.1.5 Colegio de Tcnicos Paramdicos de Chile

    La organizacin que agrupa a los tcnicos paramdicos (auxiliares y/o tcnicos de enfer-mera, radiologa, laboratorio, farmacia y urgencias) en relacin a su desarrollo tcnico,es el Colegio de Tcnicos Paramdicos de Chile, A.G, fundado el 6 de julio de 1991(antes existan otras organizaciones), instancia que busca organizar e impulsar el trabajode sus asociados, los que incluyen unos 10.000 funcionarios de nivel tcnico y auxiliarde la salud de los mbitos SNSS, Municipios y clnicas privadas, de los cuales unos 4.000son de la Regin Metropolitana.

    Desde la dcada del 50 se empieza a capacitar personal para atender a los enfermos, que enun principio se llamaban enfermeros, y luego practicantes (formados por la Escuela de SaludPblica). Con la profesionalizacin de la enfermera, los antiguos practicantes se transformanprogresivamente en auxiliares de enfermera.

    El 22 de marzo de 1978 se dicta el DL 2147, que habilita a los auxiliares de enfermera paraejercer su actividad: Artculo 1: Declrase que la actividad de auxiliar de enfermera estcomprendida entre las profesiones auxiliares a que se refiere el inciso segundo del artculo112 del Cdigo Sanitario. En este mismo decreto se estipulan los requisitos para que losauxiliares puedan tener tal calidad, a saber, haber cumplido con un curso desarrollado porlos servicios o por una institucin autorizada del MINSAL, y contar con un certificado de laautoridad sanitaria que reconozca la calidad de auxiliar de enfermera, una vez completadoel curso. El reglamento respectivo se publica el 16 de octubre de 1978, en el Decreto N261 del MINSAL: Denomnase Auxiliar de Enfermera a la persona que haya aprobado elcurso de Auxiliares de Enfermera realizado en algn establecimiento del Servicio Nacionalde Salud, de las Fuerzas Armadas o de Carabineros de Chile, o en instituciones pblicas oprivadas que cuenten con autorizacin especial del Ministerio de Salud para este efecto; esten posesin del certificado correspondiente y se encuentre inscrita en el Rol de Auxiliar deEnfermera que mantiene la autoridad sanitaria correspondiente.

    Con la dictacin del Estatuto Administrativo (Ley 18.834), los auxiliares paramdicos que-dan en la planta de Tcnicos y por tal motivo, los Servicios de Salud tuvieron que adecuar susplantas a lo dispuesto en el artculo 5 del Estatuto Administrativo.

    5.2 Organizaciones laborales y sindicatos de la salud

    5.2.1 FENPRUSS (Federacin Nacional de Profesionales Universitarios

    de los Servicios de Salud).

    Esta seccin se elabora a partir de informacin suministrada por la FENPRUSS.

    La FENPRUSS naci el 17 de noviembre de 1995 con 11 Asociaciones como fundadoras.Hoy las Asociaciones constituidas son alrededor de 50, a lo largo del pas y con varios

  • 101Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    establecimientos en vas de constituirse. La FENPRUSS tiene aproximadamente 5.000 afilia-dos, que representa la mitad de los profesionales que trabajan en el sistema pblico.

    La prioridad en estos primeros aos ha sido la de tener un permanente crecimiento, y ganarespacios como interlocutores vlidos ante el Gobierno a travs del MINSAL, as como ganarespacios entre sus pares gremiales tanto en el sector Salud como del Sector Pblico. Entodos estos mbitos, la FENPRUSS es reconocida como un importante referente que repre-senta a los Profesionales del Sector Pblico de Salud.

    Los temas que hoy preocupan a la Federacin y en los cuales tienen varias Comisionestrabajando son: La Carrera Funcionaria, la Ley del Trabajo Pesado, la Ley de Urgencia, elSistema Previsional, la situacin Financiera y Presupuestaria de los Hospitales, el Mejora-miento del Entorno Laboral, Modificaciones al Reglamento de Calificaciones, la Mesa delSector Pblico.

    Para lograr xito en estos temas urge aumentar la base de sustentacin de esta Federa-cin, por consiguiente aspiraran a tener ms del 80% de los profesionales del sectorcomo asociados a sta.

    Tambin se han preocupado del desarrollo interno de la Federacin, principalmente enbase a las comunicaciones, con la publicacin de una Revista que es editada semestral-mente y tambin con la implementacin de correo electrnico va Internet. La capacita-cin de sus dirigentes es una preocupacin permanente y en este sentido se realizananualmente de 2 a 3 talleres con temas que recogen las necesidades de perfeccionamien-to que requieren los dirigentes de hoy.

    Adicionalmente, la Federacin ha ganado espacios y realizado un trabajo mediante las Aso-ciaciones Base, invitando y estimulando su conformacin para que estas puedan contribuircon su aporte para el mejoramiento de las condiciones de trabajo de los trabajadoresprofesionales de la salud.

    5.2.2 FENTESS (Federacin Nacional de Tcnicos Paramdicos de los

    Servicios de Salud).

    Esta seccin se elabora con informacin suministrada por FENTESS.

    Las organizacin de los tcnicos paramdicos en relacin a los temas gremiales se realizadesde la FENTESS (Federacin de Tcnicos de los Servicios de Salud), que se preocupa deimpulsar las reivindicaciones de tipo gremial de los paramdicos de los Servicios de Salud.Esta federacin se genera articulando las asociaciones de funcionarios paramdicos de losdistintos hospitales del sector pblico. Surge, como muchas otras asociaciones de funciona-rios, amparada en la Ley 19.296 que regula las asociaciones de funcionarios pblicos, dentrode las cuales se garantiza el fuero sindical. Los afiliados a FENTESS seran unos 3.000.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    FENTESS estima que en el pas existen unos 56.000 tcnicos paramdicos, de los cualesunos 23.000 trabajan en el SNSS, unos 6.600 en los Municipios y el resto en el sectorprivado, presumiblemente.

    No se reporta el desempleo de dicho personal como un problema en la actualidad. Apartir de la conformacin de las cinco Plantas en los Servicios de Salud, los auxiliares deenfermera quedaron en el ao 1990 en la Planta de Tcnicos; abrindose un camino derespaldo legal para valoracin de su trabajo y su diferenciacin cualitativa respecto aotro personal de apoyo que no realiza funciones propiamente sanitarias (como limpie-za, estafetas, choferes, etc.).

    No obstante, en el ejercicio en los consultorios municipales de Atencin Primaria, en vez deexistir 5 hay 6 plantas puesto que existen los Tcnicos en Salud (donde se agrupan a losauxiliares de enfermera) y los Tcnicos de Nivel Superior (Tcnicos en Enfermera deNivel Superior).

    En cuanto a las relaciones laborales, en el sector pblico del SNSS, los paramdicos ingresannormalmente en grado 24 y pueden ascender en la carrera funcionaria hasta el grado 16 (sislo son auxiliares) o hasta el grado 12 si son tcnicos de nivel superior.

    De acuerdo al Colegio, con respecto a las remuneraciones, una persona que recin seintegra, con grado 24 y sin hacer turnos, recibira un sueldo de $110.000 lquidos, mientrasque una persona con grado 19, despus de 30 aos de servicio, haciendo turnos, recibemensualmente unos $190.000 lquidos.

    Las remuneraciones en el sector privado son similares, pero sin duda se observan mejorescondiciones de trabajo y clima laboral, y beneficios marginales.

    5.2.3 CONFENATS

    (Confederacin Nacional de Trabajadores de la Salud)

    La Confederacin Nacional de Trabajadores de la Salud cuenta con unos 30.000 afiliados deun total aproximado de 59.000 trabajadores de la salud en todo Chile. Agrupa a trabajado-res profesionales y no profesionales que laboran en los Servicios de Salud, como son lostecnlogos mdicos, nutricionistas, enfermeras, paramdicos, administrativos y auxiliares,secretarias, choferes, gsfiters, caldereros, electricistas, etc.

    Las autoridades se eligen en la organizacin por voto universal. La CONFENATS agrupa afederaciones regionales de trabajadores de la salud. En la Regin Metropolitana laboranunos 15.000 trabajadores de la salud en los Servicios, siendo la poblacin de socios afiliadosa la Federacin Metropolitana aproximadamente de 7.000 trabajadores.

  • 103Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    La FENATS RM es una de las agrupaciones de trabajadores de la salud ms antiguas,desarrollando su trabajo a par tir de 1953, cuando se funda tambin el Servicio Nacio-nal de Salud. En 1966, la FENATS comienza a trabajar como Federacin Nacional y seconvier te en actor protagnico del movimiento reivindicativo de los trabajadores dela salud.

    5.2.4 CONFUSAM (Confederacin Nacional de Funcionarios

    de Salud Municipal)

    La CONFUSAM es una organizacin de los trabajadores de la salud municipal, que integra aprofesionales y no profesionales del sector de atencin primaria. Como el Estatuto de Aten-cin Primaria rige las relaciones laborales de todo el personal de la salud municipal, incluyen-do mdicos y dentistas, en esta organizacin estn asociados dichos profesionales, enferme-ras, estamentos tcnicos, administrativos, auxiliares, etc.

    Surge de hecho en 1991, pero recin se legaliza en el ao 1997, amparada en la Ley 19.296(que regula la asociacin de los empleados pblicos).

    De un universo de unos 20.000 trabajadores de la salud municipal, tiene asociados aunos 8.000.

    5.3 Instituciones autoacreditadoras.

    5.3.1 CONACEM (Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de

    Especialidades Mdicas)

    Esta seccin se elabora con informacin suministrada por CONACEM.

    Una de las instituciones que se han creado en el mbito de la certificacin es CONACEM.Es una corporacin de derecho privado compuesta por representantes sectoriales relevan-tes (Facultades de Medicina, Sociedades Cientficas, Colegio Mdico de Chile, y un represen-tante del Ministerio de Salud que slo tiene derecho a voz). Como institucin sin fines delucro, comienza a trabajar en 1984, siendo su rol promover el uso de un sistema de certifi-cacin de especialidades mdicas, de carcter voluntario28 .

    CONACEM adquiri personalidad jurdica en 1985. Tiene por objeto efectuar el reconoci-miento de la competencia en determinados campos o reas de ejercicio profesional, a losmdicos cirujanos que as lo soliciten. Para sto deben cumplir con los requisitos generales

    28 Con respecto a las limitaciones que tendra este sistema, se establece que al no ser de derecho pblico, la certificacin que realizanes voluntaria, lo que no es suficiente para reguardar la calidad de la provisin de atenciones y seguridad de los usuarios. (N. d. A.)

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    y especficos requeridos para la certificacin. CONACEM determina y actualiza las discipli-nas, que a su juicio, ameriten ser certificadas como especialidades.

    Cabe hacer mencin que el Estado chileno no le ha asignado ni delegado formalmentea CONACEM las funciones acreditadoras de carcter oficial, por lo que el organismodesenvuelve sus funciones en base a un proceso realizado por pares y organismos aut-nomos relacionados.

    Como el propio organismo establece, la certificacin es un proceso voluntario, en el senti-do que ningn profesional est obligado a requerirla, y no excluyente, lo que establece laposibilidad que existan profesionales no certificados que ejerzan las diferentes especialida-des mdicas. Estar certificado, significa tener el reconocimiento formal de los organismosintegrantes de CONACEM

    Desde el inicio de sus funciones y hasta fines de 1999, CONACEM haba ingresado 7269casos que solicitaban certificacin de especialidades mdicas, habiendo otorgado 6072certificados (86%), rechazado a 856 (11.8%), con un nmero de postulantes con evalua-cin pendiente de 341 (4.7%). La institucin ha reconocido 41 especialidades: Anestesiologa,anatoma patolgica, cardiologa, ciruga de trax y cardiovascular, ciruga general, cirugapeditrica, ciruga plstica y reparadora, ciruga vascular perifrica, dermatologa, endocri-nologa, endocrinologa peditrica, enfermedades respiratorias, enfermedades respirato-rias peditricas, gastroenterologa, gastroenterologa peditrica, gentica clnica hemato-onocologa peditrica, hematologa, infectologa, laboratorio clnico, medicina fsica y reha-bilitacin, medicina interna, medicina legal, medicina nuclear, nefrologia, nefrologia peditrica,noenatologa, neurociruga, neurologa, neurologa peditrica, obstetricia y ginecologa, of-talmologa, ortopedia y traumatologa, otorrinolaringologa, pediatra, psiquiatra, psiquia-tra infantil, radiologa, reumatologa, salud pblica y urologa.

    5.3.2 CONACEO ( Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de

    Especialidades Odontolgicas)

    Fue fundada en 1989, con Personalidad Jurdica obtenida en agosto de 1992. La Corpora-cin se organiz en torno a la preocupacin de los profesionales por establecer las espe-cialidades y campos de accin de la odontologa.

    CONACEO es una organizacin privada, autnoma, constituida por el Colegio deCirujanos Dentistas de Chile, las Facultades de Odontologa de la Universidad deChile, de Concepcin y de Valparaso, y las Sociedades Cientficas, para efectuar lacer tificacin de las especialidades en Odontologa. Su Directorio est conformado entercios iguales por el Colegio de Dentistas, las Sociedades Cientficas y las Facultadesde Odontologa.

  • 105Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Los profesionales que se someten al proceso de certificacin de especialidades loefectan voluntariamente, por lo que ningn profesional est obligado a solicitarla, yno constituye requisito de ingreso al ejercicio que sea jurdicamente obligatorio en elterritorio de Chile.

    CONACEO certifica el reconocimiento como especialista por un perodo vlido de 5 aos.La acreditacin se realiza ante comisiones de especialistas designados por las Facultades ypor las Sociedades Cientficas. En los casos de dudas, se somete al postulante a examen.Asimismo, el postulante que no obtiene certificacin, tiene derecho a una apelacin anteuna comisin especial.

    Hasta la fecha, CONACEO reconoce y ha otorgado certificacin de especialista en lassiguientes reas de la odontologa:

    Ciruga y traumatologa maxilo facial

    Endodoncia

    Patologa buco mxilo facial

    Odontologa restauradora con mencin en operatoria dental

    Odontopediatra

    Ortopedia Dento Maxilar

    Radiologa Dento Maxilo Facial

    Rehabilitacin Oral y Mxilo Facial con mencin en prtesis

    Salud Pblica

    Periodoncia

    Odontologa Legal

    Desde 1992 hasta abril de 1999, CONACEO ha realizado 547 certificaciones de especiali-dades acreditadas, lo que constituye aproximadamente un 10% de los profesionalesodontlogos, habiendo sido rechazadas a la fecha unas 135 postulaciones.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 107Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    6. Foro abierto. Los ActoresDefinen su Demanda deCambio Regulatorio

    A continuacin se realiza una sistematizacin de las demandas de los actores gubernamentales,formadores, autoreguladores, gremios, colegios, organizaciones laborales y otros. Esta informacinha sido aportada por los propios actores referidos. En este sentido, se realiz en Santiago unseminario donde fueron convocados los representantes de dichas instituciones, y a posteriori serealizaron varias presentaciones e intercambio de informacin con los actores que as lo solicitaron.

    Los textos que se presentan han sido elaborado mayoritariamente por las organizaciones de lasalud. El resultado de las conversaciones sostenidas se sistematiza en este foro, apenas editadoen lo formal, como forma de cautelar la apertura de este documento a las visiones, opinionesy propuestas de cambio de los actores. Sin embargo, las secciones 6.1 y 6.5 son de autorapropia. En el resto de las secciones, cuando han sido necesarias precisiones tcnicas, stas serealizan a pie de pgina con la debida referencia autorial.

    6.1 Demanda implcita desde la percepcin de los usuarios.

    El principal actor de la regulacin del personal de salud, que es el usuario de los servicios desalud tanto pblica como privada, no est organizado como tal.

    Debido a esto, esta seccin se estructura a partir de la percepcin general de los usuarios

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    sobre la prestacin de salud en ambos sistemas, y de ah se derivan las demandas implcitasde cambio regulatorio. La percepcin de los usuarios se sistematiza a partir de las variadasy frecuentes encuestas de opinin realizadas en el pas y de las entrevistas realizadas a losactores y expertos.

    La percepcin de los usuarios de ambos sistemas de salud no siempre es coincidente conlos elementos objetivos que se refieren a los estndares de productividad, oportunidad oefectividad de las prestaciones. Sin embargo, es importante caracterizar cmo ven los usua-rios los dos sistemas de salud en relacin a las prestaciones, porque al menos en lo quecompete a la calidad de los recursos humanos, puede ser importante manejar esta informa-cin como elemento para la comprensin de las dinmicas de regulacin y desregulacin.

    En general se puede establecer que desde el punto de las prestaciones, la percepcin de losusuarios es que existen dos sistemas de salud, en que las personas de mayores recursoseconmicos se atienden en clnicas privadas accediendo a prestaciones de calidad y la pobla-cin ms pobre y necesitada tiene que recurrir al sistema pblico de salud donde va a seratendida de forma lenta, burocrtica y con menor calidad de atencin29. As, la poblacin engeneral percibe que los sectores pudientes logran comprar mejor calidad y libertad deeleccin, mientras los ms pobres se deben resignar, como si fuesen receptores de unabeneficencia gratuita, al funcionamiento de un sistema pblico donde los usuarios son gene-ralmente objeto de un trato impersonal y poco amable.

    La percepcin de los usuarios es que en el sector privado prestador procedimientosestandarizados y la puesta en prctica ms sistemtica de los principios modernos de laadministracin y operaciones centradas en la satisfaccin del cliente. Esta percepcin quehacen los usuarios es una extensin de la imagen de la calidad tcnica y de infraestructurade las mejores clnicas del pas hacia la totalidad del sector. En realidad existe una fuerteheterogeneidad tanto en la calidad de las prestaciones como en las condiciones de infraes-tructura y de hotelera que presenta el sector privado. En general, se puede decir que existeun buen nivel de satisfaccin de los usuarios del sistema privado prestador, pese a que stese encuentra disminuyendo, en particular por falta de cobertura.

    El perfil socioeconmico diferente de los usuarios del sector pblico y privado de salud deter-mina la existencia de una mayor asimetra en la relacin que se genera entre el mdico tratantey el usuario/cliente, toda vez que los usuarios de los servicios pblicos de salud muestran unmenor nivel de informacin y capacidad de interlocucin con el personal de salud.

    Por otra parte, la insatisfaccin que el sistema pblico de salud genera en sus usuariostrasciende la obvia insuficiencia de recursos y las limitaciones existentes para realizar una

    29 Es necesario establecer que aunque durante la dictadura militar la base tecnolgica e infraestructural de prestaciones del sistemapblico se vio severamente comprometida por el desfinanciamiento, actualmente existe una fuerte recuperacin en la inversin de esterengln. Si a esto agregamos que la calidad de las prestaciones propiamente mdicas es bastante similar (la mayora de los mdicostrabajan en el sector pblico y en el privado), resulta dudoso que la calidad de la atencin de salud sea significativamente distinta enambos sectores. De hecho, la diferencia ms bien est en la oportunidad de las prestaciones y en los servicios laterales como recepcin,trmites y hotelera.

    s

  • 109Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    gestin moderna y gil. Si bien los usuarios se declaran satisfechos con la atencin mdicaotorgada por los facultativos, a menudo se reporta que en los hospitales y consultorios de laAtencin Primaria se hacen rutinarios los tratos autoritarios, poco receptivos e incluso indig-nos a la personas, sobre todo por parte del personal administrativo y auxiliar30 . Los usuariosde menores ingresos tienen que enfrentar largas listas de espera para procedimientos, pro-cesos y rutinas incmodas y cambiantes para obtener hora para consulta y acceder a losmedicamentos en forma gratuita, malos tratos derivados de la insuficiente motivacin ycapacitacin en el personal de los hospitales y la atencin primaria, y en general una culturaburocrtica y autoritaria que persiste a pesar de un gran esfuerzo de capacitacin31 ; y debenenfrentar todo esto sin herramientas apropiadas, pues los usuarios desconocen sus dere-chos como co-financiadores del sistema, y carecen de herramientas para interlocutar ade-cuadamente y exigir mejores prestaciones.

    A esto hay que agregar que cuando los usuarios se inscriben en el sistema aseguradorpblico (FONASA), tienen acceso a las atenciones de salud (institucional pblico) con inde-pendencia de su nivel de ingreso32 . Pero, por otro lado el asegurado o usuario no recibe uncontrato donde figure un compromiso concreto de FONASA en cuanto a qu derechosespecficos tiene en correlato a su cotizacin mensual, ni en cobertura, ni en oportunidad, nien cuanto a niveles de co-pago por prestacin, etc. No obstante lo anterior, recientementeFONASA ha comenzado a resolver este problema, presentando una explicitacin de losderechos del usuario, as como compromisos concretos de acceso y oportunidad a lasatenciones de salud, los que se explicitan mediante la entrega de material impreso a sususuarios (ver RECUADRO 2.3).

    Si bien es un fenmeno que est cambiando, persiste cierta actitud pasiva y resignada de losusuarios del sistema pblico, la que se contrapone con el hecho de que la mayora sontrabajadores que imponen parte de su salario33 para co-financiar solidariamente las atencio-nes recibidas, y que por tanto, al menos en teora, podran tener un mayor nivel de poder de

    30 La percepcin sobre la calidad de los recursos humanos mdicos y profesionales, y del resto del equipo de salud, parece ser bastantedistinta y existen razones para que esto ocurra: diverso grado de capacitacin, descontento por remuneraciones, particularmente enlos escalafones menores, jerarquas y autoritarismo que reproducen la opresin hacia abajo: los ltimos escalafones en el personaltendern a oprimir a los usuarios.

    31 A pesar de los avances, para el servidor pblico chileno el usuario final o el cliente (al que debe satisfacer) no es el contribuyenteni el usuario concreto del servicio. Con obvias excepciones, el empleado pblico cree que su cliente es su superior jerrquico, el Jefedel Servicio o el Ministro y la Contralora General de la Repblica.

    32 Los cotizantes de FONASA se distribuyen en tramos de ingreso A,B,C y D. Todos imponen, excepto el tramo A, que corresponde aindigentes. En modalidad institucional, los tramos A y B no realizan co-pagos, o sea se atienden gratuitamente; mientras que el tramoC financia un co-pago de 10% del valor de la prestacin y el tramo D tiene que hacerse cargo de un co-pago de 20% del valor de laprestacin. En la modalidad libre eleccin, los tramos B,C, y D adquieren bonos de atencin realizando un co-pago fijo, conindependencia de su nivel de ingreso.

    33 Los indigentes que acreditan tal condicin son atendidos gratuitamente en el sistema pblico, y esto est estipulado formalmente.Ahora bien, existen otros usuarios que aportan al sistema pblico, tales como afiliados al sistema privado o a los sistemas de lasfuerzas armadas que utilizan el sistema pblico; generndose un subsidio del sector pblico a terceros. No hay disponibilidad deinformacin para dimensionar adecuadamente este fenmeno.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    accin, alegato o negociacin con el prestador. Sin embargo, el incipiente nivel de informa-cin, conciencia y organizacin de los usuarios del sistema pblico de salud no ha permitidoque stos se conviertan en los catalizadores de un proceso de mejoramiento de la calidad yoportunidad de la atencin de salud.

    No obstante lo anterior, en los ltimos aos se percibe un mejoramiento en la calidad de lasatenciones por parte del pblico, pues la ltima Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica(CASEN, 1998), establece que el 61.5% de las personas atendidas en el sistema pblico notanmejora en el trato del personal, y un 67.5% lo notan en infraestructura.

    Algo distinto ocurre con la percepcin del pblico con respecto a los aseguradores. Aunqueen los primeros aos del sistema de salud privado y particularmente sobre el sistema deaseguradoras privadas (ISAPRES) la mayora de los usuarios mostraba una percepcin bas-tante halagea, con el paso del tiempo se han ido mostrando algunas situaciones preocupantesque, debido al nivel de educacin formal relativamente ms alto del promedio de la pobla-cin que se atiende en este sistema, se han ido socializando rpidamente.

    Existe la percepcin de los usuarios, de que el sistema privado asegurador no genera una cober-tura suficiente para enfermedades catastrficas y tercera edad, que no existe suficiente transpa-rencia (los planes son muy complicados y hay demasiada letra chica en los contratos), que existefuerte tendencia a la marginacin o encarecimiento excesivo de las plizas de aquellos individuosque tienen mayor riesgo de demandar servicios de salud (lactantes, mujeres en edad frtil, terce-ra edad). En suma, se percibe que los seguros privados de salud son negocios privados dondeprima el ansia de ganancia en directa oposicin a los intereses del cotizante, se extiende lasensacin de indefensin del cliente frente a estas empresas, y se hace notable el temor de losasegurados a medida que envejecen de que pueden ser impunemente expulsados del segurodespus de aos de pertenencia (slo por el incremento en los riesgos de salud). Estas percep-ciones son bastante certeras, prueba de lo cual el propio gobierno, a travs de la Superintendenciade ISAPRES, impuls una importante reforma en el marco regulatorio, la que en el procesoordinario de trmite sufri muchas transformaciones y dej descontentos a muchos actores.

    La mayora de los elementos expuestos son el resultado de importantes transformacionesque han estado ocurriendo en los ltimos veinte aos, y sobre los que vale la pena detener-se brevemente para poder entender con ms detalle el estado actual y los desafos de laregulacin de recursos humanos en salud.

    Las percepciones recin sistematizadas dejan entrever las demandas implcitas de los usua-rios con respecto al mbito regulatorio:

    Crear una regulacin que obligue al personal de salud a informar de los derechos yopciones tcnicas y financieras a los usuarios de la salud, de manera proactiva. Au-mentando la informacin se potencia la participacin del usuario en su proceso desalud, compartiendo responsabilidad sobre esta con el personal sanitario.

    Crear una regulacin que permita a un equipo multisectorial ad hoc, dirimir los con-

  • 111Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    flictos entre los intereses de los usuarios y los del personal de la salud en caso denegligencias, problemas disciplinarios, etc.; en forma tanto preventiva como ex-post.

    Hacer el registro de personal de salud obligatorio, para facilitar las funciones de plani-ficacin de recursos humanos de salud, para acercar oferta y demanda en los merca-dos de trabajo que redunde en mejor oportunidad y calidad de la atencin.

    Incorporar regulaciones sobre el campo formativo, que mejoren la asignacin de losrecursos en funcin de la futura demanda de personal de salud, de acuerdo a loscambios epidemiolgicos, sistmicos, en el modelo de atencin, etc.

    Incorporar en los mbitos formativos y de capacitacin durante el ejercicio de losrecursos humanos de salud, el objetivo central de satisfaccin del usuario, y protec-cin de su integridad fsica y emocional.

    Realizar los cambios regulatorios necesarios en las relaciones laborales del personal,de forma que se puedan optimizar los recursos existentes en el sistema pblico, me-jorando la oportunidad y calidad de las atenciones.

    6.2 Demandas de los Colegios Profesionales y Tcnicos

    6.2.1 Colegio Mdico

    De acuerdo a los registros del Colegio Mdico, en 1996 haban en Chile unos 16.300 mdi-cos, de los cuales un 40% declara ser mdico general y el 35% se desempea en las espe-cialidades bsicas (Pediatra, Ginecologa-obstetricia, Medicina Interna y Ciruga General). El23% declara tener otras especialidades.

    De acuerdo a la misma fuente, en Chile existe aproximadamente 1 mdico por cada 886 habitantes(11.3 mdicos por cada 10.000 habitantes), sin embargo existe una fuerte asimetra territorial en ladisponibilidad de este recurso humano: el 60% de los mdicos ejerce en la Regin Metropolitana(Santiago). Otras estadsticas muestran que en el SNSS, que atiende al pblico de ms escasosrecursos habra una disponibilidad de 0.6 mdicos por cada 1.000 beneficiarios, mientras que en elsector privado, que atiende a la poblacin de ms altos recursos habra una disponibilidad de 2mdicos por cada 1.000 usuarios. Cada ao, se titulan aproximadamente 700 nuevos mdicos.

    En el Colegio, existe la percepcin sobre la existencia de especialidades falentes (insuficientedisponibilidad y/o inadecuada distribucin territorial), particularmente en lo que se refiere aoftalmlogos, anestesilogos, radilogos, anatomo-patolgos, etc.

    Demanda de cambio de regulacin de recursos humanos.

    La demanda de regulacin de recursos humanos que plantea el Colegio Mdico de Chile sepodra resumir en los siguientes puntos:

    La restitucin de la tuicin tica del Colegio sobre los mdicos. La obligatoriedad de la colegiatura como requisito para el ejercicio profesional, sin la

    cual la tuicin tica no queda garantizada adecuadamente Regulacin sobre especialidades mdicas (formacin y ejercicio)

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    RECUADRO 6.1

    Demanda de restitucin de la tuicin tica al Colegio Mdico.

    Desde que en 1981 se dictara el Decreto Ley 3.621, que priv a los Colegios Profesiona-les de ejercer la tuicin tica respecto de sus afiliados, Colegio Mdico ha realizadoinnumerables gestiones para recuperar esta facultad, en particular para los mdicos.

    La experiencia ha demostrado que el control tico de los pares acta como mecanismode prevencin y evita la repeticin de transgresiones lamentables a los cdigos que losprofesionales deben honrar y respetar, pues es la mejor garanta de un ejercicio profesio-nal serio y responsable, ajeno a las tentaciones de descuidar su irrestricto cumplimiento.

    Colegio Mdico ha recibido con especial entusiasmo la decisin del Ejecutivo de incluiren la legislatura ordinaria el proyecto de Ley sobre el rol de los Colegios Profesionales, yslo resta que se le califique con la urgencia que amerita una materia de tanta trascen-dencia. Desde el retorno a la democracia y despus de diez aos de espera, se materializala posibilidad de debatir en forma pblica y transparente, sin el sesgo de intereses econ-micos que se han opuesto a legislar sobre el punto, el papel que deben tener los profesio-nales en el pas. Sobre todo que el propio gobierno ha impulsado iniciativas tendientes acautelar la probidad y combatir toda forma de corrupcin.

    Hay consenso entre los entendidos que la nica va que existe para abordar el tema tico(recursos judiciales) es inoperante y dificilmente tiene la capacidad de juzgar con criteriosacertados las transgresiones a los cdigos de tica de los profesionales, materia en quehemos compartido opiniones con el Presidente de la Corte Suprema, Sr. Roberto Dvila,entre otras altas autoridades.

    Los profesionales chilenos tienen una larga trayectoria de trabajo y aporte al crecimientodel pas, lo que ha quedado plasmado en el desarrollo cultural, cientfico y social que hoypodemos lucir con orgullo.

    Instamos al parlamento considerar que la existencia de organizaciones gremiales y socia-les fuertes puede ser importantes como respaldo para el fortalecimiento del sistemademocrtico.

    La recuperacin por parte de los Colegios del control de la tuicin tica es una necesi-dad, no slo para nuestras organizaciones sino para todos los habitantes de nuestro pas.Ms an si actualmente aquellos que transgreden gravemente los principios y valoresticos no tienen mas que una sancin moral y pueden seguir ejerciendo su profesin conel consiguiente peligro para la ciudadana, ya que la legislacin vigente solo contempla lareparacin econmica de las vctimas.

    Colegio Mdico de Chile; Santiago, 18 de agosto de 1999

  • 113Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Otras demandas de regulacin del Colegio, que se desprenden de las entrevistas realizadas son:

    Regulacin que acerque oferta y demanda en el mercado de trabajo, lo que implica unacercamiento del trabajo de las Universidades con el Ministerio de Salud

    Regulacin sobre los perfiles profesionales que demandarn los empleadores

    Regular que exista obligatoriedad de entrega de una pauta bsica de derechos de lospacientes.

    Regular la re-certificacin de mdicos (certificacin continua)

    Crear regulacin sobre resolucin de conflictos en los equipos de salud. Actualmenteel personal de salud en el sector pblico no tiene derecho a huelga.

    Las vas jurdicas para alcanzar estos objetivos son varias y estn en permanente discusin,incluyendo las necesarias reformas constitucionales34 que en el contexto poltico y de fun-cionamiento del sistema parlamentario actual, resultan muy difciles de lograr.

    Un estudio encargado por el conjunto de Colegios Profesionales estipula el siguiente argu-mento en pro de la colegiatura obligatoria:

    Existen [...] valores humanos de mxima jerarqua que la sociedad debe preservar y fortalecercon extremo cuidado, como son, por ejemplo, los relativos a la salud, al imperio de la justicia, a laseguridad de las obras de ingeniera, etc. [...] Poder tomar decisiones que repercutan en valores detan alta trascendencia colectiva, exige, dada su naturaleza, por la profundidad de los conocimien-tos que supone, imposibles de lograr sin largos y profundos estudios, por la complejidad y dificul-tad de su proyeccin a las situaciones concretas, y por los altos riesgos que se asumen al adoptar-las, profunda preparacin y competencia, probada habilidad, aptitud y destreza en el dominio dela ciencia y en la aplicacin de la tcnica, indiscutible solvencia intelectual y moral.

    para el desempeo de determinadas actividades, se requiera grado universitario, conferidopor una institucin en que se hayan seguido estudios superiores vlidos; ttulo de competen-cia profesional otorgado por una institucin capacitada para concederlo; prueba de su habi-litacin emanada de quienes se hallan en condiciones de garantizar al pblico que determi-nada persona goza de todos los requisitos que le permiten asumir los riegos y responsabili-dades inherentes... Tal es el fundamento de que el legislador establezca, con la calidad depersonas jurdicas de derecho pblico, colegios profesionales, que reciben del Estado, esdecir, del ordenamiento jurdico oficial de la sociedad organizada, la misin de velar porquecierta forma de actividad slo pueda desempearse por quienes estn legal y moralmentehabilitados para desarrollarla (Silva Bascuan, l980: p.46).

    Esta demanda, que se repite en casi todos los Colegios, ser discutida en la ltimaseccin del captulo.

    34 Ntese, como se ha explicado con anterioridad, que la Constitucin vigente prohibe la obligatoriedad de afiliacin a cualquierorganizacin. (N. d. A.)

  • 114

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    6.2.2 Demanda de las Enfermeras Universitarias.

    De acuerdo a datos proporcionados por el Colegio de Enfermeras, al carecerse de registrosadecuados, se estima que existiran en la actualidad unas 8.000 enfermeras en ejercicio, delas cuales aproximadamente unas 3.000 estn colegiadas. Dentro del sistema pblico, unas3.000 enfermeras se desempean en establecimientos del SNSS y unas 1.000 en estableci-mientos municipales.

    A pesar de que la autoridad sanitaria no cuenta con un sistema de informacin derecursos humanos, ni con un registro obligatorio del personal de salud en el pas, existeun consenso de todos los actores de que el sistema tiene una seria escasez de enferme-ras, con particular incidencia en el sector pblico. Esta carencia se hace particularmenteaguda en el nivel primario rural.

    La situacin en el subsector privado de salud es menos dramtica, ya que por aprecia-cin emprica del Colegio de Enfermeras, en la actualidad un nmero importante deenfermeras que laboran en el sistema pblico, tambin realizan turnos en el sectorprivado.

    En parte, la escasez de enfermeras en el sistema pblico podra explicarse por el progresivotraslado de enfermeras hacia el subsector privado de salud, inclusive hacia el mbito admi-nistrativo de las ISAPRES.

    Cuantas enfermeras faltan en Chile?

    Las estimaciones sobre profesiones falentes constituyen un mbito complejo toda vez querequieren considerar variables de orden cuantitativo, cualitativo (niveles de complejidadbiomdica y social) y de orden territorial (las enfermeras tambin estn concentradasmayoritariamente en los grandes centros urbanos).

    En la revista Enfermera, se exponen algunas cifras en relacin con el dficit de enfermeras yse hacen algunas estimaciones de cuantas enfermeras faltaran, teniendo como referente elestudio sobre necesidades y recursos de enfermera de Krebs y Rogan (1961) y los criteriossealados por la OPS en 1986 sobre disponibilidad de enfermeras por habitantes35 . Deacuerdo con esto, se estableci que todos los Servicios de Salud exhiben una tasa de enfer-meras por cada 100 mil habitantes inferior a 60, siendo los Servicios de mayor disponibilidadrelativa Llanquihue, Chilo y Palena, Valparaso-San Antonio y Valdivia y los de menor dispo-nibilidad Bo-Bo, Atacama y Metropolitano Sur Oriente. De acuerdo con estas cifras, elColegio estima que el dficit promedio de enfermeras en el SNSS, slo para la ReginMetropolitana alcanzara a aproximadamente un 44%. En el resto de los Servicios de Salud

    35 ao XXX, N 106, junio de 1997

  • 115Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    del pas el dficit promedio de enfermeras alcanzara a un 48%. Lo anterior significa que encifras absolutas se requeriran aproximadamente 2500 enfermeras ms en la Regin Metro-politana y 4400 para el resto de los servicios del SNSS36 .

    En el mbito de la Atencin Primaria de Salud, la baja disponibilidad es mayor. A modo deejemplo, se puede sealar la situacin en la Regin Metropolitana, donde de acuerdo concifras oficiales de 1995 (las cuales no se han modificado significativamente), el Servicio Me-tropolitano Sur tena la mejor disponibilidad con una tasa de 14.6 enfermeras/100 mil habi-tantes, mientras que el Servicio Metropolitano Occidente, mostraba la disponibilidad msbaja con una tasa de apenas 10.7 enfermeras/100 mil habs.

    Factores condicionantes o determinantes de la baja disponibilidad crnica

    de enfermeras en Chile

    1. Debilitamiento y contraccin del tamao de las escuelas de Enfermera por causaseconmicas y polticas. El ajuste fiscal contrajo los presupuestos del sector pblico(todas las carreras de enfermera hasta la dcada de los 80 se impartan en Universi-dades tradicionales). La prdida de docentes di como resultado que, de un total de14 escuelas existentes en los aos 70s, stas se redujeran a ocho durante la dcadasiguiente.

    2. Abandono de la poltica de expansin de recursos humanos en salud impulsada du-rante la dcada del 60, que en lo que a enfermeras se refiere, signific alcanzar en1981 la cifra de 607 titulaciones. Segn el Colegio de Enfermeras, de haberse soste-nido esta tendencia, no se tendra el problema de la escasez de profesionales a lolargo del pas. Debido a la contraccin, las cifras de titulacin descendieron hastatitularse el ao 1988 tan slo 245 enfermeras37 .

    3. Modificacin de la planta de personal del SNSS, que entre otras cosas, consistien fusionar los escalafones de profesionales en uno slo. Esto, en la prctica,disminuy las posibilidades de ascender en la carrera funcionaria. As, se puedealcanzar el grado ms alto al final de 30 aos de servicio, el que adems, quedlimitado hasta el G10, para las profesiones cuya formacin corresponde a 10semestres o menos.

    La crisis de la enfermera no slo se reduce al dficit de enfermeras, sino que es mucho mscompleja, porque involucra aspectos tan serios como la no participacin en la toma dedecisiones en materias de nuestro propio quehacer, manteniendo a estos profesionales re-legados a un plano operativo y de asesora, incluso en aspectos de su propia competencia;

    36 Si bien hace unos aos la OPS recomendaba determinada proporcionalidad de personal de enfermera en relacin a la poblacinusuaria, hoy en da dichas tasas no son consideradas como parmetros igualmente vlidos para todos los pases, porque dichasproporciones dependen del modelo de atencin que se desarrolla, de la divisin del trabajo en los recintos asistenciales, etc. (N.d.A.)

    37 Fuente: Anuario Estadstico del Consejo de Rectores.

  • 116

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    las deficitarias condiciones de trabajo y de ejercicio profesional (sobrecarga de horarios,turnos dobles, etc.). En esto ltimo guarda principal importancia la mantencin de serviciosde salud con una estructura organizativa que an no permite la democratizacin institucional.Carta al Ministro de Salud, 199238 .

    Consecuencias de la escasez de enfermeras

    Sostienen las enfermeras que la baja disponibilidad de estas profesionales en el sector pbli-co hospitalario y municipal, junto con las precarias condiciones globales de trabajo (incluyen-do el desarrollo profesional), se han prolongado en el tiempo, con consecuencias importan-tes sobre las atenciones de salud que recibe la poblacin.

    De acuerdo al Colegio de Enfermeras, entre las consecuencias ms tangibles est la sobre-carga creciente de trabajo de la enfermeras, que implica muchas veces hacer jornadas do-bles, mayor frecuencia de los turnos con el consiguiente efecto en la vida de hogar y familiarde las enfermeras. Algunas investigaciones sobre este tema39 , han podido establecer un perfilde riesgo de a lo menos 14 factores que afectan real o potencialmente la salud fsica ypsicolgica de las enfermeras del subsector pblico de salud. Los turnos de 24 Horas se hantransformado en una prctica generalizada entre las enfermeras que realizan rol de turnos,as como el trabajar en ms de un establecimiento.

    De manera explcita, en los Hospitales del SNSS40 , se otorga la funcin directiva a los mdi-cos, dentistas y farmacuticos, quedando el mbito del ejercicio del resto de los profesiona-les de la salud reducido a la colaboracin. De acuerdo a las enfermeras, esta denomina-cin no slo lleva implcita una subordinacin profesional ciertamente inaceptable, sino queadems se refleja en actitudes que han afectado la integracin del equipo de salud.

    De acuerdo al Colegio, esta posicin de subordinacin, donde la enfermera carece de uninterlocutor tcnicamente calificado en enfermera, con poder de decisin para dicho mbi-to de competencias, ha generado:

    Sub-utilizacin del personal de enfermera

    Ausencia de respaldo de la autoridad hacia la profesin

    Autoridad sobre quehacer de la enfermera proviene de profesionales ajenos al cam-po de competencias de la profesin

    38 publicada en Enfermera N96, pg.22.

    39 Proyecto Fondecyt 1940752, 1996

    40 Reglamento orgnico de los SS, DS 42 de 1986, an vigente. Hay diferencia en esto con la Atencin Primaria, pues el EAP estableceque los cargos directivos pueden ser accesados por profesionales distintos a los mdicos, y de hecho esto ha significado un crecientenmero de enfermeras, asistentes sociales, nutricionistas y matronas en dichos cargos. (N.J.A.).

  • 117Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Ausencia de funciones institucionalizadas de planificacin, programacin, supervisin yevaluacin de la atencin de enfermera en salud, lo que ha significado prdida delegitimidad para su realizacin (enfermeras de escritorio) y un relativo abandono delas mismas.

    Insuficiencias de la carrera funcionaria

    Existe una propuesta de redefinicin de la estructura de la enfermera de los SNSS,generada por el Colegio en 1990, con definicin de funciones, y atribuciones desde elnivel central hasta el del hospital. Al respecto, se dict la Normativa Tcnica N 1(MINSAL), que estructura una organizacin bsica del servicio de enfermera, siempre ycuando as lo entienda el Director del establecimiento, toda vez que es una disposicinde menor rango legal que el Decreto Supremo N42, que reglamenta la organizacinde los servicios de salud.

    Las demandas relevantes del Colegio se refieren al modelo de atencin, con obvias conse-cuencias sobre la formacin y el ejercicio profesional. Sealan las enfermeras, la prcticapreventiva anterior a la reforma en salud del rgimen militar, se puede ilustrar as:

    yo recuerdo, por ejemplo, las Unidades Sanitarias que existieron en Chile, y que fueronun ejemplo para Amrica Latina. Era la poca de oro de la Enfermera. Le estoy hablan-do de los aos 45. Por ejemplo La Unidad Sanitaria de Quinta Normal, conformada por30 enfermeras y 10 mdicos. Se hacan visitas domiciliarias, se dialogaba en terreno conlas madres, veamos cmo amamantaba a su guagua, la limpieza de su casa, el agua, lasexcretas, si el kilo de leche se lo daba al nio o lo reparta entre toda la familia... En estepas se parti con iniciativas de ese tipo y hay que rescatar el enorme valor de estasexperiencias41 .

    En materia de condiciones laborales, el actual Estatuto Administrativo, la Escala Unica deSueldos y la Planta esquemtica que fija el nmero de cargos y de grados, no dan cuenta delas aspiraciones del gremio. La estructura de la planta existente hoy en da es fija y , por lotanto, no guarda relacin con la cantidad de enfermeras que requiere la atencin de salud dela poblacin. La escala de remuneraciones para enfermeras se inicia en el grado 17 y termi-na en el grado 10. La actual estructura de remuneraciones, fija un sueldo base que oscilaentre un 25 y un 30% del total de las remuneraciones. Las innumerables asignaciones que seperciben dificultan el conocimiento que todo trabajador debe tener en relacin con elmbito de sus funciones y responsabilidades.

    Las actuales remuneraciones no contemplan el pago por responsabilidad en muchas de lasfunciones que cumple la enfermera. Las bajas remuneraciones presionan a las enfermeras acumplir varios turnos y a incrementar las horas extraordinarias para poder aumentar susingresos, generndose un incentivo contrario al buen desempeo y calidad de vida del per-

    41 Juana Maulen, Enfermera 96, Junio 1992. P.21.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    sonal. No hay reconocimiento a la capacitacin y formacin de posttulo en los ascensosdentro de la Escala nica.

    Lo anterior requiere, sin duda, de voluntad poltica para llevar a cabo, en conjunto con lasorganizaciones de trabajadores del sector, las modificaciones o ajustes del marco legal labo-ral que acoja estas necesidades.

    Existe adems una demanda de dignificacin y valoracin del apor te que las enferme-ras profesionales hacen al desarrollo sanitario del pas. En el contexto de la inditapresentacin de las renuncias de las Enfermeras de los Servicios de Urgencia, UCI yNeonatologa (servicios de urgencia: 783 enfermeras), el Colegio resalt la necesi-dad de reconocimiento a la importante labor que desarrollamos las Enfermeras, laresponsabilidad asignada en la tarea diaria, nuestra paciente espera en estos aos, porun reconocimiento a la profesin. Mediante la negociacin con el Ministerio deSalud (en ese entonces no exista Divisin de RRHH), se acord un Acta de Acuerdopara el trmino del conflicto de Urgencia. Se constituy una comisin integrada porMINSAL y miembros del Colegio, con el fin de elaborar una propuesta en relacin alas remuneraciones, carrera funcionaria y algunos aspectos de las condiciones de tra-bajo de los profesionales de la Enfermera.

    Un elemento central en los problemas de regulacin y gestin que identifica el gremiode las enfermeras, es la desestructuracin de la organizacin del servicio de enfermerajunto con la desaparicin del Servicio Nacional de Salud (SNS) y consecuente creacindel Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) durante la dictadura militar. En laestructura del SNS (principal empleador de personal de salud), funcionaba el Sub-de-partamento de Enfermera, dependencia encargada de los servicios de enfermera a lolargo del pas con plenas facultades en la organizacin, distribucin y manejo del perso-nal y par ticipante con voz y voto en las distintas instancias de toma de decisiones, conuna carrera funcionaria claramente establecida.

    Dicha forma de organizacin desapareci, dando paso a una concentracin de poder ytoma de decisiones en los jefes de los servicios clnicos (mdicos) y generando una inade-cuada doble dependencia del personal de enfermera: administrativa con respecto al jefe deservicio y tcnica con respecto a la enfermera coordinadora. Los cargos de jefaturas deenfermera (con mando y responsabilidad) desaparecieron, para dar paso a las enfermerascoordinadoras de hospital, cuyo mbito de accin es mas bien de asesora a la direccindel establecimiento, sin mas facultades que las que est dispuesto a conceder discrecionalmenteel Director del establecimiento.

    La opinin del Colegio de Enfermeras es que a casi una dcada de advenimiento de lademocracia, persiste una poltica de abandono del personal de salud en general, profesionaly no profesional. No se ha logrado formular una poltica general de RRHH para el sectorsalud, y consecuentemente tampoco se ha conseguido implementar acciones orientadas asuperar la falencia histrica de enfermeras, agudizada por el predominio durante la dcada

  • 119Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    de los 80s, de un enfoque economicista de las polticas sociales, que no ha experimentadomodificaciones de fondo en la presente dcada42 .

    Regulacin del rol de la Enfermera

    Reforma al Cdigo Sanitario: en diciembre de 1997, por primera vez en la historia, lasenfermeras pasan a existir JURIDICAMENTE en cuanto a ser explcitamente reconocidassus funciones profesionales en el Cdigo Sanitario. Esta modificacin es importante ms allde lo nominal, puesto que dicho marco regulatorio al mismo tiempo que marca el mbitodel ejercicio, acta como respaldo a la prctica de la profesin.

    Modifcase el Cdigo Sanitario de la siguiente manera:

    a) artculo 113: Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestin delcuidado en lo relativo a la promocin, mantencin y restauracin de la salud, la pre-vencin de enfermedades o lesiones, y la ejecucin de acciones derivadas del diagns-tico y el tratamiento mdico y el deber de velar por la mejor administracin de losrecursos de asistencia para el paciente

    Hasta antes de esa fecha, las enfermeras estaban incluidas, en lo que a normas de ordenlaboral se refiere, en los cuerpos normativos generales aplicables a todo el personal del reao sector donde el profesional se desempeara: SNSS: ley 18.834- Estatuto Administrativo.Sector Municipalizado: Ley 19.378- Estatuto de Atencin Primaria y sector Privado: Cdigodel Trabajo. Con la modificacin aludida al Cdigo Sanitario, se acota y explicita el mbito deejercicio profesional de dichas profesionales.

    En lo referente a las normas de orden profesional, hasta antes de diciembre de 1997, laenfermera quedaba subsumida entre las profesiones relacionadas con la conservacin yrestablecimiento de la salud y, en forma genrica, entre los profesionales de colabora-cin mdica.

    Desde ahora, la enfermera cuenta con una norma jurdica de aplicacin general y obligatoria;se ha definido el quehacer de la enfermera, delimitando as su responsabilidad profesionaly los lmites legales del ejercicio de la profesin.

    Programa de Apoyo a la Enfermera Rural y desarrollo profesional.

    Se trata de una propuesta de iniciativa de la organizacin, formulada posteriormente en elConsejo Asesor de Enfermera (creado al inicio del gobierno de Patricio Aylwin), que surgecomo una estrategia destinada a mejorar la captacin, retencin y distribucin de las enfer-

    42 entrevista con dirigentes del gremio.

  • 120

    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    meras a lo largo del pas, con el fin de asegurar a los usuarios del servicio pblico de saludatencin de enfermera profesional.

    El programa se puso en marcha durante 1996, llenndose durante 1997 las primeras 50vacantes, por concurso pblico de antecedentes. En la actualidad est siendo sometido a unexhaustivo proceso de evaluacin, con participacin del Colegio, a fin de introducir modifi-caciones en su implementacin, asegurando as su consolidacin.

    La demanda de regulacin de las enfermeras

    1. Restituir la estructura de responsabilidades, atribuciones, resolucin de problemasde las enfermeras, que puedan ser gestionadas y resueltas en un alto nivel jerr-quico; por ejemplo, en una Sub-Direccin de Enfermera al interior de los Servi-cios / Hospitales.

    2. Reforma a la regulacin de los Colegios Profesionales, entregndoles el control ticodel ejercicio sobre sus pares.

    3. Definicin, con ntida claridad, de qu tipo de personal profesional y tcnico requiereel pas, donde se van y para qu campo laboral se van a formar.

    4. Vigilancia de propuestas de formacin de recursos humanos a nivel tcnico de enfer-mera, en entidades de educacin superior.

    5. Creacin de la Corporacin Nacional de certificacin de especialidades y de ExperticiaLaboral de Enfermeras.

    6. Reformulacin de una carrera funcionaria al interior del SNSS, con un escalafn pro-pio y una reubicacin en la escala nica de sueldos que implique iniciar la carrera, porejemplo, en grado 14 (hoy se inicia en el G17) y poder acceder al grado tope delescalafn (hoy da solo se puede llegar al G 10)

    7. Acceso a cargos por concurso pblico de mritos.

    8. Definicin de su mbito de ejercicio profesional, a partir de la incorporacin al CdigoSanitario de los servicios profesionales de la enfermera (Tarea que conduce esteColegio y para la cual ha convocado a las enfermeras del pas a participar activamenteen este desafo)

    6.2.3 Colegio de Matronas de Chile

    Formacin

    Segn las investigaciones del Profesor Enrique Laval, la primera profesional con ttulo departera que figura durante la Colonia fue doa Isabel Bravo, graduada en Lima, lleg a Chileen 1568, y fue autorizada para ejercer por el Cabildo de Santiago.

  • 121Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    La profesin de Matrona surge en los albores de la Repblica, al crearse la primera Escuelade Obstetricia dependiente de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, el 16 dejulio de 1834, a slo un ao de la creacin de la Escuela de Medicina, bajo la direccin deldestacado mdico francs Profesor Dr. Lorenzo Sazi.

    El objetivo de la creacin fue dar solucin al apremiante problema de racionalizar a lasparturientas en el pas; por eso de estableci en su creacin que ingresarn a la Escuela dosalumnas por cada provincia. Del primer curso egresaron 16 alumnas en 1836 y el gobiernodecret que en los pueblos donde hubieran egresadas de esa Escuela, slo a ellas les erapermitido atender partos

    En 1913, se incorpora al curriculum de la Escuela de Obstetricia la enseanza de la puericultura,por lo que paso a denominarse, desde entonces, Escuela de Obstetricia y Puericultura.

    En 1957 se cre el Servicio Nacional de Salud, antecesor del actual Sistema de Salud, con unenfoque doctrinario profundo en torno al reconocimiento del grupo familiar como unaentidad mdico - social bsica, afianzndose el rol de la Matrona al ampliar su accin desdeel hospital hacia los consultorios perifricos y a la comunidad.

    A medida que han ido surgiendo necesidades de salud en el rea Materno Perinatal y deSalud de la Mujer, la Matrona ha evolucionado en su formacin, identificndose como unprofesional idneo para satisfacer las nuevas exigencias que imponen los avances cientficosy tecnolgicos.

    En la actualidad, existen 8 Escuelas en el pas, dependientes de diversas Universidades. Laduracin de la carrera es de cuatro aos en todas las Escuelas desde 1969.

    La definicin de Matrona formulada por el Comit de Expertos de la Organizacin Mun-dial de la Salud sobre el rol de la Matrona en la Asistencia a la Madre en 1966, fueaceptado en el mismo ao por la Confederacin Internacional de Matronas (I.C.M.) y porel Grupo de Trabajo Conjunto con la Federacin Internacional de Gineco Obstetras(F.I.G.O.). Esta definicin se public en el informe Tcnico N 331 de la OMS, y se encuen-tra vigente. La definicin de la OMS fue adoptada para la Matrona chilena, pues el ColegioProfesional es miembro de la Confederacin Internacional de Matronas. Esta definicin seajusta perfectamente a las funciones de la Matrona chilena en relacin con la madre, elnio, la familia y la comunidad.

    Sus funciones en el campo materno perinatal incluyen el ciclo completo y continuo quecomienza en el periodo prenatal y el campo de atencin de la mujer, desde su adolescenciatemprana hasta la senectud.

    A partir de 1969, la Escuelas de Matronas del pas incluyen en su formacin bsica laplanificacin familiar, con exigencias prctica de exmenes ginecolgicos, prescripcin demtodos anticonceptivos y controles, tanto de DIU como de anticonceptivos orales.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Ejercicio profesional de la matrona

    Su mbito de ejercicio se registra en el cdigo sanitario desde 1930, aunque en ese enton-ces las funciones de la matrona se referan casi exclusivamente a la asistencia del parto.

    El mbito de ejercicio de las matronas es bsicamente la provisin de atenciones de salud asituaciones de normalidad tales como el parto y el embarazo. De acuerdo a la regulacinvigente, la matrona no interviene en la toma de decisiones en situaciones de riesgo, ni encesreas.

    De acuerdo a cifras del Colegio de Matronas, trabajan en el Sistema Pblico de Salud casi2.000 Matronas dependiendo del Ministerio de Salud, y alrededor de 800 en el sectormunicipal. Durante 1994, el 99,4% de los partos en el pas se produjeron con atencinprofesional, de los cuales un 80% fue atendido slo por Matrona. Los controles de embara-zo, puerperio, de planificacin familiar y ginecolgico, son realizado sobre el 90% por Matro-nas en el Sistema Pblico de Salud.

    Con frecuencia es el nico profesional de salud que se encuentra en las localidades msapartadas del pas, pues su distribucin geogrfica es una de las mejores en correlacin a ladistribucin de la poblacin; por esta razn, la Matrona debe enfrentar la solucin de diver-sos problemas urgentes de salud.

    En Universidades se desempean como docentes casi 100 Matronas y un nmero no deter-minado lo hace en entidades privadas de salud.

    Desde 1980 el Ministerio de Salud incorpor dentro de las actividades del Programa de laMujer, las de control ginecolgico preventivo por Matronas, que incluyen al Sub - Programade Cncer Crvico Uterino y de Mamas.

    Como se ve, las matronas se han ido abriendo un espacio creciente de ejercicio profesional,tales como la salud reproductiva y la atencin primaria de salud, como puede observarse enla reciente modificacin del Cdigo Sanitario:

    Reforma al Cdigo Sanitario: en diciembre de 1997, se explicitan jurdicamente las funcionesde las matronas profesionales en el Cdigo Sanitario:

    Modifcase el Cdigo Sanitario de la siguiente manera: Los servicios profesionales de lamatrona comprenden la atencin del embarazo, parto y puerperio normales la atencin delrecin nacido, como asimismo, actividades relacionadas con la lactancia materna, la planifica-cin familiar y la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y eldeber de velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente.

    La matrona realiza un ejercicio profesional bastante presencial, directamente vinculada a lapoblacin usuaria en el mbito clnico. En general delega pocas acciones al personal auxiliar.

  • 123Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Por lo anterior, a pesar de que el Cdigo Sanitario la habilita para realizar funcionesde gestin, es poco visualizada como gestora en los servicios. Este elemento dificultasu superacin profesional, puesto que los incentivos existentes y sistemas de califica-cin estn sesgados hacia la valoracin de funciones de gestin, con lo cual se hagenerado una reproduccin y agudizacin de la invisibilizacin del trabajo de lamatrona, as como un relativo estancamiento en sus posibilidades de ascenso en lacarrera funcionaria.

    Otro factor que, segn el Colegio de la Orden, explica la invisibilizacin del trabajo dematronera dice relacin con la relativa autonoma con que stas se desempean, en parti-cular en el mbito pblico (y en menor grado en el privado), y a su vez debido a que eltrabajo de la matrona se realiza en el contexto de salud y normalidad (embarazo, parto,postparto, neonato, etc.) por lo que sus funciones no son percibidas socialmente como tanvaliosas en comparacin con las intervenciones sanitarias asociadas a patologas otraumatismos, donde la accin de mdicos y enfermeras est asociado a la restitucin de lasalud o incluso de salvar la vida.

    Aunque en su origen el mbito de trabajo de la matronera se limitaba a la atencin delparto, con el tiempo se han ido agregando nuevas funciones relacionadas, las que incluyenjunto al embarazo, parto, postparto y neonato, al climaterio, la paternidad responsable, laplanificacin familiar. Esta extensin de las funciones (de acuerdo al cdigo sanitario) se haverificado al tiempo que se observa una disminucin en la tasa de nacimientos en nuestropas (en relacin a la poblacin), no as en la cantidad absoluta de nacidos anualmente, yaque an y cuando la fertilidad relativa se encuentra en disminucin, las tasas de crecimien-to de la poblacin en Chile continan siendo positivas.

    Adems de la asistencia a las mujeres en su proceso de gestacin, parto y puerperio; actual-mente las matronas pueden prescribir medicamentos en el mbito de sus competencias,ordenar exmenes y realizar algunos procedimientos de ciruga menor (episiotoma) o in-cluso invasivos (insercin y extraccin de DIU).

    Una clara demanda de regulacin con respecto al ejercicio de las matronas es la concernien-te a la restitucin de la tuicin tica para el Colegio. El Colegio de Matronas, es integrante dela Federacin de Colegios Profesionales Universitarios de Chile, con quienes se encuentranempeados en recuperar la tuicin tica de las profesiones, mediante la devolucin delcarcter de persona jurdica de derecho pblico para los Colegios Profesionales.

    Diagnstico sobre la regulacin vigente

    Las demandas de cambio en la regulacin que aporta el Colegio de Matronas se desprendede un diagnstico sobre las fortalezas y debilidades del sistema actual.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Falencias en el rea de Regulacin de Recursos Humanos de Salud

    actualmente en vigencia

    Sistema de Planta rgido y arcaico, que no permite la promocin y acceso a gradosms altos acordes a las funciones y responsabilidades. Lo anterior provoca efectosnegativos tales como difcil ascenso, desmotivacin y desinters por ocupar cargos demayor responsabilidad.

    Sistema de Calificaciones poco objetivo y no siempre respetado, lo cual redunda enfuncionarios descontentos y poca permanencia de stos en el Sistema.

    La Carrera Funcionaria establecida por el Estatuto de Atencin Primaria es interpretadasegn la realidad y conveniencia de las autoridades locales. Lo anterior trae consigosueldos y carrera funcionaria diferentes entre profesionales con idnticas caractersticas,as como el hecho de que no permite permuta entre comunas.

    La contratacin y/o reemplazo por cargos vacantes o licencias mdicas prolongadasdepende de la voluntad del empleador (Corporacin), con el consecuente recargodel resto del personal.

    Profesionales no mdicos no tienen acceso a cargos directivos en algunas comunas yaque dependen de la autoridad local. Esto trae consigo profesionales no mdicos pocomotivados y tratados con inequidad, y desmotivacin.

    Deficientes canales de comunicacin expeditos entre la Atencin Primaria y la Aten-cin Secundaria, con la consecuente discordancia entre niveles de mayor complejidady atencin primaria de salud que persiste debido a la dependencia administrativadiferente.

    Planta de Recursos Humanos rgida por Ley, con la consecuente discordancia de laplanta de recursos humanos con las necesidades reales de los Servicios de Salud.

    Subsidio del Sector Pblico al Privado en acciones de fomento y proteccin. Con estose produce gasto de horas en funcionarios pblicos en atencin a beneficiarios Isapres(vacunacin, PNAC, etc.)

    Mala regulacin del ingreso a la formacin del recurso humano (cupos universitarios),con la consecuente discordancia entre oferta y demanda del recurso humano en elmercado. Lo anterior se mantiene debido al criterio econmico que condiciona loscupos de matrcula sin un estudio de necesidades reales.

    Ingreso a la formacin del recurso humano determinado por puntaje (P.A.A.) y crite-rio econmico (Universidades privadas). Con esto se tienen los siguientes efectosnegativos: formacin del recurso condicionado por criterio econmico; y existencia

  • 125Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    de recurso humano con personalidad incompatible con el desempeo laboral, falta devocacin, etc. Este fenmeno persiste debido a la P.A.A. y la disponibilidad financieracomo requisitos de ingreso a la formacin, as como por la falta de un perfil psicolgi-co como requisito de ingreso a la formacin.

    Carencia de un sistema de acreditacin de la formacin profesional, con lo cual segenera un stock de profesionales con el mismo ttulo, pero con orientacin diferentede acuerdo a la Casa de Estudios.

    Disparidad de las carreras funcionarias de las diferentes reas del sector pblico einexistencia de carrera funcionaria en el sector privado, lo que dificulta la movilidadfuncionaria en el sector pblico y la imposibilita en el sector privado. Lo anterior sedebe a regulaciones incompatibles entre las diferentes reas del sistema pblico, ascomo a la nula regulacin en el rea privada.

    La forma de realizar el clculo de necesidad del recurso Matrona slo basado en lapoblacin asignada, con lo que no se cubren las necesidades reales de la poblacin.Este clculo se hace en base a poblacin vs. dinero y no a una representacin desde elMinisterio de Salud a la labor de la Matrona en toda su magnitud.

    Tiempo NO definido para que los cargos salgan a Concurso. Lo anterior traeconsigo incertidumbre laboral, nula posibilidad de mejoras, e inexistencia de ca-rrera funcionaria. Los municipios se ahorran la carrera funcionaria, su poltica tien-de a ahorrar recursos.

    No se ha consolidado el cambio demogrfico en el pas, que tiende al aumento pro-gresivo de la poblacin adulta. Debido a esto, se tiene gran cantidad de mujeres adul-tas que no tienen una atencin integral de salud.

    Principales fortalezas en el rea de Regulacin de Recursos Humanos de

    Salud actualmente en vigencia

    Estabilidad laboral, lo que genera y protege los derechos de los funcionarios.

    Ley de Atencin Primaria incluye obligacin del empleador para capacitacin de to-dos los funcionarios. Con esto se mantiene la capacitacin actualizada a todos losestamentos de atencin primaria.

    Carrera funcionaria independiente en atencin primaria. Con esto se tiene ascenso denivel y de grado automtico e independiente.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Existencia del Estatuto de Atencin Primaria, que constituye un sistema de regulacinms flexible que el resto del sistema pblico, da mayor movilidad funcionaria que elSNSS. Esta nueva regulacin est en constante revisin de sus falencias.

    Diversificacin del rol de la Matrona a otras reas. Podra existir un mayor nmero decargos y de posibilidades si se reconocieran todos los roles que cumple la Matrona.

    Habida cuenta de las anteriores falencias y fortalezas de la regulacin actual, las matronasproponen los siguientes cambios.

    Demanda de cambio regulatorio de las matronas

    Colegiatura obligatoria, con lo que se tendra un catastro de tuicin tica.

    Tuicin tica, con lo cual se tendra que cambiar el carcter de derecho privado porderecho pblico de los Colegios Profesionales.

    Cambios al sistema de clculo de recursos humanos, de forma que la Planta corres-ponda a necesidades del Servicio de Salud.

    Institucin independiente para regular el sistema privado, con lo que se generaraigualdad de oportunidades para beneficiarios y profesionales.

    Regulacin del ingreso a la formacin, para que la formacin de recursos en cantidadcompatible con las necesidades del pas.

    Incorporacin de nuevos parmetros de ingreso a las carreras de la salud, (por ejem-plo perfil psicolgico). Crear una pauta de acreditacin nacional para las carreras de lasalud del pas.

    Regulacin de los grados o niveles de las carreras funcionarias determinadas por con-diciones de trabajo y experiencia profesional y no por el mercado.

    Formacin de recursos humanos con criterios ms homogneos y que conduzcan aequipos ms cohesionados. Esto facilitara las relaciones humanas en los equipos. In-corpora un elemento de equidad entre profesionales (no mdicos).

    Que los cargos salgan a Concurso en un plazo definido y conocido por todos, paramayor transparencia en las contrataciones.

    Renovacin de los equipos docentes en las Universidades. Esto producira equipos com-petentes, siempre que se pudiera superar la inamovilidad de los cargos acadmicos.

    Examen de competencia profesional cada 3 a 5 aos, para garantizar la competenciaprofesional. Lo anterior se ve obstaculizado porque probablemente el Gremio nodesee ser evaluado peridicamente, y por la inexistencia de una comisin idnea parala calificacin.

    Mejorar la formacin en administracin en la malla curricular a lo menos en el primerao acadmico. Al adquirir estas competencias, se tendra un profesional con slidosconocimientos de administracin y con nuevas perspectivas para un mejor desempe-o en salud.

  • 127Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    6.2.4 Grupo multidisciplinario de expertos del sector salud

    Este equipo ad hoc, estuvo compuesto de personas de muy distinto origen ideolgico ypoltico, con amplia trayectoria en el sector, que trabajaron de forma voluntaria y a ttulopersonal, estableciendo un diagnstico compartido del sector salud en Chile (Baeza, et al,1998). Los elementos ms importantes que el grupo plantea, en relacin a los recursoshumanos y la regulacin seran:

    1. En el tema de los recursos humanos, hay ausencia de una poltica acorde con lasnecesidades de la poblacin en el sector de la salud. El aumento de la complejidad delmercado de trabajo dificulta el diagnstico sobre nmero y necesidad de especialistasy por tanto las polticas de formacin y de especializacin, lo que en algunos casos estsiendo un cuello de botella en el sistema.

    2. La brecha de remuneraciones entre el sector pblico y privado prestador, productode lgicas distintas de funcionamiento del mercado laboral, est generando una es-tructura de profesionales concentrada en los extremos etreos en el sector pblicode la salud, que lo limita en su rol de formacin y en su capacidad de resolucin. Elsector pblico tiene una escala rgida de remuneraciones en un contexto de inamovilidadfuncionaria, mientras el sector privado asocia remuneraciones a productividad, siendoms atractivo para los profesionales ejercer en este sector en su edad de mayorproductividad.

    3. En el tema de los recursos humanos, el problema se centra particularmente en elsector pblico prestador, que cuenta con bajas remuneraciones para su personal, conmayor desbalance en los niveles de mayor especializacin. Los niveles administrativos,auxiliares y algunos niveles tcnicos tienen, en general, salarios superiores a su costode oportunidad en el sector privado de la salud.

    4. La falta de incentivos econmicos y profesionales, una carrera funcionaria asociadaprincipalmente a la antigedad y un sistema deficiente de calificaciones en el sectorpblico de la salud, se traduce en una baja productividad de sus recursos humanos.

    5. El tema de la regulacin es clave y es necesario que se aborde con mayor profundidad.Existen fallas en la regulacin del sector salud. En algunas reas la regulacin es exce-siva y no aborda los problemas de fondo, mientras en otras, se carece de normativas.

    6. En la provisin de servicios de salud existe una escasa regulacin y una falta de trans-parencia de los prestadores. En el sistema pblico la regulacin se establece por la vajerrquica y administrativa, ms que a travs de un organismo autnomo que ejerzaun control de calidad. No existe tampoco un control efectivo sobre el cumplimientode las rdenes y normativas. En el sistema privado existe insuficiente informacinrespecto de las instituciones privadas de salud y sus caractersticas, dado que bajo lanormativa vigente se ejerce control slo al inicio de actividades. No existe regulaciny control permanente en esta materia.

    7. En cuanto a la formacin y al ejercicio de los profesionales del sector, independiente-mente del control tico que se ejerce entre pares, existe una insuficiente regulacin enmateria de acreditacin, as como deficiencias en el control y fiscalizacin del ejerciciode la profesin. No existe informacin pblica y sistematizada respecto al nmero de

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    profesionales que se forma en las Universidades, ni respecto de las necesidades que sevan produciendo en el sector salud.

    8. En el tema de la especializacin profesional, el sistema voluntario de acreditacinotorgado por CONACEM es incompleto, en la medida que su legitimidad est cues-tionada por estar expuesto a la captura por parte de grupos de especialistas. Serequiere por tanto un sistema de certificacin de especialidades que sea otorgada porun organismo independiente, que de garantas de excelencia, limitando los riesgos deque este organismo se transforme en una barrera artificial a la entrada del mercadode nuevos profesionales.

    9. En materia de acreditacin continua, Chile est atrasado respecto al resto del mundo,pues no cuenta con resguardos frente a la obsolescencia de profesionales. Es necesa-rio llenar este vaco, as como perfeccionar la informacin disponible sobre los profe-sionales del sector, para reducir los riesgos y permitir una mejor toma de decisionespor parte de los usuarios del sistema.

    10.Por ltimo, en lo que respecta a la incorporacin de profesionales del extranjero, lalegislacin en esta materia es poco coherente. Mientras con algunos pases existenconvenios mediante los cuales basta un trmite ante el Ministerio de Relaciones Exte-riores para ejercer en Chile, los profesionales de otros pases deben someterse a unproceso de convalidacin a travs de la Universidad de Chile.

    11.Las organizaciones gremiales que representan a los actores del sector tienen unpoder social y poltico considerable, que se ha reforzado en los ltimos aos. Lainfluencia de estos gremios, junto a la legtima defensa de intereses corporativos, sonaspectos necesarios de considerar para el diseo de nuevos modelos de gestin. Deigual forma, ser importante considerar el peso de la cultura organizacional centradaen lo mdico, ya que stos tienden a ser renuentes a aceptar cambios antes que sueficacia y eficiencia haya sido validada.

    La ausencia de una imagen-objetivo o proyecto comn y de mecanismos de expresinciudadana sobre lo que el pas aspira en salud, han permitido tambin, que los actoresdel sector se asignen la representacin de las personas. Esta situacin deriva en unaconfusin permanente entre la defensa de las aspiraciones gremiales y la defensa de losintereses de las personas.

    6.2.5 Colegio de Nutricionistas

    Desde su creacin, el Colegio ha trabajado por la incorporacin de la nutricin en el mode-lo de atencin y en las polticas de salud en Chile. En relacin a logros alcanzados, se podramencionar la definicin de la Consulta Nutricional y su insercin en todos los programas desalud, actividad fundamental del Nutricionista y que est definida por el Ministerio de Saludcomo Atencin diettica otorgada al individuo sano y dieto - teraputica al que presentaalguna alteracin fisiopatolgica o nutricional, a fin de modificar o reforzar su alimentacin ynutricin. El objetivo de sta es entregar atencin nutricional y diettica adecuada a cadaindividuo que lo requiere a fin de elevar su nivel de salud.

  • 129Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Referente a carencias, sealan que est pendiente la aprobacin por el Ministerio de Hacien-da de la Consulta Nutricional para que los beneficios de FONASA tengan acceso a estaatencin. Esta se otorga gratuitamente en todos los establecimientos de atencin primaria, alos beneficiarios del S.N.S.S. adems de brindarla a pblico en general en consulta particula-res en donde accede la poblacin de mayor recurso econmico.

    Como fortalezas del sistema actual de regulacin destacan la incorporacin de la consultanutricional en todos los programas de salud pblica vigentes, lo que resultara en la presenciadel profesional en los programas de salud e impacta positivamente la situacin alimentarianutricional de la poblacin beneficiaria atendida. Esto alcanza un hito en 1993 redefinicindel rol de nutricionista en la consulta nutricional. Esta actividad de promocin y prevencines de alta utilidad para los objetivos de la salud pblica.

    Igualmente, constituye una fortaleza la existencia de servicios de alimentacin de estableci-mientos hospitalarios, a cargo de nutricionistas, por lo que es posible adecuar los requeri-mientos nutricionales a los pacientes, con un adecuado manejo dietoteraputico, lo quecontribuye a disminuir el promedio de das cama ocupado.

    Entre las principales falencias del sistema destacan:

    1) La ausencia de nutricionistas en el nivel Central, para contribuir a la formulacin depolticas Ministeriales en su mbito de competencias. El elemento persiste debido aque no ha sido llenado el cargo vacante de nutricionista en el nivel central.

    2) Insuficiente nmero de nutricionistas por cama en Servicios Clnicos, lo que generainsuficiente atencin al paciente hospitalizado. Esto se ha mantenido debido a la rigi-dez de las plantas, a que no siempre se reponen cargos por jubilaciones, y porque noexisten estudios locales de trabajo de estos profesionales.

    3) No existe gestin de recursos humanos en el sistema de salud pblica, lo que resultaen distorsiones de las necesidades reales de Recursos Humanos. Esto persiste debidoa la inexistencia de polticas ministeriales que normen al respecto.

    4) La salud pblica adolece de una insuficiente dotacin de profesionales para hacerlabores de promocin, prevencin y recuperacin de los problemas de salud y nutri-cin de la poblacin chilena, lo que resulta en baja cobertura de atencin nutricionalde la poblacin. Esta falencia persiste debido a que no se ha ajustado la dotacin denutricionistas al nuevo perfil epidemiolgico de la poblacin, con un incremento de lasenfermedades crnicas no transmisibles.

    De esta forma, se plantean los siguientes cambios en la regulacin:

    1) Recuperar cargos de nutricionistas en el Nivel Central, lo que mejorara la gestin delos programas alimentarios nacionales y del componente alimentario nutricional delos programas de salud bsicos.

    2) Reformular la dotacin del ndice de nutricionistas por Servicios Clnicos, segn com-plejidad dietoteraputica.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    3) Incorporar al nutricionista al equipo de promocin de los distintos niveles de atencin,debido al importante aporte que este profesional puede hacer desde el terreno de lapromocin de hbitos alimenticios saludables en la poblacin.

    6.2.6 Colegio de Tcnicos Paramdicos

    Desde 1991 estn luchando porque el Ministerio de Salud reconozca su labor como unaque se realiza desde una experticia y destrezas tcnicas determinadas. Consideran que elreconocimiento al carcter tcnico de su labor puede servir para valorizar socialmente sutrabajo, as como para dignificar el ejercicio de estos trabajadores de la salud.

    Con el reconocimiento oficial de la naturaleza tcnica de su labor, estaran en mejores con-diciones para demandar un aumento en sus remuneraciones por la va de asignacin tcnica(de igual forma que los profesionales perciben una asignacin por ttulo profesional).

    Con respecto a las principales falencias actuales, identifican que la tuicin tica sobre eldesempeo de los profesionales no est depositada en los Colegios, por lo que no existesancin para el ejercicio ilegal de la profesin. El principal factor que explica este problemaes la coexistencia de funciones gremiales y profesionales en algunos Colegios Profesionales.

    Las principales fortalezas del sistema de regulacin actual es la referida a la educacin supe-rior (LOCE), puesto que esta permite una regulacin de las carreras profesionales terminan-do con el monopolio de las Universidades, permitiendo la creacin de otros centrosformadores de nivel superior.

    Los principales cambios que plantean son:

    1. Trmino del poder omnipotente en la formacin del recursos humanos de salud porparte del MINSAL, debiendo esto ser asumido ntegramente por MINEDUC. Esto asporque el MINEDUC es la entidad altamente calificada para la formacin educativa.Como obstculos y precondiciones para el cambio estn que el monopolio que ac-tualmente ejerce el MINSAL debe ir disminuyendo, para evitar que se formen recur-sos humanos de primera (centros formadores de educacin superior) y segundaclase (formados al interior del SNSS)

    2. Otro cambio prioritario es que el MINSAL debe regular la necesidad de personalfalente, de forma que se pueda equilibrar la necesidad y la ofer ta de recursoshumanos de salud. Para lograr este cambio, existe la precondicin de que elMINSAL debe redefinir su funcin en el mbito de la Salud, dejando la funcinformadora de recursos humanos.

  • 131Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    6.3 DEMANDAS DE CAMBIO DE LAS ORGANIZACIONES LABORALES Y

    ASOCIACIONES DE FUNCIONARIOS

    6.3.1 FENATS RM

    Las principales transformaciones en regulacin de recursos humanos que propone estaorganizacin seran:

    1. Privilegiar la capacitacin de los trabajadores como herramienta de desarrollo laboral,regulando para que los funcionarios puedan acceder a sta.

    2. Privilegiar la antigedad de los trabajadores por sobre el criterio de calificaciones paraavance en la carrera funcionaria. La antigedad significa conocimiento del trabajo. Aveces los directores contratan personal recin llegado con grado superior en el esca-lafn, pasando por encima de la antigedad de algunos funcionarios, lo que perjudicay desestimula a los funcionarios ms antiguos.

    3. El tema de las calificaciones tiene algunos contrasentidos. Por ejemplo, los que estnencargados de calificar no tienen suficiente experiencia. No es razonable que unapersona de 25 aos de edad, por ejemplo una enfermera, que tiene dos aos deservicio, pueda calificar adecuadamente a un funcionario de 50 aos de edad con 26aos de servicio. Es deseable que el rgimen de calificaciones se modifique para califi-car al equipo, porque as se potencian las sinergias que se dan entre todos los traba-jadores. El sistema de calificaciones es subjetivo y los despidos debido a este sistemason injustos, porque muchas veces el jefe califica en funcin de que si la personacalificada le es o no simptica.

    4. La edad de jubilacin es muy lejana, los hombres a los 65 y mujeres a los 60 aos, lo queimplica que, muchas veces, las personas ya no pueden cumplir todas sus funciones labo-rales al final del ciclo laboral, por lo que abundan las licencias mdicas, ausentismo, etc.

    5. Se requiere regulacin con respecto a la formacin de los paramdicos. Cada serviciode salud tena su propio perfil, y sto, junto al tema de la creciente oferta de paramdicos(cada ao y medio se estn graduando 500 paramdicos), constituyen preocupacio-nes para la FENATS RM, porque se teme que las remuneraciones bajen en dos aosms por sobreoferta en el mercado laboral.

    6. Las plantas se estn envejeciendo y, tambin, algunas titularidades no se estn llenando.Los grados 23 y 24 de paramdicos estn vacos, porque los jvenes prefieren ingresaren grado 20 en rgimen de contrata que con titularidad en un grado inferior (23 o 24).

    7. Otra preocupacin es cmo hacer ms efectiva la ley de accidentes del trabajo y leyde trabajo pesado para los trabajadores de apoyo a la salud. Cmo se pueden cautelarlas enfermedades profesionales, como infecto-contagiosas, tendinitis, lumbagos recu-rrentes de los paramdicos, que son atribuibles al tipo de trabajo que realizan. Actual-mente estos problemas no son reconocidos dentro de enfermedades profesionales.

    8. Las plantas estn excesivamente comprimidas. Con anterioridad al gobierno militar, lasplantas que existan eran variadas y respondan a la especializacin de los trabajadores:haban electricistas, choferes, secretarias, estafetas, etc. Sin embargo, hoy las leyes de

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    plantas configuran cinco estamentos: directivos, profesionales, tcnicos, administrati-vos, auxiliares. Dentro de los auxiliares se comprenden distintos grados de especializa-cin. La FENATS RM sostiene que no es posible que los choferes, electricistas, caldereros,etc., tanto por su calificacin como por su nivel de responsabilidad (particularmenteen funciones crticas como emergencias, ambulancias y turnos nocturnos) quedendentro de la misma planta (y resultante remuneracional), que aquellos cuya funcin espor ejemplo la limpieza en los recintos. Adems de estar muy comprimidas, las plantasrgidas no generan incentivos para el desarrollo de las potencialidades y capacidadesde cada cual.

    6.3.2 CONFUSAM

    Hasta abril de 1999, el EAP estableca un sistema de calificaciones basado en tres criterios:antigedad, capacitacin y desempeo. Slo el 35% mejor evaluado tiene derecho a ascen-sos en la carrera funcionaria. Como el EAP establece que los Municipios son autnomos endeterminar los detalles de la carrera funcionaria, as como la metodologa del sistema decalificacin obligatoria anual, existen mltiples formas de medir el desempeo, lo que intro-duce disparidades territoriales y discrecionalidad en la evaluacin funcionaria. Los funciona-rios de la AP ingresan a la carrera desde el grado 15 y para llegar al grado 1 que es el msalto, deben transcurrir en promedio 30 aos.

    Como iniciativa de la Confederacin Nacional de Funcionarios de Salud Municipal(CONFUSAM), en abril de l999 se aprob finalmente en el Congreso la reforma a esteEstatuto de Atencin Primaria.

    En el fondo, la organizacin de los trabajadores reclamaba la remocin del criterio delmrito para el sistema de acenso en la carrera funcionaria (an queda este criterio comovlido para el sistema de calificaciones). La organizacin de los trabajadores de la saludmunicipal estima que debido a la divergencia metodolgica observada con respecto a lavariable mrito, no era posible garantizar la equidad en el proceso calificatorio para todoslos empleados. Los criterios que permanecen como vlidos para el ascenso funcionario, yque son obviamente ms objetivos aunque no por eso sean superiores como indicadores,son la antigedad y la capacitacin.

    En la CONFUSAM, estn preocupados respecto a la posibilidad de que a raz de las modi-ficaciones recin aprobadas en el Congreso al EAP, los funcionarios del sector se vean afec-tados por una rebaja en sus remuneraciones. Las modificaciones podran obligar a los Muni-cipios a modificar las carreras funcionarias, que hasta ahora contemplaban tres componen-tes: experiencia, capacitacin y mrito pero la modificacin ya no incluira esta ltima varia-ble, como parte del acuerdo MINSAL-CONFUSAM. La preocupacin de la CONFUSAMes que no se contemplan medidas que permitan resguardar los niveles actuales alcanzadospor los funcionarios, si como consecuencia del cambio en los patrones con que se evala la

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    carrera funcionaria stos son rebajados de categora. Puntualiz que de los veinte miltrabajadores de la salud municipal podra verse afectado cerca de un 40%, lo que reper-cuta para ellos en una rebaja de sueldos de entre 10 y 20%.43 . Esta preocupacin delos trabajadores de la salud municipal emana de que no se establecieron, como ellosproponan, resguardos para que en el sistema de las tres variables, la ponderacin co-rrespondiente a mrito se redistribuyera aumentando las ponderaciones de capacita-cin y antigedad; lo que deja el camino libre para que algunos empleadores aprove-chen la situacin para disminuir la calificacin absoluta a su plantel, y con esto disminu-yan los ingresos de los trabajadores.

    La demanda de regulacin de este gremio en particular es importante, debido a quedentro de sus representados se incluye a trabajadores de espacios territorialmente muyapartados y de tamao muy reducido, que no tienen una gran fuerza negociadora compa-rable a la de los grandes hospitales del SNSS. Como ellos mismos reportan, la represen-tacin del personal de algunos consultorios de 6 u 8 empleados, los que eran notoria-mente vulnerable a abusos de su empleador, fue uno de las ideas fuerza que contribuye-ron a la organizacin de la CONFUSAM.

    6.4 Demanda de los Autoacreditadores

    6.4.1 Demanda de cambio en la regulacin de CONACEM

    Identifica las principales falencias de regulacin del sector pblico:

    1. Rigidez del Estatuto Administrativo

    2. Centralizacin de las decisiones

    3. Falta de incentivos para el personal de acuerdo a la eficiencia.

    Lo anterior tiene como efectos negativos una gran dificultad para renovar al personal. Tam-bin deja escasa libertad de accin para profesionales y empleados. La falta de incentivosprovoca desmotivacin para progresar y falta de iniciativa en el personal.

    Entre los factores explicativos se encuentran la inercia de la cultura organizacional, el poderexagerado de los gremios, as como el centralismo administrativo (tamao de los servicios).Por otro lado, se citan las rentas bajas y la incapacidad de ejercer las jefaturas.

    En el sector privado, la falencia principal es en s la falta de regulacin, lo que provocainseguridad laboral. En este punto, la legislacin es inadecuada.

    Dentro de los aspectos positivos de la regulacin de recursos humanos, en el mbito pbli-co, est la claridad en la descripcin de funciones que realiza cada uno de los trabajadores, loque genera un campo de funcionamiento definido para los profesionales y tcnicos.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Los principales cambios que CONACEM plantea en el sistema de regulacin de recursoshumanos son:

    1. Descentralizacin administrativa, que generara el beneficio de una mayor libertad deaccin e iniciativa.

    2. Introducir incentivos por eficiencia del trabajo, lo que complementara el mrito a lacarrera funcionaria, que actualmente slo se basa en trienios.

    Menciona entre los obstculos principales para la primera iniciativa, el poder gremial y eltemor que sienten los Poderes Ejecutivo y Legislativo para llevar a cambio estas transforma-ciones. Con respecto a los obstculos para el segundo cambio propuesto, la institucinprev un elevado costo inicial.

    6.5 Comentarios sobre la demanda de restitucin de la tuicin

    tica a los Colegios

    En la actualidad, la atribucin de velar por el correcto ejercicio tcnico y profesional del personalde Salud, no existe. De hecho, los tribunales de la justicia ordinaria son los encargados de dirimirex-post sobre las demandas que algunos de los usuarios perjudicados logren introducir en lascausas judiciales. Es sabido que este mecanismo es muy lento y poco usado en general por laciudadana. De acuerdo a las entrevistas, las cifras que se manejan son marginales en compara-cin con la cantidad de casos que procesaban los colegios con anterioridad a la revocacin de latuicin tica.

    Pero devolver a los Colegios la tucin tica y disciplinaria sobre sus afiliados no es la nicaforma de llenar este vaco regulatorio.

    Existe una obvia necesidad que el Estado regule los requisitos y procedimientos de entradaa la prctica y el ejercicio profesional en salud; y que adems se haga cargo de controlar ysancionar las faltas a la tica y la disciplina de los trabajadores de la salud. Cuando decimosque se debe hacer cargo, no significa que lo deba hacer directamente, pues dichas labores deregulacin en este aspecto las podra encomendar a un ente independiente, o bien a laautoregulacin de los profesionales, y algunas de ellas ejercerlas por s mismo.

    En primer trmino, existe conflicto de intereses si el Estado entrega a los Colegios la tuicinsobre sus pares. La discusin ms difcil que hay sobre la demanda de restitucin de la tuicintica a los Colegios Profesionales, es que existe un potencial conflicto de intereses en lapretensin de que la sociedad chilena entregue a una nica institucin la defensa gremial deuna profesin, su tuicin tica y la administracin de la regulacin del ejercicio. En particularresulta complicado porque la independencia de los distintos rganos de un colegio pro-fesional (tica, gremial, etc.) no est garantizada y las estructuras orgnicas tradicionalesgeneran compromisos transversales con la poltica y otras agendas que pueden colisionarcon la defensa del bien pblico y la integridad y calidad de vida de los usuarios de lossistemas de salud.

  • 135Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    El conflicto de inters no es algo de lo que debamos avergonzarnos, ni mucho menospermitir que nos inmovilice. La tarea democratizadora en el sentido de reconocer la diversi-dad y legitimidad de distintos intereses y visiones en la sociedad, genera un espacio necesa-rio de desarrollo desde el momento en que transparentamos estos intereses y nos dispone-mos a avanzar, mediante distintas metodologas de consenso y negociacin, para mejorar elbienestar social.

    Slo a modo ilustrativo, se puede ver la existencia de conflictos de inters entre decisionessanitarias para el bien del paciente, y decisiones econmicas que benefician a privados, en elejercicio mdico privado en empresas prestadoras. Por un lado se reporta que las ISAPRESy las empresas prestadoras no realizan controles sobre la calidad tcnica de las prestacionesdel tratante y que, en el caso de las ISAPRES, slo intervienen en la autorizacin de licenciaspor enfermedad, que significa un costo para el seguro privado. Ah, debido a que el mdicoes inductor de costos (es el que ordena los anlisis, medicinas, procedimientos, etc.), laimposicin de criterios econmicos sera la variable clave para manejar tanto los costoscomo los consecuentes beneficios. En el caso de las denuncias por malas prcticas, a menu-do se reporta de las entrevistas que los pares de una orden, por razones culturales y subje-tivas, difcilmente ejerceran una evaluacin ms cercana a los intereses del paciente que delos colegas de profesin, particularmente cuando consideraciones sobre prestigio, trayecto-ria y futuro laboral estn en juego.

    El usuario de un sistema de salud tiene derecho a ser odo y representado ntegramentepor distintos actores de la ciudadana y la institucionalidad, y a no quedar al arbitrio deun comit de especialistas que por pertenencia a un rgano colegiado y gremial, sonfinalmente jueces y parte.

    El otro argumento que presentan los Colegios dice relacin con la especificidad y com-plejidad cientfica y tcnica y de los procesos sanitarios, lo que en general dificulta enextremo que un juez ordinario pueda decidir adecuadamente sobre una conducta pro-fesional del personal de salud. Aunque otros profesionales y usuarios no tengan la mis-ma educacin especializada de un mdico o una matrona, esto no implica necesaria-mente que los facultativos, por ejemplo, sean los nicos capaces de analizar y decidirsobre una conducta o decisin mdica.

    De hecho, existen antecedentes sobre el creciente rol del enfoque de una comunidadextendida de pares (stakeholders) en generar una resolucin ms debatida, correcta,equilibrada y enriquecida sobre un problema en particular. As, el Estado puede enco-mendar a un organismo ad hoc, conformado por representantes del Colegio respectivo,los usuarios, la comunidad, el poder judicial, y la autoridad sanitaria, la tarea de controlarlos procesos sanitarios, conocer y sancionar demandas de falta de disciplinarias o malasprcticas.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

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    ConclusionesES1. La regulacin de los recursos humanos en el sector salud es un proceso donde el

    Estado introduce y fiscaliza un marco que limita y orienta las dinmicas de los traba-jadores de la salud en su formacin, ejercicio y relaciones laborales, buscandodesarrollarlos en forma continua, as como asegurar la calidad y la equidad en lasprestaciones, y garantizar la integridad y seguridad de la poblacin usuaria.

    2. Los instrumentos y sistemas que el Estado define para hacer operativo el sistemade regulacin incluyen los cdigos, leyes, reglamentos y normas administrativas dediversa jerarqua y aplicabilidad en funcin del objeto o espacio de regulacin y losactores involucrados. Ahora bien, los procesos en que participa y aporta el personalde salud no slo son consecuencia de la existencia o ausencia de regulacionesformales, ya que estas dinmicas se potencian y reproducen tambin por la culturaorganizacional imperante y por elementos de valoracin y desvaloracin social,percepciones, acciones y participacin de los actores, y obviamente por el contextohistrico y cultural en que todo lo anterior se desenvuelve.

    3. La regulacin no tiene razn en s misma, sino como herramienta para el logro deciertos objetivos. En el caso de la regulacin del personal de salud, esto se realizacon el propsito de: a) garantizar la integridad y seguridad de los usuarios, b)

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    mejorar la calidad y oportunidad de la atencin de salud que reciben los usuarios yc) desarrollar continuamente el personal de salud

    4. Todo proceso de mejora continua en los marcos regulatorios, debe hacerse conuna metodologa que permita el aporte creativo de los principales actoresinvolucrados, en base a una mesa ampliada de actores (stakeholders), para que losresultados sean mejores y ms sustentables.

    5. El sistema es relativamente complejo, no slo por los elementos ya descritos, sinotambin por las permanentes transformaciones de los componentes del sistemaregulatorio. Es notorio, por ejemplo, el cambio acaecido en las regulaciones queafectan al personal de salud durante la dictadura militar ; as como los cambios quese han producido ms recientemente en el contexto de la modernizacin, el forta-lecimiento del rol rector, y la recuperacin de espacios de produccin de serviciossociales por parte del Estado.

    6. Difcilmente se tendr un sistema ptimo para regular a los recursos humanos, yaque las dinmicas sociales, econmicas, culturales, tecnolgicas y polticas estarngenerando impulsos de transformacin que repercuten en el sistema de regulacin.En este sentido, todo sistema de regulacin ser, por definicin, perfectible, en fun-cin de la respuesta social y del contexto poltico donde se desenvuelven estasdinmicas.

    7. El sistema de salud en Chile ha sufrido una profunda transformacin en el contextogeneral de las polticas neoliberales impulsadas por el gobierno militar. En sntesis setransform lo que hasta los aos 70 era un Sistema de Salud eminentementepblico, que era financiado solidariamente entre el fisco, los empleadores y los tra-bajadores; en un sistema dual pblico-privado donde persisten fuertes asimetrasde recursos, as como inequidades de cobertura, acceso y oportunidad en las pres-taciones de salud.

    8. En Chile existen elementos de regulacin y desregulacin econmica, sanitaria ylaboral que dan cuenta de un proceso sumamente complejo y cambiante en lasltimas dcadas. En general, durante el gobierno militar se desregul notoriamentelas relaciones laborales, la educacin y se realiz una reforma sanitaria importantegenerando un sistema dual; mientras que desde 1990 a la fecha se ha generado unnuevo proceso de fortalecimiento de la salud pblica y a la par se han incorporadoregulaciones crecientes en casi todos los mbitos de la economa, as como en elsector salud.

    9. Con respecto a la situacin actual, se observa la existencia de regulacin sobre losmbitos de formacin y ejercicio laboral que se aplica en forma muy similar tantoen el sector pblico como privado; mientras que la regulacin en el mbito de lasrelaciones laborales en la salud privada y en la pblica varan sustancialmente

  • 139Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    10. En el mbito de la formacin del personal de salud, aplica el precepto constitu-cional (1980) de libertad de enseanza, as como regulaciones contenidas en laLey Orgnica Constitucional de Enseanza (1990), y sus correspondientes re-glamentos. No existen regulaciones sobre los contenidos y perfiles formativos,aunque en los ltimos aos un convenio entre MINSAL y MINEDUC est avan-zando en algunos mbitos de la materia.

    11. La regulacin existente sobre el ejercicio del personal de salud en el mbito pblicoy privado es insuficiente en dos sentidos: a) no existe obligatoriedad de registro, yen general se ingresa al ejercicio contando con los ttulos o grados correspondien-tes; y b) no existe obligatoriedad de reacreditacin continua o peridica de compe-tencias y destrezas esenciales para cautelar tanto la calidad de la atencin, como laintegridad de los usuarios.

    12. En el mbito de relaciones laborales, en el sector privado se rigen solamente por elCdigo Laboral, como cualquier relacin de trabajo, sin existir especificidades en elcaso de las empresas que ofrecen servicios de salud.

    13. En el mbito pblico, se distinguen regulaciones de acuerdo al subsistema. En elSNSS, para los mdicos, odontlogos, qumico-farmacuticos y bioqumicos aplicanlas regulaciones de la Ley 15.076, y para el resto de los trabajadores de la saludaplica el Estatuto Administrativo (Ley 18.834). Por su parte, en la Atencin PrimariaMunicipal, rige las relaciones laborales un Estatuto de Atencin Primaria para todoslos trabajadores.

    14. Existe un exceso de regulacin en el mbito de relaciones laborales en el sectorpblico, en particular del que se desempea en el SNSS, el cual debe ser simplifica-do y modernizado en coherencia con los objetivos sanitarios y de desarrollo laboraldel pas.

    15. No obstante, existen en este espacio materias cruciales no reguladas, en particular,la modalidad de resolucin de conflictos Los mltiples conflictos laborales en elsistema pblico han puesto de manifiesto la grave carencia de un marco legal queregule los conflictos en el Sistema Pblico, que permita expresar las diferencias sinun grave deterioro de la calidad y oportunidad de la atencin de la poblacin.

    16. La regulacin en los mbitos del ejercicio laboral y de las relaciones laborales en elsistema privado prestador es insuficiente para garantizar la proteccin del usuarioen su integridad y seguridad, para cautelar la calidad de la atencin profesional,tcnica y auxiliar y para fomentar salidas equilibradas ante los conflictos de interesesentre los prestadores y los intereses de los usuarios.

    17. Los posibles cambios en el marco regulatorio del personal de salud son normal-mente percibidos por los trabajadores como amenazas a la estabilidad en el em-pleo y al avance en la carrera funcionaria.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    18. Los procesos de cambio reciente en la regulacin de los recursos humanos quelidera la Divisin de Recursos Humanos del MINSAL han generado una importanteexperiencia metodolgica, en el sentido de que la participacin de los gremios yotras organizaciones relevantes desde el inicio de los trabajos, en un marco detransparencia y construccin de confianza, resulta no slo una pre-condicin para elxito de los procesos regulatorios, sino que generan resultados cualitativamentesuperiores.

    19. No obstante, por elementos histricos, y por la permanencia de asimetras de infor-macin, existe un nivel considerable de desconfianza y desinformacin entre losdistintos actores del sistema. Esta situacin obstaculiza el avance ms oportuno yenriquecido en los necesarios cambios que requiere el sistema regulatorio.

  • 141Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Recomendaciones

    1. Es necesario establecer que las soluciones en el mbito de la regulacin de recursoshumanos debern ser articuladas a soluciones ms genricas que requiere el siste-ma sanitario chileno, y cuya discusin sobrepasa las posibilidades de este estudio.

    2. En las necesarias transformaciones que se deber realizar en el sistema regulatorioactual, existen dos pre-condiciones que deben ser atendidas para lograr mejoresresultados: la existencia de un sistema de informacin de los recursos humanos, ascomo la igualacin de las oportunidades y condiciones de informacin para todoslos actores involucrados.

    3. Es fundamental avanzar en la construccin de un sistema de informacin sobre losrecursos humanos del sector salud, el que debe estar a cargo del MINSAL. Sin unaherramienta bsica como sta, las labores de planificacin, coordinacin, regulaciny fiscalizacin que corresponden a los objetivos sanitarios del pas, se ven claramen-te debilitadas.

    4. Como elemento central, resulta crucial avanzar en la construccin de redes deconfianza e interlocucin continua, en igualdad de condiciones, para realizar lasmodificaciones que requieren los usuarios del sistema. Igualdad de condiciones

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    significa que el Estado debe darse a la tarea de potenciar la participacin infor-mada de los actores, incluyendo a los usuarios, para que estos puedan entender,interlocutar y negociar adecuadamente con el Estado, en un proceso realmenteparticipativo, los necesarios cambios que se necesita realizar. Es recomendableiniciar un proceso de capacitacin sistemtico, que comprenda a todos los acto-res en la materia regulatoria.

    5. Es necesario tener en cuenta de que en los procesos de interaccin y nego-ciacin con los actores involucrados, resaltan dos intereses igualmente legti-mos que deben ser considerados. Por una par te, el inters de los trabajadoresy profesionales de la salud en relacin a lograr remuneraciones y condicioneslaborales propicias y justas, as como a contar con mecanismos que estimulenel continuo desarrollo profesional y laboral. Por otra parte, el inters de losusuarios en recibir atenciones sanitarias de calidad, de manera opor tuna, y enlas cuales quede garantizada su integridad vital y su calidad de vida. Todo pro-ceso regulatorio debe par tir de la base que es posible conciliar estos intere-ses en el terreno de lo concreto, en cada iniciativa de transformacin, si bienresulte difcil percibir esta oportunidad desde lo abstracto o lo ms global.

    6. Debido a que revisar las regulaciones existentes, modificarlas e ir avanzando haciaun sistema coherente, integrado, eficaz y eficiente de regulaciones para los recursoshumanos del sector salud constituye un esfuerzo formidable que requiere de ener-gas y recursos, sera recomendable que desde el inicio de este trabajo se adopte unenfoque de sistemas para que los distintos componentes del mismo se construyany mejoren en coherencia con directrices centrales, con la visin explcita de queconstituyen concreciones de un todo mayor integrado al que debern articularsesus partes.

    7. Resulta prioritario regular sobre los perfiles formativos del personal de salud, deforma que estos engarcen mnimamente con los cambios esperados en el perfilepidemiolgico, con los cambios tecnolgicos y con el modelo de atencin y siste-ma de prestaciones; tanto en el nivel auxiliar, como tcnico, profesional y de postgrado.

    8. Es tambin necesario construir un sistema de regulacin de la disciplina y la tica delpersonal de salud, en particular del profesional tratante, de forma que los ejerciciosnegligentes, insuficientes o excesivos que produzcan perjuicio a los usuarios puedanser controlados. El mecanismo no tiene que recaer en los Colegios Profesionalesmientras estos al mismo tiempo acten como gremios. Se deber estudiar qu tipode institucin de derecho pblico, con independencia garantizada de los interesescorporativos, conformada por una comunidad extendida de pares (con simetra deinformacin), sera ms eficaz y transparente para resolver esta necesidad.

    9. Es recomendable avanzar en la regulacin de acreditacin de centros formadores,tanto a nivel de grado como de especializacin, ya que en este mbito durante ladcada de los ochenta se han generado importantes externalidades negativas no

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    slo para trabajadores y usuarios, sino para el sistema en su conjunto.

    10. Igualmente, es importante instituir un sistema de reacreditacin peridica, continua,sistemtica y obligatoria para todo el personal de salud, y en particular del profesio-nal tratante, de forma que los cambios normales del ciclo vital, as como la posibleocurrencia de eventos inesperados que pudieran afectar las destrezas y capacida-des para el ejercicio en salud, sean cautelados adecuadamente. Igualmente, estesistema permitira al sistema asegurarse de la actualizacin de conocimientos porparte del personal de salud.

    11. Resulta impostergable regular sobre la resolucin de conflictos en el sector pblicode salud, de forma que los movimientos por reivindicaciones laborales no perjudi-quen a la poblacin usuaria.

    12. Se debe incluir en la regulacin la participacin local en la decisin sobre capacita-cin del personal. Los directores de hospital o de las diversas unidades deberantener un rol en la decisin de asignacin de los recursos pblicos para capacitacin,de forma que las necesidades locales de capacitacin se vean atendidas.

    13. Otra prioridad es regular sobre los derechos y la obligatoriedad de informar sobrestos a los usuarios de los sistemas de salud, fortaleciendo su interaccin con elpersonal de salud. En condiciones de mayor simetra entre las partes directamenteinvolucradas en las prestaciones sanitarias en lo concreto, se puede contribuir a laevaluacin y a la mejora de calidad y oportunidad de las prestaciones.

    14. Se debe evaluar los resultados de las reformas en curso (Ley 15.076 y Reglamento deCalificaciones), a fin de identificar fortalezas y debilidades que deben ser consideradasen los prximos procesos de modificacin de la regulacin del personal de salud.

    15. Resulta importante avanzar en el estudio de la situacin y necesidades regulatoriasdel personal de salud que labora en el sector privado, de forma que se puedasustanciar adecuadamente una agenda de poltica pblica que se pueda hacer cargode este desafo.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 145Regulacin de RecursosHumanos de Salud en ChileASOFAMECH: Situacin de cambio en la formacin mdica de pre y post-grado. Julio de

    1995.

    Baeza, Cristin, Francisco Bayo, et al: El sector Salud en Chile: Un diagnstico Compartido.Santiago, Diciembre de 1998. Documento de Trabajo del grupo interdisciplinario del sectorSalud.

    Barra, Mara Soledad: Sistemas de Evaluacin del Desempeo y de Incentivos en el SistemaNacional de Servicios de Salud. Divisin de RRHH, MINSAL, 1998.

    Brito, Pedro; Francisco Campos y Marta Novick, orgs: Gestin de Recursos Humanos en lasreformas sectoriales en salud: cambios y oportunidades. OPS, Washington, 1996.

    Bucham, James: Consultancy: Human Resource Regulation and Administration. MINSAL-DFIDHealth Sector Reform Project. Santiago, febrero de 1998.

    Cdigo Laboral, Repblica de Chile. Ed.Jurdica.

    Colegio de Cirujanos Dentistas de Chile: Punto de Contacto, Revista Oficial. Santiago. 1999

    Colegio de Enfermeras de Chile, A.G: Revista de Enfermera. Varios nmeros.

    Bibliografa consultada

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Colegio Mdico: Distribucin del Recurso Mdico en Chile. Unidad de Estudios. Visin M-dica Regional. 1997.

    Colegio Mdico de Chile, A.G; : Vida Mdica. Revista Oficial del Colegio Mdico. Varios n-meros.

    Colegios Profesionales de la Salud: Propuesta de Poltica de Salud Integral para Chile. Edita-do por la Unidad de Estudios del Colegio Mdico de Chile. Mimeo, abril de 1998.

    Constitucin Poltica de la Repblica de Chile (1980). Ediciones Publiley. Santiago, 1999.

    Depto. Formacin, Perfeccionamiento y Regulacin, Divisin RRHH, MINSAL: Programa demetodologas de Definicin y Acreditacin de Competencias Ocupacionales del Personalde Salud como Herramienta de Regulacin de los mercados de salud s/f.

    Depto.Formacin, Perfeccionamiento y Regulacin, Divisin RRHH, MINSAL: Informe deCumplimiento Meta sobre acreditacin de centros formadores. Santiago, 1998.

    Depto de Gestin, Divisin de RRHH, MINSAL: Anlisis de Indicadores de Rendimiento deRRHH en el SNSS: 1992-1997. Santiago, 1997.

    Divisin Salud de las Personas: Rol Regulador del MINSAL: Fundamento, definicin y proce-dimiento MINSAL, Santiago, julio de 1997

    Divisin de RRHH, MINSAL: El papel del estado en la regulacin de recursos humanos ensalud. Encuentro Costa Rica, San Jos, diciembre 1997.

    Divisin de RRHH, MINSAL: Informe de Dotacin de Personal del Sistema Nacional deServicios de Salud, Santiago, diciembre 1997 y diciembre 1998.

    Divisin de RRHH, MINSAL: Regulacin de Recursos Humanos de Salud. Documento detrabajo, julio 1988.

    Divisin de RRHH, MINSAL: Polticas de Recursos Humanos para el Sector Salud 1999 2000. Santiago, 1999.

    Flores, Vernica y Marcela Weintraub: Estudio Exploratorio sobre el mercado laboral y lagestin del personal de enfermera. Noviembre de l998.

    Goic, Alejandro: Recursos Humanos para la Salud en Chile, en: Recursos Humanos en Salud,Formacin y Acreditacin. Universidad de Chile, Facultad de Medicina. Agosto, 1999.

    Hernandez, Teresa y Marcela Weintraub: Enfermeras Universitarias en Hospitales Pblicos yClnicas Privadas: percepcin de su situacin laboral. Julio de 1998.

  • 147Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Kats, Jorge y Ernesto Miranda: Reforma del Sector Salud, Satisfaccin del Consumidor yContencin de Costos. Serie Polticas Sociales 12. CEPAL. Santiago, 1995.

    Ministerio de Salud: Catastro de Documentos de Regulacin. Divisin Salud de las Personas,1998.

    Ministerio de Salud: Fonasa: Una reforma en marcha? 1 edicin, Santiago.1999.

    MINSAL: Prioridades de Salud Pas. 1997-1999. Mayo 1997.

    OPS: Regulacin del Desarrollo de RRHH en Salud. Bibliografa Anotada. s/f

    OPS: La regulacin de los recursos humanos y la reforma del sector salud. Protocolo deinvestigacin. 1998.

    Silva Bascuan, Alejandro: Informe Los Colegios Profesionales ante la Constitucin y la Ley,encargado por la Federacin de Colegios Profesionales Universitarios de Chile, A.G. 1992.

    Silva Bascuan, Alejandro: Revista Jurdica del Trabajo N6-7, junio-julio de l980.

    Silva, Alejandro y Mara Pa Silva: Los colegios profesionales en la Constitucin. Revista Chile-na de Derecho, l989, Vol 16, No2.

    Sojo, Ana: Reformas de Gestin en la Salud Pblica en Chile. Serie Polticas Sociales 13.CEPAL. Santiago, 1996.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 149Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    PERSONAS ENTREVISTADAS, CONSULTADAS Y QUE COLABORARON EN LA

    ELABORACIN DE LA PAUTA DE SISTEMATIZACIN DE LA VISION DE LOS

    ACTORES.

    1. Leonel Ojeda, Asesor Legal Divisin Recursos Humanos, MINSAL2. Miriam Seoret, Oficina de Matronera. MINSAL3. Sabina Pineda, Divisin de Atencin Primaria, MINSAL4. Gilda Gneco. Unidad Calidad y Regulacin. Divisin Salud de las Personas, MINSAL5. Hilda Toro, Depto Formacin, Perfeccionamiento y Regulacin, Divisin de Recur-

    sos Humanos, MINSAL.6. Sandra Yvenes, Depto Formacin, Perfeccionamiento y Regulacin, Divisin de

    Recursos Humanos, MINSAL.7. Susana Pepper, Depto Tecnologas, Normas y Regulacin, Divisin Inversiones y

    Desarrollo Red Asistencial.8. Jorge Sanchez, Oficina de Cooperacin Internacional, MINSAL9. Alejandro Ferreiro, Superintendente de ISAPRES.10. Mario Hinostroza, Jefe Depto Gestin y Desarrollo, Divisin Recursos Humanos,

    MINSAL11. Mara Eliana Gutierrez, Depto Gestin y Desarrollo, Divisin Recursos Humanos,

    MINSAL12. Jorge Carabantes, Jefe Depto Formacin, Perfeccionamiento y Regulacin, Divisin

    de Recursos Humanos, MINSAL.13. Mara Soledad Barra, Jefa Divisin de Recursos Humanos, MINSAL14. Nydia Contardo, Asesora Divisin de Recusos Humanos, MINSAL15. Carlos Retamal, Jefe Informtica, Instituto de Salud Pblica.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    16. James Bucham, economista de la salud, consultor BritishCouncil/Divisin RecursosHumanos, MINSAL.

    17. Francisco Len, Divisin Social, CEPAL18. Juan Luis Castro, Vicepresidente Nacional, Colegio Mdico de Chile, A.G19. Reynaldo Bustos, Unidad de Estudios, Colegio Mdico de Chile, A.G.20. Jorge Villegas, Departamento Salud Pblica, Colegio Mdico de Chile, A.G.21. Gladys Corral, Presidenta Nacional. Colegio de Enfermeras de Chile, A.G.22. Mara Teresa Castillo, Secretaria General, Colegio de Enfermeras de Chile, A.G.23. Ada Daz Alvarez. Dirigente Nacional CONFUSAM, Dirigente Regional VIII.24. Miguel Bravo Elgueta, Presidente CONACEO, Director Colegio de Cirujanos Den-

    tistas de Chile, A.G.25. Ricardo Muza Caroca, Presidente, Colegio Cirujanos Dentistas de Chile, A.G.26. Leticia Lorenzetti. Presidenta Colegio de Matronas.27. Rosa Oyarce. Secretaria, Colegio de Matronas28. Javiera Carrera, Tesorera Colegio de Matronas29. Silvia Aguilar Torres. Presidenta, Colegio de Tcnicos Paramdicos de Chile, A.G.30. Juan Rapiman Seplveda, Presidente Nacional FENTESS31. Ricardo Ruiz. Presidente FENATS RM.32. Hctor Padilla, Secretario de Organizacin, FENATS RM.33. Juan Diaz Silva, Presidente Directorio, FENPRUSS.34. Vicente Valdivieso Dvila. Presidente Corporacin Nacional Certificacin de Espe-

    cialidades Mdicas.35. Ester Mateluna. Directora Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad

    de Chile.36. Eduardo Rosselot. Encargado Comisin Autoacreditacin. Facultad de Medicina

    Universidad de Chile37. Xenia Benavides Manzoni, Presidente Colegio de Nutricionistas de Chile.

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    Anexo 1:SINTESIS DE PRINCIPALES CUERPOS LEGALES QUE REGULAN A LOS RRRHH EN SALUD

    Ley 15.076Regula las relaciones laborales del personal mdico (mdicos, dentistas y qumicos

    farmacuticos) que trabajan en el sector pblico de salud. Actualmente en trmite se en-cuentra una de las ms importantes reformas en la regulacin de recursos humanos con lamodificacin de esta ley. Data del ao 1963, las ultimas enmiendas fueron refundidas en1981, hasta su profunda modificacin actualmente en el Parlamento (diciembre 1999).

    D.L N 249 (D.O. 5 ENERO 1974): Fija la Escala Unica de Sueldos para el personal delSector Pblico, para cada uno de los grados.

    DL 2147/78 del MINSAL: Declara que la actividad de auxiliar de enfermera est com-prendida entre las profesiones auxiliares a que se refiere el inciso segundo del artculo 112del Cdigo Sanitario. Habilita a los auxiliares de enfermera para ejercer su actividad en laforma y condiciones que seala.

    DECRETO 261/78 del MINSAL: Reglamento para el ejercicio de la profesin de auxi-liares de enfermera.

    D.L.2763, 1979: Reorganiza el Ministerio de Salud y crea los Servicios de Salud, el FondoNacional de Salud, el Instituto de Salud Pblica de Chile y la Central de Abastecimiento delSistema Nacional de Servicios de Salud, 1979.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    La nueva legislacin descentraliz los servicios de atencin de salud en 27 Servicios autno-mos, con patrimonio propio, la administracin de los Servicios de Atencin primaria pasan adepender de las Municipalidades y la dependencia del Personal de salud pasa a cada uno delos servicios, desaparece estructura propia de enfermera (Sub-Departamento de Enferme-ra), que fue eliminado de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de Salud.D.S. 395: Aprueba el Reglamento del Ministerio de Salud. Define las funciones del Ministerio,su organizacin y atribuciones.

    Constitucin Poltica de la Repblica de Chile, 1980.

    El derecho a la proteccin de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a lasacciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del indivi-duo. Le corresponder, asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas conla salud. Es un deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud,sea que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condicionesque determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrderecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea ste estatal o privado.(Artculo 19, prrafo 9).

    La libertad de enseanza incluye el derecho de abrir, organizar y mantener establecimientoseducacionales. La libertad de enseanza no tiene otras limitaciones que las impuestas por lamoral, las buenas costumbres, el orden pblico y la seguridad nacional. [] Una ley orgnicaconstitucional establecer los requisitos mnimos que debern exigirse en cada uno de losniveles de la enseanza [], del mismo modo establecer los requisitos para el reconocimien-to oficial de los establecimientos educacionales de todo nivel. (Cap. III, Art. 19, N 11).

    D.L.3541 del 12.12.1980, que delega en el Presidente de la Repblica la facultad de rees-tructurar las universidades, atribucin para ser ejercida mediante decretos con fuerza de ley.

    DFL N 1-3063, de 1980, del Ministerio del Interior. Se entrega la administracin yoperacin de la Atencin Primaria a las Municipalidades. Entre 1981 y 1982 se traspas un25% de los consultorios existentes a las municipalidades. En 1988 se realiza un nuevo proce-so de transferencia que abarc prcticamente la totalidad de los consultorios y postas.

    D.F.L 1/1981: Define la institucin universitaria en cuanto a sus fines y principios de orga-nizacin, y fija normas sobre cmo crearlas y regular su funcionamiento inicial. En su artculo12 identifica las 12 carreras exclusivamente universitarias por requerir la obtencin previaa la titulacin el grado de licenciado.

    D.F.L 2/ 1981: Establece obligacin de los rectores de las universidades existentes deproponer un programa de reestructuracin de stas al Presidente de la Repblica.

    D.F.L 3/1981: Dispone normas respecto a la libertad de las universidades para establecerun sistema de remuneraciones para su personal.

  • 153Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    D.F.L 4/1981: Fija normas sobre el aporte fiscal a las Universidades y sobre el crdito fiscaluniversitario.

    D.F.L 5/1981: Define los Institutos Profesionales y establece normas sobre su creacin yposterior regulacin inicial D.F.L. 24/1981: Define los Centros de Formacin Tcnica ydispone normas para su creacin y supervisin.

    Ley 18.469, 1985: Regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de lasalud y crea un rgimen de prestaciones de salud. Establece el rgimen de prestaciones desalud pblica, y se refiere al trnsito entre ste rgimen y las Instituciones de Salud Previsional,reguladas por el FDL 3, de 1981 MINSAL.

    D.S. 369, l985: Reglamento del rgimen de prestaciones de salud.

    Ley 18.575: Ley Orgnica Constitucional de Bases Generales de la Administracin delEstado, 1986.

    Ley que ordena la orgnica y el funcionamiento del Estado chileno, estipula las jerarquas yotras normas generales del funcionamiento de los servicios y de los empleados pblicos ysus superiores jerrquicos.

    Art 2: Los rganos de la Administracin del Estado sometern su accin a la Constituciny a las leyes. Debern actuar dentro de su competencia y no tendrn ms atribuciones quelas que expresamente les haya conferido el ordenamiento jurdico.

    Ley 18.834: Estatuto Administrativo, 1989. Rige las relaciones laborales de todos losempleados en el sector pblico, incluyendo a los que laboran en el sistema de salud. Regulalos derechos y obligaciones de los empleados pblicos, requisitos, jornadas de trabajo, asig-naciones, cesacin de funciones, profesionales, etc. En el Estatuto Administrativo (EA) sedefinen textualmente los siguientes conceptos atingentes:

    Cargo Pblico: es aquel que se contempla en las plantas o como empleos a contrata en lasinstituciones sealadas en el artculo 1, a travs del cual se realiza una funcin administrativa.Planta de personal: es el conjunto de cargos permanentes asignados por la ley a cada institu-cin, que se conformar de acuerdo a lo establecido en el artculo 5. Empleo a contrata: esaquel de carcter transitorio que se consulta en la dotacin de una institucin Artculo 4: Laspersonas que desempeen cargos de planta podrn tener la calidad de titulares, suplentes osubrogantes. Son titulares aquellos funcionarios que se nombran para ocupar en propiedad uncargo vacante. Son suplentes aquellos funcionarios designados en esa calidad en los cargos quese encuentren vacantes y en aquellos que por cualquier circunstancia no sean desempeadospor el titular, durante un lapso no inferior a 15 das. Artculo 5: Para los efectos de la carrerafuncionaria, cada institucin slo podr tener las siguientes plantas de personal: de Directivos,de Profesionales, de Tcnicos, de Administrativos y de Auxiliares. Artculo 6: La carrerafuncionaria se iniciar con el ingreso en calidad de titular a un cargo de la planta, y se extenderhasta los cargos de jerarqua inmediatamente inferior a los de exclusiva confianza.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    Ley 18.962 LEY ORGANICA CONSTITUCIONAL DE ENSEANZA, publi-cada en el DO, el 10 marzo 1990. Fija los requisitos mnimos que debern cumplir losniveles de enseanza bsica y media, y norma el proceso de reconocimiento oficial de losestablecimientos educacionales de todo nivel. Establece las profesiones que necesitarn dettulo profesional para ser ejercidas

    LEY 19.086, de 1991, establece nuevas normas sobre remuneraciones y cargos en plan-tas de personal del sector salud.

    Se modificaron los grados a los distintos cargos de planta de los servicios e institucionesdependientes del MINSAL, para elevar en uno o dos grados los cargos de forma que sepudieran elevar los niveles remuneracionales del Sistema. Esta ley estipula adems los requi-sitos especficos para desempear los cargos, permiti aumentar el nmero de cargos, yestableci tramos y niveles en las distintas plantas. As se fijaron los tramos:

    f) Directivos: grado 17 al 2g) Profesionales: grado 18 al 5. Los cargos de Asistente Social, Enfermera, Kinesilogo,

    Matrona, Nutricionista, Tecnlogo Mdico, Terapeuta Ocupacional y Fonoaudilogos pue-den tener los grados del 17 al 10, los asistentes mdicos, administrativos y otros pro-fesionales de formacin de entre 6 y 8 semestres podrn tener los grados 18 Al 12; yotros de formacin de entre 8 y 10 semestres podrn tener los grados 18 al 10.

    h) Tcnicos: grados 25 al 12. Auxiliares paramdicos: grados 25 al 16; laboratoristasdentales: grado 18 al 14; contadores: grados 22 al 12; inspectores y otros tcnicos:grados 25 al 12.

    i) Administrativos: grados 25 al 14.j) Auxiliares: grados 27 al 19.

    Como estos cambios hacan necesaria la normalizacin de las plantas a los nuevos grados dela EUR44 , se facult al Presidente de la Repblica para que mediante nuevos DFL fijara lasnuevas plantas congruentes con esta ley.

    D. F.L 1-31/1992 del MINSAL. Corresponde a las Leyes de Planta actualmente vigentespara cada Servicio de Salud e instituciones dependientes del Ministerio de Salud. Hay unD:F.L para cada servicio, que normaliza las plantas para adecuarlas en su denominacin a loestablecido en el artculo 5 del Estatuto Administrativo y a la Ley 19.086 de 1991.

    Ley 19.175 Ley Orgnica Constitucional sobre Gobierno y Administracin Re-gional, 1993. Ordena la naturaleza y funciones de las Intendencias y Gobiernos Regionales,normas sobre la administracin de la regin, funciones y rganos del gobierno regional, etc.

    Ley 19.296 (DO, 14 marzo de l994). Establece normas sobre Asociaciones de Funcio-narios de la Administracin del Estado. El derecho a asociacin est consagrado para losEmpleados Pblicos en virtud de esta ley. Regula as mismo la constitucin de las asociacio-nes, la eleccin de directivos, el fuero laboral y los permisos a que tienen derecho los direc-tivos de las asociaciones.

  • 155Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    LEY 19.378 (DO 13 abril 1995): Estatuto de Atencin Primaria de SaludMunicipal, 1995. Rige para unos 20.000 funcionarios Municipales de la salud, es un mar-co general de Administracin Municipal descentralizada, incluyendo una carrera local(antigedad, capacitacin, desempeo), estipula dimensin de la dotacin, ordena losegresos y las remuneraciones, su reglamento incluye ar tculos sobre administracin, so-bre criterios para asignacin del financiamiento que la AP recibir del MINSAL, sobrecontrataciones y trmino de la relacin laboral, etc.

    LEY 19.490, 1996: Establece asignaciones y bonificaciones que seala para el personal delsector salud.

    Establcese, a contar de 1 de enero de l997, para el personal de planta y a contrata de losServicios de Salud a que se refieren el decreto ley N 2.763, de l979, y la ley N 19.414,regidos por la ley N 18.834 y el decreto ley N 249 de 1974, excluido el Servicio Metropo-litano del Ambiente, una asignacin de estmulo por experiencia y desempeo funciona-rio... regido por varias normas que se estipulan (% de asignacin) sobre la base del sistemade trienios (antigedad) y el sistema de calificaciones que existe en cada Servicio de Salud.

    Cdigo Sanitario (publicacin oficial actualizada, aprobada en 1996: Ed.Jurdica) El cdigosanitario rige todas las cuestiones relacionadas con el fomento, proteccin y recuperacinde la salud de los habitantes de la Repblica de Chile. El libro quinto regula el ejercicio de lamedicina y profesiones afines.

    Ley 19.536, diciembre de 1997: Define la profesin de enfermera, redefine la de matro-na, y concede una bonificacin extraordinaria para enfermeras y matronas que se desempe-an en establecimientos de los SS, en sistema de turnos rotativos, nocturnos y en dassbados, domingos y festivos, en unidades de emergencia, unidades de cuidados intensivos,neonatologa y maternidades de establecimientos asistenciales dependientes de los SS.

    La bonificacin extraordinaria trimestral de $100.000, con tope de ocho trimestres, conta-dos desde enero de 1997.

    Ley de Presupuesto de cada ao, Partida Ministerio de Salud: que establece la dotacinmxima para cada servicio e institucin dependiente del MINSAL, incluyendo al personalregido por la Ley 18.834 y al de la Ley 15.076. La ley de presupuesto para la partida Minis-terio de Salud estipula en su glosa 01 que no regir la limitacin establecida en el incisosegundo del artculo 9 de la Ley N 18.834, respecto de los empleos a contrata incluidosen las dotaciones mximas de personal establecidas en cada uno de los captulos y progra-mas de esta partida. Esto dice relacin con la limitacin que tiene toda la administracinpblica en el referido artculo del Estatuto Administrativo, donde se autorizan los empleos acontrata que no superen un 20% del total de los cargos de la planta de personal. Sin embar-go, la glosa 03 establece que el personal directivo a contrata no podr superar el 10% deltotal de personal empleado a contrata.

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

  • 157Regulacin de RecursosHumanos de Salud en Chile

    Anexo 2ACRONIMOSSAP Atencin PrimariaASOFAMECH Asociacin Chilena de Facultades de MedicinaCONACEM Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades M-

    dicasCONACEO Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades

    OdontolgicasCONFENATS Confederacin Nacional de Trabajadores de la SaludCONFUSAM Confederacin Nacional de Funcionarios de la Salud MunicipalDFL Decreto con Fuerza de LeyDGZ Dentista General de ZonaDL Decreto de LeyDO Diario Oficial (fecha de publicacin)EA Estatuto AdministrativoEAP Estatuto de Atencin PrimariaFENPRUSS Federacin Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de

    SaludFENTESS Federacin de Tcnicos de los Servicios de SaludFONASA Fondo Nacional de SaludLOCE Ley Orgnica Constitucional de EnseanzaMGZ Mdico General de ZonaMINEDUC Ministerio de Educacin de ChileMINSAL Ministerio de Salud de ChileOIT Organizacin Internacional del Trabajo

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

    OMS Organizacin Mundial de la SaludOPS Organizacin Panamericana de la SaludRRHH Recursos HumanosRRHS Regulacin de Recursos Humanos de SaludSAPU Servicio de Atencin Primaria de UrgenciaSNSS Sistema Nacional de Servicios de SaludSS Servicios de Salud

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    Regulacin de Recursos Humanos de Salud en Chile

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