UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

MEDICINA SOCIAL IV

RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD – REGIÓN CARIBE

INTRODUCCIÓN Durante el desarrollo de la exposición se explicará la situación del régimen subsidiado en Colombia con énfasis en la situación de la región caribe. Comenzando por recordar algunos importantes conceptos generales del RS, mencionando las principales normas que rigen este sistema, seguido por una exposición de la situación general de la región.

Finalmente se realizará el desarrollo particular de cada uno de los departamentos que conforman esta región, tocando datos generales del departamento para finalizar exponiendo diferentes datos estadísticos en relación a su situación con respecto al RS basándonos en tablas y gráficos obtenidos de los últimos informes de la Superintendecia de Salud.

REGIÓN CARIBE

La región Caribe de Colombia es el área continental

y marítima más septentrional del

país. Debe su nombre al mar Caribe, con el cual limita al norte. 

DEPARTAMENTOS

CÓRDOBA

SAN ANDRÉS

CESARBOLÍVAR

MAGDALENA

SUCRE

ATLÁNTICO

LA GUAJIRA

Población: 9’287.273 habitantes

Superficie: 132.288km2 (11% del territorio colombiano)

Densidad: 70,2 habitantes/km2

Clima: Muy variado. Con predominio de clima cálido.

Principales centro urbanos: Barranquilla, Cartagena, Santa Marta

REGIÓN CARIBE

Desde el 2010 se adelanta un proyecto con el fin obtener autonomía política y económica para la Región Caribe y descentralizarla del Gobierno Nacional

REGIÓN CARIBEGEOGRAFÍACompuesta por la llanura predominante de la costa caribe y las aguas y regiones insulares del Mar caribe de Colombia

Ecosistemas que van desde Bosque seco, en La Guajira; hasta selva tropical húmeda, en el suroccidente de la región.

La región es predominantemente plana y bañada por caudalosos ríos, como el Río Magdalena, Río Cesar, Río Cauca, Río Sinú y Río San Jorge, entre otros…

Dentro de los principales accidentes geográficos se encuentran: La Sierra Nevada de Santa Marta, la cual es el punto más elevado sobre el nivel del mar y la Península de La Guajira

ECONOMÍA

Destacan las actividades industrial, comercial, financiera, de transporte, portuaria y el turismo. Además, la explotación de minerales como el carbón y Ferroníquel, al igual que el gas natural, la explotación de sal en Manaure y Galerazamba.

Los principales cultivos de la región son el plátano, el algodón, el banano, el arroz, el café, el cacao, la yuca, palma de aceite africana y las frutas. También es muy importante la ganadería que se desarrolla en las llanuras de los departamentos de Córdoba, Sucre.

REGIÓN CARIBE

REGIÓN CARIBE

Fauna y floraDebido a la diversidad del clima de la región es muy grande la variedad de especies animales y vegetales que en ella se encuentran. Se observan muchas especies que se encuentra en vía de extinción.

La flora de la región es muy exótica, existen especies únicas como el manglar y frailejones (en la Sierra Nevada).

RÉGIMEN SUBSIDIADO “El régimen subsidiado es un conjunto de normas que rige la vinculación de los individuos al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley”

Art 211 Ley 100 de 1993

CREACIÓN“Crease el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. Las condiciones de operación serán determinadas por el (CNSSS) CRES. Este régimen será complementario del sistema de salud definido por la ley 10 de 1990”

Art 212 Ley 100 de 1993

CONCEPTOS BÁSICOS

SEGURIDAD SOCIALMedidas que la sociedad

proporciona a sus integrantes con la finalidad de evitar desequilibrios económicos y sociales que de no

resolverse, significarían la reducción o la perdida de los

ingresos a causa de contingencias como la enfermedad, los

accidentes, la maternidad, el desempleo, entre otras.

SISBENSistema de identificación y clasificación de potenciales beneficiarios para los programas sociales.

Es una encuesta que sirve para identificar y clasificar a las personas que no pueden cubrir sus necesidades básicas para que el estado pueda darles derechos fundamentales, subsidios que les permitan tener vivienda, educación y salud, entre otros.

PUNTAJES DEL SISBENBasados en la resolución 3778 de agosto de 2011 emitida por el Ministerio de Protección social, los puntos del corte del SISBEN III son:

DIVISIÓN NIVEL I NIVEL II14 ciudades 0 – 47,99 48 – 54,86Resto urbano 0 – 44,79 44 ,80 –

51,57Zona rural 0 – 32,99 33 – 37,80

Las trece principales ciudades son las definidas para las Encuestas de Hogares del DANE: Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla, Cartagena, Cúcuta, Bucaramanga, Ibagué, Pereira, Villavicencio, Pasto, Montería y Manizales. Debido a que la ciudad de Santa Marta muestra un tamaño poblacional en el Censo 2005 mayor a algunas de las llamadas trece principales ciudades, se consideró apropiado incluir a Santa Marta dentro del primer grupo geográfico. La razón por la cual no se incluyeron las áreas metropolitanas es por tener condiciones de vida no necesariamente similares a las de la capital con la cual están asociados.

PUNTAJES DEL SISBEN

PUNTAJES DEL SISBEN

EPSsEntidad promotora de salud autorizada por la ley para administrar los recursos del RS.

Es la encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad social.

Ellas son: Cajas de compensación familiar (CCF) Empresas solidarias de salud (ESS) Empresas promotoras de salud (EPSs)

públicas, privadas y mixtas

UPC-SUnidad de pago por capitación

UPC: Es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al SGSSS para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado.

La UPC-Subsidiada, UPC-S, es el valor reconocido para cubrir el POS subsidiado. Ese valor es definido actualmente por la Comisión de Regulación en Salud-CRES.

VALOR UPCRESOLUCIÓN NÚMERO 0004480 DE 2012

DEFINICIONES CLAVESZONAS ESPECIALES: Departamentos de Amazonas, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, Sucre, Vaupés, Vichada y la región del Urabá, con EXCEPCIÓN de las ciudades de Arauca, Florencia y Yopal con sus respectivas áreas de influencia.

GRANDES CIUDADES: Armenia, Barrancabermeja, Barranquilla, Bello, Bogotá DC, Bucaramanga, Buenaventura, Cali, Cartagena, Cúcuta, Floridablanca, Ibagué, Itagüí, Manizales, Medellín, Montería, Neiva, Palmira, Pasto, Pereira, Popayán, Providencia, Riohacha, San Andrés, Santa Marta, Sincelejo, Soacha, Soledad, Tuluá, Valledupar y Villavicencio

Valor UPC-CArtículo 1.

Valor anual: $568.944,00

Valor diario: $1.580,40

GRUPO DE EDAD ESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de un año 2,9679 1.688.569,20

1-4 años 0,9530 542.203,20

5-14 años 0,3329 189.403,20

15-18 años Hombres

0,3173 180.525,60

15-18 años Mujeres 0,5014 285.267,60

19-44 años Hombres

0,5646 321.224,40

19-44 años Mujeres 1,0475 595.969,20

45-49 años 1,0361 589.482,00

50-54 años 1,3215 751.860,00

55-59 años 1,6154 919.072,80

60-64 años 2,0790 1.182.834,00

65-69 años 2,5861 1.471.345,20

70-74 años 3,1033 1.765.605,60

75 años y mayores 3,8997 2.218.712,40

Valor UPC-C EN ZONAS ESPECIALES

Artículo 2.

Prima adicional del 10%

Valor anual: $625.838,40

Valor diario: $ 1.738,44

GRUPO DE EDAD ESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de un año 2,9679 1.857.430,80

1-4 años 0,9530 596.422,80

5-14 años 0,3329 208.346,40

15-18 años Hombres

0,3173 198.561,60

15-18 años Mujeres 0,5014 313.772,40

19-44 años Hombres

0,5646 353.372,40

19-44 años Mujeres 1,0475 655.538,40

45-49 años 1,0361 648.424,80

50-54 años 1,3215 827.074,80

55-59 años 1,6154 1.011.013,20

60-64 años 2,0790 1.301.119,20

65-69 años 2,5861 1.618.473,60

70-74 años 3,1033 1.942.203,60

75 años y mayores 3,8997 2.440.598,40

Valor UPC-C EN GRANDES CIUDADESArtículo 3.

Prima adicional del 9,86%

Valor anual: $625.053,60

Valor diario: $ 1.736,26

GRUPO DE EDAD ESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de un año 2,9679 1.855.098,00

1-4 años 0,9530 595.684,80

5-14 años 0,3329 208.062,00

15-18 años Hombres

0,3173 198.334,80

15-18 años Mujeres 0,5014 313.372,80

19-44 años Hombres

0,5646 352.915,20

19-44 años Mujeres 1,0475 654.739,20

45-49 años 1,0361 647.629,20

50-54 años 1,3215 825.991,20

55-59 años 1,6154 1.009.706,40

60-64 años 2,0790 1.299.466,80

65-69 años 2,5861 1.616.482,80

70-74 años 3,1033 1.939.759,20

75 años y mayores 3,8997 2.437.527,60

Valor UPC-SArtículo 10.

Valor anual: $508.993,22

Valor diario: $ 1.413,87

GRUPO DE EDAD ESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de un año 2,7654 1.510.639,20

1-4 años 0,8179 416.304,00

5-14 años 0,3267 166.287,60

15-18 años Hombres

0,3847 195.811,20

15-18 años Mujeres 0,6381 324.788,40

19-44 años Hombres

0,6415 326.520,00

19-44 años Mujeres 1,0154 516.830,40

45-49 años 1,0376 528.130,80

50-54 años 1,2973 660.315,60

55-59 años 1,5738 801.054,00

60-64 años 1,9465 990.756,00

65-69 años 2,4125 1.227.945,60

70-74 años 2,9424 1.497.661,20

75 años y mayores 3,6575 1.861.642,80

Valor UPC-S EN ZONAS ESPECIALES

Artículo 11.

Prima adicional del 11,47%

Valor anual: $567.374,40

Valor diario: $ 1.576,04

GRUPO DE EDAD ESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de un año 2,7654 1.569.024,00

1-4 años 0,8179 464.050,80

5-14 años 0,3267 185.374,80

15-18 años Hombres

0,3847 218.257,20

15-18 años Mujeres 0,6381 362.048,40

19-44 años Hombres

0,6415 363.981,60

19-44 años Mujeres 1,0154 576.129,60

45-49 años 1,0376 588.700,80

50-54 años 1,2973 736.056,00

55-59 años 1,5738 892.926,00

60-64 años 1,9465 1.104.415,20

65-69 años 2,4125 1.368.784,80

70-74 años 2,9424 1.669.446,00

75 años y mayores 3,6575 2.075.166,00

Valor UPC-S EN GRANDES CIUDADESArtículo 12.

Prima adicional del 15%

Valor anual: $585.342,00

Valor diario: $ 1.625,95

GRUPO DE EDAD ESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de un año 2,7654 1.618.700,40

1-4 años 0,8179 478.760,40

5-14 años 0,3267 191.228,40

15-18 años Hombres

0,3847 225.180,00

15-18 años Mujeres 0,6381 373.500,00

19-44 años Hombres

0,6415 375.483,60

19-44 años Mujeres 1,0154 594.352,80

45-49 años 1,0376 607.330,80

50-54 años 1,2973 759.366,00

55-59 años 1,5738 921.225,60

60-64 años 1,9465 1.139.382,00

65-69 años 2,4125 1.412.150,40

70-74 años 2,9424 1.722.330,00

75 años y mayores 3,6575 2.140.876,80

VALOR DE LA UPC ADICIONAL

Son beneficiarios adicionales aquellas personas diferentes al grupo familiar básico que sean hasta de tercer grado de

consanguinidad, menores de 12 años que dependan económicamente del cotizante, hijos entre 18 y 25 años que NO sean estudiantes de tiempo completo o que NO tengan discapacidad o hijos mayores de 25 años que no

posean discapacidad.

El valor del aporte total a pagar por los afiliados será la que corresponda al grupo etário, más el valor de

promoción y prevención y sobre esta suma, un 10% adicional para la subcuenta de solidaridad del sistema.

VALOR DE LA UPC ADICIONAL

 Grupo Edad Zona Normal

 Zonas Especiales

Grandes Ciudades

Menores de un año 156.700 172.200 172.000De 1 a 4 años 51.600  56.600 56.500De 5 a 14 años 19.300  21.000  21.000De 15 a 18 años (Hombres)

 51.600    56.500   56.500

De 15 a 18 años (Mujeres)

54.700  60.000  60.000

De 19 a 44 años (Hombres)

90.300   99.100   99.000

De 19 a 44 años (Mujeres)

112.300  123.300  123.200

De 45 a 49 años 101.900   111.900   111.700De 50 a 54 años 129.400 142.200  142.000De 55 a 59 años 157.800  173.400  173.200De 60 a 64 años 110.300 121.200  121.000De 65 a 69 años 136.800  150.300   150.100De 70 a 74 años 163.800  180.000   179.700De 75 años y mayores 205.300 225.600 225.400

ESTRUCTURA FUNCIONALEJECUTORESEPS,EPS-S e IPS

AfiliaciónPrestación de servicios

ORGANISMOS DE DIRECCIÓN

Ministerio de salud y protección social, dirección del

departamento de salud y dirección local en salud

RegularDirigir

Controlar

Participación

Veeduría ciudadana, ligas de usuarios y usuarios

USUARIOS

Financiación

Estado

Subsidiado

Contributivo

1.5%

POTENCIALES BENEFICIARIOS

Son potenciales beneficiarios las personas que pertenezcan a la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago. Por consiguiente, recibe el subsidio total o parcial de conformidad con los criterios de identificación, orden de prioridades y procedimientos determinados por el CNSSS SISBEN Listado censal

NO PUEDEN SER BENEFECIARIOS… Personas con vínculo laboral vigente Quienes perciban ingresos o rentas

suficientes como para afiliarse al régimen contributivo.

Pensionados Personas afiliadas al régimen contributivo. Personas afiliadas a regímenes especiales.

LISTADO CENSAL Población infantil abandonada – ICBF Población indigente – Alcaldía municipal Población en condición de desplazamiento forzado –

Sistema único de registro de la red de solidaridad Comunidades indígenas – Art. 5° Ley 691-2001 Población desmovilizada – Acuerdo 138 CNSSS Núcleos familiares de madres comunitarias – ICBF Personas de la tercera edad en protección de

ancianatos – ET Población rural migratoria / Gremios agrícolas –

Organizaciones de usuarios campesinos independientes

PARA LOS RECIEN NACIDOS…Todo recién nacido, hijo de padre o madre afiliado al RSs obligatoriamente quedará afiliado a la EPSs a la que pertenezca el cabeza de familia, quien deberá informar de la novedad a la EPSs. El recién nacido podrá ser atendido los primeros 30 días vida con el certificado de nacido vivo, tiempo suficiente para la tramitación del Registro Civil de Nacimiento por parte de los padres.

Y YO?

EN CUANTO A LOS INDÍGENAS…

Para la afiliación de un miembro de la población indígena al régimen subsidiado en salud, este debe contar con la aprobación del

líder de su comunidad y regirse bajo los parámetros de selección de la misma

PRIORIZACIÓN DE BENEFICIARIOS

1. Recién nacidos.

2. Población del área rural.

3. Población indígena.

4. Población del área urbana.

1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal.

2. Niños menores de 5 años.3. Población con discapacidad identificada por SISBEN.4. Mujeres Cabeza de Familia (según la Ley).5. Población de la Tercera Edad.6. Población en condición de desplazamiento forzado.7. Núcleos Familiares de las Madres Comunitarias.8. Desmovilizados.

PRIORIZACIÓN DE POTENCIALES AFILIADOS

¿A qué EPS quedan afiliados

automáticamente los recién nacidos?

A la EPS a la cual su padre o madre cabeza de familia

PROCESO DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INSCRIPCIÓNDiligenciar formulario

AFILIACIÓNNotificación y escogencia.Documentación

CARNETIZACIÓNAcreditación

TRASLADOSe realiza el traslado entre los 30 y 90 días

antes del inicio del período de contratación(1 de Octubre - 31 de diciembre) en el Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado.

El proceso de traslado se realizará en acto público y durante éste se hará entrega del carné correspondiente.

El traslado se realizará desde el primer día del periodo de contratación siguiente (1° de abril del año siguiente)

DESPUÉS DE 3 AÑOS CONTINUOS

TRASLADO POR INCUMPLIMIENTO El afiliado manifiesta su intención de traslado al

ET por incumplimiento, este investigara por (Máx. 60 días) y en caso de encontrar incumplimiento, notificará la decisión al afiliado.

El afiliado tramitará ante la EPSS (10 días) seleccionada su novedad de traslado, la cual se entenderá efectiva a partir del primer día del mes siguiente a la radicación de Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado.

La atención la llevará a cabo la EPS a la que está afiliado hasta que se haga efectivo el traslado.

PAGO DE COPAGOS Atención hospitalaria de menor complejidad

con internación a nivel hospitalario. Procedimientos de pequeñas cirugías. Internación de mayor complejidad por casos

que requieran: Apendicetomía, colecistectomía e histerectomía por causas diferentes al cáncer entre otros.

Por servicios no incluidos en el POS el afiliado debe pagar cuotas de recuperación.

DE R.S. A R.C.El E.T. podrá no cancelar la

afiliación al régimen subsidiado y suspender esta afiliación por un término de 1 año para que

las personas que logren temporalmente su afiliación al RC puedan reingresar al RS,

una vez cesen las condiciones que los vinculan al primero.

Si transcurrido 1 año la persona continúa afiliada al

RC, se cancelará su afiliación al RS. Durante el tiempo de la suspensión de

la afiliación no se reconocerá la UPC-S. a la EPSS, a partir de la fecha de la notificación del ET.

NORMATIVIDAD SOBRE EL RÉGIMEN

SUBSIDIADO EN SALUD

ACUERDOS…Acuerdo 414 2009

Por el cual se establecen unas medidas para el reconocimiento y

pago de las prestaciones

económicas del SGSSS relacionadas con las licencias de

maternidad.

Acuerdo 415 2009

Por medio del cual se modifica la

forma y condiciones de operación del

Régimen Subsidiado del

SGSSS y se dictan otras disposiciones.

CIRCULARES Y CONCEPTOS…

Circular 003 de 2010 Esta Circular tiene por

objeto establecer la forma en que las entidades

territoriales departamentales, deberán consolidar el reporte de la

información de los municipios de su

jurisdicción de conformidad con lo establecido en el

Decreto 2240 de 2010. Con reiteración por parte de la

circular 004 del mismo año.

Concepto jurídico

Radicación 60105:

Retención del carné de régimen

subsidiado a los indígenas. 

RESOLUCIONES…Resolución 0184 de 2011

Por la cual se efectúa una asignación de recursos de la Subcuenta de Solidaridad del

Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA -

Subproyecto Subsidio a la Demanda – RS, para

financiar la afiliación al RS de la población reclusa a

cargo del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario - INPEC hasta el 31 de marzo

de 2011.

Resolución 1018 de 2011

Por la cual se efectúa una asignación de recursos de

la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, para garantizar hasta el 31 de marzo de

2011, la continuidad de la afiliación y el pago de los afiliados adicionales que ingresaron a la Base de

Datos Única de Afiliados – BDUA

Resolución 1470 de 2011

Por la cual se dictan disposiciones

relacionadas con las Cuentas Maestras de las Entidades

Promotoras de Salud del RS.

RESOLUCIONES…

Resolución 0216 de 2011

Por medio de la cual se fijan mecanismos y

condiciones para consolidar la

universalización en el Sistema General de Seguridad Social en

Salud.

Resolución 1238 de 2011

Por la cual se dictan disposiciones

referentes al pago de los servicios de salud

por parte de las Entidades Territoriales

de más de cien mil habitantes y las EPS a

los Prestadores de Servicios de Salud.

DECRETOS…Decreto 1357 de abril 25 de 2008 por medio del cual se autoriza a las

EPS-S aumentar su capacidad de

afiliación en los municipios de la

Región para la cual fueron

seleccionadas.

Decreto 1141 de 2009 Por el cual se reglamenta la afiliación de la

población reclusa al SGSSS y se dictan otras

disposiciones.

Decreto 2240 de 2010. Solicitud de reintegro al FOSYGA de recursos no

ejecutados del RS.

¿QUÉ HA PASADO EN ESTE AÑO?

Resolución 0316 de 2013 Por la cual se define el factor de

ajuste que pondere los servicios no incluidos en

el POS del RS.

Resolución 1128 de 2013

Por la cual se definen los instrumentos y la periodicidad para el

reporte a este Ministerio por parte

delas entidades financieras, de la

información del manejo de las cuentas

maestras de los fondos territoriales de salud y las entidades EPS-S.

REGIÓN CARIBEPoblación: 9.687.273

Superficie: 132.288 km²

Densidad: 75.8 hab. km²

Límites: Norte: Mar Caribe Sur: Región Andina

(Colombia) Occidente: Mar

Caribe - Panamá Oriente: Venezuela

REGIÓN CARIBERégimen contributivo

2395972

Régimen subsidiado

7114292

Régimen de excepción

5770

No afiliados 70497

25%

74%

0% 1%

RS región caribe

Régimen contributivo Régimen subsidiadoRégimen de excepción No afiliados

CONCLUSIÓN“La salud es un derecho fundamental inherente a todas la personas y es

obligación del Estado velar por la protección en salud de todos los habitantes del territorio colombiano y personas quienes se encuentren en

él.

El Régimen Subsidiado es Salud tiene una importancia significativa en la Región Caribe, ya que como observamos, casi ¾ de la población

pertenecen a este régimen. Los principales beneficiados de esta política de subsidio total o parcial de los servicios de salud por parte de las

entidades del Estado son las personas pobres y vulnerables que no tienen el suficiente fuerza monetaria para pagar por ellos mismos los servicios

de salud que requieran. Es por esto que el desarrollo de estas políticas por parte del Gobierno cobra mucha importancia a momento de hacer una

evaluación de sobre la gestión de salud y desarrollo social de una nación”.

BIBLIOGRAFÍAClases dictadas por el Dr. Walter Gómez. Mag. Administración en salud

minsalud.gov.co/Paginas/Normatividad.aspx

Resúmenes de información para los diferentes departamentos expedidos por la Superintendencia de Salud

GRACIAS