REGOLARIZZAZIONE REGOLARIZZAZIONE DELL’ELIMINAZIONE DELL’ELIMINAZIONE

UROFECALE NEI PAZIENTI UROFECALE NEI PAZIENTI CON GRAVE CON GRAVE

CEREBROLESIONE CEREBROLESIONE ACQUISITAACQUISITA

Susanna PontiSusanna PontiUnità Gravi CerebrolesioniUnità Gravi Cerebrolesioni

Dipartimento di Medicina Riabilitativa FerraraDipartimento di Medicina Riabilitativa Ferrara

Reggio Emilia 23 – 24 – 25 Marzo 2006Reggio Emilia 23 – 24 – 25 Marzo 2006

ALTERATA FUNZIONALITÀ

INTESTINALE/ VESCICALE

REGOLARE FUNZIONALITA’

ALTERATA FUNZIONALITA’

valutazionedella stipsi/diarrea

valutazione funzionalita’ vescicale

TRATTAMENTO

RIPESA GRADUALEREGOLARE FUNZIONALITÀ

continenza incontinenza

gestione ritenzione gestione

stipsi/diarrea

stimolazione continenza

diurna

Stimolazione continenza

notturna

Addestramento caregiver

Processo :

Gestione alterazioni della Gestione alterazioni della funzionalita’ intestinale nei funzionalita’ intestinale nei

pazienti con GCApazienti con GCA Le persone affette da cerebrolesione acquisita Le persone affette da cerebrolesione acquisita

possono presentare disordini della funzionalità possono presentare disordini della funzionalità intestinale (stipsi/costipazione, diarrea).intestinale (stipsi/costipazione, diarrea).

Tali disordini possono essere collegati a :Tali disordini possono essere collegati a : danno cerebraledanno cerebrale fattori intercorrenti, come l’immobilità, la dieta o fattori intercorrenti, come l’immobilità, la dieta o

l’idratazione non adeguata, l’uso di farmaci, la presenza di l’idratazione non adeguata, l’uso di farmaci, la presenza di malattie concomitantimalattie concomitanti

fattori ambientali.fattori ambientali.

La gestione e la correzione di tali disordini sono La gestione e la correzione di tali disordini sono una parte importante del progetto riabilitativo, e una parte importante del progetto riabilitativo, e rientrano nei programmi relativi al recupero rientrano nei programmi relativi al recupero delle funzioni vitali di base.delle funzioni vitali di base.

ObiettivoObiettivo

facilitare nel paziente cerebroleso il facilitare nel paziente cerebroleso il raggiungimento e mantenimento nel raggiungimento e mantenimento nel tempo di una ritmicità dello svuotamento tempo di una ritmicità dello svuotamento intestinale il più fisiologica possibile.intestinale il più fisiologica possibile.

Tale scopo è perseguito Tale scopo è perseguito

intervenendo sui fattori concomitantiintervenendo sui fattori concomitanti attraverso una opportuna attraverso una opportuna

informazione/educazione del paziente e del informazione/educazione del paziente e del caregiver.caregiver.

DefinizioniDefinizioni

StipsiStipsi: evacuazioni settimanali : evacuazioni settimanali inferiori a 3/settimana con inferiori a 3/settimana con eliminazione di feci disidrate e/o di eliminazione di feci disidrate e/o di scarso volumescarso volume

DiarreaDiarrea: frequenza delle defecazioni : frequenza delle defecazioni variabile tra le 3-6 volte al giorno variabile tra le 3-6 volte al giorno con eliminazione di feci di con eliminazione di feci di consistenza liquida o semiliquidaconsistenza liquida o semiliquida

ValutazioneValutazione

Vengono raccolte, dalla documentazione medica e Vengono raccolte, dalla documentazione medica e infermieristica, dai familiari se informati, le infermieristica, dai familiari se informati, le informazioni relative a:informazioni relative a:

patologie che possono influenzare la funzionalità patologie che possono influenzare la funzionalità intestinaleintestinale

alla frequenza e caratteristica delle evacuazionialla frequenza e caratteristica delle evacuazioni abitudini intestinali precedentiabitudini intestinali precedenti

Possono venire effettuate eventuali valutazioni Possono venire effettuate eventuali valutazioni clinico strumentali effettuate dal medico, anche clinico strumentali effettuate dal medico, anche attraverso consulenza di altri specialisti, e se attraverso consulenza di altri specialisti, e se opportuno adottate misure terapeutiche specifiche opportuno adottate misure terapeutiche specifiche

Interventi per il trattamento Interventi per il trattamento della stipsidella stipsi

apporto alimentare con arricchimento in fibre apporto alimentare con arricchimento in fibre (eventuale richiesta di consulenza della dietista) (eventuale richiesta di consulenza della dietista) circa 10 -15 gr/1000caloriecirca 10 -15 gr/1000calorie

incremento idratazione, garantire un apporto incremento idratazione, garantire un apporto

idrico di almeno 1500 cc al giorno idrico di almeno 1500 cc al giorno sufficiente mobilizzazione (recupero postura sufficiente mobilizzazione (recupero postura

seduta e verticalizzazione quanto prima se non seduta e verticalizzazione quanto prima se non controindicato)controindicato)

assunzione orale od enterale di sostanze atte a assunzione orale od enterale di sostanze atte a

favorire l’aumento del volume fecale e con effetto favorire l’aumento del volume fecale e con effetto emolliente emolliente

Interventi UlterioriInterventi Ulteriori Somministrazione di lassativi in 2^ giornata in Somministrazione di lassativi in 2^ giornata in

assenza di evacuazioni associata a massaggio assenza di evacuazioni associata a massaggio colico quotidianocolico quotidiano

In 3^ giornata, in assenza di evacuazioni, in In 3^ giornata, in assenza di evacuazioni, in paziente con riscontro di ampolla disabitata paziente con riscontro di ampolla disabitata all’esplorazione manuale, microclisma evacuante.all’esplorazione manuale, microclisma evacuante.

Nei giorni successivi permanendo una coprostasi Nei giorni successivi permanendo una coprostasi marcata, in ampolla vuota, valutare clinicamente marcata, in ampolla vuota, valutare clinicamente il quadro addominale per eventuale il quadro addominale per eventuale subocclusione e somministrare farmaci stimolanti subocclusione e somministrare farmaci stimolanti la peristalsi associati dopo circa 30’ a clisma la peristalsi associati dopo circa 30’ a clisma evacuante (in collaborazione con il medico)evacuante (in collaborazione con il medico)

LassativiLassativi

classeclasse esempioesempio Tempo d’azioneTempo d’azioneAgenti Agenti formanti formanti massamassa

Pellicola di Ispagnula Pellicola di Ispagnula (fibogel)(fibogel)Psylium (metamucil)Psylium (metamucil)Sterculia (normacol)Sterculia (normacol)

48 -72 ore48 -72 ore

Lassativi Lassativi osmoticiosmotici

Sorbitolo (sorbilax)Sorbitolo (sorbilax)Lattulosio (Duphalac)Lattulosio (Duphalac)Sali di magnesio (Sali di Sali di magnesio (Sali di epsom)epsom)

24 – 72 ore24 – 72 ore

3 ore3 ore

AmmorbidentAmmorbidenti fecalei fecale

Poloxalcol (coloxyl)Poloxalcol (coloxyl)Paraffina liquidaParaffina liquida 24- 72 ore24- 72 ore

Lassativi Lassativi stimolantistimolanti

Bisacodyl (durolax)Bisacodyl (durolax)Fenoftaleina (laxsettes)Fenoftaleina (laxsettes)Senna (pursennid)Senna (pursennid)

6 – 12 ore6 – 12 ore

Interventi per il trattamento Interventi per il trattamento della diarreadella diarrea

Modificazione dell’apporto dietetico utilizzando alimenti Modificazione dell’apporto dietetico utilizzando alimenti appropriati (eventuale consulenza della dietista)appropriati (eventuale consulenza della dietista)

Valutare possibili intolleranze alimentari, Valutare possibili intolleranze alimentari, malassorbimenti intestinalimalassorbimenti intestinali

Variare il tipo di formula somministrata per via enteraleVariare il tipo di formula somministrata per via enterale

Ridurre la velocità di somministrazione attraverso pompa Ridurre la velocità di somministrazione attraverso pompa enteraleenterale

Valutazione clinica per spine irritative apparato Valutazione clinica per spine irritative apparato digerente da parte del medico (dismicrobismi digerente da parte del medico (dismicrobismi concomitanti ad antibioticoterapia)concomitanti ad antibioticoterapia)

Gestione dell’eliminazione Gestione dell’eliminazione urinaria in pazientiurinaria in pazienti GCA GCA

Le lesioni cerebrali acquisite Le lesioni cerebrali acquisite possono provocare perdita del possono provocare perdita del controllo della funzione vescicale; di controllo della funzione vescicale; di norma, il paziente è incontinente norma, il paziente è incontinente (vescica disinibita centrale) (vescica disinibita centrale)

Più raramente, il paziente con Più raramente, il paziente con cerebrolesione acquisita presenta cerebrolesione acquisita presenta ritenzione urinaria. ritenzione urinaria.

ObiettiviObiettivi

Favorire una agevole gestione delle Favorire una agevole gestione delle alterazioni funzionali vescicali che non alterazioni funzionali vescicali che non possono essere correttepossono essere corrette

Prevenire le complicanze legate a disfunzoni Prevenire le complicanze legate a disfunzoni vescicali, tenendo presente che quando vescicali, tenendo presente che quando possibile è possibile è opportuno evitare l’uso del opportuno evitare l’uso del catetere a permanenzacatetere a permanenza

Favorire il recupero del controllo volontario Favorire il recupero del controllo volontario della minzione, ad un livello compatibile con della minzione, ad un livello compatibile con le normali attività sociali;le normali attività sociali;

ValutazioneValutazione

Vengono raccolte le informazioni relative a Vengono raccolte le informazioni relative a patologie che possono influenzare la patologie che possono influenzare la funzionalità vescicale:funzionalità vescicale: dalla documentazione medica e infermieristica di dalla documentazione medica e infermieristica di

dimissione/trasferimento infermieristica;dimissione/trasferimento infermieristica; dai Famigliari se informati dai Famigliari se informati

Viene valutato il livello di funzionale vascicale Viene valutato il livello di funzionale vascicale all’ingresso:all’ingresso: presenza di catetere di Foley o altri dispositivi presenza di catetere di Foley o altri dispositivi

(pannolone, raccoglitore)(pannolone, raccoglitore) la capacità di segnalare il bisogno di urinarela capacità di segnalare il bisogno di urinare la capacità di trattenere le urinela capacità di trattenere le urine

Valutazioni ulterioriValutazioni ulteriori

in funzione della situazione clinica, in funzione della situazione clinica, possono essere monitorate possono essere monitorate diuresi (24 ore o oraria)diuresi (24 ore o oraria) dipsia giornalieradipsia giornaliera PVC e/o esami bioumorali relativi PVC e/o esami bioumorali relativi

all’equilibrio idro-elettrolitico)all’equilibrio idro-elettrolitico)

Gestione del paziente con Gestione del paziente con catetere di Foleycatetere di Foley

MMantenimento del catetere in situ antenimento del catetere in situ SOLOSOLO in particolari in particolari condizioni, quali:condizioni, quali: Necessità di monitoraggio preciso dell’equilibrio Necessità di monitoraggio preciso dell’equilibrio

idroelettroliticoidroelettrolitico Condizioni cliniche particolari (es stenosi uretrale, traumi Condizioni cliniche particolari (es stenosi uretrale, traumi

della vescica…)della vescica…)

Monitoraggio diuresi giornalieraMonitoraggio diuresi giornaliera

Verifica periodica della funzionalità del catetereVerifica periodica della funzionalità del catetere

Sostituzione del presidio quando necessario (in ogni caso Sostituzione del presidio quando necessario (in ogni caso almeno ogni 15 gg per il lattice e 30 per il silicone)almeno ogni 15 gg per il lattice e 30 per il silicone)

Se il paziente si idrata per OS, PEG O SNG verifica che abbia Se il paziente si idrata per OS, PEG O SNG verifica che abbia una assunzione giornaliera di liquidi adeguata (di norma di una assunzione giornaliera di liquidi adeguata (di norma di 1,5/2 litri di liquidi al giorno da incrementare in caso di febbre o 1,5/2 litri di liquidi al giorno da incrementare in caso di febbre o di temperature ambientali elevatedi temperature ambientali elevate))

Il paziente riprende la Il paziente riprende la minzione spontanea:minzione spontanea:

PAZIENTE INCONTINENTE: PAZIENTE INCONTINENTE: posizionamento degli ausilii adeguati posizionamento degli ausilii adeguati (raccoglitore esterno ogni volta che sia (raccoglitore esterno ogni volta che sia possibile per l’uomo; pannolone) e loro possibile per l’uomo; pannolone) e loro gestione da parte dell’infermiere/OSS e dei gestione da parte dell’infermiere/OSS e dei familiarifamiliari

PAZIENTE CONTINENTE: fornitura degli PAZIENTE CONTINENTE: fornitura degli eventuali ausilii per gestirsi in autonomia eventuali ausilii per gestirsi in autonomia (storta, faclitazione accesso al bagno…) da (storta, faclitazione accesso al bagno…) da parte dell’infermiere/OSSparte dell’infermiere/OSS

Il paziente non riprende la Il paziente non riprende la minzioneminzione

cateterismi intermittenti ogni 4-6 cateterismi intermittenti ogni 4-6 ore in rapporto al contenuto ore in rapporto al contenuto vescicale evitando possibili vescicale evitando possibili sovradistensioni (non superare i 500 sovradistensioni (non superare i 500 cc.)cc.) se il paziente inizia ad avere minzioni se il paziente inizia ad avere minzioni

spontanee, è possibile effettuare spontanee, è possibile effettuare valutazione del residuo post-minzionalevalutazione del residuo post-minzionale

Rieducazione alla continenza Rieducazione alla continenza intestinale e vescicaleintestinale e vescicale

Le persone affette da cerebrolesione acquisita Le persone affette da cerebrolesione acquisita possono presentare incapacità a controllare possono presentare incapacità a controllare l’evacuazione e/o la minzione (incontinenza l’evacuazione e/o la minzione (incontinenza intestinale/vescicale).intestinale/vescicale).

Tali disordini possono essere collegatiTali disordini possono essere collegati al danno cerebrale in séal danno cerebrale in sé

alle menomazioni cognitive dovute al danno cerebrale: alle menomazioni cognitive dovute al danno cerebrale: il paziente non è in grado di prestare attenzione allo stimolo ad il paziente non è in grado di prestare attenzione allo stimolo ad

evacuare/mingereevacuare/mingere non è in grado di trattenere l’evacuazione/la minzionenon è in grado di trattenere l’evacuazione/la minzione non è in grado di segnalare la necessità di evacuare/mingerenon è in grado di segnalare la necessità di evacuare/mingere

Il recupero della continenza urofecale è parte del Il recupero della continenza urofecale è parte del progetto riabilitativo, e rientra nei programmi relativi progetto riabilitativo, e rientra nei programmi relativi al recupero delle funzioni vitali di base e della al recupero delle funzioni vitali di base e della autonomia nelle attività di cura di sé. autonomia nelle attività di cura di sé.

InterventiInterventi Assicurare confort e privacy al pazienteAssicurare confort e privacy al paziente

garantire la regolarità della funzione intestinalegarantire la regolarità della funzione intestinale

assecondare lo stimolo ad evacuare/mingere ogni volta assecondare lo stimolo ad evacuare/mingere ogni volta che viene riferitoche viene riferito

posizionare la padella od accompagnare in bagno il posizionare la padella od accompagnare in bagno il paziente ad orari prestabiliti, meglio se dopo i pasti paziente ad orari prestabiliti, meglio se dopo i pasti (riflesso gastro-colico)(riflesso gastro-colico)

ricercare una modalità funzionale per comunicare agli ricercare una modalità funzionale per comunicare agli operatori e/o ai familiari la necessità di evacuareoperatori e/o ai familiari la necessità di evacuare

cercare strategie utilizzabili dal paziente a trasferirsi cercare strategie utilizzabili dal paziente a trasferirsi facilmente, in autonomia o con aiuto, sul WCfacilmente, in autonomia o con aiuto, sul WC

Ricordare che la ripresa della Ricordare che la ripresa della continenza urofecale è legata al continenza urofecale è legata al recupero delle funzioni cognitive recupero delle funzioni cognitive

soprattutto riferite alla soprattutto riferite alla consapevolezza e all’attenzioneconsapevolezza e all’attenzione

Informazione/educazione/Informazione/educazione/addestramentoaddestramento del caregiver del caregiver

INFORMAZIONE :INFORMAZIONE : consiste nel trasferimento di un consiste nel trasferimento di un messaggio (insieme di notizie, raccomandazioni, istruzioni) messaggio (insieme di notizie, raccomandazioni, istruzioni) da un soggetto emittente ad uno ricevente. E’ un da un soggetto emittente ad uno ricevente. E’ un processo processo passivo.passivo.

EDUCAZIONE TERAPEUTICA :EDUCAZIONE TERAPEUTICA :processo interattivo la processo interattivo la cui finalità è di aiutare la persona malata e la sua famiglia, cui finalità è di aiutare la persona malata e la sua famiglia, nel proprio ambiente, ad acquisire e mantenere la capacità nel proprio ambiente, ad acquisire e mantenere la capacità di gestire in modo ottimale la propria vita convivendo con di gestire in modo ottimale la propria vita convivendo con la malattia. E’ un la malattia. E’ un processo continuo personalizzato, processo continuo personalizzato, che che fa parte dell’assistenza e del trattamento sanitario.fa parte dell’assistenza e del trattamento sanitario.

ADDESTRAMENTO: ADDESTRAMENTO: è la simulazione di situazioni è la simulazione di situazioni pratiche dove una o più persone sono coinvolte per pratiche dove una o più persone sono coinvolte per diventare autonome nel compiere un’operazione concreta. diventare autonome nel compiere un’operazione concreta. E’ un’E’ un’esercitazione praticaesercitazione pratica che riguarda l’acquisizione di che riguarda l’acquisizione di autonomia nell’eseguire un’operazione manuale autonomia nell’eseguire un’operazione manuale

Informazione/educazione/Informazione/educazione/addestramentoaddestramento del caregiver del caregiver

rispetto alle problematiche rispetto alle problematiche urofecaliurofecali Fornire informazioni di base circa la funzionalità intestinale e Fornire informazioni di base circa la funzionalità intestinale e

vescicale del pazientevescicale del paziente Far comprendere l’importanza di monitorare la regolarità e le Far comprendere l’importanza di monitorare la regolarità e le

caratteristiche qualitative e quantitative delle feci e urine caratteristiche qualitative e quantitative delle feci e urine eliminate eliminate

Educare il familiare a gestire in modo corretto l’alimentazione, Educare il familiare a gestire in modo corretto l’alimentazione, l’idratazione e la mobilizzazione del paziente al fine dil’idratazione e la mobilizzazione del paziente al fine di prevenireprevenire alterazioni dell’eliminazione garantendo apporto di alterazioni dell’eliminazione garantendo apporto di

fibre, apporto idrico sufficiente e mobilizzazione quotidianafibre, apporto idrico sufficiente e mobilizzazione quotidiana manteneremantenere una corretta eliminazione garantendo ritmicità delle una corretta eliminazione garantendo ritmicità delle

evacuazioni e evitando la concentrazione delle urineevacuazioni e evitando la concentrazione delle urine trattaretrattare eventuali alterazioni dell’eliminazione fecale modificando eventuali alterazioni dell’eliminazione fecale modificando

l’apporto idrico o alimentare e se necessario somministrando l’apporto idrico o alimentare e se necessario somministrando lassativi o effettuando clismi evacuantilassativi o effettuando clismi evacuanti

valutarevalutare la necessità di un consulto sanitario quando le eventuali la necessità di un consulto sanitario quando le eventuali alterazioni insorte non si correggono e possono compromettere lo alterazioni insorte non si correggono e possono compromettere lo stato di benessere del pazientestato di benessere del paziente

Informazione/educazione/Informazione/educazione/addestramentoaddestramento del caregiver del caregiver

rispetto alla continenza rispetto alla continenza urofecaleurofecale

Assicurare confort e privacy al Assicurare confort e privacy al pazientepaziente

Garantire le abitudini di vita che Garantire le abitudini di vita che facilitino la regolarità facilitino la regolarità

Assecondare lo stimolo ad evacuare o Assecondare lo stimolo ad evacuare o mingere ogni volta che viene riferitomingere ogni volta che viene riferito

Consolidare le strategie di Consolidare le strategie di comunicazione e trasferimentocomunicazione e trasferimento

GRAZIE !